(L ARTE DEL)LE SCIENZE

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1 VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE RESPIRATORIO (L ARTE DEL)LE SCIENZE MEDICHE Dott.ssa M.Alice MONTI nasce dall associazione di solide conoscenze scientifiche, esperienza e intuizione Milano 15 marzo 2014 a b c (illusione di Zellner) (illusione di Müller-Lier) 1

2 VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE RESPIRATORIO ANAMNESI SEMEIOTICA L Anamnesi fornisce elementi essenziali per l inquadramento diagnostico la "semeiotica" studia i segni e i sintomi che un soggetto malato esprime (dal greco semeion ="segno" e tékhné = "arte ) La "semeiotica fisica" fa riferimento ai rilievi che emergono da: anamnesi esame obiettivo (esame fisico del paziente) Avvia alla comprensione del Pz come persona, del suo ambiente, della sue aspettative, delle sue paure Rappresenta la via migliore per costruire un rapporto di fiducia e di collaborazione, fondamentale soprattutto nelle patologie croniche QUAL È L APPROCCIO CORRETTO Ascoltare il pz - il pz ha conoscenze mediche limitate - non sempre ricorda Rivolgere domande appropriate Ascoltare «attentamente» le risposte Domandare e ascoltare due ingredienti da «dosare» con sapienza STUDIO SULLA COMUNICAZIONE 7% comunicazione verbale (parole, frasi) ALBERT MEHRABIAN 38% comunicazione paraverbale (tono, volume della voce, modo di scandire le parole, velocità alla quale parliamo) 55% comunicazione non verbale (postura, espressione del volto, modo di ammiccare, di sorridere, di guardare o non guardare negli occhi l interlocutore) PZ CON TOSSE Donna di 76 anni non fumatrice che riferisce da alcune settimane disturbi alla deglutizione di cibi solidi e tosse persistente. 4 settimane prima aveva sviluppato tosse produttiva, malessere trattata con terapia antibiotica solo parziale remissione dei disturbi. Calo ponderale di 2 Kg. La tosse è ancora presente, peggiora nel corso della notte ed è comparsa dispnea da sforzo. Nell anamnesi remota linfoma di Hodgkin con localizzazione ascellare sin, trattata 8 anni or sono con radioterapia.??!! Dopo un attenta rivalutazione dell anamnesi remota la pz riferisce che molti anni prima le era stata diagnosticata un ernia iatale. 2

3 A A A Attendere che il pz completi il proprio racconto Aiutare il pz a ricordare Approfondire con domande ad hoc ESAME OBIETTIVO Il segreto della cura del pz è aver cura del pz Guardare, toccare, palpare rappresentano un irrinunciabile opportunità di comunicazione che può avere effetti rassicuranti sul pz e aprire scenari di «collaborazione» Francis W. Peabody Visitare sempre il pz «dalla testa ai piedi» con una mente attenta e aperta ai reperti da rilevare SEGNI E SINTOMI RESPIRATORI TOSSE Tosse Espettorato Dispnea Cianosi Dolore toracico Atto volontario o riflesso richiesto per la pulizia delle vie aeree che si compone di: inspirazione profonda rapida espirazione forzata a glottide chiusa (sino a mmhg) apertura improvvisa della glottide espulsione violenta dell'aria e del contenuto endotracheale 3

4 ARCO RIFLESSO DELLA TOSSE MUSCOLI DELLA TOSSE - zone reflessogene - principali: laringe, trachea e biforcazione, bronchi, pleura - secondarie: condotto uditivo esterno, rinofaringe, aorta, pericardio, esofago, colecisti m. intercostali interni m. gran dorsale m. dentato m. pettorale m. dell addome (retti, obliquo esterno) La forza prodotta dai muscoli è elevata e l aria può essere espulsa ad una velocità di 40 Km/h Le goccioline di espettorato vengono proiettare anche a 5 metri di distanza Ogni colpo di tosse agisce come una manovra di Valsalva: aumenta la pressione intratoracica riduce il ritorno venoso al cuore dx la gettata cardiaca e la PA diminuiscono con possibile collasso cardiocircolatorio L aumento persistente di pressione nelle vie aeree enfisema VALUTAZIONI FONDAMENTALI DEL SINTOMO TOSSE Anamnesi del Pz con TOSSE 1) Frequenza 2) Timbro 3) Carattere 4) Orari di comparsa 5) Condizioni favorenti o fattori scatenanti VALUTAZIONI FONDAMENTALI DEL SINTOMO TOSSE 1) FREQUENZA: - POCHI colpi di tosse isolati (tic nervoso) - frequente o COSTANTE tanto da impedire il riposo notturno - ACCESSIONALE con insorgenza a crisi (es. pertosse) 2) TIMBRO: - ABBAIANTE, rauca (es intenso edema delle corde vocali) - BITONALE (paralisi n.laringeo per NPL, stenosi bronchiale, adenopatie ilari, aneurismi arco aortico) - FIOCA (lattante esausto o pz cachettico) - SIBILANTE (in corso di broncospasmo) - CORNAGE come suono di corno (es.nella stenosi laringea) VALUTAZIONI FONDAMENTALI DEL SINTOMO TOSSE 3) CARATTERE TOSSE PRODUTTIVA (TOSSE UMIDA) con espettorato mucoso: chiaro, biancastro, giallo verdastro, ruggine, striato di sangue rosso, rosato schiumoso TOSSE SECCA senza espettorato (prodotta dalle vibrazione delle corde vocali) se molto insistente viene definita STIZZOSA legata a processi infiammatori e processi NPL della laringe e trachea, dei bronchi, polmoni, pleura, pericardio; fibrosi polmonare e interstiziopatie (sarcoidosi, pneumoconiosi), asma bronchiale nelle fasi iniziali dell'attacco, congestione venosa polmonare TOSSE INANE non produttiva pur in presenza di abbondante essudato - debolezza dei muscoli respiratori (pz anziani, cachettici, preagonici) - miastenici TOSSE CONVULSIVA caratterizzata da una sola rumorosa violenta inspirazione e da numerosi rapidi colpi espiratori ripetuti staccati l'uno dall'altro: - pertosse o gravi stati flogistici della mucosa bronchiale - penetrazione di corpi estranei nelle vie aeree 4

5 VALUTAZIONI FONDAMENTALI DEL SINTOMO TOSSE RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE PRINCIPALI DURANTE LA TOSSE 4) ORARI DI COMPARSA MATTUTINA toilette bronchiale (BPCO e bronchiectasie) SERALE da irritazione, da sforzo vocale durante processo flogistico POSTPRANDIALE ab ingestis nei pz defedati o anziani con riflessi ridotti fistole esofago-tracheali o esofago-bronchiali NOTTURNA da edema polmonare detto anche asma cardiaco 5) CONDIZIONI FAVORENTI O FATTORI SCATENANTI movimenti del torace: pleurite sforzi fisici inalazione di gas irritanti, polveri, vapori, fumo sigaretta AUMENTO DI PRESSIONE ENDOADDOMINALE con aumento di flusso al sistema cavale AUMENTO DI PRESSIONE ENDOTORACICA con blocco dello scarico venoso giugulare e cianosi al volto, cefalea, emorragie cutanee, congiuntivali, cerebrali AUMENTO DELLA PRESSIONE ENDOALVEAOLARE con facile rottura delle pareti alveolari e successiva ipertensione del piccolo circolo, cuore polmonare cronico e possibile scompenso dx possibile SINCOPE x caduta della pressione sistemica ALTRE RIPERCUSSIONI SINTOMI CHE SI ACCOMPAGNANO ALLA TOSSE ictus "laringeo" con collasso della parete posteriore della trachea bronchiectasie da pulsione enfisema mialgie toraco-addominali fratture costali aggravamento di ernie laparocele contaminazione di zone polmonari sane polmonite ab ingestis vomito (tosse emetizzante) (VOMICA invece è l'improvvisa emissione di abbondante materiale proveniente dall'albero respiratorio: da una caverna, da ascesso polmonare, da bronchiectasie con odore fetido) SINTOMI DA RAFFREDDAMENTO ad andamento epidemico, frequentemente una infezione virale delle vie aeree superiori FEBBRE: infezione delle vie aeree superiori, polmonite, alveolite acuta SUDORAZIONE NOTTURNA che persiste da settimane: tubercolosi EMOFTOE: tbc, infarto polmonare, Npl ESCREATO PURULENTO: bronchite batterica, bronchiectasie, NPL DOLORE PLEURICO: pleurite PERDITA DI PESO: infezione cronica, Npl SENSO DI OPPRESSIONE TORACICA: Sindrome mediastinica da Npl, adenopatie infiammatorie DISTRURBI ALLA DEGLUTIZIONE: malattie dell'esofago, sclerodermia, Npl test TOSSE DESCRIZIONE POSSIBILE CAUSA abbaiante stridore inspiratorio secca produttiva cronica secca produttiva inane patologia epiglottica, croup, influenza, laringo-tracheite ostruzione tracheale o dei grossi bronchi, epiglottidite infez. virali, gas irritanti,interstiziopatie,cardiopatie, Npl bronchiectasie, bronchite cronica, ascesso, tbc polmonite, embolia, asma, silicosi debolezza, sedazione, dolore, astenia muscolare parossistica notturna scompenso, aspirazione, asma cardiaco mattutina bronchiectasie, fumo, bronchite cronica associata al decubito bronchiectasie, scompenso, sinusite, RGE associata al bere ab ingestis, malattie muscolari, problemi esofagei 5

6 ESPETTORAZIONE FISIOLOGICAMENTE VENGONO PRODOTTI CIRCA 100 ML DI SECREZIONE MUCOSA TRASPORTATI A LIVELLO DEL FARINGO-LARINGE E INCONSCIAMENTE DEGLUTITI VOLUME Variazioni di Volume nel tempo sempre abbondante, aumento progressivo o brusco Variazioni circadiane Circostanza favorenti abbondante al mattino, espettorazione anche notturna K bronchiolo-alveolare drenaggio posturale, FTR ASPETTO MACROSCOPICO Mucoso bianco perlaceo, vitro, filante, viscoso (bronchiti acute ed asma) Fibrinoso masserelle bianche di fibrina che ricalcano a stampo le strutture bronchiali Muco purulento + fino al 25% di pus; ++ fino al 50% di pus; +++ fino al 75% fibrina, detriti cellulari leucociti, cellule in disfacimento che sedimentano in più strati Fetido in presenza di anaerobi e di prodotti di putrefazione con talora Vomica= emissione esplosiva di abbondante Q di espettorato purulento proveniente da caverna, ascesso che drena nel bronco, bronchiectasie giganti SANGUE In presenza di sangue si deve rispondere con rapidità a 4 quesiti: 1) emottisi o pseudoemottisi? 2) l emorragia costituisce un pericolo per la vita del pz? 3) qual è la causa? 4) da dove origina il sanguinamento? 1) EMOTTISI/EMOFTOE O PSEUDOEMOTTISI? Emottisi/Emoftoe Emottisi = espettorato è per la maggior parte composta da sangue rosso Emoftoe= escreato striato di sangue Si preannuncia con +/- - senso di oppressione al torace - calore o brivido retrosternale - stimolo alla tosse - dolore toracico - tosse con sangue o/e muco o EMATEMESI? Pseudoemottisi Pseudoemottisi sangue che proviene dal naso, dalla bocca, dal faringe aspirato nelle vie aeree Si preannuncia con gusto dolciastro in bocca sputo ematico tosse con successivo escreato rosso EMOTTISI O EMATEMESI? 2. L emorragia costituisce un pericolo per la vita del pz? lieve: emissione di ml di sangue in 24 ore modesta: emissione tra a 200 ml in 24 ore maggiore: emissione di ml in 24 ore fulminante: potenzialmente letale (per asfissia più che per cause emodinamiche) 3. Qual è la causa? complicanza di malattia nota o sintomo di aggravamento? patologia infettiva: polmonite (Klebsiella), ascesso polmonare, bpco, tbc, FC patologia neoplastica prevalentemente dell albero bronchiale sovrapposizione di patologia micotica nel pz defedato patologia cardiaca associata ipertensione polmonare Sd di Goodpasture, Wegener malformazioni artero-venose rivelatrice di malattia ignota o ignorata? infettiva, tbc NLP con emottisi capricciosa tromboembolia polmonare legata ad un disturbo della coagulazione? coagulopatie note terapia anticoagulante 4. Da dove origina il sanguinamento? emorragia dal circolo sistemico più importanti di quelle del sistema polmonare bronchiectasie (per proliferazione del circolo bronchiale) neoplasie (per aumento dell'apporto ematico delle arterie bronchiali, necrosi del tessuto polmonare o invasione della mucosa ipervascolarizzata) stenosi mitralica (pressioni intravascolari elevate e rottura delle connessioni venose pneumo-bronchiali) malformazione arterovenosa bronchiale emorragia arteriosa dal sistema polmonare polmonite embolia polmonare accompagnata da infarto polmonare 6

7 Test TERMINI USATI PER DESCRIVERE L ESPETTORATO DESCRIZIONE - ASPETTO mucoide mucopurulento purulento asma bronchiale, neoplasie, tbc, bronchite cr + polmonite, bronchite cronica, fibrosi cistica giallo-verde bronchiectasie, bpco avanzata, fc, S.aureus, P.aerug verde mela polmonite da H.influenzae rosa, striato S. aureus, Streptococco ribes Klebsiella ruggine Pneumococco fetido ascesso, bronchiectasie, ab ingestis a piccoli pezzi nero schiumoso rosa POSSIBILE CAUSA broncostasi antracosi, fumo sigaretta edema polmonare L esame fisico del pz rappresenta un istantanea che fotografa lo stato del soggetto in quel preciso istante e si avvale della: - Ispezione - Palpazione - Percussione - Auscultazione Si valutano e si elaborano sapientemente le informazioni che si rilevano ad occhio nudo sulla base: - dell esperienza personale - della ricchezza del patrimonio culturale dell esaminatore 7

8 Presenti anche in malattie -cardiache (endocardite, cardiopatie congenite cianogene -GE (Colite ulcerosa, MC) -M. di Basedow Causa???? eccessivo accrescimento delle parti molli e del periostio legati ad un aumento del flusso ematico periferico stato fisico del collo congestione delle giugulari impegno dei muscoli respiratori edemi Gabbia toracica colonna vertebrale sterno coste diametri toracici in ordine decrescente: - longitudinale - trasversale superiore - trasversale inferiore - antero-posteriore Muscoli respiratori m. inspiratori m. espiratori m. accessori del respiro di Lewis regione sovraclaveare regione sottoclaveare regione mammaria ipocondrio 8

9 regione interscapolovertebrale regione scapolare linea vertebrale o spondiloidea linea angolo scapolare linea ascellare posteriore a) Frequenza b) Ritmo c) Profondità 9

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11 Immediata : conferma dei rilievi ispettivi Umidità cute e mucose Temperatura in varie zone del corpo Masse dimensioni, forma, consistenza,motilità, pulsatilità, Itto cardiaco Crepitii ossei, articolari, enfisema sottocutaneo Dolorabilità di zone accessibili, delle emergenze dei nervi spinali Fremiti cardiaci Sfregamenti pleurici Espansibilità del torace (apici, basi) Mediata : valuta la trasmissione e le caratteristiche del FVT Normale Aumentato Ridotto - Valutazione della posizione mediana della trachea - Valutazione della mobilità del torace con gli atti respiratori: apici regioni mammarie arcate costali -Palpazione delle apofisi spinose -Valutazione della mobilità del torace con gli atti respiratori: apici regioni sottoscapolari regioni basali Facendo ripetere al paziente, con voce stentorea, trentatré le vibrazioni prodotte dalle corde vocali fanno vibrare la colonna d aria contenuta nell albero tracheo-bronchiale. La vibrazione raggiunge gli alveoli e si trasmette alla parete toracica. Le vibrazioni vengono percepite dalla mano esplorante con il palmo della meno con i polpastrelli di taglio lungo il margine ulnare della mano 11

12 suono chiaro polmonare 12

13 Frequenza o altezza del suono Ampiezza o volume del suono Timbro o qualità del suono a) Forza di percussione b) Spessore della parete toracica La frequenza o altezza del suono è data dal rapporto tra tessuto aerato / tessuto solido o liquido rapporto tra tessuto aereo/tessuto solido o liquido normale suono chiaro polmonare se il rapporto è aumentato suono iperfonetico grave, profondo lungo se il rapporto è diminuito suono ipofonetico alto, ottuso breve 13

14 Normale Pneumotorace Versamento pleurico Grande cavità polmonare Addensamento polmonare tessuto aerato = N tessuto solido suono chiaro polmonare tessuto aerato tessuto solido suono iperfonetico grave, profondo, lungo tessuto aerato tessuto solido suono ipofonetico alto, ottuso, breve tessuto aerato tessuto solido suono iperfonetico grave, profondo, lungo tessuto aerato tessuto solido suono ipofonetico alto, ottuso, breve 14

15 Rumori respiratori fisiologici Murmure vescicolare Respiro broncovescicolare Soffio bronchiale Rumori respiratori accessori Trasmissione della parola Bronchiali Polmonari Pleurici Broncofonia Pettiroloquia bimbo 15

16 Respiro Aspro (o rude): il murmure perde la sua caratteristica dolcezza per diventare più rude. Si associa di solito ad un prolungamento dell'espirazione (stenosi bronchiale). Normale nell'infanzia. Espirazione Prolungata: aumenta la durata della fase espiratoria per la difficoltà dell'aria ad uscire dagli alveoli (asma, processi infiltrativi e broncopneumopatie croniche ostruttive) E normalmente rilevabile a livello della laringe e della trachea per i fenomeni di turbolenza provocati dal passaggio dell'aria attraverso la rima glottidea. Si tratta di un rumore aspro a carattere soffiante, occupa tutta la respirazione ed è più intenso durante l'espirazione. evidente in patologie che - ostacolano la produzione del murmure vescicolare - favoriscono la trasmissione alla parete toracica La trasmissione del soffio può avvenire soltanto se il bronco afferente è pervio, in caso contrario si può avvertire solo il silenzio respiratorio (es. atelettasia polmonare) Polmonite PNX 16

17 grosse bolle medie bolle piccole bolle 17

18 Grazie e... buona continuazione! 18