Ablazione percutanea con radiofrequenza nelle patologie gozzigene a carattere compressivo: work in progress

Transcript

1 Ablazione percutanea con radiofrequenza nelle patologie gozzigene a carattere compressivo: work in progress S. Spiezia, M. Deandrea*, P. Assanti, R. Nasti, A. Mormile*, G. Gallone*, P. Limone*, R. Garberoglio* Struttura Dipartimentale Semplice di Chirurgia Ecoguidata e delle Patologie del Collo, Ospedale Santa Maria del Popolo degli Incurabili ASL Napoli 1 * Unità di Endocrinologia ed Ecografia, Ospedale Mauriziano, Torino Parole chiave: Tiroide; Nodulo; Radiofrequenza; Ipertermia Scopo. L ablazione con radiofrequenza (RF) è una tecnica usata nel trattamento di numerose neoplasie, tuttavia non esistono in letteratura esperienze sulla patologia tiroidea. Il nostro studio ha valutato l efficacia e la sicurezza della RF nel trattamento della patologia tiroidea compressiva citologicamente benigna. Materiali e metodi. Sono stati arruolati 14 pazienti, portatori di noduli compressivi gozzigeni (volume compreso tra 6,2 e 57 millilitri), benigni alla citologia, non candidabili alla chirurgia, che sono stati sottoposti ad ablazione con RF. L ablazione con RF è stata condotta utilizzando un ago RITA Starburst inserito sotto guida ecografica real time. Le dimensioni dei noduli e l assetto ormonale sono stati monitorizzati a 1, 3, 6, 12 mesi di followup. Risultati. Durante il follow-up tutti i noduli hanno mostrato una sensibile riduzione di volume. Tutti i pazienti hanno riportato un miglioramento sensibile se non la scomparsa della sintomatologia compressiva. Non si sono verificate complicanze maggiori. Conclusioni. Questo studio preliminare ha valutato l efficacia della metodica ablativa con radiofrequenza proponendola come valida alternativa alla chirurgia e alle altre metodiche ablative percutanee per sicurezza, riproducibilità e assenza di complicanze maggiori nel trattamento dei noduli gozzigeni compressivi. Radiofrequency thermal ablation in the treatment of compressive benign cold thyroid nodules: Work in progress Key words: Thyroid; Nodule; Radiofrequency; Thermal ablation Objective. Radiofrequency ablation (RF) has been used to treat various types of tumors but never those of the thyroid. In this study we evaluated the safety and long-term efficacy of RF in the treatment of benign thyroid nodules. Design and patients. Fourteen patients with compressive nodular goiters and high surgical risk statuses were treated with ultrasound-guided RF using a RITA Starburst needle (14G, 10-cm length with 9 hooks), which produces thermal lesions up to 5 cm in diameter. Thyroid nodule volume, endocrinological parameters, and clinical findings were recorded at baseline and 1, 3, 6, and 12 months after treatment. Results. Mean thyroid volume decreased appreciably, and there was clear improvement in compression-related signs and symptoms (pressure symptoms in the neck, difficulty in swallowing, and tracheal displacement). The treatment was well tolerated, and no severe complications were observed. Conclusions. RF appears to be a safe and effective nonsurgical alternative for the treatment of benign thyroid nodules associated with compression symptoms. Introduzione: La patologia nodulare tiroidea è una patologia piuttosto comune con una prevalenza complessiva che varia dal 5 al 50%. Questa grossa variabilità della prevalenza è legata sia alla sede geografica della popolazione studiata che alla sensibilità delle metodiche diagnostiche utilizzate [1,2]. Nella maggioranza dei casi i noduli tiroidei sono lesioni benigne. Le strategie terapeutiche sono numerose ed includono la terapia medica soppressiva con levotiroxina, che è indicata in giovani pazienti con piccoli noduli freddi e normale funzione tiroidea [8,9]; la chirurgia costituisce il gold standard per i noduli maligni, gozzi compressivi (e/o con diametro massimo >3 cm) e gozzo tossico [3,4]. La terapia radiometabolica è un opzione semplice, sicura ed economica nel trattamento dei noduli autonomi iperfunzionanti [5,6], oltrechè nel trattamento dei grossi gozzi benigni in pazienti che rifiutano l intervento chirurgico o ad alto rischio anestesiologico [7]. Tra le terapie percutanee, che rappresentano una valida e consolidata alternativa, ricordiamo l alcolizzazione (PEI) per i noduli autonomi e le formazioni cistiche [10,11,24,27], e l ablazione laser (LTA) [10,11,20,21] per il trattamento dei noduli gozzigeni compressivi e dei noduli autonomi. 276 Giornale Italiano di Ecografia 2006; 9(4):

2 S. Spiezia et al L ablazione con radiofrequenza è una tecnica usata per il trattamento percutaneo di numerose neoplasie [17], epatocarcinomi [13,15,16,19,23,26], lesioni secondarie epatiche [13,25,28], metastasi ossee [14], neoplasie primitive della mammella in stadi precoci [12], neoplasie renali [29]. Viceversa in letteratura non esistono lavori che ne valutino l efficacia e la sicurezza nell ambito della patologia tiroidea se si eccettua un lavoro effettuato su adenomi tossici su modello animale [18]. In questo studio presentiamo i dati preliminari sull efficacia e la sicurezza della termoablazione dei noduli gozzigeni compressivi benigni alla citologia. Materiali e metodi Sono stati arruolati 14 pazienti (3 uomini e 11 donne), portatori di noduli compressivi gozzigeni (volume compreso tra 6,2 e 57 millilitri, volume medio 19,7±14,7 millilitri), non candidabili all intervento per alto rischio chirurgico e/o anestesiologico. Prima di ogni trattamento è stato eseguito un profilo ormonale comprendente il dosaggio delle frazioni libere degli ormoni tiroidei, del TSH, degli anticorpi anti HTG, antiperossidasi e della calcitonina, una ecografia con codifica color Doppler della tiroide e del collo ed una radiografia standard per valutare la presenza di una deviazione dell asse tracheale. Nello studio sono stati inclusi i pazienti eutiroidei portatori di noduli freddi o ipocaptanti alla scintigrafia, con un pattern solido alla ecografia basale e citologia negativa per malignità dopo FNB ecoguidato, e con sintomi di compressione (dispnea inspiratoria prevalentemente notturna, disfagia, senso di oppressione al collo, deviazione dell asse tracheale). L accesso alle procedure è stato effettuato in regime di Day Hospital e tutti i pazienti hanno sottoscritto un dettagliato consenso informato. L ablazione con RF è stata condotta utilizzando un ago RITA Starburst inserito sotto guida ecografica a mano libera. L ago, 14G di calibro, 10 cm di lunghezza, composto di 9 uncini espandibili fino a 5 cm, è stato inserito in ogni singolo nodulo con tragitto medio-laterale onde direzionare il flusso di energia verso le regioni laterali del collo e lontano da aree a rischio di lesione termica per contiguità quali il nervo laringeo inferiore e le strutture tracheoesofagee; gli uncini sono stati aperti fino ad un massimo di 3.5 cm con un tempo di esposizione variabile tra 11 e 20 minuti, raggiungendo una temperatura massima variabile tra 101 C e 105 C. Per tutti i pazienti sono state necessarie 1.5±0.8 sedute (da 1 a 3) per raggiungere la necrosi completa del nodulo trattato. I trattamenti sono stati monitorizzati sotto il controllo della metodica ecografica B-Mode in real time per valutare il corretto posizionamento degli uncini ai limiti periferici della lesione. Una volta estratto l ago Rita è stata eseguita una valutazione ecografica per escludere complicanze intra o extranodulari, mentre l estensione della necrosi indotta è stata studiata con l ausilio del Color Doppler. I pazienti sono stati osservati per due ore e dimessi senza prescrizione di terapia. Il primo follow-up ecografico e Color Doppler è stato programmato a 1 mese studiando l ecogenicità, l ecostruttura e i margini della lesione indotta, la presenza di spots calcifici, la presenza o assenza di flusso intra e perinodulare e il volume del nodulo è stato calcolato con la formula dell ellissoide e rapportato al volume basale; a 3, 6 e 12 mesi il follow-up ecografico è stato associato ad una valutazione del profilo ormonale e ad esame clinico palpatorio con valutazione dei sintomi compressivi secondo un punteggio arbitrario (0= assente, 1= presente) attribuito a ciascun sintomo. La deviazione tracheale è stata valutata con esame radiologico convenzionale a 12 mesi. Discussione La problematica principale e propria della radiofrequenza consiste nel fatto che gli effetti termici dovuti al passaggio della corrente elettrica in un tessuto biologico sono soggetti a forte attenuazione; in pratica a pochi centimetri di distanza dalla sorgente si ha una caduta totale dell efficacia dell irradiazione: questo si traduce nella difficoltà ad ottenere alte temperature in punti ad una certa distanza e, quindi, nella difficoltà ad ottenere ampie lesioni. La ricerca di migliori prestazioni, da intendere come capacità di ottenere volumi di necrosi più ampi, si traduce nel cercare di indurre una temperatura sufficiente per la necrosi coagulativa a distanze sempre maggiori dall asse dall ago elettrodo. L ago a uncini estensibili (RITA Medical Systems, Inc. Fremont, CA,USA) utilizzato nella nostra esperienza ha migliorato sensibilmente il rendimento della metodica in quanto l ombrello di uncini espande a distanza variabile da 1 a 5 cm dalla punta dell ago elettrodo (Fig. 1) la zona di irraggiamento delle onde elettromagnetiche aumentando il volume di necrosi indotta pur agendo con una curva termica non dissimile da quella propria dell ago tradizionale (Tab. I). Fig. 1. L ago RITA è stato introdotto nel nodulo e gli uncini sono stati espansi. Figure 1. The tip of the RITA needle was positioned within the nodule and the hooks deployed. Giornale Italiano di Ecografia 2006; 9(4):

3 Ablazione con radiofrequenza dei noduli della tiroide Sulla scorta di tale premessa è stato disegnato questo primo studio clinico per valutare gli effetti della ablazione indotta con radiofrequenza sul volume dei noduli tiroidei trattati. I pazienti portatori di una patologia gozzigena compressiva e sintomatica, solitamente anziani e affetti da patologie concomitanti che non possono accedere ad un trattamento chirurgico convenzionale, possono ottenere potenziali benefici dalla terapia ablativa con radiofrequenza. Questa, per le ragioni esposte, produce una necrosi seguita da riduzione del volume complessivo della zona Volume medio noduli trattati 19.7 ±14.7 ml Range vol medio ml % riduzione a un mese ± % riduzione a tre mesi ± % riduzione a sei mesi ± Efficacia nei noduli con dm > 3 cm r 2 = 0.17 Efficacia nei noduli con dm < 3 cm r 2 = 0.07 Volume medio dei noduli che hanno richiesto un trattamento 17.3 ± 16.2 Volume medio dei noduli che hanno richiesto >1 trattamento 24.1 ± 8.8 Tab. II. Risultati del trattamento Table II. Results of treatment trattata che viene sostituita da tessuto fibrocicatriziale con conseguente remissione dei segni clinici e dei sintomi legati alla compressione. Risultati Tab. I. Curva teorica con ago a uncini (in verde) e curva con ago tradizionale (in rosso). Table I. Theoretical curves with traditional electrodes (red) and those with deployable hook arrays (green). Durante il follow-up tutti i noduli hanno mostrato una sensibile riduzione di volume sebbene non siano ancora disponibili, allo stato, tutti i dati a 12 mesi (Tab. II). La riduzione di volume è stata particolarmente evidente Fig. 2. Aspetto ecografico e volumetria del nodulo prima del trattamento ablativo con Radiofrequenza. Figure 2. Dimensions and appearance of nodule on pre-rfa sonogram. 278 Giornale Italiano di Ecografia 2006; 9(4):

4 S. Spiezia et al Fig. 3. Follow-up a 1 mese (riquadro a sinistra) e a sette mesi (riquadro a destra) dal trattamento: è evidente la sensibile riduzione volumetrica (cfr. con Fig. 2). Figure 3. Follow-up one (left) and seven (right) months after RFA confirms appreciable reductions in the size of the nodule. già a trenta-sessanta giorni dopo la procedura ablativa e comunque è progredita durante tutto il periodo di osservazione indicato (Fig. 2, 3). Non sono state descritte complicanze maggiori e tutti i pazienti hanno mostrato un profilo ormonale eutiroideo, non è stata rilevata alcuna significativa variazione dei parametri anticorpali, mentre è stato registrato in tutti i pazienti un miglioramento sensibile se non la scomparsa della sintomatologia compressiva. Conclusioni Questo studio preliminare suggerisce che l ablazione percutanea con radiofrequenza è un trattamento efficace nei pazienti portatori di nodularità gozzigene compressive e non candidabili alla chirurgia e che si affianca alle altre metodiche ablative percutanee per sicurezza, riproducibilità e assenza di complicanze maggiori. Bibliografia References 1) Gharib H. Current evaluation of thyroid nodules. Trends Endocrinology and Metabolism 1998; 5: ) Gharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1997; 26: ) Ferrari C, Reschini E, Paracchi A. Treatment of the autonomous thyroid nodule: a review. European Journal of Endocrinololy 1996; 135: ) Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. New England Journal of Medicine 1993; 328: ) Goldstein R, Hart IR. Follow-up of solitary autonomous thyroid nodules treated with 131-iodine. New England Journal of Medicine 1983; 309: ) Farrar JJ, Toft AD. Iodine-131 treatment of hyperthyroidism: current issues. Clinical Endocrinology 1991; 35: ) Huysmans D, Hermus A, Edelbroek M et al. Radioidine for nontoxic multinodular goiter. Thyroid 1997; 7: ) Larosa GL, Ippolito AM, Luppo L et al. Cold thyroid nodule reduction with L-thyroxine can be predicted by initial nodule volume and cytological characteristics. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1996; 81: ) Papini E, Petrucci L, Guglielmi R et al. Long-term changes in nodular goiter: a 5-year prospective randomized trial of levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid nodules. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1988; 83: ) Spiezia S, Cerbone G, Assanti AP et al. Power Doppler Ultrasonographic assistance in percutaneous ethanol injection of autonomously functioning thyroid nodules. J Ultrasound Med 2000; 19: ) Pacella CM, Bizzarri G, Guglielmi R. Thyroid tissue: US-guided percutaneous interstitial laser ablation. A feasibility study. Radiology 2000; 217: ) Izzo F, Thomas R, Delrio P et al. Radiofrequency ablation in patients with primary breast carcinoma: a pilot study in 26 patients. Cancer 2001 Oct 15; 92(8): Giornale Italiano di Ecografia 2006; 9(4):

5 Ablazione con radiofrequenza dei noduli della tiroide 13) Scudamore CH, Lee SI, Patterson EJ et al. Radiofrequency ablation followed by resection of malignant liver tumors. Am J Surg 1999 May; 177(5): ) Poggi G, Gatti C, Melazzini M et al. Percutaneous ultrasound-guided radiofrequency thermal ablation of malignant osteolyses. Anticancer Res 2003 Nov-Dec; 23(6D): ) Xu HX, Xie XY, Lu MD et al. Ultrasound-guided percutaneous thermal ablation of hepatocellular carcinoma using microwave and radiofrequency ablation. Clin Radiol 2004 Jan; 59(1): ) Solbiati L. New applications of ultrasonography: interventional ultrasound. Eur J Radiol 1998 May; 27 Suppl 2: S ) Tak WY, Park SY, Jeon SW et al. Ultrasonography-guided percutaneous radiofrequency ablation for treatment of a huge symptomatic hepatic cavernous hemangioma. J Clin Gastroenterol 2006 Feb; 40(2): ) Mallery KF, Pollard RE, Nelson RW, Hornof WJ, Feldman EC. Percutaneous ultrasound-guided radiofrequency heat ablation for treatment of hyperthyroidism in cats. J Am Vet Med Assoc 2003 Dec 1; 223(11): ) Kuvshinoff BW, Ota DM. Radiofrequency ablation of liver tumors: influence of technique and tumor size. Surgery 2002 Oct; 132(4): ; discussion ) Spiezia S, Vitale G, Di Somma C et al. Ultrasound-guided laser thermal ablation in the treatment of autonomous hyperfunctioning thyroid nodules and compressive nontoxic nodular goiter. Thyroid 2003 Oct; 13(10): ) Pacella CM, Bizzarri G, Spiezia S et al. Thyroid tissue: US-guided percutaneous laser thermal ablation. Radiology 2004 Jul; 232(1): Epub 2004 May 20 22) Cerbone G, Spiezia S, Colao A, et al. Percutaneous ethanol injection under Power Doppler ultrasound assistance in the treatment of autonomously functioning thyroid nodules. J Endocrinol Invest 1999 Nov; 22(10): ) Spiezia S, Vallone P, Fiore F et al. Power Doppler sonography to evaluate response to percutaneous ethanol injection in hepatocellular carcinoma. Ital J Gastroenterol Hepatol 1997 Dec; 29(6): ) Lippi F, Ferrari C, Manetti L et al. Treatment of solitary autonomous thyroid nodules by percutaneous ethanol injection: results of an Italian multicenter study. The Multicenter Study Group. J Clin Endocrinol Metab 1996 Sep; 81(9): ) Livraghi T, Goldberg SN, Monti F et al. Saline-enhanced radio-frequency tissue ablation in the treatment of liver metastases. Radiology 1997 Jan; 202(1): ) Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S et al. Hepatocellular carcinoma: radio-frequency ablation of medium and large lesions. Radiology 2000 Mar; 214(3): ) Monzani F, Caraccio N, Goletti O et al. Treatment of hyperfunctioning thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: Eight yearsʼ experience. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106 Suppl 4: S ) Solbiati L, Ierace T, Goldberg SN, et al. Percutaneous US-guided radiofrequency tissue ablation of liver metastases: treatment and follow-up in 16 patients. Radiology 1997 Jan; 202(1): ) Wah TM, Arellano RS, Gervais DA et al. Image-guided percutaneous radiofrequency ablation and incidence of post-radiofrequency ablation syndrome: prospective survey. Radiology 2005 Dec; 237(3): Corresponding author: Prof. Stefano Spiezia Via Ripuaria 48 P.co GB Villa Giugliano in Campania (NA) - Italia Cell stefanospiezia@tiroide.org 280 Giornale Italiano di Ecografia 2006; 9(4):