Leishmaniosi. Corso di Laurea Medicina e Chirurgia AA 2009 / 2010

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Silvestro Caputo
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1 Leishmaniosi Corso di Laurea Medicina e Chirurgia AA 2009 / 2010

2 LEISHMANIOSI UMANA FORME CLINICHE DIFFERENTI SOSTENUTE DA DIVERSI PARASSITI DEL GENERE LEISHMANIA. Le manifestazioni cliniche dipendono da: Invasività Tropismo Parassita Patogenicità Risposta immune Ospite

3 LEISHMANIOSI UMANA FORME CLINICHE LEISHMANIOSI VISCERALE Leishmania donovani coinvolgimento generalizzato del SRE infantum ( milza, midollo, fegato.) chagasi. LEISHMANIOSI CUTANEA DEL VECCHIO MONDO Leishmania tropica Leishmania major Leishmania aethiopica Leishmania infantum. forma secca forma umida forma diffusa LEISHMANIOSI CUTANEA DEL NUOVO MONDO Leishmania braziliensis forma mucocutanea Leishmania panamensis Leishmania mexicana forma cutanea diffusa Leishmania amazonensis Leishmania spp forma cutanea circoscritta

4 LEISHMANIOSI Eziologia Phylum Mastigophora Famiglia Trypanosomatidae Genere Leishmania Protozoo asessuato dixeno ( un ciclo di sviluppo nell insetto ) Moltiplicazione asessuale, per divisione binaria longitudinale DUE STADI -) PROMASTIGOTE : corpo allungato a pera ( µ ), cinetoplasto in sede anteriore flagello dimensioni di 30 µ presente nel tratto digestivo dell insetto -) AMASTIGOTE : corpo rotondeggiante ( 2 3 µ ) cinetoplasto non flagello. Citoplasma bleu, nucleo rosso

5 Leishmania promastigoti

6 Leishmania amastigoti

7 LEISHMANIOSI Epidemiologia Insetto vettore: ditteri del genere Phlebotomus Serbatoio di infezione: cane piccoli roditori (Africa) uomo (India) ( vettore : specie antropofilica ) Popolazione suscettibile: bambini < 10 anni giovani adulti (sovra esposti ) pazienti compromessi ( malnutriti, AIDS. )

10 Leishmania. Ciclo parassitario

11 LEISHMANIOSI VISCERALE Patogenesi INOCULO SOTTOCUTE PICCOLO GRANULOMA ( inapparente; piccola papula ) DISSEMINAZIONE DI AMASTIGOTI SRE IPERTROFIA FEGATO, MILZA n.b.: EVOLUZIONE DIPENDENTE DA COMPLESSA INTERAZIONE TRA VIRULENZA DEL PARASSITA E RISPOSTA IMMUNITARIA

12 LEISHMANIOSI Patogenesi LESIONE ELEMENTARE granuloma MOLTIPLICAZIONE INTRACELLULARE macrofago KILLING LEISHMANIA macrofago attivato ( H 2 O 2, NO ) ATTIVAZIONE MACROFAGICA: MACROFAGO IL -1, TNF CD4 T cell (Th1) IFN γ ATTIVAZIONE MACROFAGO ( NO,...) DOWN REGULATION: CD4 T cell (Th2) IL - 4, IL - 10 IL - 4 attivazione macrofago, NO, killing intramacrofagico IL - 10 reprime espressione MHC II su APC inibisce sintesi di citochine utili a proliferazione Th 1

13 EVIDENZE SPERIMENTALI LEISHMANIOSI Patogenesi -) LEISHMANIOSI CUTANEA CRONICA DISTRUTTIVA : IL - 4 LEISHMANIOSI CUTANEA LOCALIZZATA : IL - 2, IFN γ ( Primaz C., JCI, 1993 ) -) EFFICACIA anti IL - 4 nella cura Leishmaniosi sperimentale ( Sadick, J Exp Med, 1990 )

14 LEISHMANIOSI VISCERALE INCUBAZIONE 3 8 m ( 10 gg - 34 m ) DECORSO ACUTO, SUBACUTO, CRONICO ESORDIO SUBDOLO, INSIDIOSO LESIONE INIZIALE VESCICO-PAPULOSA SPESSO MISCONOSCIUTA poi FEBBRE REMITTENTE INTERMITTENTE, PICCHI BI-QUOTIDIANI BEN TOLLERATA, ANDAMENTO BIZZARRO TOSSE, DIARREA, FENOMENI EMORRAGICI ( epistassi ) SPLENOMEGALIA INGRAVESCENTE EPATOMEGALIA, ± LINFOADENOPATIA CUTE SECCA, SOTTILE, GRIGIASTRA

15 LEISHMANIOSI VISCERALE ANEMIA NORMOCROMICA NORMOCITICA PLURIFATTORIALE ( emolisi, mieloftisi, emorragie, sequestro splenico, emodiluizione ) LEUCOPENIA CON NEUTROPENIA, TROMBOCITOPENIA IPERGAMMAGLOBULINEMIA POLICLONALE VES > 100 EXITUS: POLMONITI, SETTICEMIE, TBC, EMORRAGIE, ANEMIA, CACHESSIA. LEISHMANIOSI CUTANEA POST KALA-AZAR: NODULI O CHIAZZE IPO - IPERCROMICHE ENTRO 2 ANNI 20 ANNI dd: LEUCEMIE, LINFOMI, FEBBRE TIFOIDE, BRUCELLOSI, SETTICEMIE DIAGNOSI: ESAME DIRETTO PRELIEVO MIDOLLARE COLTURA IN NNN

17 LEISHMANIOSI CUTANEA DEL VECCHIO MONDO ( BOTTONE D ORIENTE ) Incubazione 14 gg Mesi FORMA SECCA Agente Leishmania tropica Serbatoio cane Area bacino Mediterraneo e Medio Oriente LESIONE PAPULARE, COLOR ROSSO CARMINIO, UNICA, IN SEDE DI INOCULO. ESTENSIONE IN SUPERFICIE E PROFONDITA, 2-3 CM, MAL DELIMITABILE. EVOLUZIONE NECROTICO ULCERATIVA CENTRALE (dopo qualche settimana )

18 BOTTONE D ORIENTE

19 LEISHMANIOSI CUTANEA DEL VECCHIO MONDO FORMA UMIDA Agente Leishmania major Serbatoio roditori Area Asia Centrale, Nord Africa LESIONI DI MAGGIORI DIMENSIONI CARATTERE PIU ESCAVATIVO EVOLUZIONE PIU RAPIDA ASPETTO PIU UMIDO DI SUPERFICIE ULCERO - CROSTOSA PROGNOSI PEGGIORE (quoad valetudinem )

20 FORMA UMIDA

22 LEISHMANIOSI CUTANEA DEL VECCHIO MONDO FORMA CUTANEA DIFFUSA Agente L. aethiopica Serbatoio hyrax e roditori Area Africa sub-sahariana PAPULA, NODULO CHE NON SI ULCERA LESIONI SATELLITI CIRCOSTANTI, LESIONI METASTATICHE PREDILEZIONE PER AREE CUTANEE PIU FREDDE.

24 LEISHMANIOSI CUTANEA DEL NUOVO MONDO FORME CUTANEE LOCALIZZATE ( ulcere ) FORME CUTANEE DISSEMINATE ( nodulari, non necrotico ulcerative ) FORME MUCOCUTANEE: -) ESPUNDIA: METASTASI CUTANEE O MUCOSE DEL TIPO GRANULOMI NECROTIZZANTI A OROFARINGE, NASO, TRACHEA etc COMPARSA ANCHE A DISTANZA DI TEMPO DA LESIONE INIZIALE ULCERATIVA MUTILAZIONI IMPONENTI -) PIAN BOIS: LESIONI MUCOSE E CUTANEE DI ASPETTO VERRUCOSO DISSEMINAZIONE PER VIA LINFATICA

25 Forma cutanea nodulare diffusa

26 LEISHMANIOSI Diagnosi DIMOSTRAZIONE DEL PARASSITA (amastigoti) nel tessuto ~ 60-85% di positività con puntato midollare 98% con puntura splenica ISOLAMENTO in NNN (Novy Mac Neal Nicolle), C entro 4 settimane TEST SIEROLOGICI ( Elisa, IFA )

27 LEISHMANIOSI Terapia Amfotericina B liposomiale 3-4 mg/kg/d per gg Antimoniali pentavalenti effetti indesiderati: anoressia, nausea, vomito, dolori addominali; malessere generale, mialgie, artralgie; aritmie e morti improvvise ; ecg: inversione onda T, QT allungato) Miltefosine

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