Nodulo Tiroideo. Prof. C. Moretti

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1 Nodulo Tiroideo UOC di Endocrinologia, Diabetologia e Malattie Metaboliche Università di Roma Torvergata Ospedale «San Giovanni Calibita» Fatebenefratelli Isola Tiberina Sezione di Endocrinologia della Riproduzione Prof. C. Moretti

2 Il nodulo tiroideo è una lesione tiroidea, ben definita, radiologicamente distinta rispetto al parenchima tiroideo circostante. Noduli non palpabili ma rilevati all ecografia o con altre metodiche di diagnostica per immagini vengono definiti incidentali o incidentalomi con rischio di malignità identico ai noduli palpabili di uguali dimensioni. Comunemente i noduli tiroidei > 1 cm hanno maggiore probabilità di assumere rilevanza clinica e quindi meritevoli di valutazione diagnostica, quindi hanno ALTO POTENZIALE DI MALIGNITA Occasionalmente anche i noduli < 1 cm possono causare morbilità e mortalità e quindi richiedono approfondimento diagnostico in presenza di caratteristiche ecografiche sospette, linfoadenopatie associate, storia di irradiazione del capo e del collo o storia familiare positiva di carcinoma tiroideo in familiari di primo grado, thyroid cancer syndrome (Cowden s syndrome, FAP, Carney complex, MEN2, Werner syndrome) Linee Guida ATA 2009

3 Caratteristiche ecografiche sospette: Ipoecogenicità Margini irregolari microcalcificazioni Vascolarizzazione intranodulare Assenza di halo sign (orletto ipoecogeno posteriore)

4 INCIDENZA Il carcinoma della tiroide è il tumore endocrino più frequente. Il 4-7% della popolazione adulta presenta un nodulo tiroideo palpabile e 1 su 20 di questi è maligno (6-14 ogni persone/anno corrispondenti all 1.5% di tutti i tumori) Nodulo clinicamente nascosto Nodulo clinicamente apparente 6.4% 1.5% In differenti studi ecografici il 50% di soggetti negativi all esame clinico sono affetti da almeno un nodulo della tiroide (Hegedus L. NEJM 2004) In differenti studi autoptici il 37-57% di soggetti presenta noduli della tiroide (Rice CO Arch Surg 1932) In pazienti con un singolo nodulo il 20-48% ne presenta altri all esame ecografico (TAN GH Ann Intern Med 1984)

5 Le principali preoccupazioni del clinico nel rilievo occasionale o evidente di un nodulo tiroideo sono: 1. Se il nodulo tiroideo sia o no una neoplasia e nel caso lo fosse se essa sia pericolosa o no per la vita. 2. Se il nodulo tiroideo può provocare disfunzione tiroidea.

6 Rilievi clinici che suggeriscono la diagnosi di carcinoma della tiroide in pazienti eutiroidei con nodulo solitario: Elevato sospetto 1. Storia familiare di carcinoma midollare della tiroide o di neoplasia endocrina multipla 2. Nodulo molto fisso alla palpazione che non è mobile rispetto alle strutture adiacenti 3. Paralisi delle corde vocali 4. Linfoadenopatia regionale 5. Metastasi a distanza Moderato sospetto 1. Età maggiore di 20 e minore di 70 anni 2. Sesso maschile 3. Storia di irradiazione della testa e del collo 4. Nodulo superiore a 4 cm di diametro 5. Sintomi di compressione, inclusa disfagia, disfonia, raucedine, dispnea e tosse

7 Il carcinoma della tiroide può essere classificato in cinque principali gruppi istologici : 1. Tumore ben differenziato della tiroide ad incerto potenziale maligno. 2. A partenza dall epitelio follicolare: -carcinoma papillare (CPT) variante classica, follicolare, capsulato, sclerosante diffusa, a cellule alte o colonnari -carcinoma follicolare (CFT) minimamante invasivo, ampiamente invasivo, variante a cellule di Hurthle e variante insulare; - carcinoma scarsamente differenziato - carcinoma indifferenziato (anaplastico) - carcinoma squamo-cellulare, muco epidermoide, mucinoso 3. Derivano dalle cellule C parafollicolari: - Carcinoma midollare (MTC) 4. A partenza del tessuto non epiteliale: - Linfomi - Sarcomi 5. Metastasi

8 Il CFT e il CPT sono anche noti come carcinomi differenziati della tiroide (DTC Differentiated Thyroid Cancer) mentre Il carcinoma anaplastico deriva dal DTC dove ormai le cellule tiroidee hanno perso le loro normali caratteristiche morfo-istologiche.

9 Istotipo Varianti % Metastasi Papillare classica, follicolare, follicolare var. incapsulata, solida, a cellule alte, a cellule colonnari, diffusa sclerosante, a cellule oncocitarie, Warthin-like, a cellule chiare, Morulare cribiforme, Hürthle. 85 Linfatica Follicolare Minimamente invasivo Estesamente invasivo 5-10 Ematica (Polmone, osso, cervello, fegato) Midollare 5-10 Anaplastico 2 Linfatica Ematica Linfatica Ematica Altri (linfomi, sarcomi, metastasi) 1 Nelle aree iodocarenti Aumenta rapporto Follicolare / Papillare

10 Istotipo % Papillare 85 Follicolare 5-10 Midollare 5-10 Anaplastico 5 Altri (linfomi, sarcomi, metastasi) 1

11 Benigni Gozzo semplice multinodulare Tiroidite linfocitaria di Hashimoto Cisti colloide semplice Cisti emorragica Adenoma follicolare: macrofollicolari microfollicolari Adenoma a cellule di Hurthle Maligni Carcinoma papillifero (a ellule alte, colonnare, sclerosante diffusa, trabecolare, insulare, varianti solide) Carcinoma follicolare: minimamente o largamente invasivo a cellule di Hurthle scarsamente differenziato o insulare Carcinoma midollare Carcinoma anaplastico Linfoma primario della tiroide Carcinoma metastatizzato L'osservazione dell'invasione della capsula è la sola caratteristica che permette di fare la diagnosi differenziale fra adenoma follicolare e carcinoma.

12 Alterazioni genetiche nei tumori della tiroide Ret/PTCs TRKs BRAF Microcarcinoma Met Ras PTC b- catenina p53 Tireocita Normale Carcinoma Anaplastico Ras PTEN Adenoma Follicolare FTC p53 b-catenina PAX8-PPARg Xing M. Gene Methylation in thyroid tumorigenesis. Endocrinology 148: , 2007 Fagin JA. Branded from the start-distinct oncogenic initiating event may determine tumor fate in the thyroid. Mol Endocrinol 16: , 2002

13 Growth factor affecting thyrocyte proliferation and differentiation IGF-I Insensitive to the inhibitory action HGF EGF TGF-b FGF-1 e 2 VEGF PlGF Endotelin Increased expression of the receptors Met, EGFR and IGFR Proliferation Dedifferentiation and cell migration Angiogenesis HGF EGF FGF-1 e 2

14 Sopravvivenza (%) Survival 100 Papillary Carcinoma 50 Anaplastic Carcinoma Follicular Carcinoma Medullary Carcinoma Anni

15 Paziente con nodulo tiroideo ECO TSH plasmatico normale soppresso FT3,FT4, ABTPO e ABHTG, UG-FNA SCINTIGRAFIA Nodulo Ipercaptante/GMN tossico Maligno 5% Sospetto 10% diagnostic work-up/chirurgia Benigno 70% Follow-up ND 15% Osservazione ogni 6 mesi Trattamento 131 I

16 Valutazione laboratoristica del CARCINOMA della TIROIDE Soppresso? FT 3 FT 4 TSH Elevato? FT 3 FT 4 ABTPO ABTG Tireoglobulina, Calcitonina

17 FNAC Citologia diagnostica Nodulo benigno Tiroidite di Hashimoto Carcinoma papillifero Carcinoma anaplastico

18 I diversi quadri citologici che si possono ottenere dall'agoaspirazione di un nodulo tiroideo sono classificati come segue: Tir 1 (THY1): La citoaspirazione eco-guidata viene in questo caso definita non diagnostica per il poco materiale citologico a disposizione ( Adeguatezza diagnostica è data dalla presenza di almeno 6 gruppi di cellule follicolari contenenti ciascuno almeno cellule ottenute da almeno 2 aspirati del nodulo). Viene in questo caso entro tre mesi stabilita la possibilità di ripetere la FNAC. Noduli cistici o solidi che ripetutamente portano ad agoaspirato non diagnostico necessitano di una stretta osservazione clinica (ogni tre mesi) o di terapia chirurgica. Linee guida ATA 2009

19 Tir 2 (THY2): Lesione citologicamente benigna In questo caso non sono necessari ulteriori studi diagnostici ma follow up ecografico ogni 6-18 mesi. In caso di paziente affetto da gozzo multinodulare è necessario non soffermarsi al controllo citologico del nodulo dominante ma, in base alle caratteristiche ultrasonografiche, studiare attentamente tutti i noduli con caratteristiche sospette. Esiste un 5% di possibilità di FNAC falsamente negativo. In caso di aumento del volume del nodulo >20% eseguire una nuova citoaspirazione per ulteriore verifica citologica. A Fig.A Gozzo colloide : ampie cavità follicolari delimitate da tireociti appiattiti, conteneti abbondante colloide sagome di cristalli di colesterina indicative di pregressa emorragia. Fig. B Citologia di gozzo nodulare : cellule con alterazioni regressive, gli elementi sono marcatamente dismetrici e polimorfi, prevalentemente fusati, talora plurinucleati. Il rapporto nucleo citoplasma appare conservato. B Linee Guida ATA 2009

20 Linee Guida ATA 2009 Tir 3 (THY3): CITOLOGIA INDETERMINATA: NEOPLASIA FOLLICOLARE NEOPLASIA A CELLULE DI HURTHLE LESIONI FOLLICOLARI DI SIGNIFICATO INDETERMINATO Rischio di malignità 20-30% Rischio di malignità 5-10% Deve essere posta indicazione per la terapia chirurgica per la verifica istologica della lesione. Neoformazione follicolare : marcato polimorfismo degli elementi di un microfollicolo con sovrapposizioni nucleari plurime