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1 VALVULOPATIE Prof. Antonello D Andrea Maggio 2006 [Prima di approcciarvi a questo argomento, vi consigliamo di leggere il file Toni e soffi cardiaci, presente nella sezione Semeiotica Medica e Chirurgica, allo scopo di rivedere i concetti fondamentali della semeiotica e fisiopatologia cardiaca. Lo Staff di Sunhope] STENOSI MITRALICA Definizione Alterazione della valvola mitrale caratterizzata dalla presenza di un ostruzione al flusso del sangue nel passaggio dall atrio al ventricolo sinistro. L area valvolare mitralica è di 5 cmq, la sua valutazione viene fatta in base all ecocardiogramma ed è importante perché la terapia nella fase avanzata di alcune valvulopatie è la sostituzione valvolare, per cui è importante quantizzare la severità dell ostruzione: con un ostruzione di grado lieve una persona può vivere anche tutta la vita, con una stenosi severa ovviamente nel tempo invece dovrà affrontare un intervento chirurgico. Classificazione - Stenosi mitralica di grado lieve: area valvolare 2-1,5cmq - Stenosi mitralica moderata: area valvolare 1,5-1,1 cmq - Stenosi mitralica severa: area valvolare 1-0,6 cmq EZIOLOGIA La stenosi mitralica è una patologia che nel tempo si è andata progressivamente riducendo, perchè per lo più l eziologia fondamentale che vi era un tempo era quella della febbre reumatica: voi sapete che la febbre reumatica per un fenomeno di reattività crociata con lo streptococco beta emolitico può dare una reazione autoimmunitaria contro gli apparati valvolari stessi. Le valvulopatie che ne sono esito sono di esito cicatriziale: ciò vuol dire che dopo un certo periodo di tempo si formano delle cicatrici che deformano gli apparati valvolari. La causa più comune di stenosi mitralica un tempo era proprio la febbre reumatica che andava a deformare l apparato valvolare. Molto più rare sono tutte le altre cause che vediamo: è possibile ad esempio che si verifichi la calcificazione dell anulus, perché in alcuni casi le valvole nell anziano vanno degenerando per deposito di calcio, tuttavia per la mitrale è un po meno comune che per altre valvole per cui sostanzialmente questo è un tipo di patologia che si inizia a vedere di meno. Febbre Reumatica Congenita Endocardite infettiva Neoplasia Calcificazione anulus LES Carcinoide Terapia con Metisergide M. di Fabry M. di Whipple S. di Hunter-Hurler Artrite Reumatoide

2 FISIOPATOLOGIA Si verifica un ostruzione nel passaggio del sangue tra l atrio e il ventricolo di sinistra: ovviamente aumentando la difficoltà nel passaggio del sangue aumenta anche la pressione nell atrio stesso, che ovviamene non riesce ad espellere in maniera sufficiente la quantità di sangue. Quello che ne consegue sono due cose: - la dilatazione dell atrio di sinistra, che è costantemente presente in questa patologia; - l aumento della pressione venosa polmonare, cioè si forma una stasi a livello dei vasi polmonari. Questa pressione venosa può inizialmente restare asintomatica, ma nel tempo può andare a peggiorare perché si incrementa sempre di più la quantità di sangue che ristagna a livello dei polmoni. Avremo quindi la comparsa dei sintomi, tra cui il sintomo cardine è l affanno, perché è una persona che ha una stenosi mitralica, fino ad arrivare al grado estremo dell affanno che è l edema polmonare, condizione in cui il paziente anche a riposo, anche seduto ha un affanno molto forte. Quindi, riassumendo il concetto: aumento della pressione in atrio sinistro aumento della pressione venosa polmonare sviluppo progressivo dei sintomi. La pressione atriale sinistra, che abbiamo visto essere il punto fondamentale che aumenta nella stenosi mitralica, dipende da: - Grado della stenosi: ovviamente se la stenosi è severa la pressione si sviluppa più rapidamente;

3 - Tempo di riempimento del ventricolo sinistro: se un soggetto è tachicardico ed ha quindi frequenza ampia, ha ancora più difficoltà nel riempire il ventricolo e quindi nel far passare il sangue dall atrio al ventricolo, perché il tempo di riempimento è breve; - Gittata cardiaca; - Pressione telediastolica del ventricolo sinistro: maggiore è la pressione in ventricolo sinistro maggiore sarà anche quella nell atrio sinistro poiché la stasi si rispecchia sempre nella camera a monte, che in questo caso è l atrio. Per cui nella stenosi mitralica quello che troveremo è sempre questo atrio dilatato, che è proprio una caratteristica che vediamo immediatamente. Ovviamente, più è severa la patologia più sarà la ripercussione polmonare e anche più rapidamente si forma questa valvulopatia maggiore sarà la possibilità di avere sintomi: se si sviluppa gradualmente c è minore rischio di avere degli episodi improvvisi ad esempio di edema polmonare. SINTOMI Sono quelli legati: 1) alla congestione polmonare 2) alla ridotta gittata cardiaca 1) congestione polmonare: - Dispnea da sforzo: ovvero fame d aria, difficoltà nel respiro - Dispnea a riposo - Parossistica notturna - Ortopnea: incapacità di stare stesi, queste persone vi riferiranno la necessità di dormire con due cuscini oppure con il letto più sollevato Edema Polmonare acuto: è l ultimo stadio, in cui si ha una stasi molto importante a livello dei polmoni per cui si ha una grossa difficoltà nel respiro Tosse Emottisi: sono legati per lo più alla congestione dei vasi polmonari Il sintomo cardine è la dispnea cioè l affanno, sostanzialmente il paziente vi riferirà che sarà progressivamente da sforzo e da riposo. 2) i sintomi legati alla ridotta gittata cardiaca sono solo in una fase molto avanzata della malattia quando questo atrio non riesce proprio a riempire il ventricolo perchè l ostio della valvola è molto piccolo: - Astenia: per ridotta perfusione muscolare - Lipotimia: per ridotta perfusione cerebrale - Edemi periferici: per ridotta perfusione renale Però questi riguardano una fase molto molto avanzata della malattia perché per gran parte della loro vita i pazienti o sono asintomatici o hanno essenzialmente dispnea. SEGNI CLINICI Ve ne elenco qualcuno: - Facies mitralica: è un aspetto caratteristico di estremo rossore del viso legato a questa congestione cha abbiamo, ed è veramente tipico - Pulsazione ventricolo dx Poi si hanno alcuni reperti clinici legati essenzialmente alla ridotta apertura della valvola: - Accentuazione del I tono: è il tono che corrisponde alla chiusura delle valvole atrio ventricolari. Tutta l escursione valvolare è limitata, l apparato è fuso e nel momento in cui cerca di riprendere la posizione di partenza si hanno rumori accentuati per una estrema rigidità dell apparato, non c è l elasticità che abbiamo normalmente. Non so se ricordate le

4 immagini di eco in cui ci sono questi lembi che si aprono liberamente: in presenza di una valvulopatia con stenosi l escursione è limitata: puoi non sentire proprio il primo tono perché il lembo è immobile e senti essenzialmente il soffio, ma questo accade in fase in cui la valvola è molto molto degenerata, oppure puoi sentire questa difficoltà del lembo a muoversi, e ciò accade in una fase intermedia in cui comunque c è una mobilità ma è ridotta; - Schiocco di apertura della mitrale: perché questo lembo rigido della mitrale tende ad aprirsi ma non riesce a farlo completamente - Rullio diastolico accentuato in presistole: è il soffio tipico - II tono sdoppiato con accentuazione della componente polmonare: quando c è una stasi accentuata a livello dei polmoni Questi sono dei reperti clinici che possiamo auscultare nel paziente. Tutte le valvulopatie hanno di tipico il soffio perché oltre all anamnesi e oltre ad alcuni aspetti collaterali quello che è fondamentale come reperto è il soffio: per cui il sospetto che una persona abbia una valvulopatia viene sempre con il soffio, perché tu lo vai a visitare, senti il soffio e gli consigli un ecocardiogramma e arrivi alla diagnosi, ma quello è fondamentale avere il sospetto legato all esame clinico che essenzialmente è il soffio. Poi questi: sono i reperti auscultatori in ritmo sinusale, in cui viene descritto essenzialmente il soffio che è di tipo diastolico e variabile a seconda del tipo di condizione che troviamo.

5 COMPLICANZE Sono importanti perché molto spesso il paziente è asintomatico, perchè l affanno non si manifesta in una fase iniziale ma in una fase più avanzata della malattia: il rischio è di avere delle complicanze che sono di tipo aritmico come: - Aritmie: Fibrillazione/flutter atriale: questo è intuitivo se pensate che l atrio si dilata tanto perché è sottoposto a questo sovraccarico per cui molto spesso la prima manifestazione è proprio questa, il pz fa un elettrocardiogramma, si sente il battito irregolare e si troverà questa fibrillazione atriale, quindi si va poi a ritroso a ricercare il soffio e l ecocardiogramma. Altro rischio molto importante è quello di : - Embolie: sistemiche, coronarica, periferica, polmonare: nel momento in cui c è un importante stasi al livello dell atrio di sinistra si possono formare dei trombi proprio per il rallentamento della circolazione. Questi trombi nel momento in cui il pz poi può andare in aritmia, per esempio va in fibrillazione atriale, sono ad elevato rischio di disseminazione periferica: partono dall atrio sinistro e dal ventricolo si distribuiscono all aorta e quindi nel circolo sistemico. La complicanza più grave di questo tipo è sicuramente l ictus di tipo trombo embolico, che purtroppo è una complicanza comune in queste patologie tanto che spesso i pz vengono decoagulati così da mantenere il sangue più liquido possibile ed evitare così la formazione di questi trombi. Questo rischio è più accentuato se il pz è in fibrillazione atriale perché il ritmo dell atrio è irregolare e più facilmente può far partire questi trombi in circolo. Molto rara è l embolizzazione coronarica perchè sono vasi piccolini, perifericamente anche può succedere ad esempio un embolia ad un arto di cui non si sa l origine, il pz improvvisamente ha un dolore ad un arto dove non c è più circolazione e si va poi a scoprire che aveva una valvulopatia di questo tipo. ECG Gli effetti elettrocardiografici sono espressione della condizione dell atrio, perchè quello è il punto nodale: il ventricolo non si dilata nella stenosi mitralica perchè non gli arriva tanto sangue ma l atrio si dilata per cui avremo una aumentata onda P mitralica con le caratteristiche che sono elencate: Onda P Mitralica: onda P ampia (0,11 sec) a doppia cuspide nelle derivazioni DI-aVL, V5- V6 Fibrillazione/Flutter atriale In caso di ipertensione polmonare: Asse elettrico deviato a dx (>90 ) BBdx Segni di ipertrofia ventricolare dx (V1-V2) Onda P polmonare alta ed appuntita. oppure la presenza di una fibrillazione atriale. Nei casi in cui c è ipertensione polmonare che è ovviamente uno stadio avanzato in cui la congestione polmonare si verifichi per tanto tempo (per cui si hanno anche delle modificazione dei vasi polmonari alla lunga che sviluppano ipertensione polmonare) avremo degli aspetti di sovraccarico del ventricolo destro, quindi con ipertrofia del ventricolo dx, blocco di branca destra e onda P polmonare che risulta alta ed appuntita: questo accade in una fase avanzata perché il circolo polmonare è diventato iperteso e oppone una resistenza maggiore al ventricolo di destra che diventa ipertrofico. L aspetto proprio che viene descritto è l onda P mitralica, un aspetto tipico con un onda a doppia cuspide, ovvero con una doppia componente, molto accentuata soprattutto nella stenosi mitralica, ed è espressione dell ingrandimento dell atrio di sinistra.

6 REPERTI DIAGNOSTICI Reperto RX TORACE: Come vedremo, e questo vale per tutte le valvulopatie, gli esami diagnostici rispecchiano quella che è la fisiopatologia. Anche in questo caso l RX torace ci dice che possiamo osservare una dilatazione dell atrio sinistro, che si vede in particolar modo nella proiezione laterolaterale. L atrio può addirittura dare una impronta sull esofago perché è ingrandito e va a spingere anche posteriormente fino all esofago. Oppure possiamo osservare una dilatazione del ventricolo di destra, sempre in una fase avanzata quando vi sia ipertensione polmonare. Il ventricolo non è dilatato perché per definizione nella stenosi mitralica non arriva sangue in più nel ventricolo quindi è l atrio che si dilata non il ventricolo. Reperto ECOCARDIOGRAFICO: permette di valutare la morfologia della valvola, in questa proiezione: vediamo a sinistra in cui i lembi valvolari non riescono ad aprirsi completamente come nel soggetto normale e rimangono bloccati in fase di riempimento del ventricolo sx, per cui appaiono ispessiti, stratificati, a volte anche calcifici, c è una fusione delle commissure, una compromissione dell apparato sottovalvolare perché questo processo cicatriziale può andare a prendere non solo i lembi valvolari ma anche le corde tendinee che vi sono sottese e poi abbiamo come al solito la presenza della dilatazione dell atrio. Altra cosa che si può vedere è la presenza di trombi, che possiamo vedere con l ecocardiogramma nell atrio di sinistra, cosa che è molto importante per il rischio di embolie periferiche: una persona in cui si evidenza un trombo nell atrio di sinistra è ad alto rischio di sviluppare un ictus per cui va assolutamente scoagulato.

7 Reperto AUTOPTICO: mostra in una sezione traversa della valvola il lembo anteriore sopra e il lembo posteriore sotto, la rima di apertura è molto più ristretto del solito irregolare, mangiata, fusa da questi esiti cicatriziali. TERAPIA Esiste una terapia medica della stenosi mitralica in cui c è una parte di prevenzione che ha fatto passi da gigante che riguarda essenzialmente la prevenzione dell infezione da streptococco beta emolitico perchè abbiamo detto che la stenosi mitralica è per lo più è un esito cicatriziale di questo tipo di infezione e questa prevenzione ha diminuito moltissimo l incidenza di questa malattia negli ultimi venti anni grazie semplicemente agli antibiotici. Esistono dei farmaci che danno un aiuto a quelli che sono i sintomi della stenosi mitralica: in alcuni casi ad esempio vengono utilizzati i diuretici per ridurre la stasi polmonare, vengono utilizzati farmaci per non far incrementare troppo la frequenza perché sappiamo che per garantire un buon riempimento dobbiamo almeno allungare la durata della diastole perché altrimenti si riduce ulteriormente quel poco che riesce a spingere l atrio. Ovviamente i pazienti vanno seguiti nel tempo anche se la malattia può rimanere asintomatica per molti anni ma nel momento in cui diventa sintomatica la prognosi è molto più importante: la terapia medica non risolve il problema e serve solo per aiutare il pz nei sintomi e allungare il più possibile nel tempo la sua qualità di vita. Esistono delle: Indicazioni alla terapia chirurgica: Tutti i pazienti che presentano sintomi importanti (classe NYHA III, ovvero pazienti che hanno affanno per sforzi di tipo lieve, come allacciarsi le scarpe o fare poche scale o classe NYHA IV, ovvero pazienti che presentano affanno a riposo); Tutti i pazienti con sintomatologia lieve o asintomatici con: Ipertensione arteriosa polmonare Episodi di edema polmonare: il che vuol dire che siamo in una fase terminale del compenso di questa situazione Fibrillazione atriale persistente (+/-) Tromboembolia Stenosi Mitralica valutata all eco come grave: ricordiamoci quindi che l eco è un esame fondamentale nelle valvulopatie perché è l unico che ci permette di quantizzare quanto è grave questa valvulopatia indipendentemente dai sintomi perché una stenosi mitralica grave va operata comunque prima che il paziente arrivi ad avere i sintomi.

8 INSUFFICIENZA MITRALICA Definizione L insufficienza mitralica è la incompleta chiusura dell ostio mitralico cui segue il passaggio di sangue, in sistole, quando la valvola dovrebbe essere chiusa, dal ventricolo all atrio sinistro. EZIOLOGIA Le cause in questo caso sono diverse, come nella stenosi vi ho detto che l eziologia fondamentale era quella reumatica nell insufficienza non è così: può esserci una componente da malattia reumatica pregressa ma in molti casi la causa è di tipo degenerativo perché la valvola diventa calcifica e alcuni lembi non funzionano più a dovere oppure può essere legata a presenza di miocardiopatie come ad esempio di alcuni casi di miocardiopatia dilatativa per cui il cuore diventa molto grande e per cui si perde la continenza della valvola, allargandosi l anello mitralico con rigurgito centrale legato proprio alla mancanza della coartazione. Tra le altre cause a volte di insufficienza acuta c è per esempio la cardiopatia ischemica perché esistono alcuni infarti che vanno a colpire i muscoli papillari, presenti alla base della mitrale e a cui sono attaccate le corde tendinee: se c è un infarto localizzato sul muscolo papillare si perde l ancoraggio della valvola per cui ovviamente la valvola va libera e c è una insufficienza secondaria. Altra causa ad esempio è l endocardite a seconda che sia di tipo acuto o subacuto può andare a distruggere la valvola e provocare un insufficienza più o meno importante. In questo caso quindi la febbre reumatica è meno rappresentata tra le cause mentre quelle che sono più importanti sono le cause degenerative, le cardiomiopatie e la cardiopatia ischemica. IM cronica: Reumatica LES Carcinoide Degenerativa Miocardiopatie Malattie Infiltrative Congenita IM acuta: Cardiopatia Ischemica Traumatica Endocardite Post-operatoria FISIOPATOLOGIA In questo caso è in parte simile alla stenosi mitralica (abbiamo sempre un ristagno di sangue a livello dei polmoni) ma quello che è importante è che qui non viene coinvolto solo l atrio di sinistra, che comunque si dilata e si ingrandisce per il sangue che rigurgita a livello della camera stessa, ma viene coinvolto anche il ventricolo di sinistra perchè si ha in sistole (quando dovrebbe essere chiusa) un rigurgito di sangue all interno dell atrio di sinistra che di volta in volta nel corso della diastole successiva andrà a ricadere nel ventricolo di sinistra per cui alla lunga il ventricolo va in sovraccarico di volume perchè per ogni diastole avrà una quota maggiore di sangue che gli arriva per cui avremo una dilatazione sia dell atrio di sinistra che del ventricolo di sinistra. In questi tipi di insufficienze in cui si ha sovraccarico di volume il ventricolo di sinistra assume dimensioni molto importanti, in una prima fase riesce a compensare mantenendo attiva la sua funzione di pompa ma alla lunga si dilata talmente tanto che inizia a ridurre la sua funzione di pompa per cui si va in fase di scompenso, cioè quando il cuore si dilata troppo e non riesce più a pompare il sangue, per cui la via finale di queste valvulopatie è lo scompenso cardiaco perché la funzione di pompa del ventricolo sinistro non è più efficace.

9 L entità del rigurgito in atrio sinistro dipende da: Resistenza opposta dall ostio mitralico al sangue proveniente dal ventricolo sinistro: quindi dalle caratteristiche della valvola sostanzialmente Resistenze periferiche arteriolari. Entità della gittata cardiaca: ovviamente maggiore è l entità della gittata maggiore sarà la quota che va a refluire nell atrio sinistro per poi ritornare nel ventricolo sinistro alla successiva diastole Insufficienza mitralica ACUTA - Fisiopatologia Nell IM acuta, come ad esempio in un infarto che colpisca un muscolo papillare, l atrio non ha il tempo di dilatarsi perché avviene all improvviso e la sua pressione aumenta molto rapidamente già nella presistole ventricolare, raggiungendo livelli tali da provocare subito un edema polmonare acuto. Se quindi il processo avviene cronicamente l atrio piano piano si dilata e il pz riesce a trovare un compenso; se invece tutto questo avviene all improvviso perché si rompe ad esempio un muscolo papillare e improvvisamente refluisce nell atrio di sinistra una grossa quota di sangue il cuore non ha il tempo di adattarsi e all improvviso va direttamente in edema polmonare. Un soggetto con infarto e rottura di un papillare nel giro di mezzora può andare in edema polmonare anche se il ventricolo non si è dilatato ma c è stato questo refluire improvviso del sangue. Nella IM cronica l atrio sinistro ha il tempo di dilatarsi ammortizzando così il rigurgito e la pressione raggiunge valori alti solo tardivamente. Cioè c è un processo graduale di compenso in cui il ventricolo tende a dilatarsi però per compensare questa quota di sangue. In questo caso il pz non va improvvisamente in edema polmonare ma dilata progressivamente le dimensioni del suo ventricolo di sinistra. SINTOMI Possono essere sintomi legati allo scompenso: - Dispnea: sintomo cardine di queste malattie della mitrale, che può andare fino all: - Edema polmonare acuto, soprattutto nelle forme acute; - Palpitazioni: sono come al solito legate a possibile aritmie soprattutto dell atrio che si è andato a dilatare. Anche in questo caso infatti l atrio può andare in fibrillazione atriale perché anche in questo caso l atrio si dilata molto - Ridotta resistenza allo sforzo fisico - Emottisi (forme acute)

10 SEGNI CLINICI Soffio: è il segno più importante perché l insufficienza mitralica ha un soffio tipico, uno dei più facili da conoscere con localizzazione puntale irradiato all ascellare media e nello spazio interscapolo-vertebrale sn. E un soffio sistolico, può avere una durata anche diversa a seconda della severità dell insufficienza, quanto più è prolungato tanto più è severa l insufficienza, una cosa è un soffio protosistolico, all inizio della sistole e un altra cosa è un soffio olosistolico per cui si riempie per tutta la durata della sistole. Ovviamente nei casi di insufficienza importanti ad esempio in una cardiopatia dilatativa abbiamo soffi forti di intensità (4 o 5/6) e prolungati, olosistolici ovvero per tutta la durata della sistole. E importante poi ricercare l irradiazione perché ci da conferma di un soffio mitralico: a volte i soffi triscuspidalici che si trovano per lo più al meso possono essere confusi con soffi di tipo mitralico ma se è irradiato fino all ascella è sicuramente un soffio di natura mitralica Itto sollevante e diffuso I tono ridotto II tono accentuato e sdoppiato (ipertensione polmonare) III tono da sovraccarico diastolico Reperto ECG Anche in questo caso ci sono diverse gradazioni di insufficienza. L ECG nelle forme lievi non mostra niente, ovviamente mostrerà dei segni di ingrandimento atriale sinistro ma in questo caso non c è solo l ingrandimento atriale ma avremo anche l ipertrofia ventricolare perchè abbiamo detto che anche il ventricolo è coinvolto, con o meno sovraccarico sistolico per cui avremo un onda R alta in V5-V6, onda S profonda in V1-V2 con anomalie della ripolarizzazione, per cui si intende il sovraccarico sistolico; asse elettrico deviato a sn. Reperto RX TORACE Non solo avremo l ingrandimento dell atrio che come vediamo nell immagine latero laterale: va a comprimere l esofago che viene opacizzato con il pasto baritato, perché l atrio sn essenzialmente si sviluppa posteriormente, ma anche nell immagine di sinistra vediamo molto accentuato il terzo arco di sn perché c è un ingrandimento del ventricolo di sinistra. Inoltre l RX torace può mostrarci segni di un eventuale congestione degli ili, se c è ristagno di sangue avremo aspetto cotonoso a livello degli ili polmonari con un opacizzazione più accentuata a questo livello. Reperto ECOCARDIOGRAFICO Vedremo un jet rigurgitante in atrio sn, il jet viene visto con il colore, c è un immagine incolore che refluisce nell atrio sn anche se la valvola mitralica è chiusa, per cui si vede chiaramente come anche

11 se la valvola è chiusa non riesce ad evitare il ristagno nell atrio di sn perdendo la sua funzione. A volte si vede la perdita del punto di coaptazione: i due lembi non collabiscono perfettamente ma uno va più sopra e uno più sotto e vi passa il sangue attraverso. Infine ci sono un ingrandimento dell atrio sn e un ingrandimento ventricolo sinistro, quindi tutto quello che ci aspettiamo secondo la patologia. Ovviamente quanto più è grande il jet di rigurgito che possiamo evidenziare con il colore maggiore sarà la severità dell insufficienza, quindi anche in questo caso è importante l eco per quantizzarci il rigurgito. GRAVITA I criteri di gravità sono importanti soprattutto per l indicazione chirurgica. Esistono dei criteri clinici, importanti ma non fondamentali, esistono criteri ecocardiografici, come l ampiezza del jet maggiore di 8 cm quadrati: noi misuriamo con l eco quanto è grande quel jet di colore che rigurgita nella camera e se superiore ad alcuni valori viene considerato come severo e quindi l eco ci da la quantizzazione di questo. Esistono poi altri criteri abbastanza sofisticati che non è necessario sapere per valutare la gravità sempre basati prevalentemente sull ecocardiografia che ci da indicazioni fondamentali sulla severità del problema. TERAPIA Profilassi per la Febbre Reumatica: anche se come eziologia non è così comune in questo tipo di patologia Profilassi per l Endocardite Infettiva: sapete che è una cosa importante in pz con tutte le valvulopatie con ad esempio un rigurgito, prima e dopo di procedure invasive anche semplici come dal dentista o dal ginecologo conviene fare una copertura antibiotica perché queste valvole che hanno dei problemi più facilmente permettono l annidarsi di batteri a livello della valvola: se noi semplicemente prendiamo un po di antibiotico prima e dopo la procedura siamo sicuri di non avere il rischio di endocardite e questa è una cosa importante da dire a i pz con queste patologie Digitale o Beta bloccanti in presenza di Fibrillazione atriale o frequenza alta ACE-inibitori per ridurre il post-carico, perchè sono vasodilatatori Diuretici per controllare l insufficienza cardiaca e la dispnea, per evitare che ci sia una stasi troppo importante a livello del circolo polmonare Quindi gli strumenti a nostra disposizione sono bene o male sempre gli stessi che non risolvono il problema ma servono essenzialmente ad alleviare i sintomi del pz.

12 Indicazioni al trattamento chirurgico Pazienti fortemente sintomatici (classe NYHA III-IV) Ipertensione polmonare Marcato aumento del volume telediastolico ventricolare sn (>45mm): il cuore cerca di compensare aumentando il volume del ventricolo sn ma alla lunga questo meccanismo porta alla compromissione della pompa del cuore per cui se arriviamo ad operare il pz in una fase troppo avanzata è inutile: anche se andiamo a cambiare la valvola infatti il ventricolo sn che c è sotto questa valvola non è in grado di pompare il sangue a sufficienza. Quando vediamo che supera una certa dilatazione quindi dobbiamo intervenire: è quello che viene definito il timing chirurgico, cioè quando il pz deve essere inviato all intervento. Il timing chirurgico viene dato dall ecocardiogramma, quando vediamo che il cuore è troppo dilatato dobbiamo dire al pz di operarsi perchè più in là aumenta solo il rischio operatorio e il pz non ha possibilità. Quindi ricordiamoci che è molto importante valutare i volumi del ventricolo sinistro. Frazione di eiezione ridotta (FE<60%) STENOSI VALVOLARE AORTICA L area mitralica è di circa 5 cm quadrati mentre l area valvolare aortica è più piccola, circa 3 cm quadrati, quindi normalmente alti flussi di sangue possono attraversare questa valvola senza che si verifichi in sistole (ovvero quando passa il sangue attraverso questa valvola) una significativa differenza di pressione tra ventricolo sn e l aorta. Se c è quindi una stenosi aortica, cioè la valvola è chiusa, si formerà un gradiente, ovvero una differenza di pressione. Nel soggetto normale per definizione nel ventricolo sn e nell aorta non c è differenza di pressione, se invece c è un ostruzione sull aorta ci sarà differenza di pressione tra aorta e ventricolo sn perché c è questa valvola in mezzo che non fa passare il sangue e il punto cardine da valutare è questo gradiente, questa differenza di pressione tra le due camere, che va valutato con il doppler. Definizione La stenosi valvolare aortica: Consiste nell ostacolo al passaggio del flusso sanguigno dal ventricolo sinistro all aorta. L ostruzione può essere a livello della valvola aortica, che è quella più comune, al di sopra della valvola (sopravalvolare) o al disotto della valvola (sottovalvolare). Classificazione Anche in questo caso si può quantizzare: Stenosi aortica lieve: area valvolare 1,5-1cmq. Stenosi aortica moderata: area valvolare cmq. Stenosi aortica serrata: area valvolare < 0.75cmq. Ricordando che l area normale è di 3 cmq già dalla metà del suo valore parliamo di stenosi aortica. L area si può quantizzare con l ecocardiogramma per valutare il grado di severità della stenosi. EZIOLOGIA A) Congenita: una causa comune di stenosi aortica congenita è la bicuspide aortica. La valvola bicuspide aortica è morfologicamente diversa dalle valvole normali perché anziché avere tre cuspidi ne ha due: queste cuspidi essendo diverse da come dovrebbero essere più facilmente vanno a degenerare. Avremo quindi due possibilità: o si va a stenosi o ad insufficienza, nel senso che vedremo che questa bicuspide aortica è causa sia di stenosi che di insufficienza aortica a seconda che in questa degenerazione prevalga una ridotta apertura o una esagerata apertura, essendo questa valvola anatomicamente predisposta ad una precoce degenerazione. Molto spesso è causa di stenosi

13 in un pz relativamente giovane, perché è difficile che possa essere degenerativa in un soggetto ad esempio di 40 anni, quindi è una causa che va ricercata. B) Acquisita Reumatica: abbastanza poco frequente oramai Calcifica: molto comune, soprattutto perché la stenosi aortica è una malattia dell anziano. Nel tempo le calcificazioni si vanno ad annidare a livello della valvola, per cui i due lembi hanno una escursione ridotta e un ostruzione che nel tempo diventa peggiore. Molto spesso troviamo persone di 80 anni che hanno una stenosi aortica tanto che l età non è un fattore fondamentale nell intervento chirurgico perché essendo una malattia dell anziano sono sostanzialmente loro ad avere stenosi aortica e non un ragazzo (a meno che non abbia una bicuspide). La causa più comune è quindi quella calcifica. Cause rare: Vegetazioni batteriche, M. di Paget, LES, Radiazioni Quindi nei soggetti giovani la causa della bicuspide è molto più comune e nel soggetto anziano la causa più comune è quella degenerativa. FISIOPATOLOGIA E abbastanza intuitiva se pensiamo che la stenosi aortica porta un ostruzione a livello dell efflusso del ventricolo sinistro, quindi aumenta il postcarico, ovvero la resistenza applicata all efflusso del ventricolo sn. Come un persona ipertesa ha un aumento del postcarico e sviluppa una ipertrofia ventricolare sn, allo stesso modo anche nella stenosi aortica si ha uno sviluppo di un ipertrofia ventricolare sn (concentrica, contro l ipertrofia eccentrica da sovraccarico di volume dell insufficienza), per cercare di andare a vincere l aumento del postcarico e garantire un adeguata gittata sistolica nonostante l ostruzione all efflusso; si sviluppa un ipertrofia per lo più concentrica

14 ovvero per aumento di spessore di parete rispetto a quelli parietali (e questa cosa si può valutare misurando con l ecocardiogramma le dimensioni anche degli spessori oltre che della cavità del ventricolo sn). C è una prima fase in cui c è un aumento della contrattilità miocardica, aumenta l inotropismo perché il fine ultimo è sempre quello di garantire una gittata sistolica adeguata, perché ovviamente l organismo dipende da questa gittata. Per cui in una prima fase si ha una ipertrofia con funzione sistolica conservata, perchè il ventricolo si ipertrofizza per compensare questa ostruzione. Alla lunga, come tutti i meccanismi di adattamento, cedono: se noi lasciamo per 20 anni una persona così questa ipertrofia comincerà a dilatarsi, per cui gli spessori non riusciranno a compensare questo aumento del postcarico, magari nel frattempo la valvola è peggiorata essendo una patologia degenerativa più facilmente il calcio va ad accumulare lì e il cuore si va a dilatare e l ipertrofia da concentrica potrebbe diventare eccentrica, ovvero mantiene gli spessori grossi ma si dilata la cavità, fino ad arrivare alla fase terminale di insufficienza cardiaca quando come nelle altre patologie la pompa non è più efficace di garantire la gittata sistolica nonostante l ipertrofia. La gittata sistolica ovviamente diminuisce e c è diminuzione della pressione per definizione. L effetto è lo stesso di un sovraccarico di pressione, ma non è un sovraccarico di pressione ma un aumento del postcarico, del carico che deve affrontare il ventricolo di sn, essendoci una resistenza posta a livello dell aorta (come nel sovraccarico di pressione) quindi gli adattamenti sono gli stessi perché il ventricolo trova in entrambe i casi un ostacolo e cerca di vincerlo adattandovisi. Contemporaneamente questa ipertrofia porta anche ad una compromissione del riempimento diastolico perché quando c è un ipertrofia del ventricolo si ha un aumento della sintesi di collagene all interno delle pareti del ventricolo stesso e quindi il rilassamento della diastole è compromesso per questa ipertrofia, il ventricolo avrà difficoltà a riempirsi ancora di più, si riduce il riempimento ed è una cascata di eventi che porta alla riduzione della gittata sistolica con tutti i sintomi e i problemi che vedremo. Altra possibile evoluzione è che aumentando l ipertrofia del ventricolo sn soprattutto nella stenosi aortica grave per molti anni si ha un aumento (come in tutte le ipertrofie) della richiesta miocardia di ossigeno e anche un ridotto flusso coronarico perché c è una compressione sulle coronarie dovuta all ipertrofia stessa che può portare, associata all aumento di richiesta di ossigeno, all ischemia miocardica. Molto spesso stenosi aortica e coronaropatie sono associate perché molto spesso si trovano lesioni alle coronarie in pazienti che hanno stenosi aortica, quindi in pz che devono fare un intervento di sostituzione si fa sempre una coronarografia per escludere la presenza di una coronaropatie, perchè

15 nel momento in cui si fa l intervento di può eventualmente fare anche quello di by pass e possiamo risolvere due problemi insieme. SINTOMI Sono sintomi di ridotta gittata sistolica: Vertigini (insufficienza cerebrale) Sincope (insufficienza cerebrale) perché arriva meno flusso ai tronchi sovraortici poiché meccanicamente passa meno sangue nell aorta per l ostruzione; Angina Pectoris (insufficienza coronarica), per l aumentata richiesta di ossigeno e per i possibili problemi delle coronarie Palpitazioni (da ipercinesi VS), sono dovute spesso o all ipertrofia del ventricolo stesso o spesso ai fenomeni aritmici che possono essere associati nel pz con severa ipertrofia del ventricolo sn. Quelli che sono comuni purtroppo sono i sintomi legati alla bassa gittata sistolica, un meccanismo di esordio tipico è proprio la sincope che per lo più è da sforzo come spesso succede: quando il soggetto fa uno sforzo che richiede un aumento di perfusione di sangue a livello dei muscoli, come una corsa, il cuore cerca di compensare, cercando di pompare di più, trova un ostacolo, arriva meno sangue anche a livello dei vasi del collo e all improvvisa ha una sincope. E un sintomo di esordio comune, i pz si accorgono così di avere un problema valvolare. SEGNI CLINICI Soffio: è il segno più importante, più facile da riconoscere, eiettivo, sistolico, a losanga, rude sull aia aortica irradiato alle carotidi, che si accentua nel battito post-extrasistolico. E il reperto auscultatorio più facile da riconoscere anche se c è una stenosi media o severa ve ne accorgete, spesso su una valvola calcifica degenerata, perché ha un carattere forte e non dolce come il soffio da insufficienza mitralica, e si sente molto bene ma bisogna andarselo a cercare quando si ha un sospetto di una persona che ha sincope. Pallore, bradicardia Itto sollevante; Polso tardo, alternante I tono ridotto, click di eiezione, IV tono, sdoppiamento paradosso del II tono ECG L ECG nelle forme lievi è normale. Mostra segni di ipertrofia ventricolare sn ovviamente con un onda R in V5-V6 + onda S in V1-V2 > 35mm, deviazione assiale sn, ed è possibile avere segni di sovraccarico sistolico, con il tratto ST (ripolarizzazione) depresso, sottoslivellato e onde T invertite a branche simmetriche: questi non sono segni di ischemia ma di sovraccarico per cui quando l ipertrofia è molto molto accentuata si altera quindi anche la ripolarizzazione. RX TORACE Cuore globoso: in realtà si evidenzia solo nelle fasi avanzate, ma normalmente non vediamo dilatazioni del cuore Aorta ascendente dilatata Calcificazioni aortiche: sono la cosa più visibile all RX torace, perché la causa più comune di stenosi aortica è la di calcificazione della valvola. ECOCARDIOGRAMMA Localizza la sede anatomica della stenosi Cuspidi ispessite ed iperecogene, come tutte le condizioni in cui c è un aumento di calcio

16 Ridotto movimento di apertura con aspetto cupoliforme, come era per la stenosi mitralica Doppler: possiamo valutare il gradiente transvalvolare, ovvero la differenza di pressione tra ventricolo sn e aorta: se noi prendiamo il doppler e misuriamo questa differenza di pressione maggiore sarà la severità della stenosi e maggiore sarà il gradiente e tanto più troveremo la pressione aumentata nel ventricolo sn che deve lavorare contro questa valvola per cui il gradiente che è una curva che andiamo a misurare sarà maggiore, e questo è un criterio di severità della valvola che abbiamo grazie all ecocardiogramma. CATETERISMO Può essere utile ma noi grazie all eco abbiamo già gran parte delle informazioni che ci interessano. Ci permette di definire bene il gradiente perché con il catetere andiamo a misurare all interno del ventricolo sn e in aorta la differenza di pressione; sicuramente è fondamentale per valutare l eventuale presenza di una coronaropatia associata: Definisce la sede dell ostacolo Definisce i valori pressori transvalvolari Definisce l area valvolare Volumetria e contrattilità VS Possibile patologia coronarica associata REPERTO AUTOPTICO Vediamo le tre cuspidi: In questo caso l orifizio è conservato e non è un area molto ridotta, ma le valvole sono comunque molto degenerate.o c TERAPIA La terapia medica non è risolutiva: Profilassi dell endocardite infettiva Profilassi della cardite reumatica Limitazione nell attivita fisica (sforzi strenui): dobbiamo evitare sforzi importanti perchè in quel caso aumentando la richiesta di sangue dai muscoli il pz è ad alto rischio di sincope Prevenzione e/o controllo aritmie Evitare farmaci inotropi negativi e proaritmogeni che possano ridurre troppo la gittata sistolica Diuretici (con cautela)

17 Vasodilatatori arteriosi e venosi (con cautela perchè potrebbero aumentare la differenza di pressione tra ventricolo e l aorta, quindi aumenta il gradiente aumentando la pressione nel ventricolo e riducendosi quella in aorta, e quindi aumenta la severità dell ostruzione) Indicazioni alla chirurgia: - In tutti i pazienti sintomatici, soprattutto se hanno segni di scompenso perché hanno affanno - In pazienti asintomatici in cui sia stata valutata l area valvolare e definita come severa, ovvero inferiore a 0.75 ( misurata con l ecocardiogramma) - Nelle situazioni intermedie, quando la valvola non è severa (con AVA fra 0.76 e 1cmq e senza sintomi) valutiamo segni associati come: - Disfunzione VS - Coronaropatia associata - Ipertrofia VS grave - Alterata funzione del VS sotto sforzo E importante ricordare che i pz sintomatici vanno sicuramente operati, gli asintomatici vanno operati se la stenosi è severa, se la stenosi è intermedia bisogna valutare situazioni associate. E fondamentale perché una delle complicanze della stenosi aortica è la morte improvvisa perché il pz può avere una sincope fatale. Il pz di questo tipo quindi va seguito molto attentamente nel tempo. INSUFFICIENZA AORTICA Definizione Alterata chiusura dell ostio aortico nella fase che segue il periodo espulsivo ventricolare cui consegue reflusso di sangue dall aorta in ventricolo sinistro EZIOLOGIA Dilatazione della radice aortica: può esserci il caso in un iperteso si dilata progressivamente la radice aortica oppure se c è una dissecazione aortica, un urgenza medica molto importante in cui si slamina una porzione interna dell aorta con dilatazione della radice e quando si dilata la valvola diventa incontinente, e questa è una causa purtroppo importante Valvola bicuspide: causa congenita di valvulopatia Endocardite infettiva Reumatica M. del connettivo: il famoso esempio di Marfan, malattie del connettivo che possono portare ad alterazioni della struttura dell aorta e quindi ad una sua dilatazione. Se vediamo un soggetto con un abitus marfanoide è importante segnalare e andare a ricercare la possibilità di un aorta dilatata M. autoimmuni Aortiti ed arteriti e sifilide: oggi non esistono ormai più

18 FISIOPATOLOGIA Se l insufficienza aortica è grave avremo una quantità importante di volume che rigurgita nel ventricolo di sn per cui avremo un doppio tentativo di compenso: in questo caso il ventricolo di sn diventa ipertrofico e dilatato in contemporanea, mantiene spessori di parete grossi ma si dilata perché in ogni diastole ha un grosso flusso di sangue che gli refluisce nella camera, per cui progressivamente va a dilatarsi. L insufficienza aortica è in assoluto la valvulopatia che porta ai gradi di dilatazione più importanti e si raggiungono volumi del ventricolo sn veramente grandi. Per cui avremo in una prima fase una fase di compenso in cui il ventricolo riesce a compensare aumentando i volumi e cercando di espellere in quantità maggiore il sangue che refluisce; nella fase più avanzata della malattia avremo un evoluzione progressiva verso l insufficienza cardiaca per deficit di pompa: tutte le valvulopatie hanno come evento terminale lo scompenso cardiaco, perché quando nel tempo si prolunga questo sovraccarico, che possa essere pressorio o volumetrico, la pompa del cuore ha dei limiti di adattamento e per cui alla lunga va in insufficienza cardiaca. Anche in questo caso in maniera simile alla stenosi aortica questo continuo aumento del volume diastolico e sistolico del ventricolo sn e il suo aumento di massa portano ad un aumento di richiesta miocardica di ossigeno e ad un ridotto flusso coronarico e quindi possono portare ad un ischemia miocardica, ma l associazione tra coronaropatia e insufficienza aortica è meno forte che tra coronaropatia e stenosi aortica, comunque sia il pz prima dell intervento va studiato per la possibilità o meno di fare un angioplastica o un by pass.

19 L entità del rigurgito dipende: 1. Dall area dell orifizio rigurgitante 2. Dalla lunghezza della diastole 3. Dalle resistenze periferiche 4. Dalla capacità di risposta del VS all aumentato volume telediastolico, cioè da quanto sia in grado di dilatarsi il vetricolo sn in compenso a questo flusso che refluisce, perché la risposta è variabile, sono vari i volumi che può raggiungere il ventricolo stesso prima di scompensarsi SINTOMI Molte valvulopatie possono rimanere asintomatiche per anni, purtroppo delle volte si manifestano quando il ventricolo sinistro è troppo dilatato per poter fare qualcosa, quindi al minimo sospetto di qualcosa di questo tipo vale sempre la pena indagare con un ecocardiogramma Dispnea: è sempre il primo sintomi che appare, soprattutto nell insufficienza aortica Palpitazioni Precordialgie, per la ridotta riserva coronarica Edema polmonare acuto (nelle forme acute, ad esempio nella dissecazione aortica, quando all improvviso si dilata la radice aortica e il ventricolo non ha il tempo di dilatarsi a sufficienza così come nella insufficienza mitralica acuta era l atrio che non aveva il tempo di a dilatarsi, il compenso non è realizzabile e il paziente va anche in questo caso in shock cardiogeno immediato, per cui quando c è una dissecazione aortica importante non troviamo un cuore grande ma direttamente in pz in shock. Pallore (riduzione gittata cardiaca) Vertigini (insuff. cerebrale) SEGNI CLINICI C è un grosso e caratteristico aumento della pressione differenziale, cioè della differenza tra pressione aortica sistolica e diastolico, tanto che è possibile addirittura andare a rilevare le pulsazioni addirittura a livello del letto ungueale o dei vasi del collo con segni clinici particolari perché c è una diffusa vasodilatazione e una pressione differenziale molto ampia che permette di rilevare l impulso legato alla pulsazione aortica anche a livello del circolo più estremo periferico.

20 Tutti i segni clinici sono importanti per il sospetto: se hai il soffio e hai questi segni clinici con più probabilità puoi cercare la diagnosi. Il senso è che c è una estesa riduzione delle resistenze periferiche per cui hai questa pressione diastolica molto bassa che porta a tutti i segni clinici e c è la tipica pressione differenziale molto ampia, che determina: Pulsazione Cervicale Polso celere di Corigan Polso capillare di Quincke Polso irideo Polso retinico La riduzione delle resistenze periferiche invece determina: Doppio soffio di Duroziez Doppio tono di Traube Segno di Hill: pressione arti inf. > press.arti sup.: - I. AO lieve < 20mmHg - I. AO moderata >20 <40mmHg - I. AO severa > 60mmHg REPERTI AUSCULTATORI I più importanti sono: - Soffio: diastolico (perché in diastole avviene il reflusso) e si sente molto bene a livello del focolaio di Erb e nel paziente in posizione seduta; è un soffio in decrescendo, caratteristico - Rullio di Austin Flint si ascolta a volte (rigurgito aortico che colpisce il LAM con stenosi mitralica funzionale), perchè il reflusso aortico va a colpire il lembo anteriore della mitrale, essendo molto vicini il flusso aortico e la mitrale, determinando un insufficienza mitralica secondaria, visto che questo getto deforma il lembo della mitrale e avremo un soffio mitralico associato con le sue caratteristiche tipiche, sebbene lieve viene comunque irradiato all ascella. Non è espressione di severità ma di una valvulopatia mitralica associata legata all insufficienza aortica. - Itto puntale spostato in basso e a sn, sollevante - I tono ridotto - Click di eiezione - Soffio sistolico da iperafflusso - II tono ridotto - III tono ECG Normale nelle fasi iniziali e nelle forme lievi. Segni di ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico diastolico, non avremo quindi più quel sottoslivellamento ST ma anzi una ripolarizzazione molto accentuata con onde T alte ed appuntite che sono aspetto tipico del sovraccarico diastolico, espressione dell ingrandimento del ventricolo sn in cui c è una prevalente dilatazione più dell ipertrofia. RX TORACE Avremo la dilatazione dell aorta ascendente se c è dilatazione del ventricolo sn (e questa valvulopatia ci da la massima dilatazione del ventricolo stesso).

21 ECOCARDIOGRAMMA Dilatazione ventricolare sn ed ipercinesia (nella fase iniziale) Fluttering cuspidi aortiche ovvero questo movimento anomalo delle cuspidi in fase di chiusura e inoltre avremo anche un fluttering del lembo anteriore mitralico ovvero il lembo continua a ballare in maniera accentuata rispetto al normale perché è colpito dall insufficienza dell aorta Color-Doppler: nube di reflusso, possiamo quindi quantizzare l entità dell insufficienza stessa CATETERISMO Ci da informazioni essenzialmente sui volumi che sono molto aumentati, ci dice qualcosa sull entità del rigurgito ma è meno preciso rispetto all eco. Inoltre è presente l aspetto tipico del polso celere ovvero una curva della pressione aortica molto precoce nella fase di eiezione perché all improvviso tutto quel volume che era rigurgitato viene espulso tutto insieme in aorta, quindi si ha quell aspetto di eiezione molto rapida dal ventricolo che corrisponde ad un polso celere. COMPLICANZE Scompenso cardiaco: è quella fondamentale perché è la fase terminale dell adattamento dell insufficienza aortica Endocardite infettiva Coronaropatia TERAPIA La terapia medica è basata sull utilizzo di alcune precauzioni sulla febbre reumatica e sull endocardite infettiva, anche in questo caso dobbiamo parzialmente evitare l attività fisica, in questo caso non abbiamo il rischio di morte improvvisa come nella stenosi aortica ma di andare in scompenso cardiaco perché il cuore è molto dilatato. In questo caso si possono usare vasodilatatori periferici perché non c è più il problema del gradiente tra ventricolo e aorta. I pz asintomatici vanno seguiti nel tempo con una data cadenza: se lieve ogni 2-5 anni, se è moderata ogni 1-2 anni e se è grave ogni 6 mesi. Nel momento in cui compaiono i sintomi dobbiamo cominciare a considerare il discorso chirurgico. INDICAZIONI CHIRUGICHE Sono date oltre che dalla severità dell insufficienza dalle dimensioni del ventricolo perchè se il ventricolo diventa troppo dilatato non abbiamo più margine per intervenire. Esistono dei criteri che riguardano il diametro telediastolico del ventricolo sn, cioè quanto si è ingrandito il ventricolo, oltre i quali non possiamo andare. Se il ventricolo si dilata troppo e ha frazione di eiezione scaduta e non riesce più a contrarsi non possiamo operare il pz; il pz va seguito ogni sei mesi perché ha una progressione lenta e possiamo individuare la fase di passaggio in cui il ventricolo è troppo dilatato e noi diamo allora il timing chirurgico. E fondamentale per qualunque valvulopatia seguire periodicamente con l ecocardiogramma il pz valutando non solo i sintomi ma anche come il cuore si adatta alla valvulopatia. INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA Definizione Incontinenza della valvola atrio-ventricolare di destra che, in sistole, consente il passaggio di sangue dal ventricolo all atrio destro

22 EZIOPATOGENESI Su base organica, da malattia reumatica acuta (rara) Secondaria, da dilatazione del ventricolo destro Funzionale, da ipertensione polmonare acuta o cronica FISIOPATOLOGIA Aumento pressione atrio destro riduzione gettata ventricolo destro aumento pressione venosa sistemica ulteriore aumento dimensioni atrio destro aumento dimensioni fegato SEGNI E SINTOMI Sintomi soggettivi: scarsi Segni obiettivi: turgore giugulare fegato ingrandito e pulsante cianosi della cute segni di insufficienza epatica edemi declivi (tardivi) ascite (tardiva) Ispezione: impulso epigastrico, fremito sistolico Palpazione: polso paradosso invertito (aumento ampiezza in inspirazione) Ascoltazione: soffio sistolico prolungato sull area del VD che si accentua in ispirazione ECG - Fibrillazione atriale (nelle forme primitive) - BBd incompleto - segni di ipertensione polmonare RX TORACE - Aumento diametro trasverso cardiaco (ipertrofia/ dilatazione VD) - ingrandimento atrio destro in OAD - arteria polmonare normale - campi polmonari normali ECOCARDIOGRAMMA - ingrandimento VD e AD - movimento paradosso del setto - flusso turbolento sistolico in AD CATETERISMO - ventricolarizzazione curva - AD con onda di insufficienza