CONSENSO SULLA CLASSIFICAZIONE CITOLOGICA SISTEMA BETHESDA Sonia Prandi REGGIO EMILIA

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1 CONSENSO SULLA CLASSIFICAZIONE CITOLOGICA SISTEMA BETHESDA 2001 Sonia Prandi REGGIO EMILIA

2 FIN DALL INIZIO DELLA SUA PUBBLICAZIONE, LA CLASSIFICAZIONE S. BETHESDA 2001 HA SUSCITATO NEL GISCi MOLTO INTERESSE

3 Non solo perché un gruppo d Esperti, dopo l Workshop tenutosi a Bethesda nel 2001 ha modificato, integrato, rivisto, in base alle conoscenze più attuali, la classificazione citologica TBS 1991, ma anche perché i cambiamenti effettuati erano così logici che non potevano lasciare indifferente la realtà citologica italiana, comunque sempre pronta a recepire le innovazioni.

4 INIZIATIVE GISCi TBS 2001 Il GISCi ha promosso incontri d approfondimento per il TBS 2001 sia per il suo inserimento nei programmi di screening italiani, sia per una maggior comprensione in termini prettamente morfologici che di valutazione d impatto nei programmi organizzati. Il cambiamento classificativo in un programma di screening rappresenta un grande sconvolgimento organizzativo a tutti i livelli per cui deve essere effettuato con grande oculatezza.

5 INIZIATIVE GISCi PUBBLICAZIONE TRADUZIONE ITALIANA TBS 2001 PESCARA 2001: 3 RELAZIONI Tavola rotonda: impatto della nuova classificazione di Bethesda sugli screening italiani A. Bondi Il Sistema Bethesda e lo Screening Italiano P.Dalla Palma. L'impatto della nuova classificazione di Bethesda sugli screening italiani G.Montanari AREA DIBATTITI SITO WEB: DOMANDE SU TBS 2001 SEMINARIO 2003: ASC-US- ASC-H nel S. BETHESDA 2001 Lido di Camaiore C. Gentili MATERA 2004: 1 RELAZIONE Novità del Sistema Bethesda M. Confortini

6 Nel 2004 e iniziata la fase d applicazione del TBS 2001 nei programmi italiani e pertanto a chiusura del mandato l esigenza di un accordo GISCi per 1 utilizzare la stessa terminologia 2 lavorare in modo omogeneo 3 poter rilevare la nostra attività istituzionale tramite le Survey annuali E INDISPENSABILE

7 PROPOSTA CLASSIFICATIVA

8 S. Bethesda 1991 S. Bethesda 2001 GISCi 2005 S. Bethesda (TBS) TIPO DI CAMPIONE Vaginale o cervicale ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE TIPO DI CAMPIONE convenzionale o base liquida ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE TIPO DI CAMPIONE convenzionale o base liquida ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE ADEGUATO PER LA VALUTAZIONE SODDISFACENTE PER LA VALUTAZIONE SODDISFACENTE PER LA VALUTAZIONE ADEGUATO PER LA VALUTAZIONE MA LIMITATO DA INADEGUATO PER LA VALUTAZIONE INSODDISFACENTE PER LA INSODDISFACENTE PER LA

9 S. Bethesda 1991 S. Bethesda 2001 GISCi 2005 TBS ADEGUATO PER LA VALUTAZIONE ADEGUATO PER LA VALUTAZIONE MA LIMITATO DA INADEGUATO PER LA VALUTAZIONE SODDISFACENTE PER LA VALUTAZIONE Presenza/assenza componente endocervicale/ zona di trasformazione e altri indicatori di qualità INSODDISFACENTE PER LA VALUTAZIONE Specificare il motivo SODDISFACENTE PER LA VALUTAZIONE Presenza componente endocervicale/ zona di trasformazione e altri indicatori di qualità INSODDISFACENTE PER LA VALUTAZIONE Specificare il motivo Assenza componente endocervicale/ zona di trasformazione e altri indicatori di qualità

10 PROPOSTA DI DIFFERENZA S. Bethesda 2001 GISCi 2005 TBS SODDISFACENTE PER LA VALUTAZIONE Presenza/assenza componente endocervicale/ zona di trasformazione e altri indicatori di qualità SODDISFACENTE PER LA VALUTAZIONE Presenza componente endocervicale/ zona di trasformazione e altri indicatori di qualità

11 PROPOSTA DI DIFFERENZA S. Bethesda 2001 INSODDISFACENTE PER LA VALUTAZIONE - campione rigettato non processato - campione processato ed esaminato ma non soddisfacente per la valutazione di anormalità di cellule epiteliali per ( es scarsità delle cellule squamose ) GISCi 2005 TBS 2001 INSODDISFACENTE PER LA VALUTAZIONE - campione rigettato non processato - campione processato ed esaminato ma non soddisfacente per la valutazione di anormalità di cellule epiteliali per es. scarsità delle cellule squamose. - assenza componente endocervicale/ zona di trasformazione

12 GISCi 2005 TBS 2001 ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE SI PASSA DA 3 CATEGORIE DEL TBS 1991 A 2 CON ELIMINAZIONE DELLA CATEGORIA ADEGUATO MA LIMITATO DA. QUESTO COSA POTRA COMPORTARE NEI PROGRAMMI ORGANIZZATI? I DATI ITALIANI NON SONO ANCORA A DISPOSIZIONE

13 SCREENING PROVINCIA DI REGGIO EMILIA APPLICAZIONE TBS 2001 ANNO 2003 TBS 1991 INSODDISFACENTI TOTALI 1,01% PER CITOLETTORE MAX 1,27% / MIN 0,46% campione adeguato quando assenza componente endocervicale/ zona di trasformazione ANNO 2004 TBS 2001 INSODDISFACENTI TOTALI 1,7% PER CITOLETTORE MAX 2,52% / MIN 1,05 % + 0,6 % campione soddisfacente quando assenza componente endocervicale/ zona di trasformazione

14 Cosa dice la letteratura Con applicazione del TBS 2001 incremento dei pap insoddisfacenti di 10 volte perché l utilizzo di metodi semiquantitativi per valutare la cellularità risulta più restrittivo (pap convenzionale n cells /strato sottile n cells ben conservate /confronto con immagini di riferimento) FIDDA N Diagn Cytopathol 2004

15 CHHIENG D Acta Cytol 2004 Con l abolizione della categoria adeguato ma limitato da si ha l incremento in % delle 2 categorie: - soddisfacente 74,99% -> 80,09% e - insoddisfacente 0,73% -> 0,81% adeguato ma limitato da 19% -> 17,40% campioni soddisfacenti ma con indicatore di qualità QUDDUS MR Diagn Cytopathol 2004 Incremento degli insoddisfacenti, ma non in modo significativo (0,81% -> 0,98%).

16 Componente endocervicale/ zona di trasformazione I DATI DISPONIBILI SULL IMPORTANZA DELLA COMPONENTE ENDOCERVICALE/ ZONA DI TRASFORMAZIONE PER LE LESIONI DI TIPO SQUAMOSO SONO CONTRASTANTI IMPLICAZIONI DELLA CE/ZT POTRANNO MUTARE IN FUTURO POICHE L INCIDENZA DELL ADENOCARCINOMA E IN AUMENTO Solomon D 2004

17 S. Bethesda 1991 S. Bethesda 2001 GISCi 2005 TBS CATEGORIZZAZIONE CATEGORIZZAZIONE GENERALE OPZIONALE GENERALE OPZIONALE ENTRO I LIMITI DI NORMA NEGATIVO PER LESIONI INTRAEPITELIALI O PER MALIGNITA REVISIONE AUTOMATICA TESTCOMPLEMENTARI CATEGORIZZAZIONE GENERALE OPZIONALE NEGATIVO PER LESIONI INTRAEPITELIALI O PER MALIGNITA REVISIONE AUTOMATICA TESTCOMPLEMENTAR DIAGNOSI DESCRITTIVA MODIFICAZIONI CELLULARI BENIGNE INFEZIONI MODIFICAZIONI REATTIVE INTERPRETAZIONE/ RISULTATO NEGATIVO PER LESIONI INTRAEPITELIALI O PER MALIGNITA ORGANISMI QUADRI NON NEOPLASTICI ALTRO INTERPRETAZIONE/ RISULTATO NEGATIVO PER LESIONI INTRAEPITELIALI O PER MALIGNITA ORGANISMI QUADRI NON NEOPLASTICI ALTRO

18 Cosa dice la letteratura La sostituzione di nei limiti di norma in negativo per lesioni intraepiteliali o per malignità - NILM è uno dei più significativi cambiamenti della classificazione 2001 e rappresenta un grande ombrello sotto al quale sono riportate le modificazioni benigne. L inserimento di organismi in NILM, precedente categoria infezioni, ha il significato di non anormalità clinica. CROTHERS BA 2005

19 S. Bethesda 1991 S. Bethesda 2001 GISCi 2005 TBS ANORMALITA DELLE CELLULE EPITELIALI CELLULE SQUAMOSE ANORMALITA DELLE CELLULE EPITELIALI CELLULE SQUAMOSE ANORMALITA DELLE CELLULE EPITELIALI CELLULE SQUAMOSE Cellule squamose atipiche di significato indeterrminato ASCUS Cellule squamose atipiche - di significato indeterminato ASC-US - non si può escludere HSIL ASC- H Cellule squamose atipiche -di significato indeterminato ASC-US - non si può escludere HSIL ASC- H Lesione intraepiteliale squamosa di basso grado LSIL Lesione intraepiteliale di alto grado HSIL Lesione intraepiteliale squamosa di basso grado LSIL Lesione intraepiteliale di alto grado HSIL -con quadri sospetti per invasione Lesione intraepiteliale squamosa di basso grado LSIL Lesione intraepiteliale di alto grado HSIL -con quadri sospetti per invasione Carcinoma squamoso Carcinoma squamoso Carcinoma squamoso

20 S.BETHESDA 2001 e GISCi 2005 TBS ELIMINAZIONE DELL ASCUS vs il reattivo = NILM ASC con significato di alterazioni citologiche suggestive di lesione. COSA CI ASPETTIAMO NEGLI ASC-US : ISTOLOGICAMENTE: > CIN I, NEG/FLOG, < CIN II/CIN III. COSA CI ASPETTIAMO NEGLI ASC-H: ISTOLOGICAMENTE: >CIN II/CIN III, NEG/FLOG=CIN I,< CA

21 Cosa dice la letteratura Con l applicazione del TBS 2001 più A.A. descrivono una diminuzione della categoria ASC a favore delle SIL sia come LSIL che HSIL. Chhieng D 2004 L eliminazione delle ASCUS R ha portato un significativo decremento nel numero totale delle ASC (del 45%). Pirong EC 2004

22 SCREENING PROVINCIA DI REGGIO EMILIA APPLICAZIONE TBS 2001 ANNO 2003 PAP n TBS 1991 ASCUS 1,39% LSIL 1,38% HSIL 0,32% ANNO 2004 PAP n TBS 2001 ASC-US 1,31% ASC-H 0,085% LSIL 1,43% HSIL 0,42 %

23 ASC ASC US = 95 % ASC - H = 5-10 % o meno ASC / SIL = 2 : 1 (non eccedere)

24 S.Bethesda 1991 S. Bethesda 2001 GISCi 2005 TBS ANORMALITA DELLE CELLULE EPITELIALI CELLULE GHIANDOLARI 1 Cellule ghiandolari atipiche di significato indeterminato AGUS 2 Cells endometriali citologicamente benigne in donne in menopausa 2 Adenocarcinoma qualificare citotipo ANORMALITA DELLE CELLULE EPITELIALI CELLULE GHIANDOLARI 1 Cellule ghiandolari atipiche AGC - Endocervicali - Endometriali - Ghiandolari nos 2 Cellule ghiandolari atipiche AGC - endocervicali vs.neoplastico - endometriali vs.neoplastico 3 Adenocarcinoma endocervicale in situ AIS 4 Adenocarcinoma qualificare citotipo ANORMALITA DELLE CELLULE EPITELIALI CELLULE GHIANDOLARI 1 Cellule ghiandolari atipiche AGC - Endocervicali - Endometriali - Ghiandolari nos 2 Cellule ghiandolari atipiche AGC vs il neoplastico ( qualificare citotipo)/ Adenocarcinoma endocervicale in situ AIS 3Adenocarcinoma qualificare citotipo

25 Cosa dice la letteratura su ADENOCARCINOMA Diversi studi mostrano che non c è chiara evidenza che il pap test sia un metodo efficace per scoprire l adenocarcinoma in situ o infiltrante della cervice. Certo è > d incidenza di ADK miglior campionamento endocervicale miglioramento di criteri morfologici del materiale cervicale HA PORTATO A RICONOSCERE L ADK IN SITU COME ENTITA CITOLOGICA A SE STANTE

26 L ADK IN SITU, nuovo inserimento nel TBS 2001, rappresenta un entità ancora difficile da riconoscere sia perché confusa come FN di tipo reattivo, sia come lesione squamosa di alto grado quando è diffusa alle strutture ghiandolari. E PER QUESTO CHE IL GISCì PROPONE DI UNIFICARE IN UN UNICA ENTITA LE CELLULE GHIANDOLARI ATIPICHE VS IL NEOPLASTICO e L ADENOCARCINOMA ENDOCERVICALE IN SITU AIS

27 CONCLUSIONE L APPLICAZIONE GISCi DELLA CLASSIFICAZIONE TBS 2001 RAPPRESENTA UN SOLO MOMENTO NELLA GESTIONE CLINICA DELLE DONNE. NUOVE TECNOLOGIE E NUOVE METODICHE NON POSSONO ESSERE PIU NEGATE E FANNO PARTE SEMPRE PIU INTEGRANTE DELLA DIAGNOSTICA CITOLOGICA

28 Per quanto ci sforzeremo, per quanto accurate potranno essere le nostre diagnosi, per quanto potrà diventare omogeneo il nostro modo di lavorare, i limiti della citologia appaiono oggi sempre più evidenti e meno accettabili. Tutti abbiamo fortemente la percezione che il nostro mondo sta davvero cambiando.

29 E questo è tanto più vero quando si è in presenza di anormalità delle cellule epiteliali. Le scelte diagnostiche successive quali la colposcopia immediata / la ripetizione del pap test / i test ancillari, a secondo dell interpretazione della categoria citologica formulata sono in relazione alle possibilità economico organizzative dei programmi.

30 Noi come GISCi vogliamo essere di supporto ai programmi di screening promuovendo, valutando le novità dei percorsi diagnostici, per poter lavorare insieme sempre meglio. Il consenso della classificazione TBS 2001 rappresenta questo momento.