Titolo del progetto Caratterizzazione genetica del carcinoma ovarico: implicazioni per la terapia e la prevenzione (GECO)

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1 Titolo del progetto Caratterizzazione genetica del carcinoma ovarico: implicazioni per la terapia e la prevenzione (GECO) Background e razionale scientifico Il carcinoma ovarico (CO) rappresenta nei paesi occidentali la principale causa di morte tra le neoplasie ginecologiche. Si tratta, infatti, di una neoplasia non molto frequente ma altamente letale: in Emilia Romagna, l incidenza è di circa 17 casi ogni abitanti e la mortalità si attesta intorno a 15 casi x , con un rapporto mortalità/incidenza molto elevato (0.83) (fonte: I tumori in Emilia Romagna-2, Regione Emilia Romagna, contributo 67). L elevata mortalità è principalmente da ricollegarsi al fatto che, a causa della sintomatologia aspecifica e tardiva, il 75-80% delle pazienti giunge alla diagnosi ad uno stadio avanzato di malattia (III-IV), caratterizzato da una sopravvivenza a 5 anni inferiore al 25%. Purtroppo, però, la relativa rarità del CO e, soprattutto, la scarsa accuratezza delle opzioni disponibili per la diagnosi precoce non rendono percorribile la strada di uno screening di popolazione per questa patologia. Tuttavia, si calcola che il 9-15% dei CO insorga in donne portatrici di una mutazione ereditaria dei geni BRCA1 o BRCA2 predisponente alla malattia (Zhang et al, 2011; Cancer Genome Atlas Research Network, 2011; Alsop et al, 2012). L identificazione di questi casi ereditari e l estensione della valutazione del rischio alle loro familiari permette di individuare una popolazione di donne ad alto rischio che può beneficiare di misure di prevenzione e diagnosi precoce. Si stima, infatti, che il rischio di sviluppare un CO entro i 70 anni ammonti al 39-49% per le donne con mutazione BRCA1 e all'11-18% per le donne con mutazione BRCA2 (Antoniou et al, 2003, Chen and Parmigiani, 2007). L esecuzione della salpingo-ooforectomia profilattica nelle donne con mutazione BRCA si è dimostrata in grado di ridurre il rischio di CO dell'80-90% e quello di carcinoma mammario del 50% circa (quando effettuata prima dell età della menopausa fisiologica), determinando una riduzione della mortalità pari al 77% (Finch et al, 2006; Finch et al, 2014). Allo stato attuale, tuttavia, l'analisi dei geni BRCA e' considerata appropriata, e quindi eseguita, solo nelle pazienti con CO che presentino una storia familiare suggestiva per presenza di altri casi di CO e/o di casi di carcinoma mammario. Ciò fa sì che sfuggano all'identificazione quelle donne con CO che pur non presentando familiarità significativa siano portatrici di una mutazione BRCA e che sono stimate rappresentare il 7% di tutti i casi (Zhang et al, 2011, Alsop et al, 2012). L'estensione del test a tutti i casi di CO permetterebbe quindi di rendere più capillare l'identificazione delle donne a rischio genetico. Altro aspetto su cui agire, ai fini dell'incremento della sopravvivenza, e' indiscutibilmente la terapia. Negli ultimi 15 anni, nessun farmaco o regime terapeutico si e' dimostrato superiore alla chemioterapia standard a base di platini e taxani. Nuove speranze sono perciò riposte nella possibilità di personalizzare la terapia sulla base delle caratteristiche molecolari del tumore, come già avviene per vari tipi di neoplasie. A questo fine appare interessante notare come nel 3% di CO sierosi siano riportate mutazioni acquisite dei geni BRCA, e come in un altro 11% vi sia una riduzione dell'espressione di BRCA1 (Cancer Genome Atlas Research Network, 2011); aggiungendo a questi quelli con mutazioni ereditarie, si arriva a un 25% circa di CO che presentano un deficit di BRCA. I CO con deficit BRCA, sia esso ereditario o acquisito, sono risultati responsivi alla terapia con inibitori di PARP, che rappresenta quindi un'importante

2 promessa nell'ottica di una personalizzazione della terapia (Bryant et al, 2005; Audeh et al, 2010). Questi presupposti rappresentano il razionale per proporre un'analisi sistematica dei geni BRCA a partire dal tessuto tumorale, il che permetterebbe di identificare sia le mutazioni ereditarie che quelle acquisite, consentendo al contempo l'identificazione di donne a rischio genetico, in cui il CO può essere prevenuto, e di un marcatore molecolare utile ai fini prognostici e predittivi. Altra caratteristica molecolare meritevole di ulteriori approfondimenti e' la presenza di mutazioni del DNA mitocondriale (mtdna). Mutazioni di questo sono state a lungo associate ai tumori solidi di ogni genere (Brandon et al, 2006). Nella maggior parte dei casi si tratta di mutazioni tumore-specifiche e ad oggi sono considerate eventi modificatori importanti della progressione tumorale poiché influenzano lo stato energetico cellulare. Poiché la riprogrammazione metabolica è uno degli hallmark emergenti della cancerogenesi (Hanahan and Weinberg, 2011), è plausibile che il ruolo delle mutazioni nel mtdna nel definire la prognosi della malattia sia preminente. Inoltre, la presenza di tali mutazioni sembra conferire resistenza all apoptosi e favorire, in tal modo, la resistenza a farmaci chemioterapici. 2

3 Risultati preliminari da parte del gruppo di ricerca Le strutture coinvolte nel progetto collaborano tra loro da vari anni per l'assistenza e la ricerca sui tumori ginecologici. Alcune di queste collaborazioni pongono le basi per il progetto qui presentato In primo luogo, e' attivo dalla fine del 2012 il percorso multidisciplinare dell AOU di Bologna per l'identificazione e la gestione delle donne a rischio ereditario di neoplasie ginecologiche, illustrato nella flow-chart che segue, che ha consentito la presa in carico per le misure di prevenzione e diagnosi precoce di un numero rapidamente crescente di donne ad alto rischio. SSD Oncologia Ginecologica (OncGin) UO Genetica Medica (GenMed) UO Gastroenterologia SSD Oncologia-Addarii Stop Caso di carcinoma endometriale od ovarico no Scheda familiarità Indicazione alla consulenza? sì Invio scheda a Genetica Medica Percorso regionale rischio eredofamiliare ca mammario Consulenza rischio eredo-familiare ca mammario/ovarico Spoke Onco Addarii Pazienti inviati da altri specialisti o MMG Sospetta HNPCC Programmazione consulenza (GenMed) Richiesta SSN: GenMed Sospetto Ca mammella/ovaio ereditario Pazienti inviati da altri specialisti o MMG Ambulatorio Tumori Ereditari Gastrointestinali Rischio tumori gastrointestinali Sorveglianza endoscopica c/o percorso tumori ereditari gastrointestinali Donne a rischio di ca ginecologico Invio in ginecologia programma gestione rischio (GenMed) Programmazione prestazioni (OncGin) Richiesta SSN: OncGin Ambulatorio Genetica Medica Consulenza Genetica HUB (GenMed) Rischio carcinoma mammario Sorveglianza c/o percorso regionale rischio eredo-familiare ca mammario Sorveglianza clinicostrumentale (Ambulatorio mensile dedicato e scheda clinica ad hoc) Supporto psicologico alla presa di decisione Annessiectomia profilattica (BRCA+) Inoltre, grazie alla collaborazione tra le unita' cliniche e i ricercatori dell unità di genetica medica e' stato possibile dimostrare come le mutazioni del mtdna siano hit con un ruolo definito nelle neoplasie ginecologiche, in particolare nei carcinomi endometriali (Guerra et al, 2011). Inoltre, abbiamo di recente riportato un associazione fra la comparsa di una mutazione patogena in uno dei geni mitocondriali per la subunità ND4 del complesso I della catena respiratoria, e l insorgenza di un fenotipo quiescente ma resistente alla terapia convenzionale per il carcinoma ovarico, ovvero carboplatino e taxolo (Guerra et al, 2012). Dati preliminari su di una casistica limitata di CO analizzati prima della chemioterapia hanno altresì dimostrato un elevata frequenza di mutazioni mitocondriali somatiche (tumore-specifiche), di impatto patogenico sulla 3

4 bioenergetica tumorale, che tende a diminuire significativamente nei campioni prelevati postchemioterapia. Tali dati suggeriscono l esistenza di processi di selezione modificati dalla terapia, che possono influenzare l outcome della malattia. Questi promettenti dati preliminari necessitano di essere confermati su un campione più ampio e trattato in maniera omogenea. 4

5 Obiettivo del progetto Caratterizzazione molecolare di carcinomi ovarici neodiagnosticati per la presenza di mutazioni o epimutazioni dei geni BRCA1/2 e per la presenza di mutazioni del DNA mitocondriale, al fine di identificare: - marker molecolari prognostici e predittivi di risposta alla terapia; - mutazioni ereditarie che permettano l identificazione di donne a rischio genetico da avviare a misure di prevenzione e diagnosi precoce. Metodologia (sintetizzata nella flow-chart allegata) 1) Caratterizzazione BRCA Saranno candidate alla caratterizzazione BRCA le donne con nuova diagnosi di CO che si sottoporranno a biopsia o trattamento chirurgico presso la SSD Oncologia Ginecologica dell AOU Policlinico S.Orsola e ad evenyuale terapia medica presso la SSD Oncologia Medica della stessa AOU nel periodo 1/11/14-31/8/15. Criteri di esclusione: tumori borderline, tumori stromali, istotipo mucinoso (forme per cui i dati disponibili tendono ad escludere una correlazione con i geni BRCA1/2), impossibilità di fornire consenso informato. In base al numero di pazienti trattate negli anni precedenti, ci si attende che nel periodo in esame siano arruolabili per questo studio almeno 70/80 pazienti. Prima della procedura chirurgica, le donne eleggibili saranno sottoposte a consulenza genetica, durante la quale, dopo un accurata anamnesi familiare e la raccolta di informazioni su altri fattori di rischio oncologico, si informerà dettagliatamente la paziente su scopi ed implicazioni dello studio. Verrà quindi raccolto un consenso su più livelli: la donna potrà esprimere il consenso per il congelamento e la conservazione di un campione del tessuto asportato durante la procedura chirurgica e per lo svolgimento delle analisi BRCA, potrà decidere se acconsentire ad un prelievo di sangue per la verifica della natura ereditaria di eventuali mutazioni identificate e, infine, potrà esprimere la volontà di ricevere o meno la comunicazione di questo ultimo risultato. Alle donne che abbiano fornito il consenso informato, verrà effettuato un prelievo di sangue venoso e, in occasione della procedura chirurgica, un campione di tessuto tumorale (salvo le rare situazioni in cui questo può ostacolare la diagnosi) verrà congelato fresco. Si procederà all estrazione del DNA dal tessuto tumorale e all analisi di sequenza dei geni BRCA1/2 con gli stessi metodi di analisi utilizzati per i test BRCA diagnostici effettuati presso l UO di Genetica Medica (Next Generation Sequencing su sequenziatore ION PGM Life Technologies e Sequenziamento Sanger su sequenziatore automatizzato ABI Prism 3730). Oltre alle varianti di sequenza verranno ricercati anche riarrangiamenti genici (delezioni/duplicazioni) mediante tecnica MLPA. Per i tumori che non presentino mutazioni dei geni BRCA verrà effettuata l estrazione dell RNA e verrà valutata l espressione di BRCA1 mediante RT-PCR per evidenziare eventuali deficit di BRCA1 su base epigenetica (da caratterizzare ulteriormente mediante analisi di metilazione del promotore). Le mutazioni dei geni BRCA1/2 identificate nei tumori verranno verificate sul sangue delle rispettive pazienti per individuare le mutazioni costituzionali e, quindi, ereditarie. 5

6 Le donne con mutazioni ereditarie che abbiano espresso la volonta' di essere informate, ne riceveranno comunicazione nell'ambito di una consulenza genetica post-test completa, in cui verra' proposta l'estensione della valutazione alle familiari sane. Queste ultime potranno decidere se sottoporsi alla ricerca della mutazione BRCA identificata nella famiglia, nel qual caso potranno scoprire a) di non avere ereditato la mutazione e di essere, quindi a rischio di popolazione, con notevole beneficio in termini di riduzione dell'ansia) b) di avere ereditato la mutazione e di essere, quindi, a rischio genetico (fino al 49% in base al gene coinvolto). Queste ultime saranno prese in carico presso il percorso di gestione delle donne a rischio genetico di CO attivo da diversi anni presso l'aou di Bologna e potranno optare per l'annessiectomia profilattica o per la sorveglianza intensificata organizzata. Le donne appartenenti a famiglie con mutazione accertata che preferiscano non conoscere il proprio stato genetico saranno comunque prese in carico per la sorveglianza intensificata. 2) Caratterizzazione mitocondriale Saranno candidate a tale determinazione tutte le donne arruolate nello studio GOGER01 dai centri di Bologna e Ravenna entro il 31 agosto 2015, previo consenso informato allo studio molecolare. Le donne inserite nello studio di caratterizzazione BRCA che vengano arruolate nel GOGER01 saranno sottoposte ad entrambe le caratterizzazioni, permettendo un ulteriore confronto tra stato BRCA e mutazioni mitocondriali. Lo studio GOGER01 e' uno studio randomizzato multicentrico di fase II, finalizzato a confrontare l'efficacia di 3 verso 6 cicli di chemioterapia neoadiuvante a base di carboplatino e paclitaxel in donne con CO (o carcinoma tubarico o peritoneale) in stadio IIIC o IV. Tale studio e' gia' stato approvato dal Comitato Etico dell'azienda Ospedaliera di Bologna ed e' recentemente partito l'arruolamento. Per le pazienti che forniscano il proprio consenso agli studi opzionali di genetica molecolare verra' analizzato il tessuto tumorale prelevato prima e dopo la chemioterapia. Tale tessuto potra' essere indifferentemente congelato a fresco (nel caso delle pazienti sottoposte a caratterizzazione BRCA si utilizzera' lo stesso prelievo come campione pre-chemio), oppure fissato in formalina ed incluso in paraffina. Ci si attende che siano eleggibili per la caratterizzazione mitocondriale almeno 40 casi. Il DNA totale sarà estratto dal tessuto tumorale, prelevato durante le procedure chirurgiche prima e dopo la chemioterapia neoadiuvante. L intero genoma mitocondriale sarà sequenziato e confrontato con diverse sequenze di riferimento, al fine di filtrare le varianti di interesse patogenico (Kurelac et al, 2013). Si verifichera' la somaticità delle varianti ritrovate ricercandone la presenza in un campione di tessuto non tumorale. Il confronto tra tessuto pre- e post-chemio permettera' di evidenziare come lo stato mutazionale cambi con la chemioterapia. Inoltre, la presenza delle mutazioni verra' analizzata in relazione ai dati clinici e patologici al fine di associare l insorgenza di mutazioni nel mtdna al decorso e ad eventuali fenomeni di resistenza alla chemioterapia. 6

7 La caratterizzazione genetica del mtdna nei tessuti pre- e post-chemio sarà il risultato principale, che permetterà l associazione con i parametri clinici quali, tra gli altri, indice di proliferazione (Ki67), risposta alla chemioterapia. Le differenze fra i genotipi mitocondriali pre- e post-chemio permetteranno altresì di inferire se sia favorito, nel carcinoma ovarico, un tipo di metabolismo prettamente glicolitico, o se sia necessario il ripristino della respirazione nella selezione di cloni cellulari resistenti o residui, il che aiuterà a chiarire i meccanismi di risposta alla chemioterapia. 3) Gestione dati e analisi dei risultati I dati clinico-patologici all'esordio, le terapie effettuate e l'esito delle terapie verranno inseriti in un unico database (in parte coincidente con quello dello studio GOGER01) con i dati emergenti dalle analisi genetiche per permettere le opportune analisi statistiche. 7

8 Donna con nuova diagnosi di CO c/o Policlinico S.Orsola, Bologna Donna con nuova diagnosi di CO c/o Osp. S.Maria delle Croci, Ravenna - Consulenza genetica (anamnesi familiare/personale) - Consenso Informato (CI) per: Raccolta tessuto e analisi molecolari Definizione natura ereditaria di eventuali mutazioni Comunicazione dei risultati - Prelievo ematico Arruolamento nello studio GOGER01, se eleggibile Analisi mtdna su tessuto tumorale alla diagnosi Raccolta e congelamento campione di tessuto tumorale in occasione della biopsia/intervento Analisi geni BRCA1/2 su tessuto tumorale Chemioterapia neoadiuvante sì Mutazioni identificate? no Analisi mtdna su tessuto tumorale residuo Ricerca mutazioni su sangue (se CI) Studio espressione BRCA1/2 Verifica mutazioni mtdna su sangue (e/o altri tessuti sani) per definire somaticità sì Mutazione costituzionale? no sì Espression e alterata? no Tumore ereditario Consulenza genetica post-test (se CI) Ricerca mutazione nelle familiari interessate Tumore sporadico con deficit BRCA Tumore sporadico senza deficit BRCA Inserimento in data-base con dati clinici e patologici Analisi statistica Donne non portatrici (rischio di popolazione) Rassicurazione Donne portatrici (rischio genetico) Presa in carico per prevenzione e diagnosi precoce 8

9 Personale coinvolto nel progetto Daniela Turchetti Posizione: Ricercatore Universitario-Dirigente Medico I livello Struttura di appartenenza: Unità di Genetica Medica DIMEC, AOU di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi Ruolo nel Progetto: Responsabile del Progetto Tempo dedicato: 30% Giuseppe Gasparre Posizione: Ricercatore Universitario Struttura di appartenenza: Unità di Genetica Medica DIMEC Ruolo nel Progetto: Responsabile degli studi di caratterizzazione mitocondriale Tempo dedicato: 20% Claudio Zamagni Posizione: Dirigente medico, Responsabile SSD Oncologia Medica Struttura di appartenenza: SSD Oncologia Medica AOU di Bologna Policlinico S.Orsola- Malpighi Ruolo nel Progetto: Responsabile della terapia medica e del progetto GOGER01 Tempo dedicato: 10% Pierandrea De Iaco Posizione: Dirigente medico, Responsabile SSD Oncologia Ginecologica Struttura di appartenenza: SSD Oncologia Ginecologica AOU di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi Ruolo nel Progetto: Responsabile delle procedure chirurgiche e dell identificazione delle pazienti reclutabili Tempo dedicato: 10% Anna Myriam Perrone Posizione: Dirigente medico Struttura di appartenenza: SSD Oncologia Ginecologica AOU di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi Ruolo nel Progetto: Raccolta campioni durante le procedure chirurgiche e identificazione delle pazienti Tempo dedicato: 10% Donatella Santini Posizione: Dirigente Medico Struttura di appartenenza: UO Anatomia Patologica AOU di Bologna Policlinico S.Orsola- Malpighi Ruolo nel Progetto: Diagnosi istopatologica Tempo dedicato: 10% Claudio Ceccarelli Posizione: Ricercatore Universitario-Dirigente Biologo 9

10 Struttura di appartenenza: UO Anatomia Patologica AOU di Bologna Policlinico S.Orsola- Malpighi Ruolo nel Progetto: Caratterizzazione immunoistochimica Tempo dedicato: 10% Da definire (Medico o infermiere genetista con contratto annuale part-time) Struttura di afferenza: Unità di Genetica Medica Supervisore: D. Turchetti Ruolo nel Progetto: Reclutamento e consulenza genetica delle pazienti arruolate Tempo dedicato: 50% (contratto da finanziarsi con il contributo) Da definire (Biologo/biotecnologo con competenze di genetica molecolare) Struttura di afferenza: Unità di Genetica Medica Supervisori: D. Turchetti e G. Gasparre Ruolo nel Progetto: Gestione e analisi molecolari dei campioni Tempo dedicato: 100% (assegno di ricerca da finanziarsi con il contributo) Da definire (Medico specialista in oncologia con contratto annuale a tempo pieno) Struttura di afferenza: SSD Oncologia Medica Supervisore: C. Zamagni Ruolo nel Progetto: Raccolta, gestione ed analisi dei dati clinico-patologici e molecolari delle pazienti arruolate Tempo dedicato: 100% (contratto da finanziarsi con il contributo) Da definire (volontario con esperienza nella comunicazione con pazienti con neoplasie ovariche) Struttura di afferenza: LOTO Onlus Ruolo nel Progetto: Supporto nella diffusione delle informazioni sul CO e nella comunicazione con le pazienti arruolate % tempo dedicato: 20% (a titolo gratuito) 1

11 Riferimenti bibliografici Alsop K, Fereday S, Meldrum C, defazio A, Emmanuel C, George J, Dobrovic A, Birrer MJ, Webb PM, Stewart C et al: BRCA mutation frequency and patterns of treatment response in BRCA mutation-positive women with ovarian cancer: a report from the Australian Ovarian Cancer Study Group. J Clin Oncol 30(21): , Antoniou A, Pharoah PD, Narod S, et al.: Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case Series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet 72 (5): , 2003 Audeh MW, Carmichael J, Penson RT, Friedlander M, Powell B, Bell-McGuinn KM, Scott C, Weitzel JN, Oaknin A, Loman N et al: Oral poly(adp-ribose) polymerase inhibitor olaparib in patients with BRCA1 or BRCA2 mutations and recurrent ovarian cancer: a proof-of-concept trial. Lancet 376(9737): , Brandon, M., Baldi, P., and Wallace, D. C. Mitochondrial mutations in cancer. Oncogene, 25: , Bryant HE, Schultz N, Thomas HD, Parker KM, Flower D, Lopez E, Kyle S, Meuth M, Curtin NJ, Helleday T: Specific killing of BRCA2-deficient tumours with inhibitors of poly(adp-ribose) polymerase. Nature, 434(7035): , Cancer Genome Atlas Research Network: Integrated genomic analyses of ovarian carcinoma. Nature, 474(7353): , Chen S, Parmigiani G: Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. J Clin Oncol 25 (11): , Finch A, Beiner M, Lubinski J, Lynch HT, Moller P, Rosen B, Murphy J, Ghadirian P, Friedman E, Foulkes WD, Kim-Sing C, Wagner T, Tung N, Couch F, Stoppa-Lyonnet D, Ainsworth P, Daly M, Pasini B, Gershoni-Baruch R, Eng C, Olopade OI, McLennan J, Karlan B, Weitzel J, Sun P, Narod SA; Hereditary Ovarian Cancer Clinical Study Group. Salpingo-oophorectomy and the risk of ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancers in women with a BRCA1 or BRCA2 Mutation. JAMA 12;296(2):185-92, 2006 Finch AP1, Lubinski J, Møller P, Singer CF, Karlan B, Senter L, Rosen B, Maehle L, Ghadirian P, Cybulski C, Huzarski T, Eisen A, Foulkes WD, Kim-Sing C, Ainsworth P, Tung N, Lynch HT, Neuhausen S, Metcalfe KA, Thompson I, Murphy J, Sun P, Narod SA. Impact of Oophorectomy on Cancer Incidence and Mortality in Women With a BRCA1 or BRCA2 Mutation. J Clin Oncol Feb 24. [Epub ahead of print] Guerra, F., Kurelac, I., Cormio, A., Zuntini, R., Amato, L. B., Ceccarelli, C., Santini, D., Cormio, G., Fracasso, F., Selvaggi, L., Resta, L., Attimonelli, M., Gadaleta, M. N., and Gasparre, G. Placing mitochondrial DNA mutations within the progression model of type I endometrial carcinoma. Hum Mol Genet, 20: ,

12 Guerra, F., Perrone, A. M., Kurelac, I., Santini, D., Ceccarelli, C., Cricca, M., Zamagni, C., De Iaco, P., and Gasparre, G. Mitochondrial DNA mutation in serous ovarian cancer: implications for mitochondria-coded genes in chemoresistance. J Clin Oncol, 30: e , Hanahan, D. and Weinberg, R. A. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell, 144: , Kurelac, I., MacKay, A., Lambros, M. B., Di Cesare, E., Cenacchi, G., Ceccarelli, C., Morra, I., Melcarne, A., Morandi, L., Calabrese, F. M., Attimonelli, M., Tallini, G., Reis-Filho, J. S., and Gasparre, G. Somatic complex I disruptive mitochondrial DNA mutations are modifiers of tumorigenesis that correlate with low genomic instability in pituitary adenomas. Hum Mol Genet, 22: , Zhang S, Royer R, Li S et al. Frequencies of BRCA1 and BRCA2 mutations among 1,342 unselected patients with invasive ovarian cancer. Gynecol Oncol 121: , 2011; 1