Programmazione ed Organizzazione Sanitaria. C.So Laurea Medicina e Chirurgia a.a

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1 Programmazione ed Organizzazione Sanitaria C.So Laurea Medicina e Chirurgia a.a

2 Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001, pubblicato nel supplemento ordinario n. 26 alla Gazzetta Ufficiale n. 33 dell'8 febbraio 2002 ll 23 febbraio 2002 è entrato in vigore il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri che definisce i Livelli essenziali di assistenza (LEA), vale a dire le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale. Le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA rappresentano il livello essenziale garantito a tutti i cittadini ma le Regioni potranno utilizzare risorse proprie per garantire servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA

3 I LEA sono inseriti nel PSN e PSR ma.. la loro definizione è affidata ad un decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM), su proposta del Ministro della Salute, di concerto con il Ministro dell Economia e delle finanze, d intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano..

4 SSN:La triade impossibile Universalità (equità) LEA Globalità (tutto) A. Whale; BMJ, 1998 Qualità delle cure

5 LEA Finanziamento sanitario e 3 Macroareee ASSISTENZA SANITARIA COLLETTIVA IN AMBIENTE DI VITA E DI LAVORO 44% ASSISTENZA OSPEDALIERA 51% ASSISTENZA DISTRETTUALE

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7 Le cure primarie e secondarie all interno del sistema sanitario inglese Fonte: sito internet del Servizio Sanitario Nazionale Inglese (National Health Service - NHS),

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9 Health at a Glance Rapporto OCSE 2013 Tanti medici. In Italia, nel 2011, c'erano 4,1 medici ogni abitanti (tra professionisti che assistono i pazienti, manager, ricercatori e professori). Un medico in più di quanto si registri nella media Ocse (3,2 x abitanti). Solo Austria (4,8) Russia (5) e Grecia (6,1) hanno più medici di noi. Anche Spagna, Francia e Germania sono sopra la media. Il numero di medici per abitanti è invece pari a 2,8 nel Regno Unito. L'Italia non si caratterizza solo per l'alto numero di medici, ma anche per la loro età avanzata. Il 43% ha infatti più di 55 anni (la media Ocse è 32). Più basso della media, invece, il numero di laureati in Medicina per ogni medico, pari a 27,6 contro la media del 33,7.

10 Health at a Glance Rapporto OCSE e pochi infermieri Ma se gli italiani possono contare su più medici che negli altri Paesi Ocse, lo stesso non avviene con gli infermieri. Se la media Ocse è infatti di 8,8 infermieri ogni abitanti, il dato italiano si ferma a 6,3, ben al di sotto della Germania, dove gli infermieri ogni abitanti sono 11,4, ma anche della Francia (8,7) e del Regno Unito (8,6). Sotto l'italia è invece la Spagna, dove gli infermieri sono solo 5,5. I nuovi laureati per ogni infermiere sono, in Italia, 29,6. Ben più basso della media Ocse, dove nel 2011 ci sono stati per ogni infermiere attivo 53,7 nuovi infermieri laureati. Incrociando i due dati, dunque, si ricava che se nei Paesi Ocse ci sono 2,8 infermieri ogni medico, in Italia il rapporto è quasi alla pari: 1,6 infermieri ogni medico. In coda a tutti i Paesi Ocse c'è la Grecia, con un rapporto 0,5 a 1. Anche la Francia è sotto la media Ocse, ma di poco, con 2,6 infermieri ogni medico. Il Regno Unito e la Germania superano invece la linea Ocse rispettivamente con 3,1 infermieri ogni medico e 3 infermieri ogni medico.

11 Strutture deputate all erogazione dell assistenza sanitaria in Italia Aziende Sanitarie Locali Distretti Presidi Ospedalieri Dipartimenti di Prevenzione Aziende Ospedaliere AO AOU Istituti Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCS) Strutture Private Accreditate

12 Gli ospedali di maggior rilievo e le Aziende Ospedaliero- Universitarie sono scorporate dalle ASL u Aziende Ospedaliere, AO u Aziende Ospedaliere- Universitarie (AOU)

13 Organizzazione dipartimentale UOC: Unità Operative Complesse Dipartimento UOS: Unità Operative Semplici Dirigenti 2 livello SS Dip UOC UOC UOC UOS UOS UOS Dirigenti 1 livello

14 Aziende Sanitarie Locali Distretti Presidi Ospedalieri Dipartimenti di Prevenzione Aziende Ospedaliere AO AOU Istituti Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCS) Strutture Private Accreditate

15 Cos'è un distretto Il distretto costituisce un articolazione di un azienda, che in un definito ambito territoriale governa la domanda sanitaria e organizza l assistenza primaria erogata dai servizi territoriali (D: Legs 229/99). Esercita quindi le funzioni sanitarie e socioassistenziali d interesse locale nel territorio di competenza, per garantire una risposta coordinata e integrata ai bisogni della popolazione di riferimento. Il criterio della suddivisione in distretti tiene conto di variabili geografiche e socio demografiche, impostazione del sistema viario e di trasporto, dimensione complessiva dei fattori di produzione presenti (sedi, prestazioni erogate, personale) e loro distribuzione sul territorio.

16 I compiti del distretto - contribuisce a identificare i principali bisogni della popolazione di riferimento e il sistema di offerta in grado di soddisfarli; - assicura l'assistenza primaria attraverso la gestione delle strutture e dei servizi presenti sul territorio; - coordina e integra tra loro le attività di assistenza sanitaria territoriale con l assistenza sociale e la prevenzione, mettendo a punto obiettivi e azioni coerenti; - programma le attività territoriali sulla base delle priorità indicate dalle istituzioni locali e degli obiettivi e delle risorse definite con la direzione generale; - valuta l'efficacia dei servizi attraverso la verifica delle attività svolte e dei risultati raggiunti.

17 I distretti della Asl di Cagliari 1. Cagliari - Area Vasta Cagliari,Monastir,Monserrato,Quartucciu,Selargius, Sestu,Settimo San Pietro, Ussana 2. Area Ovest Assemini, Capoterra, Decimomannu, Decimoputzu, Domus de Maria, Elmas, Pula, San Sperate, Sarroch, Siliqua, Teulada, Uta, Vallermosa, Villa San Pietro, Villasor, Villaspeciosa. 3. Quartu-Parteolla Burcei, Dolianova, Donori, Maracalagonis, Quartu Sant'Elena, Serdiana, Sinnai, Soleminis. 4. Sarrabus-Gerrei Armungia, Ballao, Castiadas, Muravera, San Nicolo' Gerrei, San Vito, Silius, Villaputzu, Villasalto, Villasimius. 5. Sarcidano - Barbagia di Seulo e Trexenta Barrali, Escalaplano, Escolca, Esterzili, Gergei, Gesico, Goni, Guamaggiore, Guasila, Isili, Mandas, Nuragus, Nurallao, Nuraminis, Nurri, Orroli, Ortacesus, Pimentel, Sadali, Samatzai, San Basilio, Sant'Andrea Frius, Selegas, Senorbì, Serri, Seulo, Siurgus Donigala, Suelli, Villanova Tulo

18 Funzioni del Distretto Erogazione dei servizi sanitari e socio-sanitari a livello territoriale attraverso: Attività di base: MMG, PLS, Guardia medica= medici di continuità territoriale Specialistica ambulatoriale Cure domiciliari Assistenza residenziale e semi-residenziale

19 I SERVIZI DEL DISTRETTO Assistenza primaria garantita da un rapporto di lavoro autonomo, continuativo e coordinato che si instaura tra la ASL e: Medici di Medicina Generale MMG Pediatri di Libera Scelta (PLS) Continuità assistenziale Attività di emergenza sanitaria territoriale Assistenza specialistica ambulatoriale Consultori Materno-Infantili Attività e Servizi per disabili Assistenza Domiciliare: Integrata (ADI) Programmata (ADP) Residenziale (ADR)

20 PSN Le grandi sfide assistenziali che caratterizzano la programmazione nazionale primi tra tutti i problemi di assistenza socio sanitaria connessi alla non autosufficienza, l elevata presenza di anziani e grandi anziani, le disponibilità di terapie/diagnosi ad alto costo indirizzate a specifiche coorti di assistiti oltre a richiedere un efficace integrazione delle politiche, degli indirizzi e degli interventi da parte delle diverse aree del welfare, necessitano anche di un sistema coeso che porti alla convergenza dei finanziamenti, provenienti dai diversi settori coinvolti, su obiettivi ed ambiti tematici condivisi e delineati.

21 PSN Continuità delle cure ed integrazione ospedale territorio Uno dei principali obiettivi del SSN è garantire la continuità delle cure: tra i diversi professionisti intra ed extarospedalieri, in modo che la frammentazione nata dallo sviluppo di competenze ultraspecialistiche si integri in un quadro unitario (lavoro in team, elaborazione ed implementazione di percorsi diagnostico terapeutici condivisi etc.); tra i diversi livelli di assistenza soprattutto nel delicato confine tra ospedale e territorio, il post dimissione, che il paziente a volte si vede costretto ancora ad affrontare da solo, al di fuori di un percorso conosciuto e condiviso. del trattamento terapeutico quando necessario.

22 Passaggio ospedale- territorio: la presa in carico Criticità

23 PSN Rete assistenziale territoriale Prendendo a riferimento quanto già attivato dalle diverse regioni la rete assistenziale territoriale può avvalersi dei seguenti strumenti: attivazione di posti letto territoriali gestiti dal Mmg e dal personale infermieristico; possibilità di una gestione della fase acuta a domicilio mediante un assistenza domiciliare integrata garantita da gruppi multidisciplinari che offrano consulto immediato, organizzino la presa in carico strutturata sulla base di un piano terapeutico individuale ed integri l offerta di servizi sul territorio; disponibilità di posti letto in strutture intermedie intraospedaliere il cui coordinamento è affidato a team infermieristici con il medico specialista che svolge funzioni di consulenza a fronte di specifici bisogni di assistenza e monitoraggio; programmi di dimissione assistita o programmata dall ospedale previa identificazione del percorso da seguire successivamente alla dimissione;

24 PSN Rete assistenziale territoriale (segue) programmi di dimissione protetta del paziente fragile dall ospedale con la identificazione della modalità di presa in carico; albergo sanitario, servizio gestito completamente da infermieri all interno di apposite unità di tipo ambulatoriale e a bassa intensità assistenziale, rivolto a pazienti dimessi da una struttura ospedaliera sia a pazienti che attendono un ricovero ospedaliero programmato; programmi di ospedalizzazione domiciliare; struttura intermedie di riabilitazione post acuzie; centri di comunità/poliambulatori specialistici in cui sono presenti medici specialisti, MMG ed infermieri; i team infermieristici di comunità che si recano al domicilio dei pazienti, spesso cronici, terminali o con esigenze riabilitative offrendo servizi di diversa intensità assistenziale.

25 AFT e UCCP. D.L. Balduzzi, 158/2012 Le regioni organizzano l assistenza primaria secondo modalità operative monoprofessionali denominate aggregazioni funzionali territoriali (AFT) e forme organizzative multiprofessionali denominate unità complesse di cure primarie (UCCP) che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei medici, delle altre professionalità convenzionate con il Ssn, degli infermieri, delle ostetriche, delle tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria. Le unità complesse di cure primarie sono costituite in reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l'arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione. Le unità complesse operano in coordinamento e in collegamento telematico con le strutture ospedaliere. Le regioni, attraverso sistemi informatici, assicurano l'adesione obbligatoria dei medici all'assetto organizzativo e al sistema informativo nazionale, compresi gli aspetti relativi al sistema della tessera sanitaria nonché la partecipazione attiva all'implementazione della ricetta elettronica.

26 A livello di Cure Primarie (Medicina del territorio) si sta delineando una tendenza funzionale che sposta le prestazioni sanitarie verso la medicina territoriale attraverso particolari forme aggregative che favoriscono la razionalizzazione delle prestazioni di salute nel verso di una progressiva deospedalizzazione. L'Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale vigente dal 29 luglio 2009 disegna un nuovo scenario per la Medicina Generale istituendo la creazione di AFT e UCCP. Le Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) rappresentano il modello organizzativo e funzionale delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e sono costituite da medici convenzionati delle cure primarie e da altri operatori sanitari ed amministrativi.

27 Cure primarie, il modello toscano punta sul territorio Realizzare le Aggregazioni funzionali territoriali (AFT) e le Unità complesse di cure primarie (UCCP), estendere progressivamente la sanità d iniziativa e il Chronic Care Model, contenere le liste di attesa. Questi gli aspetti-chiave degli accordi che l assessore regionale al Diritto alla salute Luigi Marroni ha siglato in questi giorni con i rappresentanti dei medici. Gli accordi toscani con i medici di famiglia e con gli specialisti ambulatoriali convenzionati sono i primi in Italia stipulati dopo l approvazione della legge Balduzzi sulle cure primarie.

28 Cure primarie, il modello toscano punta sul territorio La delibera di riorganizzazione del sistema sanitario toscano dello scorso 28 dicembre (n. 1231/2012) affida un ruolo fondamentale all assistenza sul territorio, coinvolgendo i medici di medicina generale e quelli di continuità assistenziale (meglio conosciuti come guardie mediche): per essere più vicini alla salute dei cittadini ed evitare il ricorso improprio all ospedale. Dai medici di famiglia toscani passerà un pezzo importante della razionalizzazione del Servizio sanitario regionale: questi si impegneranno sul terreno dell'appropriatezza, sia nell'area del farmaco che in quella della diagnostica, ed hanno dato la disponibilità a collaborare sul fronte della ricetta elettronica. Così come previsto dall Accordo collettivo nazionale con la Medicina generale e dalla legge n. 189/2012, nella nostra regione vedranno la luce nei prossimi mesi le AFT e le UCCP, destinate a diventare le colonne portanti dell organizzazione della sanità sul territorio.

29 AFT: Aggregazioni funzionai territoriali Le AFT sono aggregazioni di medici di medicina generale che garantiranno l erogazione delle prestazioni mediche a livello territoriale attualmente garantite dal medico singolo e che coordineranno tra loro interventi e budget di spesa. Ogni AFT avrà un medico coordinatore (eletto dagli altri) che si interfaccerà con l azienda sanitaria per il governo delle cure primarie sul territorio ed i rapporti con l ospedale. In tutta la Toscana verranno costituite circa 100 AFT. Ogni AFT avrà un bacino di circa 30mila abitanti e sarà costituita da circa medici di medicina generale (Mmg) e 5-6 medici di continuità assistenziale.

30 UCCP: Unità complesse di cure primarie Le UCCP sono aggregazioni strutturali multi-professionali di cui fanno parte i medici di medicina generale (ed eventualmente i pediatri di famiglia) insieme ad infermieri, assistenti sociali e alcuni specialisti, assicurando una presenza oraria quasi continua all interno di strutture quali le Case della salute. L obiettivo: effettuare in maniera integrata le attività utili ad affrontare soprattutto la cronicità. La sede unica consentirà di offrire sul territorio un luogo riconoscibile ai cittadini per le loro necessità assistenziali. Anche parte della diagnostica verrà erogata direttamente nelle UCCP: si potranno eseguire alcuni esami negli studi medici e verrà potenziata l'attività di ecografia di primo livello. Attualmente le UCCP sono 20 in tutta la regione, ma dovrebbero salire a 30 già nel 2013 ed arrivare a nel 2014.

31 AFT e UCCP. D.L. Balduzzi, 158/2012 RIFORMA DELLE CURE PRIMARIE (ART. 1) L assistenza territoriale. Arrivano gli ambulatori H24 con medici e infermieri La legge Balduzzi (che prevedeva la gestione dell assistito 24 ore su 24, 7 giorni su 7 attraverso AFT e UCCP) entrata in vigore il novembre 2012 ebbe come effetto immediato e dirompente quello di far credere al cittadino che il suo medico di famiglia da allora in poi sarebbe stato sempre reperibile giorno e notte. Ma superato il misunderstanding iniziale è finita nel dimenticatoio. La norma tuttavia aveva due scadenze apparentemente inderogabili: l'11 Maggio 2013 (ovvero 180 giorni dopo l entrata in vigore) data entro cui le modifiche apportate all articolo 8 della legge 502 del 1992 dovevano essere recepite ed inserite nell ACN della Medicina generale (o a seguito di contrattazione o in modo automatico in assenza della stessa) e l'11 Agosto 2013 (ovvero 90 giorni dopo la prima scadenza) data entro cui avrebbero dovuto essere sottoscritti, a seguito di trattative a livello regionale, gli accordi integrativi che avrebbero dovuto definire gli assetti strutturali, logistici e contrattuali delle UCCP. Se la riorganizzazione di fatto non ha avuto seguito lo si deve da una parte alla resistenza dei medici verso forme di aggregazione complesse che richiedono strumenti gestionali sofisticati per essere governate.

32 Gli MMG: a noi le aggregazioni di medicina. Il ruolo delle cooperative Case della Salute, Utap e Uccp alle cooperative: la proposta arriva dal Congresso nazionale del Co.s (Consorzio sanità, una delle sigle che rappresenta le cooperative della mg), organizzato mercoledì scorso a Roma per fare il punto sui ritardi della riforma Balduzzi che avrebbe dovuto ridisegnare il mondo delle Cure primarie 02/12/2013

33 Aziende Sanitarie Locali Distretti Presidi Ospedalieri Dipartimenti di Prevenzione Aziende Ospedaliere AO AOU Istituti Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCS) Strutture Private Accreditate

34 Ospedale e livelli di assistenza Secondo Livello (Assistenza secondaria) : posti letto per acuti fino a 60 giorni di degenza sia in elezione che in emergenza/urgenza Terzo Livello (Assistenza Terziaria): posti letto per servizi più complessi e tecnologicamente più sofisticati (neurochir, cardioch, trapianti, etc), sono un centro di riferimento regionale in collegamento all Università

35 Attività assistenziali degli ospedali per acuti Emergenza/urgenza (PS e DEA) Degenza in regime di ricovero ordinario (RO) Degenza in regime di ricovero diurno (DH eds) Attività ambulatoriali Servizi speciali di diagnosi e cura (CT, lab analisi, RADIOL, SO, an patol) Servizi generali (Farmacia, impianti gas medicali, ristorazione,lavanderia,centrale di sterilizzazione, impianti termotecnici, centrale elettrica etc) Direzione medica di presidio Riabilitazione Attività di trapianto

36 Nuovi standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi per l'assistenza ospedaliera 1. Inviato alla Stato-Regioni lo schema di regolamento emanato dal ministero della Salute di concerto con l'economia che fissa i nuovi standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi per l'assistenza ospedaliera, base per individuare il taglio dei posti letto previsto dalla Spending review e la riorganizzazione della rete. Secondo quanto emerge nello schema; le Regioni devono adottare entro fine anno i provvedimenti di riduzione della dotazione dei posti letto ospedalieri a un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie» garantire «il progressivo adeguamento agli standard previsti nel corso del triennio ». Il tasso di ospedalizzazione di riferimento dovrà essere «pari a 160 per abitanti di cui il 25% riferito ai ricoveri diurni». Si tratta di valori «conseguibili intervenendo sull'indice di occupazione del posto letto che deve attestarsi su valori del 90% e sulla durata media di degenza per i ricoveri ordinari inferiore mediamente a 7 giorni».

37 Health at a Glance Rapporto OCSE 2013 L'Italia, il Paese dei parti cesarei Il 37,7% dei parti, in Italia, avviene con parto cesareo. Un pessimo risultato, se si considera che la media Ocse si ferma al 26,9% e che peggio dell'italia ci sono solo la Turchia con il 46,2% e il Messico con il 49% (il Cile registra lo stesso dato italiano). Ben diversa la situazione negli altri Paesi europei assimilabili all'italia. Se è vero che la quota tedesca di cesarei è sopra la media Ocse, è anche vero che è al di sotto dell'italia di oltre 6 punti percentuali (31,1%). In Spagna la quota è del 24,9%, nel Regno Unito del 24,1%, in Olanda al 15,6% e in Islanda, il Paese con il miglior risultato, i parti cesarei sono solo il 14,7% del totale.

38 Nuovi standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi per l'assistenza ospedaliera 2. Per l'accreditamento delle strutture ospedaliere private poi è «prevista una soglia non inferiore a 80 posti letto per acuti». In generale, l'organizzazione ospedaliera viene ridefinita «secondo tre livelli gerarchici di complessità»: ospedale di base (bacino di utenza tra e abitanti), di primo (tra e abitanti) e di secondo livello (tra e abitanti).

39 Aziende Sanitarie Locali Distretti Presidi Ospedalieri Dipartimenti di Prevenzione Aziende Ospedaliere AO AOU Istituti Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCS) Strutture Private Accreditate

40 Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro Profilassi delle malattie infettive e parassitarie Attività di prevenzione nella persona (vaccini e screening) Tutela collettività in riferimento all inquinamento Tutela collettività in riferimento al lavoro Sanità pubblica veterinaria Tutela igienico sanitaria degli alimenti Servizio medico-legale

41 Health at a Glance Rapporto OCSE 2013 Influenza. Gli anziani si vaccinano più in Italia che in altri Paesi A fronte di una copertura media nei Paesi Ocse pari al 50% nella popolazione over 65, infatti, in Italia, nel 2011, si era sottoposto a vaccinazione contro l'influenza il 63% delle persone con più di 65 anni di età. La copertura, pur sopra la media in gran parte di Europa, si ferma al 55% in Francia, al 56% in Germania, al 58% in Spagna. In Europa il risultato migliore se lo aggiudica però il Regno Unito, con una copertura pari al 74%. Va meglio solo in Australia (75%), Korea (80%) e Messico (94%).

42 Dipartimento di prevenzione ASL Cagliari SISP Servizio Igiene e Sanità Pubblica SIAN Servizio igiene degli alimenti e della nutrizione SPRE-SAL Servizio prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro SVET Servizi veterinari Igiene degli Allevamenti e delle Produzioni Zootecniche Igiene della produzione,trasformazione, commercializzazione, conservazione e trasporto alimenti di origine animale e loro derivati Servizio Sanità Animale Promozione della Salute

43 Patto per la salute Fondo Sanitario nazionale 2011: 106,4 miliardi 2012: 108,7 miliardi 5% PREVENZIONE 44% ASSISTENZA OSPEDALIERA 51% ASSISTENZA DISTRETTUALE 09/05/14 43

44 Spesa pro capite 2009

45 Spesa sanitaria pubblica corrente per regione Anno 2010 (euro per abitante) Regioni 2010 Piemonte Valle d'aosta/vallée d'aoste Liguria Lombardia Bolzano/Bozen Trento Veneto Friuli-Venezia Giulia Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia 1.853

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