Tiroide. Corso Integrato di Scienze Mediche e della Patologia Umana Insegnamento di Endocrinologia

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1 Corso Integrato di Scienze Mediche e della Patologia Umana Insegnamento di Endocrinologia Tiroide Claudia Pivonello CdL TLB I Anno II semestre Anno accademico Dipar&mento di Medicina Clinica e Chirurgia Università Federico II Napoli

2 ANATOMIA La >roide è una ghiandola endocrina, composta da 2 lobi uni> da una porzione centrale dega istmo, pesa circa 20-25g; situata nella regione anterione del collo, avan> alla trachea (2-3 anello) e tra i fasci vascolonervosi del collo (da caro>de comune, vena giugulare interna e nervo vago)

3 ANATOMIA La >roide è una ghiandola endocrina, composta da 2 lobi uni> da una porzione centrale dega istmo, pesa circa 20-25g; situata nella regione anterione del collo, avan> alla trachea (2-3 anello) e tra i fasci vascolonervosi del collo (da caro>de comune, vena giugulare interna e nervo vago) Embriologicamente origina da un invaginazione del dogo >reoglosso, che è un invaginazione mediana della giunzione posteriore della lingua (origine ectodermica)

4 ANATOMIA La >roide è una ghiandola endocrina, composta da 2 lobi uni> da una porzione centrale dega istmo, pesa circa 20-25g; situata nella regione anterione del collo, avan> alla trachea (2-3 anello) e tra i fasci vascolonervosi del collo (da caro>de comune, vena giugulare interna e nervo vago) Embriologicamente origina da un invaginazione del dogo >reoglosso, che è un invaginazione mediana della giunzione posteriore della lingua (origine ectodermica)

5 ISTOLOGIA La >roide è una ghiandola follicolare ovvero è cos>tuita principalmente da cellulle organizzate in strugure follicolari ( follicoli >roidei)

6 Tireoci7 (cellule follicolari) sono le cellule principali e >piche della >roide. Producono e secernono gli ormoni 7roidei (T3 e T4). ISTOLOGIA La >roide è una ghiandola follicolare ovvero è cos>tuita principalmente da cellulle organizzate in strugure follicolari ( follicoli >roidei)

7 ISTOLOGIA La >roide è una ghiandola follicolare ovvero è cos>tuita principalmente da cellulle organizzate in strugure follicolari ( follicoli >roidei) Tireoci7 (cellule follicolari) sono le cellule principali e >piche della >roide. Producono e secernono gli ormoni 7roidei (T3 e T4). Colloide È un accumulo di natura glicoproteica Composto essenzialmente da 7reoglobulina È una forma di stoccaggio degli ormoni >roidei.

8 ISTOLOGIA La >roide è una ghiandola follicolare ovvero è cos>tuita principalmente da cellulle organizzate in strugure follicolari ( follicoli >roidei) Tireoci7 (cellule follicolari) sono le cellule principali e >piche della >roide. Producono e secernono gli ormoni 7roidei (triiodio7ronina (T3) e 7roxina (T4)). Cellule C (para- follicolari) sono un gruppo di cellule localizzate negli spazi esisten> tra i follicoli. derivano da cellule delle creste neurali Producono un ormone dego calcitonina Colloide È un accumulo di natura glicoproteica Composto essenzialmente da 7reoglobulina È una forma di stoccaggio degli ormoni >roidei.

9 FISIOLOGIA Biosintesi degli ormoni 7roidei Funzione La regolazione degli ormoni 7roidei

10 FISIOLOGIA Biosintesi degli ormoni 7roidei Funzione La regolazione degli ormoni 7roidei

11 Biosintesi degli ormoni 7roidei (1)

12 Biosintesi degli ormoni 7roidei (2) Gli ormoni >roidei sono di- pep>di modifica> contenen> 3 atomi di iodio (T3 o Tri- iodio- 7ronina) o 4 atomi di iodio (T4 o TIROXINA) Sono sinte>zza> dalle cellulle follicolari >roide a par>re da residui aminoacidici appartenen> ad una glicoproteina dega Tireoglobulina (Tg) che viene secreta all interno dei follicoli >roidei dove i residui amminoacidici vengono modifica> e iodina> in corrispondenza dell apice delle cellule follicolari. La Tg cos>tuisce una riserva di ormoni >roide e forma la colloide all interno dei follicoli >roidei. In caso di bisogno di ormoni >roidei le cellule >roidei internalizzano per una parte della Tg, e la u>lizzano per produrre gli ormoni >roidei che vengono riversa> nel sangue Circa il 90% degli ormoni >roidei è cos>tuito da T4 mentre il restante 10% è cos>tuito da T3.

13 Biosintesi degli ormoni 7roidei (3) Una piccola percentuale di ormoni >roidei viaggia libera nel sangue. Si parla allora di free- T4 o ft4 ovvero T4 libera e di free- T3 o ft3 ovvero T3 libera. ft4 e ft3 sono in genere dosa> nel sangue per studiare la funzione >roidea. ft4 è conver>to perifericamente in ft3 mediante le desiodasi. ft3 è la princiapale forma a[va. Gli ormoni >roidei svolgono la loro funzione tramite il legame a dei specifici recegori, che a livello del nucleo delle cellule bersaglio regolano la trascrizione di geni e quindi modificano il comportamento della cellula.

14 FISIOLOGIA Biosintesi degli ormoni 7roidei Funzione La regolazione degli ormoni 7roidei

15 Funzione Gli ormoni >roidei sono indispensabili per la vita dell organismo; s>molano i processi cosidde[ anabolici, vale a dire di crescita, sviluppo e movimento dell organismo; Aumentano il processo di ossidazione delle cellule controllando gli enzimi che presiedono al metabolismo energe>co; Aumentano: la funzione renale, la gigata cardiaca, la ven>lazione respiratoria, la mobilizzazione di lipidi, carboidra> e proteine; agiscono sulla termoregolazione; S>molano lo sviluppo dell'encefalo nel feto, S>molano la crescita e lo sviluppo psicomotorio del bambino.

16 FISIOLOGIA Biosintesi degli ormoni 7roidei Funzione La regolazione degli ormoni 7roidei

17 La regolazione degli ormoni 7roidei Quale è il principale s>molo della produzione di ormoni >roidei? Il TSH ovvero il Thyroid- s7mula7ng hormone, che è prodogp da una ghiandola dega ipofisi. L ipofisi a sua volta è controllata dagli ormoni prodo[dall ipotalamo (principalmente il TRH)

18 La regolazione degli ormoni 7roidei Quale è il principale s>molo della produzione di ormoni >roidei? Il TSH ovvero il Thyroid- s7mula7ng hormone, che è prodogp da una ghiandola dega ipofisi. L ipofisi a sua volta è controllata dagli ormoni prodo[dall ipotalamo (principalmente il TRH) Ed è anche controllata dagli stessi ormoni >roidei (con un meccanismo di feedback nega7vo)

19 Studio paziente 7reopa7co ANAMNESI domande generali rela>vamente allo stato di salute del paziente facendo par>colare agenzione a sintomi come: cambio del peso corporeo, alterazione del sonno, alterazione della frequenza cardaica, alterazione dell alvo, cicli mestruali, sensazione di freddo, tendenza a perdere i capelli, irritabilità, satnchezza, apparizione di rigonfiamen> nella regione >roidea, assunzione di farmaci etc. ESAME FISICO esame clinico geneale facendo agenzione all aspego del volto (occhi), collo, peso corporeo, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, ascultazione cardiaca, crescita (nel bambino) etc e poi la semeio>ca specifica della >roide

20 SEMEIOTICA (come si indaga la presenza di patologie della >roide) Palpazione Dosaggi ormonali Ecografia Ago aspirato Scin7grafia Altre metodiche

21 SEMEIOTICA in tu[ i >pi di patologia >roidea Palpazione Dosaggi ormonali Ecografia Ago aspirato Scin7grafia Altre metodiche

22 SEMEIOTICA in tu[ i >pi di patologia >roidea Dosaggi ormonali: TSH, ft3, ft4, Tg, An7corpi, etc secondo il sospevo clinico

23 SEMEIOTICA in mol> casi di patologia >roidea Ecografia

24 SEMEIOTICA in par>colari >pi di patologia >roidea Ago aspirato

25 Ago aspirato

26 SEMEIOTICA in par>colari >pi di patologia >roidea Scin7grafia La scintigrafia tiroidea è un esame che prevede l uso di un tracciante radioattivo (iodio o tecnezio) che vengono captati dalla tiroide e forniscono informazioni sulla funzione della tiroide. Si tratta, pertanto, di un indagine funzionale E non morfologica e come tale non può dare informazioni precise sulle dimensioni della ghiandola o di eventuali noduli.

27 PATOLOGIA L ipo7roidismo L iper7roidismo Le 7roidi7 I noduli 7roidei Le neoplasie 7roidee

28 PATOLOGIA L ipo7roidismo L iper7roidismo Le 7roidi7 I noduli 7roidei Le neoplasie 7roidee

29 L ipo7roidismo DEFINIZIONE: è una sindrome clinica dovuta ad un insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi metabolici.

30 L ipo7roidismo DEFINIZIONE: è una sindrome clinica dovuta ad un insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi metabolici. CLASSIFICAZIONE (per età di insorgenza): Congenito (neonato) Acquisito (adulto)

31 L ipo7roidismo DEFINIZIONE: è una sindrome clinica dovuta ad un insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi metabolici. CLASSIFICAZIONE (per età di insorgenza): Congenito (neonato) Acquisito (adulto) CLASSIFICAZIONE (eziologica): Primitivo (per patologia della tiroide);

32 L ipo7roidismo DEFINIZIONE: è una sindrome clinica dovuta ad un insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi metabolici. CLASSIFICAZIONE (per età di insorgenza): Congenito (neonato) Acquisito (adulto) CLASSIFICAZIONE (eziologica): Primitivo (per patologia della tiroide); Secondario (per patologia dell ipotalamo/ipofisi)

33 L ipo7roidismo DEFINIZIONE: è una sindrome clinica dovuta ad un insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi metabolici. CLASSIFICAZIONE (per età di insorgenza): Congenito (neonato) Acquisito (adulto) CLASSIFICAZIONE (eziologica): Primitivo (per patologia della tiroide); Secondario (per patologia dell ipotalamo/ipofisi) Terziario (per resistenza periferica agli ormoni tiroidei)

34 L ipo7roidismo DEFINIZIONE: è una sindrome clinica dovuta ad un insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi metabolici. CLASSIFICAZIONE (per età di insorgenza): Congenito (neonato) Acquisito (adulto) CLASSIFICAZIONE (eziologica): Primitivo È la forma più comune (per patologia della tiroide); le altre forme sono rare Secondario (per patologia dell ipotalamo/ipofisi) Terziario (per resistenza periferica agli ormoni tiroidei)

35 L ipo7roidismo CONGENITO (1) EPIDEMIOLOGIA: 1 neonato su nati vivi CAUSE: nella maggior parte dei casi, da alterazioni nella embriogenesi della ghiandola tiroidea: o assenza della tiroide (agenesia), o ridotto sviluppo della della tiroide (ipoplasia), o anomalo sviluppo con la presenza di abbozzi tiroidei in sede differente da quella normale (ectopia). Carenza di iodio deficit geneticamente determinato di enzimi deputati alla sintesi degli ormoni tiroidei (più raramente). deficit congenito ipotalamo-ipofisario, cioè forme di ipotiroidismo congenito secondario (ancora più rare)

36 L ipo7roidismo CONGENITO (2) SINTOMI: l ittero prolungato, il pianto flebile, la difficoltà ad alimentarsi, il torpore, sonnolenza l ipotermia, la stipsi, il polso raro, Se non curato comporta ritardo mentale Deficit di crescita Il cretinismo è una forma grave di ipotiroidismo congenito che si osservava nelle zone di carenza iodica prima della supplementazione di iodio ed era dovuto alla carenza di ormoni tiroidei già in epoca fetale per deficit di produzione di ormoni tiroidei sia da parte della madre che da perte del feto

37 L ipo7roidismo CONGENITO (3) DIAGNOSI, PREVENZIONE eterapia: Oggi la diagnosi di ipotiroidismo congenito si effetua precocemente grazie allo SCREENING neonatale (dosaggio degli ormoni tiroidei in tutti i neonati) che permette la rapida diagnosi e terapia (somministrazione di ormoni tiroidei) il cretinismo endemico nelle aree di carenza iodica è stato debellato grazie alla supplementazione di iodio negli alimenti.

38 L ipo7roidismo ACQUISITO (1) EPIDEMIOLOGIA: 1-3% della popolazione generale; manifesto 0,6% ; subclinico 2,5%. Prevalenza nel sesso femminile: F/M =5-7/1 CAUSE: % Carenza iodica (in zone endemiche) 0-50 Autoimmune Post-tiroidite linfocitaria cronica di Hashimoto Tiroidite post partum Iatrogeno (dovuto a terapie) Post-chirurgico Post radioterapia Post terapia mediaca (litio, antitiroidei, eccesso di iodio) <5 Infettivo Tiroidite subacuta 2-3 forme secondarie e terziare rare

39 L ipo7roidismo ACQUISITO (2) SINTOMI più comuni: Alopecia Alterazioni del ciclo mestruale Astenia, rallentamento psichico Aumento di peso Bradicardia Capelli fragili e secchi Crampi e dolori muscolari Depressione, sonnolenza Gozzo Ipercolesterolemia Pallore,Pelle secca Raucedine, macroglossia Sensazione di freddo Stitichezza Aumento della pressione ateriosa Scomepnso cardiaco nei casi gravi

40 L ipo7roidismo ACQUISITO (3) DIAGNOSI: Clinica sulla base della presenza dei segni e sintomi clinici Ipotiroidismo primitivo: TSH ft3 e ft4 Ipotiroidismo secondario (raro): TSH o normale ft3 e ft4 TERAPIA: Somministrazione quotidiana di T4 (levo-tiroxina) In base alla storia clinica del paziente ed alla visita, ulteriori indagini potrebbero essere richieste per esplorare le possibili cause dell ipodiroidismo come ad esempio le tiroiditi

41 PATOLOGIA L ipo7roidismo L iper7roidismo Le 7roidi7 I noduli 7roidei Le neoplasie 7roidee

42 L iper7roidismo (1) DEFINIZIONE: è una sindrome clinica dovuta ad un eccesso di ormoni tiroidei che determina un incremento di tutti i processi metabolici. CLASSIFICAZIONE (eziologica): Primitivo (per patologia della tiroide); Secondario (per patologia dell ipotalamo/ipofisi)

43 L iper7roidismo (1) DEFINIZIONE: è una sindrome clinica dovuta ad un eccesso di ormoni tiroidei che determina un incremento di tutti i processi metabolici. CLASSIFICAZIONE (eziologica): Primitivo (per patologia della tiroide); Secondario (per patologia dell ipotalamo/ipofisi)

44 L iper7roidismo (1) DEFINIZIONE: è una sindrome clinica dovuta ad un eccesso di ormoni tiroidei che determina un incremento di tutti i processi metabolici. CLASSIFICAZIONE (eziologica): Primitivo (per patologia della tiroide); Secondario (per patologia dell ipotalamo/ipofisi) È la forma più comune le altre forme sono rare

45 L iper7roidismo (2) EPIDEMIOLOGIA: 0,5% della popolazione generale. Prevalenza nel sesso femminile: F/M =5/1 CAUSE: Fra le cause nell uomo vanno ricordate alcune forme comuni come: il gozzo tossico diffuso (morbo di Basedow-Graves), l'adenoma tossico (di Plummer), il gozzo multinodulare tossico, Fra le cause meno frequenti tiroidite subacuta, tiroidite post-partum, Hashitossicosi in corso di tiroidite di Hashimoto, ipertiroidismo iatrogeno.

46 L iper7roidismo (3) SINTOMI più comuni: la perdita di peso; disturbi del sonno tremore indebolimento; affaticamento; iperattività; irritabilità; sudorazione; assottigliamento dei capelli palpitazioni e aritmia dispnea; infertilità; gozzo Esoftalmo (nel Basedow)

47 L iper7roidismo (4) DIAGNOSI: Clinica sulla base della presenza dei segni e sintomi clinici Ipertiroidismo primitivo: TSH ft3 e ft4 Ipertiroidismo secondario (raro): TSH o normale ft3 e ft4 In base al sospetto clinico (gozzo diffuso o nodulare) Anticorpi anti recettore del TSH elevati in caso di morbo di Basedow) Ecografia tiroidea (con doppler) Scintigrafia tiroidea

48 L iper7roidismo (5) TERAPIA: Farmacologica: me>mazolo (blocco della sintesi degli ormoni >roidei inibendo l'ossidazione dello ioduro a iodio organico. Viene così inibita l'organicazione dello iodio ed a livello dei residui >rosinici della >reoglobulina). Terapia radiometabolica con lo iodio radioa[vo. Chirurgia della >roide.

49 PATOLOGIA L ipo7roidismo L iper7roidismo Le 7roidi7 I noduli 7roidei Le neoplasie 7roidee

50 Le Tiroidi7 (1) DEFINIZIONE: è una patologia infiammatoria della tiroide CAUSE: Fra le cause nell uomo vanno ricordate alcune forme comuni come: tiroidite cronica linfatica, detta anche Tiroidite di Hashimoto (autoimmunitario) Fra le cause meno frequenti tiroidite acuta (in genere causate da batteri) tiroidite subacuta, detta anche tiroidite di De Quervain (virali o post-virali) tiroidite lignea, detta anche tiroidite di Riedel, rarissima

51 Le Tiroidi7 (2) SINTOMI: asintomatiche ipotiroidismo formazione di aree tiroidee pseudonodulari possibile ipertiroidismo transitorio possibile dolenzia in sede tiroidea (acuta e subacuta) DIAGNOSI: Dosaggio anticorpi anti tireoglobulina e TPO VES indici di infiammazione TSH (ft3 e ft4) Ecografia tiroidea (con doppler) TERAPIA: Levo-tiroxina in caso di ipotiroidismo Terapia steroidea nei rari casi di tiroidite subacuta

52 PATOLOGIA L ipo7roidismo L iper7roidismo Le 7roidi7 I noduli 7roidei Le neoplasie 7roidee

53 I noduli 7roidei (1) DEFINIZIONE: sono tumefazioni delimitate all'interno della tiroide.possono essere singole (nodulo isolato) o multiple (gozzo multinodulare) EPIDEMIOLOGIA: facendo riferimento ai noduli palpabili o nei paesi con apporto iodico adeguato la prevalenza è di circa il 5%, o nei paesi di «endemia gozzigena» ovvero con carenza di iodio la prevalenza è oltre il 10% (fino al 30-40%). La prevalenza è più elevata se consideriamo l ecografia come metodica diagnostica. Prevalenza più alta nella donna (F/M=4/1) una piccola percentuale sono tumori (5% circa)

54 I noduli 7roidei (2) CAUSE: carenza di iodio, familiarità (piccoli difetti genetici), SINTOMI: talvolta completamente asintomatici presenza ti tumefazione nella regione del collo talvolta ipertiroidismo talvolta ipotiroidismo quando di grandi dimensioni possono causare disfagia, disfonia e dispnea

55 I noduli 7roidei (3) DIAGNOSI: palpazione del collo ecografia tiroidea TSH (ft3 e ft4) Agospirato tiroideo (in caso di nodulo sospetto di malignità) scintigrafia tiroidea (in caso di TSH basso) Rx collo (in caso di compressione) ecografia tiroidea scintigrafia tiroidea

56 I noduli 7roidei (4) TERAPIA: in soggetti giovani con TSH normale è possibile tentare una terapia con levo-tiroxina chirurgia (in caso di gozzi voluminosi, in caso di sintomi da compressione del gozzo, in caso di noduli maligni o sospetti all agoaspirato, come possibile alternativa in caso di ipertiroidismo) in caso di ipotiroidismo terapia con levo-tiroxina PREVENZIONE con integrazione di iodio nelle aree di carenza

57 PATOLOGIA L ipo7roidismo L iper7roidismo Le 7roidi7 I noduli 7roidei Le neoplasie 7roidee

58 I tumori 7roidei(1) DEFINIZIONE: sono neoplasie che sviluppano a partire delle cellule che costituiscono la tiroide. Raramente si tratta di linfomi o metastasi EPIDEMIOLOGIA: Circa 5% dei noduli Circa 1% dei cancri F/M=4/1. CLASSIFICAZIONE: % PAPILLARE Tumori tiroidei differenziati FOLLICOLARE 5-15 MIDOLLARE (cellule parafollicolari) 7 ANAPLASTICO <1

59 I tumori 7roidei (2) CAUSE: non note Tra i fattori di rischio: l irradiazione della regione del collo, familiarità. SINTOMI: analogamente a tutti i noduli possono essere asintomatici, diventare evidenti e dare segni di compressione si possono manifestare per la comparsa di metastasi (linfonodali o a distanza) DIAGNOSI: palplazione ecografia agoaspirato (calcitonina in caso di sospetto carcinoma midollare es familiarità)

60 I tumori 7roidei (3) TERAPIA TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI (papilliferi e follicolari): Chirurgia: tiroidectomia totale +/- linfoadenectomia Terapia con levotiroxina a dosi TSH soppressive (di poi solo sostitutive) Terapia radiometabolica con I radioattivo Terapie locoregionali (es radioterapia lesioni ossee in alcuni casi) Terapie mediche alternative in caso neoplasie refrattarie alla terapia radiometabolica Follow-up TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI Visita, Tireoglobulina, ecografia Scintigrafia con radioiodio Altre metodiche in caso di sospetto di metastasi non captanti lo iodio radioattivo

61 I tumori 7roidei (4) TERAPIA TUMORI MIDOLLARI: Chirurgia: tiroidectomia totale + linfoadenectomia+ terapia con levotiroxina a dosi sostitutive Nelle forme metastatiche Terapie locoregionali (es radioterapia lesioni ossee in alcuni casi) Chimioterapia/ terapie a bersaglio molecolare (Vandetanib) Follow-up TUMORI TIROIDEI DIFFERENZIATI Visita, Calcitonina, CEA, ecografia tiroidea In caso di sospetto metastasi a distanza: TAC, TAC-pet

62 ASSE IPOTALAMO- IPOFISI TIROIDE Hypothalamus TRH Anterior pituitary TSH Thyroid T 3 T 4