IPERTENSIONE ARTERIOSA

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1 Pazienti ipertesi in Francia, Germania, Italia, Giappone, Spagna, UK, e USA 250 IPERTENSIONE ARTERIOSA PAZIENTI (milioni)

2 Classificazione Eziologica dell Ipertensione IPERTENSIONE SECONDARIA (6-8%) Gittata cardiaca ALTERAZIONI RENALI Malattie parenchimali (glomerulonefriti, vasculiti, pielonefriti, nefriti interstiziali, collagenopatie, rene policistico, uropatie ostruttive) Ipertensione nefrovascolare (stenosi, occlusioni, aneurismi) ALTERAZIONI ENDOCRINE Sindrome di Cushing Iperaldosteronismo primitivo (adenoma, iperplasia bilaterale) Ipertrofia congenita della corteccia surrenale Feocromocitoma Ipertiroidismo Acromegalia CAUSE IATROGENE Contraccettivi orali o terapia estrogenica Glucocorticoidi, mineralcorticoidi, simpaticomimetici Avvelenamento da piombo Volume plasmatico VEC Resistenze periferiche PRESSIONE ARTERIOSA Escrezione sodio urine DIFETTO RENALE IPERTENSIONE ESSENZIALE (92-94%) 2

3 Gittata cardiaca Volume plasmatico Alterazioni irreversibili resistenze periferiche Numero di glomeruli (X 1000) IPERTENSIONE STABILE VEC Escrezione sodio urine DIFETTO RENALE IPERTESI NORMOTESI 3

4 MALATTIE CORRELATE ALL IPERTENSIONE Complicanze dell ipertensione Encefalopatia ipertensiva Ictus IVS Insufficienza cardiaca IPERTENSIONE Coronaropatia IMA IRC DI NATURA PRESSORIA Ipertensione accelerata-maligna Encefalopatia Emorragia cerebrale Dissecazione aortica Scompenso cardiaco Insufficienza renale DI NATURA ATEROSCLEROTICA Emorragia cerebrale Rottura di aneurisma aortico Gangrena delle estremità inferiori Cecità Preeclampsia/eclampsia Trombosi cerebrale Infarto miocardico Angina pectoris Arteriopatia degli arti inferiori 4

5 Misurazione della Pressione Arteriosa Dimensioni dello sfigmomanometro Gonfiare fino a 30 mmhg oltre la scomparsa del polso Sgonfiare ad una velocità di 2 mmhg/sec PAD registrata alla scomparsa del polso (V fase) Misurare PA almeno 2 volte (a distanza di almeno 3 minuti) e fare la media Importanza della misurazione a casa Ipertensione da camice bianco PA indotta di alcuni mmhg rispetto ai controlli ambulatoriali Classificazione della Pressione Arteriosa in adulti con età superiore a 18 anni Categoria PAS PAD Follow-up raccomandato Ottimale < 120 < 80 Normale < 130 < 85 Controllo a 2 anni Borderline Controllo a 1 anno Stadio Conferma a 2 mesi Stadio Trattare entro 1 mese Stadio 3 > 180 > 110 Trattare immediatamente o entro 1 settimana Misurazione alle due braccia (calcificazione a. omerale) JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157(21):

6 Variazione della Classificazione della Pressione Arteriosa 1

7 VALUTAZIONE CLINICA 1. Storia Clinica (anamnesi familiare, patologica remota e prossima) 2. Esame fisico (SNC,cuore,addome, vasiperiferici) 3. Esami di Laboratorio (biochimica, emocromo) 4. Esami strumentali (ECG, RxTorace, ECOCARDIO) INDAGINI DI LABORATORIO TEST RACCOMANDATI PER TUTTI GLI IPERTESI Emoglobina ed ematocrito Creatinina plasmatica Acido urico plasmatico Sodiemia e Potassiemia Glicemia Assetto lipidico (Trigliceridi, Colesterolo e HDL) Esame delle urine (con sedimento urinario) Elettrocardiogramma Microalbuminuria (?) TEST AGGIUNTIVI Fundus oculi Rx-Torace Ecocardiogramma Ecografia renale Misurazione della PA nelle 24 ore (ABPM) 1

8 Riduzione della mortalità da cause cardiovascolari 0 APPROCCIO TERAPEUTICO Mortalità (%) TIA/Ictus Coronaropatia Malattia non CV Anno

9 Effetti della riduzione della PAS sulla mortalità nella popolazione generale Fattori che influenzano la scelta del farmaco antiipertensivo 1. Il profilo di rischio CV del paziente 2. La presenza di concomitanti patologie che favoriscono o limitano l uso di una classe terapeutica 3. Diversa risposta individuale alle differenti classi di farmaci 4. Il rischio di interazioni farmacologiche 5. L evidenza clinica 6. Altro 3

10 Fattori che influenzano la scelta del farmaco antiipertensivo 1. Il profilo di rischio CV del paziente 2. La presenza di concomitanti patologie che favoriscono o limitano l uso di una classe terapeutica 3. Diversa risposta individuale alle differenti classi di farmaci 4. Il rischio di interazioni farmacologiche 5. L evidenza clinica 6. Altro Componenti della stratificazione del rischio cardiovascolare nei pazienti ipertesi FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI FUMO DISLIPIDEMIA DIABETE IRC ETA AVANZATA (> 60 anni) SESSO (Maschi e Donne in menopausa) ANAMNESI POSITIVA PER MALATTIA CARDIOVASCOLARE PRECOCE SEGNIDI DANNOD ORGANO(TOD) CARDIOPATIE (IVS, angina, IMA, scompenso cardiaco) ICTUS O TIA NEFROPATIA ARTERIOPATIA PERIFERICA RETINOPATIA 4

11 Ipertensione e rischio cardiovascolare Risultati della terapia JNC VII Stratificazione del rischio Pazienti a rischio BASSO Rischio Assoluto (Eventi CV in 10 anni) < 15% Effetti della terapia (Eventi CV prevenuti per 1000 paz. Trattati all anno) 10/5 mmhg 20/10 mmhg < 5 < 9 Pazienti a rischio MEDIO Pazienti a rischio ELEVATO Pazienti a rischio MOLTO ELEVATO 15-20% % > 30% > 10 > 17 WHO-ISH Guidelines. J Hypertens. 1999;17(2):

12 MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA (PREVENZIONE E CONTROLLO DELL IPERTENSIONE) 1. Perdita di peso in caso di sovrappeso 2. Aumento dell attività fisica aerobica 3. Riduzione del consumo di sale (5-6 g/die) 4. Sospensione del fumo 5. Riduzione del consumo di grassi saturi e colesterolo con la dieta 6. Limitazione del consumo di alcolici 7. Mantenimento di un adeguato introito di calcio, potassio e magnesio Sito di Azione dei principali farmaci Anti-Ipertensivi Pressione Arteriosa * = non-diidropiridinici Gittata Cardiaca = X - Bloccanti Calcio- Antagonisti * Diuretici Resistenze Periferiche ACE Inibitori AT 1 Bloccanti - Bloccanti 2 -Agonisti Calcio-Antagonisti Simpaticolitici Vasodilatatori periferici 6

13 LA TERAPIA ANTIPERTENSIVA NEL PAZIENTE ANZIANO Ci sono chiare evidenze dell efficacia della terapia nel ridurre mortalità/morbidità CV 1. Cautela nell applicazione di tali risultati alla pratica clinica (i trials sono condotti in anziani ben compensati) 2. Dosi iniziali ridotte (circa metà rispetto ai pazienti più giovani) 3. Riduzione graduale della PA (evitare ipotensione ortostatica e farmaci troppo rapidi) IPERTENSIONE I.R.C. RENE 7

14 L IPERTENSIONE NELL IRC SCLEROSI GLOMERULARE Rischio relativo di IRC in rapporto ai valori pressori in pazienti ipertesi essenziali 25 22,1 VFG RITENZIONE DI SODIO E LIQUIDI Rischio Relativo ,2 6 3,1 1 1,2 1,9 Ottimale Normale Borderline Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4 IPERTENSIONE Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1): Ipertensione 8

15 Ipertensione arteriosa Incidenza di ipertensione nella popolazione generale e in pazienti con IRC Trasmissione al rene dello stress ipertensivo Aterosclerosi Popolazione generale: Arteriosclerosi pre-glomerulare Pressione glomerulare Attivazione fibroblasti interstiziali Aorta addominale Arterie renali 24% 53% trattati 48% PA <140/90 mmhg (25% del totale) Pazienti con IRC: Ischemia glomerulare Sclerosi glomerulare Fibrosi interstiziale Embolia colesterolica Ischemia renale 83% 91% trattati 54% PA< 140/90 mmhg (49% del totale) Burt, Hypertension 1995, MDRD, AJKD

16 La riduzione della pressione arteriosa riduce la caduta della VFG in diabetici e non-diabetici 95 0 PAM (mmhg) Necessità di dialisi e Mortalità in pazienti con IRC seguiti per circa 5 anni 50 Dialisi Mortalità 45.7 VFG (ml/min/anno) /85 140/90 Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3): r = 0.69; P <0.05 Pazienti Non trattati (%) GFR (ml/min/1.73 m 2 ) Keith, Arch Intern Med

17 Ipertensione e Malattia Renale: Implicazioni per il Trattamento Ipertensione e proteinuria sono variabili indipendenti che predicono la riduzione della funzione renale nel lungo termine IRC è sia causa che conseguenza di ipertensione La riduzione di PA e proteinuria diminuisce il rischio renale e, verosimilmente, cardiovascolare nel paziente nefropatico Numero di antipertensivi necessari per il raggiungimento dei bassi target pressori UKPDS (<85 mmhg PAD) ABCD (<75 mmhg PAD) MDRD (<92 mmhg PAM) HOT (<80mmHg PAD) AASK (<92mmHg PAM) RENAAL (<85 mmhg PAD) IDNT (<85 mmhg PAD) N di farmaci 11

18 Algoritmo terapia antiipertensiva nel nefropatico (Target: BP< 130/80 mmhg, Ualb< 20 µg/min o Uprot< 300 mg/die) Clear. Creat >40mL/min ARB e/o ACE-I+Dieta iposodica UNaV > 100 meq/die: aggiungere diuretico Idroclorotiazide/clortalidone Furosemide/Torasemide Clear. Creat 40 ml/min ANGIOTENSINOGENO Renina Enzima di Conversione dell Angiotensina ANGIOTENSINA I CAGE Cathepsin G Chymase ACE INIBITORI F.C. > 80 bpm F.C. < 80 bpm ANGIOTENSINA II Aggiungere bloccanti e/o - bloccanti Aggiungere Ca-antagonista Perfezionare il controllo pressorio con altri farmaci ( bloccanti, antiadrenergici centrali) Recettori AT 1 ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL AII 12

19 Ipertensione Secondaria Ipertensione Nefrovascolare 1. IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE (stenosi, occlusioni) 2. IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO (adenoma, iperplasia bilaterale) 3. FEOCROMOCITOMA Monolaterale Su ramo principale Bilaterale Su rami intraparenchimali Monolaterale su rene unico Fibrodisplasica (giovani) Ateromasica (anziani) 13

20 Ipertensione Nefrovascolare Ipertensione Nefrovascolare: diagnosi Riduzione del flusso ematico renale Riduzione della pressione intraglomerulare ATTIVAZIONE DEL SRA Vasocostrizione arteriola efferente Ripristino del filtrato glomerulare IPERTENSIONE 1. CLINICA Età di insorgenza < 35 o > 60 anni Esordio improvviso Scarso controllo farmacologico Presenza di segni di aterosclerosi diffusa Soffio paraombelicale 2. LABORATORIO Aumento della creatinina Ipopotassiemia Aumento della PRA 3. IMAGING Ecografia (lateralizzazione) Ecocolor doppler (specifico, operatore dipendente, IR) Scintigrafia renale sequenziale con test al captopril Angio RM, Angio TC (mezzo di contrasto) Arteriografia (diagnostica/intreventistica) 14

21 sn Scintigrafia renale sequenziale sn Angiografia: Stenosi arteria renale sinistra rene dx rene sin 15

22 Angiografia: Fibrodisplasia arteria renale destra Angiografia: Stenosi bilaterale arterie renali Angio RM: Stenosi bilaterale arterie renali Angio RM: Fibrodisplasia arteria renale destra 16

23 Terapia medica vs Terapia chirurgica 1. Terapia medica Farmaci antipertensivi, Statine e Antiaggreganti 2. Terapia chirurgica Angioplastica percutanea transluminale (con o senza stent) By-pass aorto-renale 3. Fattori che influenzano la scelta: età, sede della stenosi, numero delle stenosi, ischemia monolaterale, durata dell ipertensione, gravità dell ipertensione Iperaldosteronismo: diagnosi 1. CLINICA Ipertensione marcata Assenza di edemi 2. LABORATORIO Ipopotassiemia Soppressione della PRA Aumento dell ALDO Rapporto PRA/ALDO < 20 Alcalosi metabolica 3. IMAGING Ecografia TC RM 17

24 Iperaldosteronismo: terapia Feocromocitoma ADENOMA SURRENALICO IPERPLASIA DEL SURRENE idiopatica aldosteronismo glucocorticoide-rimediabile (raro) TERAPIA CHIRURGICA Surrenectomia Laparoscopica TERAPIA MEDICA Antagonista dell ALDO (Spironolattone) TERAPIA MEDICA Antagonista dell ALDO (Spironolattone) Tumore del tessuto cromaffine Incidenza 0.1% Produzione elevata di catecolamine Localizzazione prevalente al surrene (90%) Forma sporadica (75%) o familiare (MEN, VHL) 18

25 Feocromocitoma: diagnosi Feocromocitoma: diagnosi 1. CLINICA Ipertensione parossistica Palpitazioni Cefalea Iperidrosi Ansia Tremori Nausea Dispnea Vertigini Normotensione (20% dei casi) 2. LABORATORIO Catecolamine plasmatiche e urinarie Metanefrine plasmatiche e urinarie Acido Vanilmandelico urinario 3. IMAGING Scintigrafia con MIBG* (specificità %) TC (sensibilità %) RM (sensibilità %) PET * Metiliodiobenzilguanidina 19

26 Feocromocitoma: RMN Feocromocitoma: Scintigrafia MIBG 20

27 Feocromocitoma: terapia 1. CHIRURGICA Laparoscopia Preparazione pre-operatoria con alfabloccante (doxazosina) per prevenire l ipotensione post-operatoria 21