Ipertensione renale. Prof. Francesco Pugliese Dip. Scienze Cliniche Cattedra di Nefrologia Università di Roma La Sapienza

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1 Ipertensione renale Prof. Francesco Pugliese Dip. Scienze Cliniche Cattedra di Nefrologia Università di Roma La Sapienza

2 Epidemilogia Ipertensione HTN Essenziale > 95% dei casi HTN Secondaria 1-5% dei casi Ipertensione renale. Vascolare. Parenchimale Altre cause :. Iperaldosteronismo. Sindrome di Cushing. Feocromocitoma. Coartazione aortica

3 Ipertensione e nefropatia cronica Presente in > 80% dei pazienti Contribuiscono sia la ritenzione di sodio che l aumento delle resistenze periferiche Accelera il declino della funzione renale Peggiora la proteinuria

4 Decreased filtration surface area Renal sodium retention PV/nephron ECFV PV CO Preglomerular Vascular injury SNGFR QA PGC ANP TPR AP

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8 Stretch-Relaxation Growth Factors NF- B Matrix proteins

9 N ENGL J MED 348, 2, 2003

10 Decreased filtration surface area Glomerular sclerosis Renal sodium retention PV/nephron SNGFR QA PGC ECFV PV ANP CO TPR AP Preglomerular Vascular Injury

11 HTN CKD CV RISK

12 JASN 14: ,2003

13 JASN 14: ,2003

14 Epidemilogia Ipertensione HTN Essenziale > 95% dei casi HTN Secondaria 1-5% dei casi Ipertensione renale. Vascolare. Parenchimale Altre cause :. Iperaldosteronismo. Sindrome di Cushing. Feocromocitoma. Coartazione aortica

15 Sospettare ipertensione renovascolare se : Ipertensione grave e refrattaria con emorragie retiniche e papilledema; malattia renovascolare bilaterale possibile in quei pazienti che hanno una creatininemia (Cr) >1.5 mg/dl. Brusco innalzamento della PA sopra i valori di base può suggerire malattia renovascolare sopraimposta ad ipertensione arteriosa. Documentata età d insorgenza <20 (specialmente se prima della pubertà) o >50. Aumento acuto della Cr non spiegato ovvero che si manifesta dopo inizio di terapia con ACE inibitori.

16 Sospettare ipertensione renovascolare se : cont. Ipertensione da moderata a grave in paziente con diffusa aterosclerosi e asimmetria delle dimensioni dei reni. Soffio addominale sistolico-diastolico. Familiarità negativa per ipertensione. Ipertensione moderata-grave in pazienti con ricorrenti episodi di edema polmonare acuto o altrimenti non spiegata insufficienza cardiaca congestizia

17 Ipertensione da RAS Ipertensione RAS RBF Renin AII Vasocostrizione Arteriola Efferente Mantiene GFR!! RBF=Flusso ematico renale AII=Angiotensina II GFR=Velocità di filtrazione glomerulare Se viene meno questo meccanismo compensatorio, il paziente sviluppa IR

18 Principali forme di RAS 1) Aterosclerotica Comprende circa il 90% dei casi di RAS Spesso associata con aterosclerosi diffusa Di solito coinvolge l ostio e 1/3 dell arteria renale prossimale Progressiva: unilaterale bilaterale 2) Displasia fibromuscolare Classicamente nelle donne giovani Eziologia sconosciuta Può interessare l intima, la media o l avventizia Coinvolge i 2/3 distali dell arteria renale e rami segmentali Sembianze di aneurisma all angiografia

19 Diagnosi di RAS Dimostrazione della stenosi Significato fisiopatologico della stenosi Cura o miglioramento dell ipertensione dopo intervento di: Rivascolarizzazione Angioplastica

20 Diagnosi di RAS Dimostrazione della stenosi Significato fisiopatologico della stenosi Cura o miglioramento dell ipertensione dopo intervento di: Rivascolarizzazione Angioplastica

21 Mezzi diagnostici nella RAS Urografia Ecografia Tomografia computerizzata Risonanza magnetica Angiografia renale Scintigrafia renale Prelievi venosi per attività reninica

22 Urografia Vantaggi - identifica grandi masse renali - valuta l anatomia renale (contorno, sistema collettore) o la funzione -Svantaggi - non valuta la vascolatura renale e addominale - non valuta in maniera ottimale il surrene - può omettere piccole masse renali - richiede l uso di contrasto allo iodio

23 Ecografia Vantaggi - basso costo - niente contrasto - niente radiazioni - determina le dimensioni dei reni anche in presenza di dilatazione del sistema collettore - identifica molte masse renali e alcune surrenaliche -Identifica facilmente raccolte liquide perirenali - color-flow Doppler di buon aiuto nell identificare pazienti con RAS.

24 Ecografia/Doppler Svantaggi - limitata valutazione delle ghiandole surrenali in alcuni pazienti. Può omettere piccole masse surrenaliche - può omettere piccole masse renali isoecogene -Operatore dipendente

25 Ecografia (con Doppler) Indice resistenza = (P Sistolico P Diastolico P Sistolico (Normale ~ 0.7) Indice di resistenza molto elevato Dx: stenosi arteria renale

26 Altri indici di stenosi renale all ecografia con doppler

27 Vantaggi TAC - molto sensibile nel rilevare masse renali e surrenaliche - non richiede mezzo di contrasto, può identificare feocromocitomi extrasurrenalici - spesso capace di distinguere una massa surrenalica benigna da una maligna - può identificare raccolte di liquido subcapsulare o masse - può valutare la vascolatura addominale se TAC spirale (i.e. RAS)

28 TAC Svantaggi - Non distingue gran parte delle masse solide renali - alcune masse surrenaliche benigne non possono essere differenziate da quelle maligne - un aldosteronoma può essere così piccolo (<5mm) da essere omesso - Le arterie non possono essere valutate a meno che non si usi la TAC spirale. -E necessario l uso del contrasto per valutare il parenchima o la vascolatura renale

29 Angio-MR (MRA) In generale Ricostruzione anatomica 3-D Sensibilità =100%; Specificità =96% Vantaggi Eccellente visualizzazione anatomica (specialment w/ gadolinium) Non-invasività, niente contrasto, niente radiationi Svantaggi Costo Limita disponibilità Claustrofobia

30 Angiografia convenzionale In generale Gold Standard L angiografia a sottrazione digitale ha reso possibile un ridotto volume di mezzo di contrasto Vantaggi Anatomici Permette l intervento immediato (PTCA/stent) Svantaggi Invasiva Il contrasto iodinato può essere nefrotossico nei pazienti con IR! Esposizione alle radiazioni ionozzanti

31 Scintigrafia renale In generale Permette di misurare il flusso ematico renale separatamente nei due reni con il Tc99m-MAG3, un composto che NON è filtrato ma E secreto. Vantaggi Soprattutto per studi funzionali Non invasiva, niente mezzo di contrasto Svantaggi Scarso nel rilevare stenosi bilaterali Non utile nell anziano, poiché l ipertensione tende a non essere renina-dipendente Una certa esposizione alla radioattività

32 Scintigrafia renale I-131 HIPPURAN RENOGRAMMA BASALE uptake e clearance del tracciante normale e quasi simmetrica Reperti visivi confermati dalle curve tempo-attività

33 Scintigrafia renale Dopo somministrazione di ACE inibitore, il rene dx (alla tua destra! ) presenta normale uptake ed escrezione, mentre il rene sin dimostra una significativa ritenzione Tc99-MAG3, con ridotta escrezione. Ciò implica una caduta del GFR nel rene sin e test positivo per RAS.. RAS RBF Renin AII Effects of ACE Inhibitor... Hypertension Efferent Arteriolar Vasoconstriction Drop in GFR!!

34 Diagnosi di RAS Dimostrazione della stenosi Significato fisiopatologico della stenosi Cura o miglioramento dell ipertensione dopo intervento di: Rivascolarizzazione Angioplastica

35 Significato fisiopatologico della Ipertensione RAS Indice di resistenza > 0.70 Stenosi > 75% Soffio addominale Scitigrafia dopo captopril positiva Rapporto renina vene renali >1.5 Ipokaliemia

36 Diagnosi di RAS Dimostrazione della stenosi Significato fisiopatologico della stenosi Cura o miglioramento dell ipertensione dopo intervento di: Rivascolarizzazione Angioplastica

37 Presentazioni cliniche della nefropatia ischemica Pazienti : Età >50 aa. Fattori di rischio per aterosclerosi Aterosclerosi generalizzata 1. Insufficienza renale e ipertensione (modesta proteinuria, sedimento urinario blando) 2. IRA dopo ACEI o antagonisti Angio II 3. IR progressiva in pz iperteso con RAS nota 4. IR progressiva in pz con ipertensione refrattaria 5. Edema polmonare improvviso

38 Indici di possibile recupero funzionale renale Diametro longitudinale renale > 9 cm Indice di resistenza < 80% Residuo di funzione renale alla scintigrafia renale Riempimento dei rami distali delle arterie renali da parte del circolo collaterale Biopsia: Glomeruli ben conservati, scarsa fibrosi interstiziale

39 Terapia dell ipertensione renovascolare e nefropatia ischemica Terapia farmacologica Angioplastica Angioplastica + Stent Rivascolarizzazione renale chirurgica

40 3. Angioplastica/Stent Lesioni aterosclerotiche ostiali Difficoltà tecniche all angioplastica Dissezione post-angioplastica Improvvisa occlusione postangioplastica Ristenosi dopo angioplastica Pz ad alto rischio chirurgico (CHF, IR avanzata, diabete, aortopatia grave)

41 4. Rivascolarizzazione Stenosi bilaterale chirurgica Stenosi unilaterale (pazienti con grave malattia aortica)

42 ARAS Valutazione diagnostica Trattamento medico Stretto controllo PA Antiaggreganti Goal LDL < 100 Screening per progressione di ARAS ARAS unilaterale ARAS bilaterale HTN non controllata Terapia medica Progressione di IR o HTN non controllata. Terapia medica Evidenza di malattia Irreversibile? Evidenza di malattia irreversibile RI >80 Lenta prog. di IR Proteinuria Grave atrofia Trattamento invasivo No Si Terapia medica Chirurgia Basso rischio preoperatorio Alto grado di malattia vascolare Richio chirurgico alto Predittori di mortalità operatoria Età >70 Instabile CHF Avanzata IR Diabete PTRAS