Tecniche avanzate e prospettive future

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1 MEDICINA ESTETICA VIII CONVEGNO NAZIONALE ROMA 29 aprile 2016 Tecniche avanzate e prospettive future CENTRO CONGRESSI ERGIFE 29 aprile 2016

2 MEDICINA ESTETICA VIII CONVEGNO NAZIONALE ROMA 29 aprile 2016 EPILAZIONE MEDICA e ASPETTI ENDOCRINI DELL IRSUTISMO

3 La presenza di peli in eccesso,nella donna, costituisce un inestetismo poco accettato nel contesto socio-culturale attuale La sua rilevanza clinica è connessa al danno estetico e alla sue implicazioni sociopsicologiche: diminutio della femminilità e della immagine corporea

4 Laser IPL La terapia è essenzialmente di tipo dermatologico e cosmetologico Poco investigati e trattati gli aspetti endocrini

5 La presenza di peli in eccesso si accompagna a tre quadri clinici Ipertricosi Irsutismo Virilizzazione

6 Ipertricosi Eccesso di sviluppo dei peli nelle regioni in cui questi sono normalmente presenti nella donna: ascelle, pube, avambracci, gambe.

7 Irsutismo Presenza, nella donna, di peli in sedi tipiche del maschio (labbro superiore, mento, addome, schiena, intorno all'areola del capezzolo, regione intermammaria, disposizione a losanga dei peli pubici)

8 Virilizzazione Quadro clinico complesso dovuto ad iperandrogenismo importante, che coinvolge sia la cute che organi bersaglio: alopecia androgenetica, variazioni del timbro della voce, clitoridomegalia, ipertricosi, seborrea, acne, aumento massa muscolare

9 Sistema pilifero si distinguono tre tipi di pelo: lanugo (presente solo nella vita intrauterina) vello (o pelo folletto) pelo terminale

10 Sistema pilifero Vello è un tipo di pelo molto piccolo, sottile, con assenza di pigmentazione, caratteristico dell età prepubere; Pelo terminale è un pelo più spesso, duro, pigmentato

11 Sistema pilifero Le ghiandole pilosebacee e i follicoli piliferi costituiscono una unità funzionale sotto il controllo degli ormoni androgeni

12 Sistema pilifero androgeni sistema pilifero precursori degli estrogeni caratteri sessuali secondari libido apparato muscolo-scheletrico

13 Sistema pilifero L adrenarca è l attivazione puberale del surrene è caratterizzato dallo sviluppo dei peli pubici e ascellari è determinato dagli androgeni surrenalici I peli folletto si trasformano in peli terminali

14 Sistema pilifero peli ormono-dipendenti nel maschio: barba, baffi, orecchie, tronco, arti peli ormono-dipendenti in entrambi i sessi: ascelle, pube. peli non-ormono-dipendenti: ciglia, sopracciglia.

15 Sistema pilifero La crescita, in eccesso, di peli in zone corporee sensibili agli ormoni androgeni indica la presenza di un problema endocrino L irsutismo è, quindi, un problema tipicamente femminile legato alla crescita di peli terminali in aree androgeno-sensibili

16 Valutazione dell irsutismo sec. lo score di Ferriman e Gallwey Il corpo della donna viene suddiviso in 9 zone: labbro superiore, mento, seno e solco intermammario, linea alba, pube, braccia, cosce, dorso, gluteo, regione lombare

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18 Valutazione dell irsutismo sec. lo score di Ferriman e Gallwey A ciascuna delle zone viene assegnato un punteggio da 0 a 4 in rapporto alla quantità di peli. I punteggi parziali vengono sommati e, in relazione allo score ottenuto, l irsutismo si considera: Assente < 8 Lieve : da 8 a 14 Moderato: da 14 a 24 Severo : da 27 a 36

19 CAUSE DI IRSUTISMO Ghiandolare Ovarico - ovaio policistico (PCOS) - iperplasia dello stroma ovarico e delle cellule dell ilo - tumori virilizzanti : tumori a cellule di Sertoli, gonadoblastoma, luteoma, tumore di Krukenberg Surrenalico - iperplasia surrenalica congenita tardiva (NCAH) - tumori virilizzanti della corteccia surrenalica

20 CAUSE DI IRSUTISMO Iatrogeno - androgeni - steroidi anabolizzanti - progestinici nor-derivati - danazolo - glicocorticoidi - fenitoina

21 CAUSE DI IRSUTISMO Altre cause - acromegalia - ipotiroidismo - porfiria - amartoma - s. di Cushing - sclerosi multipla - encefalite - iperostosi frontale - iperinsulinemia

22 Idiopatico CAUSE DI IRSUTISMO ( extraghiandolare - periferico) - esaltata conversione periferica di androgeni deboli in composti biologicamente più attivi - aumentata attività della 5 alfa reduttasi - dosaggi ormonali ematici nella norma

23 Colesterolo 5 (follicolo) Pregnenolone 4 (corpo luteo) 17 OH pregnenolone Progesterone DHEA 17OH progesterone Androstenedione Androstenedione Testosterone Steroidogenesi degli androgeni Testosterone

24 Origine degli ormoni nella donna Ovaio Surrene Organi periferici Testosterone 25% 25% 50% (cute-fegato) Diidrotestosterone 95% (cute) ** Androstenedione 50 % 50 % DHEA % % DHEAS % Cortisolo 100% LH SHBG Insulina per metabolizzazione dell androstedione ipofisi fegato pancreas ** per metabolizzazione del testosterone

25 La secrezione degli androgeni è nell ovaio LH dipendente nel surrene ACTH dipendente Ipotalamo ipofisi Stress

26 Iperandrogenismo ovarico Ovaio micropolicistico (PCOS) Iperandrogenismo surrenalico Iperplasia surrenalica congenita tardiva late-onset (NCAH)

27 Iperandrogenismo ovarico La frequenza della PCOS nelle donne in età fertile si aggira tra 8 e il 10 %

28 Iperandrogenismo ovarico diagnosi Clinica Strumentale Laboratorio

29 Iperandrogenismo ovarico diagnosi clinica Oligo e/o anovulazione Segni clinici o biochimici di iperandrogenismo: irsutismo, acne, seborrea tempo di insorgenza dei sintomi

30 Iperandrogenismo ovarico diagnosi strumentale (ecografia) Criterio diagnostico importante - ecografia endovaginale, se possibile - fase follicolare precoce - incremento volume ovarico - stroma iperecogeno - presenza di 12 o più follicoli con diametro tra 2 e 9 mm, a distribuzione periferica, sottocorticale

31 Iperandrogenismo ovarico diagnosi di laboratorio FSH, LH, estradiolo, (al 3-7 giorno del ciclo) Testosterone totale e frazione libera Androstenedione 17 - OH- progesterone SHBG FT3, FT4, TSH Prolattinemia Insulinemia, glicemia

32 Iperandrogenismo ovarico diagnosi LH > 10 miu/ml LH/FSH > 2.5 Androstenedione > 2.5 ng/ml Testosterone > 1 ng/ml 17 OH progesterone > 2 ng/ ml Homa index (glicemia x insulinemia/405) > 2.3

33 Iperandrogenismo ovarico etiopatogenesi : multifattoriale Alti livelli di androstenedione e testosterone prodotti dall ovaio - Amplificazione del rilascio di LH - Feed-back ipofisi-ovaio inappropriati - Disordini metabolici (insulino-resistenza, iperinsulinismo, obesità)

34 Iperandrogenismo ovarico Amplificazione del rilascio di LH determina Alti livelli di LH Rapporto FSH/LH superiore a 2.5 Anomalo sviluppo e maturazione follicolare Maggiore stimolazione delle cellule della teca Maggiore secrezione di androgeni dalle cellule della teca ovarica

35 Iperandrogenismo ovarico Disordini metabolici L insulino-resistenza e l iperinsulinismo sono una caratteristica delle pazienti affette da policistosi ovarica - iperinsulinismo nel 40-50% - 70% nelle pazienti obese - 20% nelle pazienti normopeso

36 Iperandrogenismo ovarico L insulino-resistenza è riferibile ad una ridotta funzionalità del recettore insulinico dovuta alla iperfosforilazione dei residui serinici del recettore stesso da parte di una serina/treonina chinasi

37 Iperandrogenismo ovarico ruolo steroidogenetico dell insulina La riduzione dei livelli di insulina mediante la dieta determinava una riduzione dei livelli di androgeni circolanti La diminuzione della concentrazione ematica degli androgeni si realizzava solo se la riduzione dell iperinsulinemia era adeguata

38 Iperandrogenismo ovarico e Insulina - Ipofisi: aumenta la capacità di risposta delle cellule gonadotrope (LH) agli stimoli ipotalamici - Ovaio: agisce direttamente sul citocromo P450, e indirettamente aumenta la secrezione androgenica indotta dall LH - Fegato: diminuisce la sintesi della SHBG e aumenta la quota di testosterone libero - Cute: riduce l attività aromatasica ( maggiore attività della 5- alpha-reduttasi e sintesi del DHT)

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40 Iperandrogenismo ovarico e obesità Il tessuto adiposo costituisce una fonte extraghiandolare di produzione di androgeni (fattore aggravante)

41 Iperandrogenismo e menopausa Progressiva riduzione degli estrogeni ovarici fino all esaurimento (ipoestrogenismo) La produzione androgenica non subisce modificazioni significative (iperandrogenismo relativo)

42 Iperandrogenismo e menopausa Effetti dermatologici Aumento rischio cardiovascolare per modificazione del profilo lipidico in senso aterogeno Aumento ponderale con tendenza ad adiposità androide >> conversione extraovarica degli androgeni in estrogeni Aumento del rischio neoplastico >> ca endometrio e mammella

43 Iperandrogenismo ovarico 17 OH progesterone > 2-3 ng/ ml sospettare un iperandrogenismo surrenalico (NCAH) ACTH test con soppressione con desametazone 17 OH progesterone >> 6-8 ng/ml

44 Iperandrogenismo surrenalico Iperplasia surrenalica congenita tardiva (NCAH) etiopatogenesi Alti livelli di androstenedione, DHEA e 17 OH progesterone prodotti dal surrene Deficit congeniti di alcuni enzimi della corteccia surrenalica 21-idrossilasi (95%) 11-beta-idrossilasi (4-5%)

45 Colesterolo 21-idrossilasi Pregnenolone Progesterone 17OH progesterone 17OHpregnenolone DHEA desossicorticosterone desossicortisolo androstenedione 11-beta-idrossilasi corticosterone cortisolo testosterone aldosterone cortisone Steroidogenesi surrenalica

46 Iperandrogenismo surrenalico Ridotta secrezione di cortisolo Ipersecrezione di ACTH Ipertrofia surrenalica Aumento della produzione di androgeni( 17 OH progesterone, androstedione, testosterone) per il deficit enzimatico Iperandrogenismo Terapia : desametazone

47 Iperandrogenismo ovarico Terapia Ridurre l iperandrogenismo Correggere i disordini metabolici

48 Iperandrogenismo ovarico Terapia: ridurre l iperandrogenismo Soppressione della secrezione di LH e della produzione ovarica degli androgeni estroprogestinici analoghi GnRh

49 Iperandrogenismo ovarico Terapia: ridurre l iperandrogenismo Estrogeni: aumentano la SHBG, inibiscono il rilascio di LH Progestinici ad attività antiandrogena Ciproterone acetato Levonorgestrel Drospirenone Clormadinone

50 Iperandrogenismo ovarico Terapia: ridurre l iperandrogenismo Soppressione della secrezione androgenica a livello periferico Finasteride: inibisce la 5-alpha-reduttasi Flutamide: antagonista : si lega ai recettori androgenici Farmaci off-label per la donna

51 Iperandrogenismo ovarico Correggere i disordini metabolici Farmaci in grado di migliorare in modo indiretto l iperandrogenismo riducendo la quota di produzione androgenica legata all iperinsulinismo (insulin-sensitizers)

52 Iperandrogenismo ovarico Correggere i disordini metabolici Ridurre l insulino-resistenza Metformina Inositolo (mio, d-chiro) Acido lipoico Curcumina Monacolina K Glucomannano

53 Iperandrogenismo ovarico Ridurre l insulino-resistenza Metformina Ripristina la sensibilità dei tessuti all insulina Riduce la gluconeogenesi e quindi la produzione epatica di glucosio Stimola la ricaptazione periferica del glucosio

54 Iperandrogenismo ovarico Ridurre l insulino-resistenza Inositolo (mio, d-chiro) Molecole coinvolte nell attività dell insulina Myo-inositolo è il precursore di inositolo trifosfato, un secondo messaggero che regola molti ormoni come TSH, FSH e insulina. Mio-inositolo: promuove l assorbimento del glucosio e la funzione dell FSH D-chiro-inositolo: promuove la sintesi del glicogeno e riduce la produzione di androgeni ovarici, agendo come mediatore intracellulare dell insulina

55 Iperandrogenismo ovarico Ridurre l insulino-resistenza Acido lipoico migliora il controllo della glicemia in pazienti affetti da diabete di tipo mg die [ Bertuzzi: Medicina antiaging ; pag 120, edizione 2010]

56 Iperandrogenismo ovarico Ridurre l insulino-resistenza Curcumina : sindrome metabolica Monacolina K: statina naturale Glucomannano : riduce l assorbimento intestinale degli zuccheri e dei grassi

57 Conclusioni Quale terapia? Situazione individuale e aspettative Terapia long-term **** Ristabilire la ciclicità mestruale Ridurre l irsutismo e l acne Migliorare la componente metabolica Correggere l infertilità

58 Conclusioni L irsutismo è una patologia sistemica La sola terapia dermatologia e cosmetologica non è sufficiente E necessario integrarla con una terapia medica