Massimo Confortini Direttore Laboratorio Prevenzione Oncologica ISPO Firenze

Transcript

1 SEMINARIO DI CITOLOGIA ED ISTOLOGIA NELLO SCREENING CERVICALE VALUTAZIONE DELLA CONCORDANZA Bologna 21 Novembre 2014 Criteri di adeguatezza e normalità in Pap test convenzionale ed in fase liquida Massimo Confortini Direttore Laboratorio Prevenzione Oncologica ISPO Firenze

2 TBS1991 Elementi basilari Definizione dell adeguatezza di uno striscio. Introduzione di tre categorie generali Diagnosi descrittiva

3 TBS1991 Adeguatezza Soddisfacente Soddisfacente ma limitato da.. Insoddisfacente

4 BETHESDA 1991 WELL PRESERVED AND WELL- VISUALISED SQUAMOUS EPITHELIAL CELLS SHOULD COVER MORE THAN 10% OF THE SLIDE SURFACE

5 Interlaboratory reproducibility in reporting inadequate cervical smears-- a multicentre multinational study. Ciatto S1, Cariaggi MP, Minuti AP, Confortini M, Palli D, Pas L, McKee G, Schenck U, Bonaccorsi A, Corradi G, Olivati S, Pieri L, Carretti D, Cocchi V. Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica, Firenze, Italy. Abstract A set of 300 vaginal smears was interpreted by 13 cytologists from six European laboratories, who were requested to report inadequate and suboptimal smears. Agreement with the majority report ranged from 52% to 91% (average 78%). Kappa statistics for reporting inadequate smears showed a high level of agreement for five cytologists, and fair to good agreement for eight. In contrast, kappa statistics for reporting suboptimal smears showed fair to good agreement with the majority report only in five instances, whereas agreement was poor for eight cytologists.

6 BETHESDA 2001 Most controversial topics Eliminate SBLB How to report report EC/TZ component ConventionalPap squamous cellularity Liquid Pap squamous cellularity

7 TBS 2001 Adequacy Soddisfacente Insoddisfacente

8 CONVENTIONAL SMEAR An adequate specimen has an estimated mininum of approximately well preserved and well visualized squamous epithelium cells 2 groups of at least 5 endocervical cells > 75% of cells obscured

9 ERRORE DI STRISCIATURA Striscio troppo spesso o troppo sottile Ammassi spessi Movimenti rotatori Eccessiva pressione manuale Schiacciamenti

10 ERRORE DI FISSAZIONE Vetrini strisciati e non immediatamente fissati:

11 Pap test tradizionale: inadeguato per flogosi

12

13 Pap test tradizionale: inadeguato

14 Pap test tradizionale: inadeguato

15 Pap test tradizionale: adeguato

16 Pap test tradizionale: adeguato

17 Liquid pap cellularity Recommend minimum of 5000 well-visualized /preserved squamous cells 10 endocervical cells minimum, individual or groups >75% obscuring factors

18 Inadeguato Adeguato Inadeguati

19 Estimating cellularity of ThinPrep X40 objective (Mc Googan E,2003)

20 ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE MATERIALE NON IDONEO: FLOGOSI

21 ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE CAMPIONE IDONEO

22 ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE CAMPIONE NON IDONEO PER SCARSITA DI CELLULE

23 Documento operativo GISCi per l applicazione nei Programmi di screening del Sistema Bethesda 2001

24 ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE INSODDISFACENTE PER LA VALUTAZIONE Si propone, al contrario del TBS 2001, in caso di mancanza di cellule endocervicali/componente di trasformazione, che il campione sia considerato INSODDISFACENTE, tranne nei casi di marcata atrofia obiezione di alcuni componenti

25 Letteratura Studi comparativi maggiore probabilità SIL in campioni rappresentativi della ZT Studi retrospettivi di coorte donne con campioni senza CE/ZT non hanno maggiori probabilità di SIL al follow-up Lancet 1999;354: Acta Cytol 1985;29: Cancer 1999;1999;87: Diagn Cytopathol 2001;24:79-81 Obstet Gynecol 2002;99: Cytopathology 1995;6: Cytopathology 1998;9:

26 Citologie inadeguate Standard accettabile: < al 5% Standard desiderabile: < al 7%

27 Tabella 5 - Indicazione alla ripetizione del Pap test (%) sulla popolazione screenata per Azienda USL e complessivo per la regione Toscana. Anno 2013 Programmi Donne con indicazione a ripetere per motivo ( N.) Insoddisfacente ASC-US Totale Donne screenate Donne screenate con indicazione a ripetere (%) Azienda USL 1 Massa e Carrara ,5 Azienda USL 2 Lucca ,5 Azienda USL 3 Pistoia ,5 Azienda USL 4 Prato ,4 Azienda USL 5 Pisa ,2 Azienda USL 6 Livorno ,7 Azienda USL 7 Siena ,6 Azienda USL 8 Arezzo ,0 Azienda USL 9 Grosseto ,6 Azienda USL 10 Firenze ,2 Azienda USL 11 Empoli ,6 Azienda USL 12 di Viareggio ,9 Regione Toscana ,9

28

29 BETHESDA 2001 Le categorie nei limiti della norma e alterazioni cellulari benigne sono unificate in un unica categoria denominata : NEGATIVO PER LESIONE INTRA- EPITELIALE O MALIGNITA

30 BETHESDA 2001 Negativo per lesione intraepiteliale o malignità (comprende le modificazioni cellulari benigne) Anormalità Altro

31 TBS1991-TBS2001 Entro i limiti della norma Modificazioni cellulari benigne Anormalità Negativo per lesione intraepiteliale/ Malignità Anormalità Altro

32 APPENDICE 1:termini alternativi per cambiare WNL e BCC WNL (eliminare BCC e mantenere WNL) Normale Negativo Negativo per cellule maligne/displastiche Negativo per displasia/cin/sil Negativo per cellule neoplastiche Negativo per lesione intraepiteliale o malignità NCA (no anormalità cellulari o anormalità delle cellule epiteliali ) Non evidenza di displasia/cin/sil Non evidenza di lesione intraepiteliale o carcinoma Non evidenza di lesione intraepiteliale o malignità Non identificata lesione intraepiteliale o carcinoma. Materiale cellulare benigno

33 Bethesda 2001 NIL:Benign cellular changes ORGANISM ( INFECTION) Tricomonas Vaginalis Candida spp Actinomyces spp Shift in bacterial flora suggestive of bacterial vaginosis (Predominance of coccobacilli consistent with shift in vaginal flora) Herpes simplex Other *Chlamydia should not be listed as an infectious entity in TBS

34 Bethesda 2001 NIL:Benign cellular changes REACTIVE CHANGES Reactive cellular changes associated with: Inflammation Atrophy Radiation IUD Other

35 Bethesda 2001 NIL:Benign cellular changes IL concetto essenziale, che viene fortemente ribadito con il passaggio delle BCC all interno della categoria di negativo, è che queste alterazioni non pongono problemi di diagnosi differenziale con quadri preneoplastici e neoplastici e conseguentemente non necessitano di follow-up diverso dal controllo triennale

36

37 RIPRODUCIBILITA Capacità di riprodurre la stessa diagnosi sullo stesso quadro morfologico Ciò può avvenire: - Tra laboratori diversi (Concordanza Interlaboratorio) - Tra lettori dello stesso servizio (Concordanza Intralaboratorio) - Per lo stesso lettore a distanza di tempo (Concordanza Intraosservatore

38 14 laboratori coinvolti

39

40 Fase 1 studio Valuta i risultati di riproducibilità di quadri morfologici in immagine digitale di 192 lettori con esperienza di citologia variabile da 2 a 30 anni Lo studio ha previsto l interpretazione di 160 immagini digitali Viene evidenziato che un training pratico di due giorni permette di prendere confidenza con la lettura di immagini digitali

41 Fase 2 studio esperti citologi si sono sottoposti alla lettura in successione continua di: 40 vetrini cerchiati 40 vetrini non cerchiati 160 immagini digitali I casi sono rappresentativi di tutte le categorie diagnostiche

42

43 RETROSPETTIVO influenza direttamente il risultato CdQ PROSPETTICO migliora la qualità con sistemi didattici o di confronto INTERNO Intralaboratorio ESTERNO Interlaboratorio

44 La RIPRODUCIBILITA è influenzata da: Sistemi di refertazione adottati che devono essere il più uniformi possibili ( es. TBS 2001) Formazione del lettore (esperienza) Partecipazione a programmi di CDQ

45 Una buona riproducibilità è una condizione necessaria ma non sufficiente per una buona accuratezza

46 Accuratezza / Falsi negativi La quota di falsi negativi ha un impatto diretto sulla capacità di un programma di screening di ridurre l'incidenza di tumori invasivi. Falsi negativi: cosa sono? Pap test negativi in pazienti cui verrà diagnosticata istologicamente una lesione CIN2+ nei mesi successivi

47 L esame negativo non richiede ulteriori controlli. Si individuano: a tre anni (con un successivo pap test) casualmente (la paziente si sottopone ad esami di approfondimento) attraverso il registro tumori (Survey)

48 Falsi negativi: quali cause? Errore di prelievo Errore abbinamento scheda-vetrino (piccola percentuale) Errore di lettura Errore di interpretazione

49 ERRORE DI LETTURA Mancata rilevazione da parte del citologo di un quadro morfologico atipico Diminuzione del livello di attenzione da parte del lettore

50 ERRORE DI INTERPRETAZIONE Errata valutazione da parte del citologo di un quadro morfologico atipico Conseguenza: sottostima o addirittura mancata rilevazione del quadro atipico

51 Accuratezza / Falsi positivi I falsi positivi hanno un impatto diretto sul costo umano ed economico di un programma di screening in quanto determinano approfondimenti diagnostici non necessari e creano allarmismo ingiustificati in una donna sana Esperienza del lettore e del laboratorio Numero di vetrini letti annualmente Quantità di casi complessi (bordeline o positivi) osservati