DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ

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1 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ ESTRATTO DAL DSM-5

2 Estratto da Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta edizione, DSM-5 Titolo originale Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5 First Published in the United States by American Psychiatric Publishing. A Division of American Psychiatric Association, Arlington, VA. Copyright All Right Reserved Raffaello Cortina Editore Milano, via Rossini 4

3 3 Introduzione I disturbi del neurosviluppo sono un gruppo di condizioni con esordio nel periodo dello sviluppo. I disturbi si manifestano tipicamente nelle prime fasi dello sviluppo, spesso prima che il bambino inizi la scuola elementare, e sono caratterizzati da deficit dello sviluppo che causa una compromissione del funzionamento personale, sociale, scolastico o lavorativo. Il range dei deficit dello sviluppo varia da limitazioni molto specifiche dell apprendimento o del controllo delle funzioni esecutive fino alla compromissione globale delle abilità sociali o dell intelligenza. I disturbi del neurosviluppo si presentano frequentemente in concomitanza; per esempio, individui con disturbo dello spettro dell autismo spesso presentano disabilità intellettiva (disturbo dello sviluppo intellettivo), e molti bambini con disturbo da deficit di attenzione/iperattività (DDAI) hanno anche un disturbo specifico dell apprendimento. In alcuni disturbi il quadro clinico comprende sintomi di eccesso, ma anche deficit e ritardi nel raggiungimento delle tappe dello sviluppo attese. Per esempio, viene posta la diagnosi di disturbo dello spettro dell autismo solo quando i caratteristici deficit della comunicazione sociale sono accompagnati da comportamenti eccessivamente ripetitivi, da una ristretta gamma di interessi e da insistenza su comportamenti ripetuti. La disabilità intellettiva (disturbo dello sviluppo intellettivo) è caratterizzata da deficit delle capacità mentali generali, come il ragionamento, il problem solving, la pianificazione, il pensiero astratto, la capacità di giudizio, l apprendimento scolastico e l apprendimento dall esperienza. I deficit comportano una compromissione del funzionamento adattivo tale che l individuo risulta incapace di soddisfare gli standard di autonomia e di responsabilità sociale in uno o più aspetti della vita quotidiana, comprese la comunicazione, la partecipazione sociale, l attività scolastica o lavorativa, e l autonomia a casa o nella comunità. Il ritardo globale dello sviluppo, come suggerisce il termine, viene diagnosticato quando un individuo non riesce a raggiungere le tappe attese dello sviluppo in diverse aree del funzionamento intellettivo. La diagnosi viene utilizzata per individui incapaci di sottoporsi a valutazioni sistematiche del funzionamento intellettivo, compresi i bambini che sono troppo piccoli per partecipare a test standardizzati. La disabilità intellettiva può derivare da un danno subito durante il periodo dello sviluppo in seguito, per esempio, a un grave trauma cranico: in questo caso può essere diagnosticato anche un disturbo neurocognitivo. I disturbi della comunicazione comprendono il disturbo del linguaggio, il disturbo fonetico-fonologico, il disturbo della comunicazione sociale (pragmatica) e il disturbo della fluenza con esordio nell infanzia (balbuzie). I primi tre disturbi sono caratterizzati da deficit dello sviluppo e dell utilizzo rispettivamente del linguaggio, dell eloquio e della comunicazione sociale. Il disturbo della fluenza con esordio nell infanzia è caratterizzato da anomalie della normale fluenza e dell articolazione della parola, compresi suoni o sillabe ripetitivi, prolungamento delle consonanti o delle vocali, interruzione di parole, blocchi o parole pronunciate con eccessiva tensione fisica. Come altri disturbi del neurosviluppo, i disturbi della comunicazione si manifestano precocemente e possono produrre danni funzionali permanenti. Il disturbo dello spettro dell autismo è caratterizzato da deficit persistenti della comunicazione sociale e dell interazione sociale in molteplici contesti, compresi deficit della reciprocità sociale, della comunicazione non verbale utilizzata per le interazioni sociali, e delle abilità di sviluppare, mantenere e comprendere le relazioni interpersonali. In aggiunta ai deficit della comunicazione sociale, la diagnosi di disturbo dello spettro dell autismo richiede la presenza di un repertorio di comportamenti, interes-

4 4 si o attività limitato e ripetitivo. Poiché i sintomi cambiano con lo sviluppo e possono essere mascherati da meccanismi compensatori, i criteri diagnostici possono essere soddisfatti sulla base di informazioni anamnestiche, sebbene la presentazione attuale debba causare una compromissione significativa. Nella diagnosi di disturbo dello spettro dell autismo, le caratteristiche cliniche individuali vengono registrate mediante l uso di specificatori (con o senza compromissione intellettiva associata; con o senza compromissione del linguaggio associata; associato a condizione medica/genetica nota o a condizioni ambientali/acquisite; associato a un altro disturbo del neurosviluppo, mentale o comportamentale) e di specificatori che descrivono i sintomi autistici (età del primo interessamento clinico; con o senza perdita di abilità acquisite; gravità). Questi specificatori danno ai clinici la possibilità di formulare la diagnosi e di comunicare una descrizione clinica più dettagliata degli individui affetti. Per esempio, molti individui ai quali era stato diagnosticato precedentemente il disturbo di Asperger riceverebbero ora una diagnosi di disturbo dello spettro dell auti smo senza compromissione del linguaggio o intellettiva. Il DDAI è un disturbo del neurosviluppo caratterizzato da livelli invalidanti di disattenzione, disorganizzazione e/o iperattività-impulsività. La disattenzione e la disorganizzazione comportano l incapacità di mantenere l attenzione su un compito, l apparente mancanza di ascolto e la perdita di oggetti, a livelli inadeguati all età o al livello di sviluppo. L iperattività-impulsività comporta un livello di attività eccessivo, agitazione, incapacità di rimanere seduti, intromissione nelle attività altrui e incapacità di aspettare sintomi che sono eccessivi per l età o il livello di sviluppo. Durante la fanciullezza, il DDAI si sovrappone frequentemente a disturbi spesso ritenuti disturbi esternalizzanti, come il disturbo oppositivo provocatorio e il disturbo della condotta. Il DDAI spesso persiste nell età adulta, con conseguente compromissione del funzionamento sociale, scolastico e lavorativo. Il disturbo specifico dell apprendimento, come indica il nome, viene diagnosticato quando sono presenti deficit specifici dell abilità di un individuo di percepire o elaborare informazioni in maniera efficiente e accurata. Questo disturbo del neurosviluppo si manifesta la prima volta durante gli anni della formazione scolastica ed è caratterizzato da persistenti e progressive difficoltà nell apprendere le abilità scolastiche di base nell ambito della lettura, della scrittura e/o del calcolo. La prestazione dell individuo nelle abilità scolastiche interessate è di gran lunga al di sotto della media per l età, o sono raggiunti livelli accettabili solo attraverso sforzi straordinari. Il disturbo specifico dell apprendimento può presentarsi in individui identificati come intellettivamente dotati e può manifestarsi solo nel momento in cui le esigenze di apprendimento o le procedure di valutazione (per es., prove cronometrate) pongono delle barriere che non possono essere superate dall intelligenza innata e dalle strategie compensatorie. In tutti gli individui il disturbo specifico dell apprendimento è in grado di dare luogo a compromissioni permanenti di quelle attività che dipendono dalle abilità coinvolte, comprese le prestazioni lavorative. I disturbi del movimento comprendono il disturbo dello sviluppo della coordinazione, il disturbo da movimento stereotipato e i disturbi da tic. Il disturbo dello sviluppo della coordinazione è caratterizzato da deficit dell acquisizione e dell esecuzione delle abilità motorie coordinate e si manifesta con goffaggine e lentezza o imprecisione nello svolgimento delle abilità motorie che interferiscono con le attività della vita quotidiana. Il disturbo da movimento stereotipato viene diagnosticato quando un individuo presenta comportamenti motori ripetitivi, apparentemente intenzionali e apparentemente afinalistici, come scuotere le mani, dondolarsi, battersi la testa,

5 5 morsicarsi o colpirsi. I movimenti interferiscono con attività sociali, scolastiche o di altro tipo. Se i comportamenti sono autolesivi, questo dovrebbe essere specificato come parte della descrizione diagnostica. I disturbi da tic sono caratterizzati dalla presenza di tic motori o vocali, che sono movimenti stereotipati o vocalizzazioni improvvisi, rapidi, ricorrenti e non ritmici. La durata, la presunta eziologia e il quadro clinico definiscono quale specifico disturbo da tic viene diagnosticato: disturbo di Tourette, disturbo persistente (cronico) da tic motori o vocali, disturbo transitorio da tic, disturbo da tic con altra specificazione e disturbo da tic senza specificazione. Il disturbo di Tourette viene diagnosticato quando l individuo presenta tic motori e vocali multipli che si manifestano da almeno 1 anno e che hanno un decorso di oscillazioni sintomatologiche. L uso di specificatori nelle diagnosi di disturbo del neurosviluppo arricchisce la descrizione clinica del decorso clinico e della sintomatologia dell individuo. Oltre agli specificatori che descrivono il quadro clinico, come l età di esordio e il livello di gravità, i disturbi del neurosviluppo possono comprendere lo specificatore associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale. Questo specificatore offre ai clinici l opportunità di documentare i fattori che possono aver avuto un ruolo nell eziologia del disturbo, così come quei fattori che potrebbero influenzare il decorso clinico. Alcuni esempi comprendono disturbi genetici come la sindrome dell X fragile, la sclerosi tuberosa e la sindrome di Rett, condizioni mediche come l epilessia e fattori ambientali quali peso alla nascita molto basso ed esposizione fetale all alcol (anche in assenza dei segni tipici della sindrome fetale da alcol). Classificazione Prima del nome di ogni disturbo sono indicati il codice ICD-9-CM, seguito dal codice ICD-10-CM tra parentesi. Le righe vuote indicano che non sono applicabili né il codice ICD-9-CM né il codice ICD-10-CM.. (. ) Disturbo da deficit di attenzione/iperattività Specificare quale: (F90.2) Manifestazione combinata (F90.0) Manifestazione con disattenzione predominante (F90.1) Manifestazione con iperattività/impulsività predominanti Specificare se: In remissione parziale Specificare la gravità attuale: Lieve; Moderata; Grave (F90.8) Disturbo da deficit di attenzione/iperattività con altra specificazione (76) (F90.9) Disturbo da deficit di attenzione/iperattività senza specificazione Criteri diagnostici A. Un pattern persistente di disattenzione e/o iperattività-impulsività che interferisce con il funzionamento o lo sviluppo, come caratterizzato da (1) e/o (2): 1. Disattenzione: Sei (o più) dei seguenti sintomi sono persistiti per almeno 6 mesi con un intensità incompatibile con il livello di sviluppo e che ha un impatto negativo diretto sulle attività sociali e scolastiche/lavorative.

6 6 Nota: I sintomi non sono soltanto una manifestazione di comportamento oppositivo, sfida, ostilità o incapacità di comprendere i compiti o le istruzioni. Per gli adolescenti più grandi e per gli adulti (17 anni e oltre di età) sono richiesti almeno cinque sintomi. a. Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività (per es., trascura o omette dettagli, il lavoro non è accurato). b. Ha spesso difficoltà a mantenere l attenzione sui compiti o sulle attività di gioco (per es., ha difficoltà a rimanere concentrato/a durante una lezione, una conversazione o una lunga lettura). c. Spesso non sembra ascoltare quando gli/le si parla direttamente (per es., la mente sembra altrove, anche in assenza di distrazioni evidenti). d. Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (per es., inizia i compiti ma perde rapidamente la concentrazione e viene distratto/a facilmente). e. Ha spesso difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività (per es., difficoltà nel gestire compiti sequenziali; difficoltà nel tenere in ordine materiali e oggetti; lavoro disordinato, disorganizzato; gestisce il tempo in modo inadeguato, non riesce a rispettare le scadenze). f. Spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (per es., compiti scolastici o compiti a casa; per gli adolescenti più grandi e gli adulti, stesura di relazioni, compilazione di moduli, revisione di documenti). g. Perde spesso gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., materiale scolastico, matite, libri, strumenti, portafogli, chiavi, documenti, occhiali, telefono cellulare). h. Spesso è facilmente distratto/a da stimoli esterni (per gli adolescenti più grandi e gli adulti, possono essere compresi pensieri incongrui). i. È spesso sbadato/a nelle attività quotidiane (per es., sbrigare le faccende; fare commissioni; per gli adolescenti più grandi e per gli adulti, ricordarsi di fare una telefonata; pagare le bollette; prendere appuntamenti). 2. Iperattività e impulsività: Sei (o più) dei seguenti sintomi persistono per almeno 6 mesi con un intensità incompatibile con il livello di sviluppo e che ha un impatto negativo diretto sulle attività sociali e scolastiche/lavorative: Nota: I sintomi non sono soltanto una manifestazione di comportamento oppositivo, sfida, ostilità o incapacità di comprendere i compiti o le istruzioni. Per gli adolescenti più grandi e per gli adulti (età di 17 anni e oltre) sono richiesti almeno cinque sintomi. a. Spesso agita o batte mani e piedi o si dimena sulla sedia. b. Spesso lascia il proprio posto in situazioni in cui si dovrebbe rimanere seduti (per es., lascia il posto in classe, in ufficio o in un altro luogo di lavoro, o in altre situazioni che richiedono di rimanere al proprio posto). c. Spesso scorrazza e salta in situazioni in cui farlo risulta inappropriato. (Nota: Negli adolescenti e negli adulti può essere limitato al sentirsi irrequieti.) d. È spesso incapace di giocare o svolgere attività ricreative tranquillamente. e. È spesso sotto pressione, agendo come se fosse azionato/a da un motore (per es., è incapace di rimanere fermo/a, o si sente a disagio nel farlo, per un periodo di tempo prolungato, come nei ristoranti, durante le riunioni; può essere descritto/a dagli altri come una persona irrequieta o con cui è difficile avere a che fare). f. Spesso parla troppo.

7 7 g. Spesso spara una risposta prima che la domanda sia stata completata (per es., completa le frasi dette da altre persone; non riesce ad attendere il proprio turno nella conversazione). h. Ha spesso difficoltà nell aspettare il proprio turno (per es., mentre aspetta in fila). i. Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., interrompe conversazioni, giochi o attività; può iniziare a utilizzare le cose degli altri senza chiedere o ricevere il permesso; adolescenti e adulti possono inserirsi o subentrare in ciò che fanno gli altri). B. Diversi sintomi di disattenzione o di iperattività-impulsività erano presenti prima dei 12 anni. C. Diversi sintomi di disattenzione o di iperattività-impulsività si presentano in due o più contesti (per es., a casa, a scuola o al lavoro; con amici o parenti; in altre attività). D. Vi è una chiara evidenza che i sintomi interferiscono con, o riducono, la qualità del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. E. I sintomi non si presentano esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di un altro disturbo psicotico e non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale (per es., disturbo dell umore, disturbo d ansia, disturbo dissociativo, disturbo di personalità, intossicazione o astinenza da sostanze). Specificare quale: (F90.2) Manifestazione combinata: Se il Criterio A1 (disattenzione) e il Criterio A2 (iperattività-impulsività) sono soddisfatti entrambi negli ultimi 6 mesi (F90.0) Manifestazione con disattenzione predominante: Se il Criterio A1 (disattenzione) è soddisfatto ma il Criterio A2 (iperattività-impulsività) non è soddisfatto negli ultimi 6 mesi (F90.1) Manifestazione con iperattività/impulsività predominanti: Se il Criterio A2 (iperattività-impulsività) è soddisfatto e il Criterio A1 (disattenzione) non è soddisfatto negli ultimi 6 mesi. Specificare se: In remissione parziale: Quando tutti i criteri sono stati precedentemente soddisfatti, non tutti i criteri sono stati soddisfatti negli ultimi 6 mesi e i sintomi ancora causano compromissione del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. Specificare la gravità attuale: Lieve: Sono presenti pochi, ove esistenti, sintomi oltre a quelli richiesti per porre la diagnosi, e i sintomi comportano solo compromissioni minori del funzionamento sociale o lavorativo. Moderata: Sono presenti sintomi o compromissione funzionale compresi tra lievi e gravi. Grave: Sono presenti molti sintomi oltre a quelli richiesti per porre la diagno si, o diversi sintomi che sono particolarmente gravi, o i sintomi comportano una marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo. Caratteristiche diagnostiche La caratteristica fondamentale del disturbo da deficit di attenzione/iperattività (DDAI) è un persistente pattern di disattenzione e/o iperattività-impulsività che interferisce con il funzionamento o lo sviluppo. La disattenzione si manifesta a livello

8 8 comportamentale nel DDAI come divagazione dal compito, mancanza di perseveranza, difficoltà a mantenere l attenzione e disorganizzazione, e non è causata da atteggiamento di sfida o da mancanza di comprensione. L iperattività si riferisce a un eccessiva attività motoria (come un bambino che corre dappertutto) in momenti in cui essa non è appropriata, o a un eccessivo dimenarsi, a tamburellamenti o loquacità. Negli adulti, l iperattività si può manifestare come un estrema irrequietezza o con il logorare gli altri con la propria attività. L impulsività si riferisce ad azioni affrettate che avvengono all istante, senza premeditazione, e che hanno un alto potenziale di danno per l individuo (per es., attraversare la strada senza guardare). L impulsività può riflettere un desiderio di ricompensa immediata o un incapacità di ritardare la gratificazione. Comportamenti impulsivi possono manifestarsi come invadenza sociale (per es., interrompere gli altri in modo eccessivo) e/o con il prendere decisioni importanti senza considerare le conseguenze a lungo termine (per es., accettare un lavoro senza informazioni adeguate). Il DDAI inizia nell infanzia. Il requisito per cui molti sintomi si devono manifestare prima dei 12 anni di età trasmette l importanza di un quadro clinico rilevante durante l infanzia. Allo stesso tempo, non viene specificata un età di esordio precoce a causa delle difficoltà nello stabilire retrospettivamente un preciso momento di esordio nell infanzia. Il ricordo dei sintomi dell infanzia negli adulti tende a essere inaffidabile ed è utile per ottenere informazioni ausiliarie. Le manifestazioni del disturbo devono essere presenti in più di un contesto (per es., casa e scuola, lavoro). La conferma della presenza di sintomi rilevanti in diversi ambienti in genere non può essere data con precisione senza consultare persone informate che hanno osservato l individuo in tali ambienti. In genere i sintomi variano a seconda del contesto all interno di un dato ambiente. I segni del disturbo possono essere minimi o assenti quando l individuo riceve frequenti ricompense per comportamen to adeguato, è sotto stretta sorveglianza, è in un ambiente nuovo, è impegnato in attività particolarmente interessanti, riceve una consistente stimolazione esterna (per es., attraverso schermi elettronici), o interagisce vis-à-vis con qualcun altro (per es., nello studio del clinico). Caratteristiche associate a supporto della diagnosi Lievi ritardi dello sviluppo del linguaggio, motorio o sociale non sono specifici del DDAI ma si presentano spesso in concomitanza. Caratteristiche associate possono comprendere bassa tolleranza alla frustrazione, irritabilità o umore labile. Anche in assenza di un disturbo specifico dell apprendimento, le prestazioni scolastiche o lavorative sono spesso compromesse. Un comportamento disattento è associato a diversi processi cognitivi sottostanti, e gli individui con DDAI possono manifestare problemi cognitivi ai test per attenzione, funzioni esecutive o memoria, sebbene questi test non siano sufficientemente sensibili o specifici da essere utilizzabili come indicatori diagnostici. Nella prima età adulta, il DDAI è associato a un aumento del rischio di tentativi di suicidio, soprattutto quando in comorbilità con disturbi dell umore, della condotta o da uso di sostanze. Non esistono marker biologici diagnostici per il DDAI. Come gruppo, in confronto ai coetanei, i bambini con DDAI mostrano un aumento di onde lente all elettroencefalogramma, un ridotto volume totale cerebrale alla risonanza magnetica e un possibile ritardo nella maturazione della corteccia postero-anteriore, ma questi reperti non so-

9 9 no diagnostici. Nei casi non comuni in cui è presente una causa genetica nota (per es., sindrome dell X fragile, sindrome da delezione di 22q11), la manifestazione del DDAI dovrebbe essere comunque diagnosticata. Prevalenza Studi sulla popolazione indicano che il DDAI si verifica nella maggior parte delle culture in circa il 5% dei bambini e il 2,5% degli adulti. Sviluppo e decorso Molti genitori osservano inizialmente un eccessiva attività motoria nei primi anni di vita del bambino, ma prima dei 4 anni i sintomi sono difficilmente distinguibili dai comportamenti normali altamente variabili. Il DDAI è molto spesso identificato durante gli anni della scuola elementare, e la disattenzione diventa più preminente e invalidante. Il disturbo è relativamente stabile durante la prima adolescenza, ma alcuni individui possono avere un decorso peggiore con lo sviluppo di comportamenti antisociali. In molti individui con DDAI, i sintomi dell iperattività motoria diventano meno evidenti nell adolescenza e nell età adulta, ma persistono difficoltà legate a irrequietezza, disattenzione, scarsa pianificazione e impulsività. Una percentuale rilevante di bambini con DDAI rimane relativamente compromessa in età adulta. Nell età prescolare, la principale manifestazione è l iperattività. La disattenzione diventa più preminente durante la scuola elementare. Durante l adolescenza, i segni di iperattività (per es., correre e arrampicarsi) sono meno comuni e possono essere limitati ad agitazione o a una sensazione interiore di nervosismo, irrequietezza o impazienza. Nell età adulta, insieme alla disattenzione e all irrequietezza, l impulsività può rimanere problematica anche quando l iperattività è diminuita. Fattori di rischio e prognosi Fattori temperamentali. Il DDAI è associato a ridotta inibizione comportamentale, difficoltà di autocontrollo o di autocontenimento; a emotività negativa e/o a elevata ricerca di novità. Quasti tratti possono predisporre alcuni bambini al DDAI ma non sono specifici del disturbo. Fattori ambientali. Un peso alla nascita molto basso (inferiore a 1500 grammi) rappresenta un rischio raddoppiato o triplicato di sviluppare DDAI, ma la maggior parte dei bambini con un peso alla nascita basso non sviluppa DDAI. Anche se il DDAI è correlato con il fumo in gravidanza, una parte di questa associazione riflette un rischio genetico comune. Una minoranza di casi di DDAI può essere correlata con reazioni ad aspetti della dieta. Può essere presente una storia di abuso durante l infanzia, trascuratezza, adozioni multiple, esposizione a neurotossine (per es., piombo), infezioni (per es., encefaliti), o esposizione all alcol durante il periodo intrauterino. L esposizione a fattori ambientali tossici è stata correlata con conseguente sviluppo di DDAI, ma non è noto se queste associazioni siano legate da un rapporto di causalità. Fattori genetici e fisiologici. L incidenza di DDAI è elevata nei parenti biologici di primo grado di individui con DDAI. L ereditarietà del DDAI è consistente. Anche se sono stati correlati con il DDAI alcuni specifici geni, questi non rappresentano fattori causali sufficienti né necessari. Compromissioni visive e uditive, anomalie metaboli-

10 10 che, disturbi del sonno, carenze nutrizionali ed epilessia dovrebbero essere considerati come possibili fattori che influenzano i sintomi di DDAI. Il DDAI non è associato a specifiche caratteristiche fisiche, anche se i tassi di anomalie fisiche minori (per es., ipertelorismo, palato ogivale, orecchie a bassa attaccatura) possono essere relativamente elevati. Possono verificarsi lievi ritardi motori e altri segni neurologici lievi. (Si noti che la goffaggine marcata e i ritardi motori concomitanti devono essere codificati separatamente [per es., disturbo dello sviluppo della coordinazione].) Modificatori del decorso. I pattern di interazione familiare nella prima infanzia non rappresentano un rischio di causare DDAI ma possono influenzarne il decorso o contribuire allo sviluppo secondario di problemi della condotta. Aspetti diagnostici correlati alla cultura di appartenenza Le differenze nella prevalenza del DDAI tra le varie aree geografiche sembra attribuibile soprattutto alle diverse diagnosi e pratiche metodologiche. Tuttavia, possono anche essere presenti variazioni culturali degli atteggiamenti o delle interpretazioni dei comportamenti dei bambini. I tassi di identificazione clinica negli Stati Uniti tendono a essere più bassi nelle popolazioni afroamericane e latinoamericane rispetto alle popolazioni caucasiche. La valutazione dei sintomi da parte di un informatore può essere influenzata dal gruppo culturale sia del bambino sia dell informatore stesso, a suggerire come nell inquadramento diagnostico del DDAI siano importanti pratiche culturalmente appropriate. Aspetti diagnostici correlati al genere Tra la popolazione generale il DDAI è più frequente nei maschi che nelle femmine, con un rapporto approssimativamente di 2:1 nei bambini e di 1,6:1 negli adulti. Le femmine tendono più dei maschi a manifestare primariamente caratteristiche di disattenzione. Conseguenze funzionali del disturbo da deficit di attenzione/iperattività Il DDAI è associato a prestazioni e risultati scolastici ridotti, a rifiuto sociale e, negli adulti, a prestazioni lavorative scarse, traguardi e partecipazione inadeguati, e a maggiore probabilità di disoccupazione, così come a elevata conflittualità interpersonale. I bambini con DDAI sono significativamente più portati dei coetanei senza DDAI a sviluppare un disturbo della condotta nell adolescenza e un disturbo antisociale di personalità in età adulta, di conseguenza aumentano le probabilità di sviluppare disturbi da uso di sostanze e le probabilità di andare in carcere. Il rischio di conseguenti disturbi da uso di sostanze è elevato, specialmente quando sono presenti un disturbo della condotta o un disturbo antisociale di personalità. Gli individui con DDAI hanno maggiori probabilità rispetto ai coetanei di ferirsi. Gli incidenti e le violazioni stradali sono più frequenti negli automobilisti con DDAI. Tra gli individui con DDAI può essere presente un elevata probabilità di obesità. L applicarsi in modo inadeguato o mutevole nei compiti che richiedono uno sforzo sostenuto è spesso interpretato dagli altri come pigrizia, irresponsabilità o mancanza di collaborazione. I rapporti familiari possono essere caratterizzati da discordie e interazioni negative. Le relazioni con i coetanei sono spesso alterate dal rifiuto di questi

11 11 ultimi, dalla loro trascuratezza o dalla presa in giro dell individuo con DDAI. In media, gli individui con DDAI raggiungono una minore scolarità, hanno un più scarso successo professionale e hanno punteggi intellettivi inferiori ai coetanei, anche se vi è grande variabilità. Nella sua forma grave, il disturbo è notevolmente invalidante, poiché influenza l adattamento sociale, familiare e scolastico/lavorativo. I deficit scolastici, i problemi correlati con la scuola e l essere trascurati dai coetanei tendono a essere maggiormente associati a elevati sintomi di disattenzione, mentre il rifiuto da parte dei coetanei e, in misura minore, le lesioni accidentali, sono caratteristiche più significative associate a sintomi marcati di iperattività o impulsività. Diagnosi differenziale Disturbo oppositivo provocatorio. Gli individui con disturbo oppositivo provocatorio possono opporsi a compiti scolastici o lavorativi che richiedono applicazione in quanto si oppongono al soddisfacimento delle richieste degli altri. Il loro comportamento è caratterizzato da negatività, ostilità e provocatorietà. Questi sintomi devono essere differenziati dall avversione per la scuola o per i compiti mentalmente impegnativi dovuta alla difficoltà di sostenere lo sforzo mentale, al dimenticare le istruzioni e all impulsività presenti negli individui con DDAI. La diagnosi differenziale viene complicata dal fatto che alcuni individui con DDAI possono sviluppare atteggiamenti oppositivi secondari verso tali compiti e possono svalutare la loro importanza. Disturbo esplosivo intermittente. Il DDAI e il disturbo esplosivo intermittente condividono alti livelli di comportamento impulsivo. Tuttavia, gli individui con disturbo esplosivo intermittente mostrano seri episodi di aggressione degli altri, che non sono caratteristici del DDAI, e non fanno esperienza di problemi legati all attenzione come osservato nel DDAI. Inoltre, il disturbo esplosivo intermittente è raro nell infanzia. Il disturbo esplosivo intermittente può essere diagnosticato in presenza di DDAI. Altri disturbi del neurosviluppo. L aumento dell attività motoria che si può presentare nel DDAI deve essere distinto dal comportamento motorio ripetitivo che caratterizza il disturbo da movimento stereotipato e alcuni casi di disturbo dello spettro dell autismo. Nel disturbo da movimento stereotipato, il comportamento motorio è in genere fisso e ripetitivo (per es., dondolare il corpo, mordersi), mentre l agitazione e l irrequietezza nel DDAI sono tipicamente generalizzate e non sono caratterizzate da movimenti ripetitivi stereotipati. Nel disturbo di Tourette, i tic multipli e frequenti possono erroneamente essere considerati come agitazione del DDAI. Possono essere necessarie osservazioni prolungate per differenziare l agitazione dagli episodi di tic multipli. Disturbo specifico dell apprendimento. I bambini con disturbo specifico dell apprendimento possono sembrare disattenti a causa della frustrazione, della mancanza di interesse o delle abilità limitate. Tuttavia, la disattenzione negli individui con disturbo specifico dell apprendimento che non hanno il DDAI non è invalidante al di fuori del lavoro scolastico. Disabilità intellettiva (disturbo dello sviluppo intellettivo). I sintomi del DDAI sono comuni tra bambini inseriti in contesti scolastici inappropriati per le loro abilità intellettive. In questi casi, i sintomi non sono evidenti durante i compiti non scolastici. La diagnosi di DDAI in presenza di disabilità intellettiva richiede che la disattenzione o l iperattività sia eccessiva per l età mentale. Disturbo dello spettro dell autismo. Gli individui con DDAI e quelli con disturbo

12 12 dello spettro dell autismo presentano disattenzione, disfunzione sociale e difficoltà a gestire il comportamento. La disfunzione sociale e il rifiuto dei coetanei osservati negli individui con DDAI devono essere distinti dal disimpegno sociale, dall isolamento e dall indifferenza verso i segnali comunicativi del viso e della voce osservati in individui con disturbo dello spettro dell autismo. I bambini con disturbo dello spettro dell autismo potrebbero fare capricci per l incapacità di tollerare un cambiamento nel corso degli eventi da loro atteso, mentre i bambini con DDAI possono comportarsi male o fare capricci durante un cambiamento importante a causa dell impulsività o dello scarso autocontrollo. Disturbo reattivo dell attaccamento. I bambini con disturbo reattivo dell attaccamento possono mostrare disinibizione sociale, ma non il cluster completo di sintomi del DDAI, e possono mostrare altre caratteristiche, quali mancanza di relazioni durature, che non sono tipiche del DDAI. Disturbi d ansia. Il DDAI condivide i sintomi di disattenzione con i disturbi d ansia. Gli individui con DDAI sono disattenti a causa della loro attrazione per gli stimoli esterni, per nuove attività, o a causa del loro pensiero rivolto ad attività divertenti. Ciò è distinto dalla disattenzione dovuta a preoccupazioni e ruminazioni osservata nei disturbi d ansia. Nei disturbi d ansia potrebbe essere osservata irrequietezza. Tuttavia, nel DDAI i sintomi non sono associati a preoccupazione e a ruminazione. Disturbi depressivi. Gli individui con disturbi depressivi possono manifestare incapacità di concentrarsi. Tuttavia, la scarsa concentrazione nei disturbi dell umore diventa preminente solo durante un episodio depressivo. Disturbo bipolare. Gli individui con disturbo bipolare possono presentare aumento dell attività, scarsa concentrazione e aumento dell impulsività, ma queste caratteristiche sono episodiche, si verificano per diversi giorni ma solo nel corso dell episodio. Nel disturbo bipolare, l aumento dell impulsività o della disattenzione è accompagnato da umore elevato, grandiosità e altre specifiche caratteristiche bipolari. I bambini con DDAI possono mostrare cambiamenti significativi nell umore durante la stessa giornata; tale labilità è distinta da un episodio maniacale, che deve durare 4 o più giorni per essere un indicatore clinico del disturbo bipolare, anche nei bambini. Il disturbo bipolare è raro nella preadolescenza, anche quando sono prominenti irritabilità grave e rabbia, mentre il DDAI è comune tra i bambini e tra gli adolescenti che mostrano rabbia e irritabilità eccessive. Disturbo da disregolazione dell umore dirompente. Il disturbo da disregolazione dell umore dirompente è caratterizzato da irritabilità pervasiva e intolleranza alla frustrazione, ma impulsività e attenzione disorganizzata non sono caratteristiche essenziali. Tuttavia, molti bambini e adolescenti con il disturbo hanno sintomi che soddisfano anche i criteri per il DDAI, che viene diagnosticato separatamente. Disturbi da uso di sostanze. Differenziare il DDAI dai disturbi da uso di sostanze può essere problematico se la prima manifestazione sintomatologica del DDAI segue l esordio dell abuso o dell uso frequente. Per la diagnosi differenziale possono essere essenziali le chiare evidenze di DDAI anteriori all abuso di sostanze ottenute da informatori o da documentazione precedente. Disturbi di personalità. Negli adolescenti e negli adulti può essere difficile distinguere il DDAI dal disturbo borderline, narcisistico o altri disturbi di personalità. Tutti questi disturbi tendono a condividere le caratteristiche di disorganizzazione, di invadenza so-

13 13 ciale, di disregolazione delle emozioni e di disregolazione cognitiva. Tuttavia, il DDAI non è caratterizzato da timore dell abbandono, autolesionismo, ambivalenza estrema o da altre caratteristiche del disturbo di personalità. Al fine di porre la diagnosi differenziale possono essere richiesti un osservazione clinica estesa, colloqui con l informatore o un anamnesi dettagliata per distinguere un comportamento impulsivo, socialmente invadente o inappropriato da un comportamento narcisistico, aggressivo o prepotente. Disturbi psicotici. Il DDAI non viene diagnosticato se i sintomi di disattenzione e di iperattività si presentano esclusivamente durante il decorso di un disturbo psicotico. Sintomi di DDAI indotti da farmaci. I sintomi di disattenzione, iperattività o impulsività attribuibili all uso di farmaci (per es., broncodilatatori, isoniazide, neurolettici [che provocano acatisia], farmaci sostitutivi della funzione tiroidea) vengono diagnosticati come disturbi correlati ad altre (o sconosciute) sostanze con altra specificazione o senza specificazione. Disturbi neurocognitivi. Il disturbo neurocognitivo maggiore precoce (demenza) e/o il disturbo neurocognitivo lieve non sono noti per essere associati a DDAI ma possono presentarsi con caratteristiche cliniche simili. Queste condizioni si distinguono dal DDAI per il loro esordio tardivo. Comorbilità Nei contesti clinici, tra gli individui i cui sintomi soddisfano i criteri per il DDAI sono frequenti disturbi in comorbilità. Nella popolazione generale, il disturbo oppositivo provocatorio si presenta in concomitanza con il DDAI in circa la metà dei bambini che presenta una manifestazione combinata e in circa un quarto che presenta una manifestazione con disattenzione predominante. Un disturbo della condotta può verificarsi in concomitanza con il DDAI in circa un quarto dei bambini o degli adolescenti che presentano una manifestazione combinata, a seconda dell età e del contesto. La maggior parte dei bambini e degli adolescenti con disturbo da disregolazione dell umo re dirompente presenta sintomi che soddisfano anche i criteri per il DDAI; una percentuale minore di bambini con DDAI presenta sintomi che soddisfano i criteri per il disturbo da disregolazione dell umore dirompente. Il disturbo specifico dell apprendimento si manifesta comunemente in concomitanza con il DDAI. I disturbi d ansia e il disturbo depressivo maggiore si manifestano in una minoranza di individui con DDAI ma più spesso che nella popolazione generale. Il disturbo esplosivo intermittente si manifesta in una minoranza di adulti con DDAI ma con maggiore frequenza rispetto alla popolazione generale. Sebbene i disturbi da uso di sostanze siano relativamente più frequenti tra gli adulti con DDAI nella popolazione generale, tali disturbi sono presenti solo in una minoranza di adulti con DDAI. Negli adulti, il disturbo antisociale e altri disturbi di personalità possono manifestarsi in concomitanza con il DDAI. Altri disturbi che possono manifestarsi in concomitanza con il DDAI comprendono il disturbo ossessivo-compulsivo, i disturbi da tic e il disturbo dello spettro dell autismo. Disturbo da deficit di attenzione/iperattività con altra specificazione (F90.8) Questa categoria si applica alle manifestazioni in cui i sintomi caratteristici del disturbo da deficit di attenzione/iperattività, che causano disagio clinicamente significativo o

14 14 compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti, predominano ma non soddisfano pienamente i criteri per il disturbo da deficit di attenzione/iperattività o per uno qualsiasi dei disturbi della classe diagnostica dei disturbi del neurosviluppo. La categoria disturbo da deficit di attenzione/iperattività con altra specificazione è utilizzata in situazioni in cui il clinico sceglie di comunicare la ragione specifica per cui la manifestazione non soddisfa i criteri per il disturbo da deficit di attenzione/iperattività o per nessuno specifico disturbo del neurosviluppo. Questo viene fatto registrando disturbo da deficit di attenzione/iperattività con altra specificazione seguito dalla ragione specifica (per es., con sintomi di disattenzione insufficienti ). Disturbo da deficit di attenzione/iperattività senza specificazione (F90.9) Questa categoria si applica alle manifestazioni in cui i sintomi caratteristici del disturbo da deficit di attenzione/iperattività, che causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti, predominano ma non soddisfano pienamente i criteri per il disturbo da deficit di attenzione/iperattività o per uno qualsiasi dei disturbi della classe diagnostica dei disturbi del neurosviluppo. La categoria disturbo da deficit di attenzione/iperattività senza specificazione è utilizzata in situazioni in cui il clinico sceglie di non specificare la ragione per cui i criteri per il disturbo da deficit di attenzione/iperattività o per uno specifico disturbo del neurosviluppo non sono soddisfatti e comprende le manifestazioni in cui ci sono informazioni insufficienti per porre una diagnosi più specifica. Principali cambiamenti nel DSM-5 rispetto al DSM-IV Molti cambiamenti sono stati apportati ai criteri diagnostici del disturbo da deficit di attenzione/iperattività (DDAI). Sono stati aggiunti degli esempi alle voci del criterio per facilitare l applicazione nell arco di vita; la descrizione dell età di esordio è stata modificata (da alcuni sintomi di iperattivà-impulsività o di disattenzione che causano menomazione devono essere stati presenti prima dei 7 anni di età a diversi sintomi di disattenzione o di iperattività-impulsività erano presenti prima dei 12 anni ); i sottotipi sono stati sostituiti da specificatori della manifestazione che corrispondono direttamente ai sottotipi precedenti; ora è permessa una diagnosi in comorbilità con un disturbo dello spettro dell autismo; per gli adulti è stata modificata la soglia sintomatologica, a riflettere l evidenza sostanziale di una compromissione da DDAI clinicamente significativa, con il cutoff per DDAI di cinque sintomi, invece dei sei richiesti per gli individui più giovani, sia per la disattenzione sia per l iperattività e l impulsività.

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