Dr. Fortunato Morabito, Unità Operativa Complessa di Ematologia, Stabilimento Ospedaliero dell Annunziata, Cosenza

Transcript

1 Trapianto autologo nel Mieloma Multiplo. Costi di due Percorsi Assistenziali a confronto: Mixed Inpatient Outpatient Model (MIOM) versus Total Inpatient Model (TIM) Dr. Fortunato Morabito, Unità Operativa Complessa di Ematologia, Stabilimento Ospedaliero dell Annunziata, Cosenza Premessa La scarsità di risorse e la ricerca della loro allocazione ottimale è una delle priorità della sanità degli ultimi anni. È per questo motivo che sempre di più il risparmio economico, a parità di efficacia clinica, è una delle leve principali per affermare nuove modalità assistenziali e terapeutiche. Seguendo questa scia, il presente progetto si è posto l obiettivo di confrontare due modalità assistenziali sovrapponibili dal punto di vista degli outcome clinici per valutare quale risulta più conveniente per il sistema sanitario in termini di risparmio di attività poste in essere dai professionisti sanitari e quindi che offra il maggiore risparmio economico. Nel fare questo sono stati valutati anche l impatto sul territorio delle due differenti modalità assistenziali in oggetto e la congruità rispetto al DRG corrispondente. Il lavoro svolto è stato considerato il più significativo del Master in termini di rigore metodologico e rappresenta un modello esportabile nelle singole ematologie italiane. È uno dei tre presentati in un simposio dedicato al congresso SIE 2009 a Milano. Abstract Attraverso un analisi costo-beneficio (ACB) il presente studio ha confrontato due percorsi: il Mixed Inpatient Outpatient Model (MIOM) e il Total Inpatient Model (TIM), due approcci sovrapponibili come già dimostrato in letteratura dal punto di vista dell outcome clinico. Di ciascuno dei due modelli è stato ricostruito da un board di esperti il percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale ideale che i pazienti compiono attraverso la rappresentazione grafica delle flow chart, operazione che permette di mettere in correlazione le attività, i tempi e le responsabilità. Si sono poi ricostruiti i costi, prendendo ad esame i costi di struttura, dei farmaci, del personale, gli ammortamenti e la manutenzione, e giungendo alle seguenti evidenze. Il costo totale del percorso di trapianto TIM è di Euro ,87, quello invece del trapianto MIOM ammonta a ,53. Andando a esaminare le singole voci di costo del trapianto TIM si ricava che 8.300,12 Euro sono spesi nella fase pre-trapianto, 61

2 8.981,27 in quella di Trapianto e 2.343,92 in quella post-trapianto. A queste voci vanno sommati i costi di struttura pari a 4.220,56 Euro. Per quanto riguarda invece il trapianto MIOM 8.300,12 Euro è il costo della fase pre-trapianto, 4.498,63 nella fase del trapianto e 574,47 nella fase post-trapianto. I costi di struttura ammontano soltanto a 376,30 Euro. È evidente la differenza in termini economici delle due tipologie di trapianto esaminate. Il TIM assorbe maggiori risorse, dovute prevalentemente alla fase di attecchimento (27% del totale dei costi) che richiede un numero superiore di giornate di degenza rispetto al MIOM per il quale l attecchimento incide per il 16% dei costi totali. Il progetto Obiettivo generale del presente Studio è quello di identificare, misurare e valutare le risorse assorbite dai pazienti sottoposti a trapianto autologo di cellule staminali prelevate dal sangue periferico, mediante la valorizzazione di due diversi percorsi: Mixed Inpatient Outpatient Model (MIOM) Total Inpatient Model (TIM) I due approcci sono già stati analizzati dal punto di vista clinico e si possono considerare sovrapponibili dal punto di vista degli outcome prodotti (Morabito 2002, Morabito 2001). Nello specifico lo studio ha inteso: analizzare l impatto che l adozione di un percorso rispetto ad un altro, può avere sul territorio regionale in termini di riduzione delle giornate di degenza e quindi di impatto sul budget di reparto, nonché sull intero equilibrio economico-finanziario regionale; far scaturire dal confronto tra percorsi egualmente efficaci, una pianificazione dell attività di trapianto che massimizzi la capacità produttiva del centro e risponda alle esigenze del paziente candidabile ad un percorso out-patient; valutare la congruità delle tariffe DRG che remunerano i percorsi analizzati. Metodo Il metodo utilizzato è quello dell CBA (cost-benefit analysis): un sistema di misurazione dei costi che utilizza, in luogo dei tradizionali centri di costo, gli aggregati di attività, dove per attività si intende una combinazione di persone, tecnologie, materie prime, metodologie e ambiente che produce un prodotto/servizio. L elemento centrale non è dunque il centro di costo, ma le attività, definibili come insieme di operazioni elementari tecnicamente omogenee, il cui costo pieno è determinato dalla somma dei costi diretti e costi indiretti. 62

3 L ABC porta alla determinazione del valore economico dell oggetto della rilevazione (prodotto/servizio/prestazione), non solo ricercando i fattori produttivi impiegati nello stesso, ma anche nell analisi delle modalità con cui tali risorse sono impiegate nel processo produttivo. L ABM (Activity Based Management) è il governo dei processi estrapolato dalla precedente analisi ed i percorsi diagnostico-terapeutici sono gli strumenti che consentono un effettiva gestione per processi. Fasi Dello Studio Sono state individuate le seguenti fasi progettuali: Fase 1: descrizione del Percorso Diagnostico Terapeutico (PDT) del paziente 1. Individuazione del percorso di cura di riferimento dei pazienti sottoposti a trapianto di CSE: descrizione delle tre fasi principali (pre-trapianto, trapianto, post-trapianto), dei relativi episodi principali (mobilizzazione delle cellule, conservazione, infusione, follow-up), delle attività e delle prestazioni che compongono il singolo episodio. 2. Rappresentazione grafica del percorso: costruzione del diagramma di flusso (Flow chart). 3. Differenziazione del percorso di cura TIM e MIOM: differenziazione del percorso di cura tradizionale, realizzato in regime di ricovero diurno ed ordinario (DH+DO), rispetto al percorso di cura alternativo, effettuato in regime di ricovero diurno (DH). Fase 2: valorizzazione dei percorsi 1. Identificazione dei costi: individuazione delle principali risorse o voci di costo diretti ed indiretti (sanitari e non) attribuibili alle due alternative a confronto. 2. Misurazione dei costi: quantificazione delle unità fisiche relativa a ciascuna prestazione. 3. Valutazione dei costi: il metodo adottato è quello del Micro Costing che, attraverso la tecnica Time and motion, consente la descrizione dei singoli costi effettivi. Risultati Mappatura del percorso di cura di riferimento L analisi del percorso del paziente prende avvio con la descrizione delle modalità operative con cui si sviluppano i processi assistenziali per risolvere un determinato problema di salute. La ricostruzione del percorso del paziente sottoposto a trapianto autologo, si è svolta facendo riferimento agli aspetti più significativi dell intero processo assistenziale, rilevando l iter concretamente seguito dal paziente per dare una risposta al suo problema di salute. Il percorso di riferimento è inteso come migliore sequenza temporale e spaziale possibile della attività da svolgere, per risolvere il problema di salute, sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche delle risorse organizzative, professionali e tecnologiche a disposizione. 63

4 Il percorso di riferimento, quindi, è rappresentativo della best practice di un gruppo di operatori, riferendoci alla miglior sequenza ordinata nel tempo e nello spazio, delle azioni sanitarie e assistenziali. Al fine di ricostruire in modo sintetico tutte le attività svolte da soggetti o strutture sanitarie, in ognuna delle fasi assistenziali in cui si sviluppa il processo sanitario (dalla prima valutazione del paziente fino alla sua uscita dal percorso), è stato necessario identificare gli episodi principali (un pezzo dell intero processo assistenziale) delle tre fasi individuate: Pre-Trapianto: mobilizzazione, leucaferesi, manipolazione e criopreservazione delle CSE Trapianto: condizionamento, reinfusione CSE e aplasia, attecchimento Post-Trapianto: dimissione e follow-up In particolare, una volta stabilita l indicazione e l eleggibiltà del paziente ad essere avviato al trapianto autologo, viene eseguita la stimolazione tramite G-CSF (10µg), più chemioterapia (ciclofosfamide 4g/mq) e relativa raccolta delle cellule staminali emopoietiche (HPC-A) con Aferesi da sangue periferico. Le cellule raccolte vengono, a questo punto, ridotte di volume e congelate a -195 C in vapore di azoto (criopreservazione). Il paziente viene, poi, avviato ad una terapia sovramassimale, il cosiddetto regime di condizionamento (chemio ad alte dosi con Melphalan 200 mg/mq), al termine del quale le cellule staminali precedentemente raccolte e conservate vengono scongelate e reinfuse al paziente tramite un catetere venoso centrale. La fase di aplasia midollare, conseguente al regime di condizionamento, ha una durata di giorni, durante i quali il paziente non producendo nel sangue periferico globuli bianchi, eritrociti e piastrine, è pertanto esposto a rischio di infezioni ed emorragie. In questa fase, le cellule staminali emopoietiche reinfuse cominciano a proliferare, maturano e si differenziano in cellule con compiti specifici, fino a quando, avvenuta la completa ricostituzione ematologica, i valori di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine nel sangue periferico tornano ad essere normali. Questa è la fase in cui avviene la valutazione clinica, il monitoraggio ematologico e la gestione di eventuali complicanze fino a dimissione. Rappresentazione grafica del percorso: costruzione della Flow chart In ragione del fatto che il percorso è una sequenza temporale di azioni, la forma che meglio di altre ha fornito una rappresentazione completa, sia nella sua dimensione clinica che organizzativa (luoghi, tempi e tipologie di attività) è stato il diagramma di flusso, o flow-chart, che ha fornito una chiave di lettura differente del percorso, in termini di consequenzialità delle attività svolte e di eventuale rapporto causa-effetto delle stesse. Il diagramma di flusso ha consentito di descrivere il percorso del paziente, più o meno analiticamente, attraverso una simbologia codificata, differenziando le diverse attività del processo produttivo sanitario. 64

5 Figura 1: Differenziazione dei percorsi di cura: TIM e MIOM TIM MIOM 1 Accesso DH Pre Mobilizzazione 1 Accesso DH 3 gg PRE-TRAPIANTO 3 Accessi DH MOBILIZZAZIONE 3 Accessi DH Accessi DH LEUCAFERESI TERAPEUTICA 3 Accessi DH 2-3 h MANIPOLAZIONE e CRIOPRESERVAZIONE HCP-A 15 gg 2 Accessi DH Pre Condizionamento 2 Accessi DH gg T-4 Ricovero Ordinario Impianto CVC 1 Accesso DH 1 g CONDIZIONAMENTO 1 Accesso DH 2 gg T0 RE-INFUSIONE CSE e APLASIA 1 Accesso DH 9-11 gg T+1 ATTECCHIMENTO 8 Accessi DH 5 gg T+16 Dimissione RO DIMISSIONE 1 Accesso DH POST - TRAPIANTO controlli Follow up 4 controlli TOT TOT 9 accessi in DH 21 accessi in DH 21 giorni di DO L assistenza TIM (Total Inpatient Model) rappresenta l approccio iniziale dell organizzazione del Centro C.T.M.O. di Reggio Calabria. Fin dal 1994 i pazienti con MM che effettuavano il trapianto di midollo osseo, dall impianto di C.V.C. (-4days), condizionamento (-3days), reinfusione (day0), fino alla ripresa, erano ricoverati in regime di ricovero ordinario in camera sterile. 65

6 Dopo un accurata analisi della letteratura esistente, dal 1998 è stata disegnata una forma di assistenza alternativa MIOM (Mixed Inpatient-Outpatient Model), che prevede l accesso del paziente alle cure, dalla mobilizzazione fino alla dimissione, nella forma di ricovero diurno (DH). La differenza in termini di giornate di degenza dell assistenza MIOM rispetto alla tradizionale TIM è ben visibile anche nell analisi fatta per episodi principali. Figura 2 Prevalentemente l episodio relativo all attecchimento è quello che comporta un numero considerevole di giornate di degenza (16 giorni in degenza ordinaria per il TIM rispetto ai 7 accessi in DH previsti per il MIOM). Valorizzazione Economica dei Percorsi La valorizzazione, in termini monetari, dei percorsi assistenziali è un utile strumento, in quanto: Il costo del percorso è un indicatore fondamentale, congiuntamente a quelli sanitari, del risultato eseguito; I dati di costi, articolati per fattore produttivo impiegato o per voci di costo, consente di focalizzare l attenzione su più aspetti del processo; Il valore delle risorse impiegate in un percorso può essere utile sia nel raffronto con altri percorsi, sia rispetto alle tariffe di finanziamento. Al fine di ricostruire dettagliatamente le risorse assorbite dai due percorsi di cura (MIOM e TIM) la metodologia seguita è stata quella di costituire due gruppi di lavoro (formati da Ematologi, Infermieri Professionali, Statistici, Economisti Sanitari, Amministrativi del Controllo di Gestione) con l intento di 66

7 individuare e rilevare tutte le attività erogate, le figure professionali coinvolte, i tempi impiegati ed in generale tutte le risorse utilizzate (farmaci, presidi sanitari, attrezzature). Per la determinazione dei costi è stato necessario definire preliminarmente la dimensione della struttura che eroga la prestazione: Tabella 1: Descrizione delle unità operative (personale strutturato) Descrizione delle unita operative (personale strutturato) Numero medici CTMO (unità trapianto) 9 Numero infermieri 22 Tecnici 2 Amministrativi - Dirigenti sanitari 2 Altro - Numero posti letto (DO) 8 Numero posti letto (DH) 4 Numero medici per posto letto 0,75 Numero infermieri per posto letto 1,83 Attraverso la tecnica Time and motion (studio dei tempi e dei movimenti del lavoro) che consente di descrivere tutti i singoli costi effettivi/reali, si è proceduto a rilevare le informazioni relative alla configurazione dei costi diretti sanitari: Costi del personale Si sono individuati i tempi di esecuzione delle prestazioni, distinti per figura professionale che, moltiplicati per il valore monetario di un minuto di lavoro erogato (costo standard), hanno prodotto il costo del lavoro complessivo per singola prestazione. I costi relativi ai salari e agli stipendi sono stati forniti dal sistema contabile del Controllo di Gestione. Costi dei farmaci e ed altri materiali sanitari ed economali Per l individuazione dei consumi di farmaci ed altri materiali sanitari ed economali è stato predisposto una scheda suddivisa in quantità consumata per singolo paziente, costo unitario e costo complessivo per la singola prestazione. Il costo dei farmaci e dei materiali sanitari è stato desunto dal prezzo di cessione ospedaliera forniti sempre dal Controllo di Gestione. 67

8 Ammortamenti e manutenzione L ammortamento delle attrezzature è stato calcolato su una durata pari a 5 anni e sulla base del numero medio di esami annui individuati e del tempo necessario a svolgerli. Il costo delle singole attrezzature è stato desunto dai prezzi di mercato o dai prezzi di cessione alla struttura ospedaliera. Quindi sommando i costi determinati ai punti a, b, c, si è pervenuto alla configurazione del costo diretto di produzione. Tabella 2: Costi generali Costi generali Costi Comuni Costi Trapianto Costi Trapianto TIM MIOM Riscaldamento 325,81 30,72 Energia elettrica 428,86 40,43 Pulizia 611,00 57,61 Utenze telefoniche 119,64 11,28 Vigilanza armata 226,81 21,38 Buoni Pasto Dipendenti 333,68 31,46 Pasti Degenze 229,36 - Lavanderia 123,36 11,63 Altri costi amministrativi 1.075,09 101,36 Ammortamento Fabbricati 228,65 21,56 Ammortamento Attrezzature Sanitarie 518,30 48,87 TOTALE 4.220,56 376,30 Aggiungendo ai costi diretti di produzione la quota dei costi comuni e generali aziendali (imputati secondo criteri differenti: n. posti letto, metri2, ecc.) si è giunti al costo pieno o costo totale del percorso. I Costi del percorso TIM Il percorso assistenziale TIM (Total Inpatient Model), come già sottolineato, prevede tradizionalmente in una fase iniziale, dalla stimolazione tramite G-CSF (10µg/Kg) fino alla relativa raccolta delle cellule staminali emopoietiche (HPC-A) con Aferesi da sangue periferico, degli accessi in DH; dall impianto di CVC (day -4), condizionamento (day -3), reinfusione (day 0), fino alla ripresa, il ricorso al ricovero in regime ordinario. Suddividendo l analisi per fattore produttivo, nel percorso tradizionale, la voce che incide maggiormente è quella del personale (30% del totale delle risorse), seguita dai farmaci (26%) e dal materiale sanitario (24%). Anche i costi generali sono maggiori ( 4.220,56) rispetto a quelli del MIOM ( 376,30). 68

9 Tabella 3: Costo totale del percorso TIM Costo totale del percorso TIM valori assoluti % sul totale Personale 7.063,80 30% Materiale sanitario 5.801,81 24% Attrezzature 505,90 2% Farmaci 6.253,81 26% Costo di produzione ,31 Costi generali 4.220,56 18% Costo totale percorso ,87 Facendo un analisi per fasi, Pre-Trapianto (Mobilizzazione delle cellule, Leucaferesi terapeutica, Manipolazione e Criopreservazione HCP-A), Trapianto (Condizionamento, Reinfusione CSE e Aplasia, Attecchimento) e Post-Trapianto (Dimissione e Follow-up), la fase che assorbe più risorse è quella del Trapianto (46%). Figura 3 In particolare, la tabella successiva mostra la distribuzione dei costi per singolo fattore produttivo all interno delle tre fasi principali individuate. La fase che incide maggiormente è quella del Trapianto con il 38% sul totale dei costi del percorso, in cui incide notevolmente il costo del personale con il 17% sul totale dei costi. 69

10 Tabella 4: Distribuzione dei costi per fasi Distribuzione dei costi per fasi valori assoluti % sul totale Pre-Trapianto 8.300,12 35% Personale 1.855,42 8% Materiale sanitario 3.849,61 16% Attrezzature 486,90 2% Farmaci 2.108,20 9% Trapianto 8.981,27 38% Personale 4.053,15 17% Materiale sanitario 1.590,86 7% Attrezzature 19,00 - Farmaci 3.318,26 14% Post-Trapianto 2.343,92 10% Personale 1.155,22 5% Materiale sanitario 361,35 2% Attrezzature - - Farmaci 827,35 3% Costo di produzione ,31 Costi generali 4.220,56 18% Costo totale percorso ,87 Dall analisi dei singoli episodi (Mobilizzazione, Aferesi, Manipolazione, Condizionamento, Reinfusione, Attecchimento, Dimissione e Follow-up), che compongono le tre fasi si ha la seguente ripartizione dei costi: Figura 4 Dove l attecchimento rappresenta l episodio di cura con maggior assorbimento di risorse. 70

11 I Costi del percorso MIOM Il percorso assistenziale MIOM (Mixed Inpatient-Outpatient Model), rispetto alla forma tradizionale TIM, prevede il solo ricorso al regime di ricovero diurno (DH). Nella tabella che segue è possibile vedere la distribuzione dei costi per singolo fattore produttivo, impiegato nel processo produttivo MIOM: Tabella 5: Costo totale del percorso MIOM Costo totale del percorso MIOM valori assoluti % sul totale Personale 4.063,70 30% Materiale sanitario 4.977,71 36% Attrezzature 486,90 4% Farmaci 3.844,92 28% Costo di produzione ,23 Costi generali 376,30 3% Costo totale percorso ,53 Tale percorso comporta un assorbimento minore di risorse rispetto al TIM. La voce che incide maggiormente è quella del materiale sanitario (36% del totale delle risorse), seguita dal personale (30%) e dai farmaci (28%). In questo percorso anche i costi generali sono di gran lunga inferiori (376,30 Euro) a quelli del percorso TIM (4.220,56 Euro). Figura 5 71

12 La fase che incide maggiormente è quella del Pre-trapianto (Mobilizzazione delle cellule, Leucaferesi terapeutica, Manipolazione e Criopreservazione HCP-A) a causa del notevole impatto che tali attività hanno in termini di assorbimento delle risorse. Tabella 6: Distribuzione dei costi per fasi Distribuzione dei costi per fasi valori assoluti % sul totale Pre-Trapianto 8.300,12 62% Personale 1.855,42 13% Materiale sanitario 3.849,61 28% Attrezzature 486,90 4% Farmaci 2.108,20 15% Trapianto 4.498,63 34% Personale 1.836,13 13% Materiale sanitario 1.065,45 8% Attrezzature - - Farmaci 1.597,05 12% Post-Trapianto 574,47 4% Personale 372,15 3% Materiale sanitario 62,65 0,5% Attrezzature - - Farmaci 139,67 1% Costo di produzione ,23 Costi generali 376,30 3% Costo totale percorso ,53 Rispetto ai singoli episodi (Mobilizzazione, Aferesi, Manipolazione, Condizionamento, Reinfusione, Attecchimento, Dimissione e Follow-up), che compongono le tre fasi, quello che comporta un impiego maggiore di risorse è quello della Mobilizzazione (25%) e Aferesi (con il 21% del totale): Figura 6 72

13 La distribuzione è meglio evidenziata, dettagliatamente, all interno della tabella che segue. I Costi dei due percorsi a confronto Come ampiamente dimostrato il processo di miglioramento continuo e lo sviluppo operativo del benchmarking rappresentano due fenomeni speculari, poichè il primo è alimentato dal secondo e viceversa. In questa sezione è possibile evidenziare, non dal punto di vista clinico (i cui risultati si eguagliano) ma, dal punto di vista economico come l utilizzo di una forma di ricovero rispetto all altra e quindi, l utilizzo di risorse differenti, comporta una diversa incidenza in termini di costi dei percorsi analizzati. Tabella 7: Costi dei percorsi Costo totale del percorso TIM valori assoluti MIOM % sul totale valori assoluti % sul totale Personale 7.063,80 30% 4.063,70 30% Materiale sanitario 5.801,81 24% 4.977,71 36% Attrezzature 505,90 2% 486,90 4% Farmaci 6.253,81 26% 3.844,92 28% Costo di produzione , ,23 Costi generali 4.220,56 18% 376,30 3% Costo totale percorso , ,53 È ben visibile, anche dal grafico che segue, che il percorso tradizionale (TIM) nelle diverse fasi assistenziali (Pre-Trapianto, Trapianto e Post-Trapianto) comporta costi maggiori. Figura 7 73

14 Considerando le fasi sopra descritte, il valore economico dei singoli fattori produttivi è maggiore nel percorso TIM ( ,87) rispetto al MIOM ( ,53). Nel percorso TIM la fase che incide maggiormente è il Trapianto (Condizionamento, Reinfusione CSE e Aplasia, Attecchimento) con il 38% del totale dei costi, mentre nel percorso MIOM è il Pre-Trapianto con il 60% sul totale dei costi. Tabella 8: Distribuzione dei costi dei percorsi per fasi Distribuzione dei costi per fasi valori assoluti TIM MIOM % sul totale valori assoluti % sul totale Pre-Trapianto 8.300,12 35% 8.300,12 60% Personale 1.855,42 8% 1.855,42 13% Materiale sanitario 3.849,61 16% 3.849,61 28% Attrezzature 486,90 2% 486,90 4% Farmaci 2.108,20 9% 2.108,20 15% Trapianto 8.981,27 38% 4.498,63 33% Personale 4.053,15 17% 1.836,13 13% Materiale sanitario 1.590,86 7% 1.065,45 8% Attrezzature 19,00 0,1% - - Farmaci 3.318,26 14% 1.597,05 12% Post-Trapianto 2.343,92 10% 574,47 4% Personale 1.155,22 5% 372,15 3% Materiale sanitario 361,35 2% 62,65 0% Attrezzature Farmaci 827,35 3% 139,67 1% Costo di produzione , ,23 Costi generali 4.220,56 18% 376,30 3% Costo totale percors , ,53 Anche dall analisi per singolo episodio, è possibile notare come il percorso TIM comporti un assorbimento maggiore rispetto al percorso MIOM, prevalentemente nell episodio relativo all attecchimento, dove un numero maggiore di giornate di degenza comporta un utilizzo maggiore dei diversi fattori produttivi e, quindi, un costo complessivo più rilevante. Figura 8 74

15 In particolare, l attecchimento rappresenta il 27% del totale dei costi nel percorso TIM ed il 16% nel percorso MIOM. Mentre la Mobilizzazione nel percorso MIOM incide per 25% e nel percorso TIM per il 14%. Tabella 9: Distribuzione dei costi per singolo episodio Distribuzione dei costi per singolo episodio valori assoluti TIM MIOM % sul totale valori assoluti % sul totale Pre-Trapianto 8.300,12 35% 8.300,12 60% Mobilizzazione 3.446,30 14% 3.446,30 25% Aferesi 2.828,09 12% 2.828,09 21% Manipolazione 2.025,74 8% 2.025,74 15% Trapianto 8.981,27 38% 4.498,63 33% Condizionamento 2.114,99 9% 1.675,78 12% Reinfusione 522,07 2% 576,29 4% Attecchimento 6.344,20 27% 2.246,55 16% Post-Trapianto 2.343,92 10% 574,47 4% Follow-up 2.343,92 10% 574,47 4% Costo di produzione , ,23 Costi generali 4.220,56 18% 376,30 3% Costo totale percors , ,53 In conclusione, con il percorso MIOM la struttura produce, a parità di efficacia, un servizio sostenendo la metà dei costi rispetto al percorso TIM, determinando un risparmio notevole in termini di risorse consumate. 75