Trattamento endovascolare delle steno-occlusioni dell aorta addominale sottorenale

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1 Radiol med (2006) 111: DOI /s VASCULAR AND INTERVENTIONAL RADIOLOGY RADIOLOGIA VASCOLARE E INTERVENTISTICA Endovascular treatment of steno-occlusions of the infrarenal abdominal aorta Trattamento endovascolare delle steno-occlusioni dell aorta addominale sottorenale D. Laganà 1 G. Carrafiello 1 M. Mangini 1 D. Lumia 1 R. Caronno 2 P. Castelli 2 S. Cuffari 3 C. Fugazzola 1 1 Vascular and Interventional Radiology, Department of Radiology, 2 Vascular Surgery, 3 Anesthesiology, University of Insubria, Viale Borri 57, I Varese, Italy Correspondence to: D. Laganà, Tel.: , Fax: , donlaga@gmail.com, monica.mangini@tin.it Received: 13 February 2006 / Accepted: 15 June 2006 / Published online: 11 October 2006 Abstract Purpose. Our aim is to report our experience in the endovascular treatment of steno-occlusions of the infrarenal abdominal aorta. Materials and methods. We selected 19 patients (mean age 66.3 years, range 45 80): five with complete occlusion of the infrarenal aorta and both common iliac arteries (CIAs), four of which were associated with occlusion of the external iliac arteries (EIAs); three with complete occlusion and three with severe stenosis of the distal aorta with occlusion or stenosis of the CIAs and EIAs; and eight with focal severe stenosis of the infrarenal aorta. All patients were treated with direct stenting. Results. Immediate technical success was 94.7% (18/19 cases). We observed two cases of distal embolism treated with thrombolysis, one case of mild renal failure and one case of transient angina abdominis. During the follow-up (mean 19.6 months; range 6 48), 2/18 (11.1%) occlusions of an iliac stent occurred 1 and 3 months after the procedure (treated with local intra-arterial thrombolysis). The primary patency rate was 88.8% and the secondary patency rate was 100%. Conclusions. Direct stenting is a feasible and safe option for the treatment of infrarenal abdominal aortic steno-occlusions, especially in patients at high surgical risk, with good early and late clinical results. Key words Aorta Stent Endovascular Riassunto Obiettivo. Riportare la nostra esperienza nel trattamento endovascolare delle steno-occlusioni dell aorta addominale sottorenale. Materiali e metodi. Abbiamo selezionato 19 pazienti (età media 66,3 anni, range 45 80): 5 con occlusione completa dell aorta addominale sottorenale e delle arterie iliache comuni (AICs), associata in 4 casi ad occlusione delle arterie iliache esterne (AIEs); 3 occlusioni e 3 stenosi severe dell aorta distale con occlusione o stenosi delle AICs e AIEs; 8 stenosi focali severe dell aorta sottorenale. Tutti i pazienti sono stati trattati mediante direct stenting. Risultati. È stato ottenuto un successo tecnico immediato del 94,7% (18/19 casi). Si sono verificate 2 embolie distali, 1 insufficienza renale moderata e 1 angina abdominis transitoria. Durante il follow-up (medio 19,6 mese; range 6 48), abbiamo osservato 2/18 (11,1%) occlusioni di uno stent iliaco a 1 e 3 mesi dalla procedure (trattate con fibrinolisi loco-regionale). La pervietà primaria è risultata del 88,8% e la pervietà secondaria del 100%. Conclusioni. Il direct stenting è una opzione sicura e fattibile per il trattamento delle steno-occlusioni dell aorta addominale sottorenale. Soprattutto in pazienti ad elevato rischio chirurgico, con buoni risultati a breve e medio termine. Parole chiave Aorta Stent Endovascolare Introduction Infrarenal aortic occlusive disease is an uncommon consequence of atherosclerosis and mainly affects middleaged women with dyslipidaemia and a history of smoking [1]. Usual management involves endarterectomy for focal lesions or surgical bypass for more extensive aortoiliac disease and is characterised by established and favourable long-term results (90% 5-year and 75% 10- year patency rates) [2, 3] even if burdened by a nonneg- Introduzione La malattia occlusiva dell aorta sottorenale è una infrequente sequela dell aterosclerosi e colpisce soprattutto soggetti di sesso femminile di età media, con dislipidemia e anamnesi di tabagismo [1]. Il trattamento convenzionale prevede l endoarterectomia, per le lesioni focali, o il by-pass chirurgico per la patologia aorto-iliaca estesa, ed è caratterizzato da buoni risultati a lungo termine (pervietà del 90% a 5 anni e del 75% a 10 anni) [2, 3], anche se è gravato da 949

2 ligible rate of major complications (in 5 10% of cases). Since the first series of percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in the 1980s for focal stenosis of the infrarenal aorta in patients at high surgical risk [4 6], endovascular treatment has been proposed as a feasible and safe alternative to open surgery in these patients. Its limited invasiveness, lower morbidity and costs in comparison to surgery and favourable early and long-term results [7 12] have subsequently established the role of PTA as the first-choice strategy in the management of focal infrarenal aortic stenosis [11]. In most literature reports, indications for stenting have been unsuccessful or complicated PTA, such as elastic recoil of the wall and stenosing or occluding flap (secondary stenting) [4, 5, 13 22]. Subsequent data on primary or direct stenting (stenting with or without balloon predilation, respectively) in the elective management of focal lesions [4, 13, 17 27], infrarenal aortic occlusions [13, 25 28] or aortoiliac lesions [20, 23, 26, 27] were more limited and conflicting. The aim of this paper is to present our experience in the elective management of steno-occlusive abdominal aortic disease with direct stenting. Materials and methods Over the past 4 years, we treated 19 patients (12 men and seven women; mean age 66.3 years, range 45 80) with Leriche syndrome (claudication and femoral pulselessness associated in some cases with impotence) who were unfit for open conventional repair owing to poor cardiorespiratory function. Five patients had complete occlusion of the infrarenal aorta and both common iliac arteries (CIA) [in four cases associated with bilateral occlusion of the external iliac arteries (EIA); in three cases the aorta was occluded immediately below the origin of renal artery and in two cases at level of the middle aorta; in four cases, a rich collateral circulation recanalised the common femoral arteries and in one case the EIAs]. Three cases had complete occlusion and three severe stenosis (>70%) of the distal aorta with bilateral occlusion of CIAs and EIAs. Eight cases had severe focal stenosis (>70%) of the infrarenal aorta due to a calcified eccentric plaque, which was ulcerated in two. None of the patients had a history of previous surgical or endovascular intervention in the aortic or iliac vessels. Risk factors included smoking (n=11), hypertension (n=9), cardiac disease (n=12), hyperlipidaemia (n=6), diabetes (n=4) and pulmonary disease (n=7). Symptoms were classified according to the classification of the Society of Vascular Surgery and the International Society of Cardiovascular Surgery (SVS/ISCS): four patients were class 2 (moderate claudication), eight were class 3 (severe claudication) and seven were class 4 (ischaemic rest pain). Preprocedural assessment was performed in all patients with multislice computed tomography (CT) angiography (MSCTA) (LightSpeedPlus, GE, Milwaukee, WI, USA e Aquilion 64, Toshiba, Tokio, Japan), with scans obtained at baseline and in un tasso non trascurabile di complicanze maggiori (5% 10% dei casi) [2, 3]. Dalle prime esperienze riportate in Letteratura a partire dal 1980, riguardanti il trattamento percutaneo di stenosi focali dell aorta sottorenale mediante angioplastica (PTA) in pazienti ad elevato rischio chirurgico [4 6], l approccio endovascolare è stato proposto come alternativa alla chirurgia. La mini-invasività, la riduzione della morbidità e dei costi rispetto alla chirurgia e i buoni risultati immediati e a distanza [7 12] hanno consolidato il ruolo della PTA come approccio di prima scelta nel trattamento delle stenosi focali dell aorta sottorenale [11]. In letteratura, nella maggior parte delle casistiche, le indicazione allo stent sono state l insuccesso o le complicanze della PTA, quali il ritorno elastico di parete e il flap stenosante o occludente ( secondary stenting ) [4, 5, 13 22]. Successivamente sono stati pubblicati dati più limitati e contraddittori relativi al primary stenting o al direct stenting (stenting rispettivamente con o senza pre-dilatazione) nel trattamento endovascolare delle lesioni focali [4, 13, 17 27], e al trattamento delle occlusioni complete dell aorta sottorenale [22 26] e delle lesioni aorto-iliache [20, 23, 26, 27]. Scopo di questo lavoro è presentare la nostra esperienza nel trattamento endovascolare della malattia stenoocclusiva dell aorta sottorenale mediante direct stenting. Materiali e metodi Negli ultimi 4 anni abbiamo selezionato 19 pazienti (12 maschi e 7 femmine; età media 66,3 anni, range 45 80), sintomatici per sindrome di Leriche (claudicatio e assenza dei polsi femorali, associati in alcuni casi a impotenza), ad elevato rischio chirurgico per patologie cardio-respiratorie. I pazienti erano portatori delle seguenti lesioni: 5 occlusioni complete dell aorta sottorenale e di entrambe le AICs in 4 casi associate all occlusione bilaterale delle AIEs, in 3 casi l aorta era occlusa subito a valle dell origine delle arterie renali e in 2 casi a livello del tratto intermedio, in 4 casi ricchi circoli collaterali ricanalizzavano le arterie femorali comuni (AFCs) e in 1 caso le AIEs ; 3 occlusioni complete e 3 stenosi severe (>70%) dell aorta distale con occlusione bilaterale delle AICs e delle AIEs; 8 stenosi focali severe (>70%) dell aorta sottorenale da placca eccentrica calcifica, in 2 casi ulcerata. Nessun paziente era stato sottoposto in precedenza a trattamenti chirurgici o endovascolari a livello aorto-ilaco. I pazienti presentavano i seguenti fattori di rischio: tabagismo (n=11), ipertensione (n=9), patologie cardiache (n=12), iperlipidemia (n=6), diabete (n=4) e patologie polmonari (n=7). I pazienti sono stati classificati in base alla severità dei sintomi in accordo con la classificazione SVS/ISCVS (Society of Vascular Surgery and International Society of Cardiovascular Surgery): 4 pazienti categoria 2 (claudicatio moderata), 8 categoria 3 (claudicatio severa) e 7 categoria 4 (dolore a riposo). La valutazione pre-trattamento è stata effettuata in tutti i 950

3 the arterial phase and reformatted with curved multiplanar reconstruction (MPR), maximum intensity projection (MIP) and volume rendering (VR) reconstructions aiming to evaluate lesion site, length, severity (stenosis or occlusion) and morphology (eccentric, concentric and/or calcific), proximal and distal vessel diameters, involvement and patency of the inferior mesenteric artery and iliofemoral vessels (Figs. 1a and 2a). Before the procedure, potential risks and benefits were explained in detail, and informed written consent was obtained from each patient. All patients underwent cardiac and pulmonary monitoring during the procedure and received antithrombotic prophylaxis consisting of heparin (5,000 IU) followed by light-molecular-weight heparin in prophylactic doses for 30 days after the procedure and life-long antiplatelet or anticoagulant therapy. Procedures were performed in 14 cases in the vascular suite under local anaesthesia (10 ml 2% Carbocaine at the site of arterial access) and in five cases (all total occlusions of the infrarenal aorta) in the operating theatre with surgical stand-by. All patients underwent percutaneous access of the common femoral artery using a 5-F introducer sheath (Cordis, Miami, FL, USA) and a in. (300-cm) hydrophilic curved guidewire (Glidewire, Terumo, Tokyo, Japan) unilaterally in eight cases with focal stenosis and bilaterally in the remaining cases. In five cases of patients with complete occlusion of the infrarenal aorta, left humeral artery access was also obtained to perform intraprocedural angiography. After preprocedural angiography (Figs. 1b, 2b and 3a), the lesion was crossed in all cases with a retrograde approach with a in (300-cm) hydrophilic guidewire (Glidewire, Terumo) and a 5-F straight or vertebra-shaped catheter (Cordis, Miami) (Fig. 1b). Before stent implantation, the hydrophilic guidewire was exchanged with a in. (300- cm) stiff wire (Amplatz, Boston Scientific, Ratingen, Germany), and the lesion was crossed with a 12-F, 30-cm-long sheath (Cook, Bloomington, IN, USA) in order to enable the protected advancement of the hand-crimped stent and thus avoid dislodgement. All patients were then treated with direct stenting, and in no case was predilatation or intraarterial thrombolysis performed (Fig. 1c). One balloon-expandable stent (Palmaz, Cordis, Miami) was used in eight patients with focal aortic stenosis and in patients with distal aortic lesions. In four cases with complete occlusion of the infrarenal aorta, two overlapping stents were deployed. The stents were first dilated to the minimum diameter enabling sealing to the vessel wall (12-mm Powerflex, Cordis, Miami) and progression along the 12-F sheath. Postdilation by in-stent PTA [using balloons with a diameter ranging between 16 and 18 mm (Powerflex, Cordis, Miami)] was then performed in order to achieve an adequate vessel diameter and sufficient stent shortening, stopping the postdilation when the patient reported pain. For lesions involving the bifurcation and the iliac vessels, direct kissing stenting of the CIAs was performed with self-expandable stents (10 12 mm in diameter, 60 mm in length) (Smart, Cordis, Miami). In five cases with pazienti mediante angio-tc multislice (ATCMS) (Light- SpeedPlus, GE, Milwaukee, WI, USA e Aquilion 64, Toshiba, Tokyo, Japan) con scansioni ottenute in fase basale e arteriosa e ricostruzioni multiplanari (MPR) curve, maximum intensity projection (MIP) e volume rendering (VR), al fine di valutare la sede, la lunghezza, il grado della lesione (stenosi severa o occlusione) e la morfologia (eccentrica, concentrica e/o calcifica), il diametro dei vasi prossimali e distali, il coinvolgimento e la pervietà dell arteria mesenterica inferiore e degli assi iliaco-femorali (Figg. 1a e 2a). Prima della procedura i potenziali rischi e benefici del trattamento sono stati illustrati nel dettaglio al paziente e per ciascuno di essi è stato ottenuto il consenso informato in forma scritta. In tutti i casi durante la procedura è stato effettuato il monitoraggio cardio-respiratorio; è stata inoltre effettuata la profilassi antitrombotica con somministrazione di eparina (5000 IU); successivamente eparina a basso peso molecolare in dosi profilattiche per 30 giorni seguita da terapia antiaggregante o anticoagulante. Le procedure sono state effettuate in 14 casi in sala angiografica in anestesia locale (10 ml di carbocaina 2% nel sito di accesso arterioso) e in 5 casi (tutti i pazienti con occlusione completa dell aorta sottorenale) in Sala Operatoria con stand-by chirurgico. In tutti i pazienti è stato effettuato un cateterismo percutaneo dell AFC, utilizzando un introduttore vascolare 5 Fr (Cordis, Miami, USA) e una guida idrofilica curva 0,035 (Glidewire Terumo, Tokyo, Giappone), monolaterale in 8 casi con stenosi focale e bilaterale nei restanti casi. In 5 casi di occlusione completa dell aorta sottorenale è stato inoltre effettuato il cateterismo dell arteria omerale sinistra al fine di effettuare i controlli angiografici intra-procedurali. Dopo l angiografia pre-procedura (Figg. 1b, 2b, 3a), le lesioni sono state valicate con approccio retrogrado e supporto di guida idrofilica 0,035 (Glidewire Terumo, Tokyo, Giappone) e catetere retto o vertebrale 5 Fr (Cordis, Miami, USA) (Fig. 1b). Prima dello stenting la guida idrofilica è stata sostituita con guida rigida 0,035 (Amplatz, Boston Scientific, Ratingen, Germania) e le lesioni sono state superate con introduttore 12 Fr lungo 30 cm (Cook, Bloomington, IN, USA), al fine di garantire l avanzamento protetto dello stent crimpato su pallone ed evitarne dislocazioni. Tutti i pazienti sono stati trattati con direct stenting e in nessun caso è stata effettutata una pre-dilatazione o un trattamento fibrinolitico intra-arterioso pre-procedura o intraprocedura (Fig. 1c). In 8 pazienti con stenosi focale dell aorta sottorenale e nei pazienti con lesioni dell aorta distale è stato utilizzato un unico stent espandibile su pallone (Palmaz, Cordis, Miami, USA). In 4 casi con occlusione completa dell aorta sottorenale sono stati posizionati 2 stents embricati. Gli stents sono stati dapprima dilatati al minimo diametro necessario a garantirne l ancoraggio alla parete aortica (12 mm Powerflex, Cordis, Miami, USA) e la progressione lungo l introduttore 12 Fr. Successivamente è stata effettuata una PTA intra-stent (mediante palloni con diametro compreso tra 16 e 18 mm Powerflex, Cordis, Miami, USA) finalizzata a raggiungere un calibro sufficiente del vaso e a ottenere un adeguato accorciamento dello stent, arrestando la post-di- 951

4 a b c d e f Fig. 1a-f A 59-year-old patient with a complete occlusion of the infrarenal aorta and both common iliac arteries (CIAs) and external iliac arteries (EIAs). a Preprocedural multislice computed tomography angiography (MSCTA), volume rendering (VR) reconstruction; MSCTA clearly shows the collateral circulation that, through deep iliac circumflex arteries (black arrows) and inferior epigastric arteries (white arrows) allows recanalisation of the common femoral arteries. b Angiography performed after the lesion was crossed. c Direct stenting with two aortic balloon-expandable stents (white arrows) and three self-expandable stents in both iliac arteries (black arrows). d Angiography performed after direct stenting shows complete recanalisation of the infrarenal aorta, CIAs and EIAs. e, f MSCTA, maximum intensity projection (MIP) (e) and VR (f) reconstruction 1 year after the procedure confirms the patency of the aorta and iliac arteries. Fig 1a-f Paziente di 59 anni con occlusione completa dell aorta sottorenale e di entrambe le AICs e AIEs. a ATCMS pre-procedura, ricostruzioni VR: occlusione completa dell aorta sottorenale con circoli collaterali che, attraverso le arterie circonflesse iliache profonde (frecce nere) e epigastriche superficiali (frecce bianche) ricanalizzano le arterie femorali comuni; b angiografia pre-procedura espletata dopo superamento dell occlusione; c direct stenting con posizionamento di 2 stents espandibili su pallone in aorta (frecce bianche) e di 3 stents autoespandibili in entrambi gli assi iliaci (frecce nere); d l angiografia espletata dopo il trattamento, mostra la completa ricanalizzazione dell aorta sottorenale, delle AICs e AIEs. e, f angio-tcms, ricostruzioni MIP (e) e VR (f) eseguita 1 anno dopo la procedura che conferma la pervietà dell aorta addominale e degli assi iliaci. 952

5 a b c Fig. 2a-c A 70-year-old patient with a complete occlusion of the infrarenal aorta and both common iliac arteries (CIAs) and external iliac arteries (EIAs). a Preprocedural multislice computed tomograph angiography (MSCTA), curved multiplanar reconstruction (MPR): occlusion of the abdominal aorta just below the origin of renal arteries (bilaterally 2 renal arteries are present). b Preprocedural angiography performed after the lesion was crossed. c Angiography performed after the direct stenting shows complete recanalisation of the infrarenal aorta, CIAs and EIAs and patency of renal arteries. Fig 2a-c Paziente di 70 anni con occlusione completa dell aorta sottorenale e di entrambe le AICs e AIEs; a angio-tcms, ricostruzioni MPR curve dell origine delle arterie renali (bilateralmente sono presenti 2 arterie renali); b angiografia pre-procedura espletata dopo superamento dell occlusione, con guida angiografica che guadagna il lume vero dell aorta; c angiografia espletata dopo il direct stenting che mostra la completa ricanalizzazione dell aorta sottorenale, delle AICs e delle AIEs e la pervietà delle arterie renali. lesions involving the EIAs, two additional stents (9-mm diameter, 60-mm long) (Smart, Cordis, Miami) were deployed to completely reconstruct the iliac vessels. In all cases, the results of direct stenting were optimised by postdilation. In all nine cases in whom the lesion involved the origin of the inferior mesenteric artery (which was patent before the procedure in 4/9 cases), the stent covered its ostium. Immediate postprocedure results were assessed with angiography (anteroposterior and lateral views) in order to assess stent patency and deployment as well as the lumen of the target vessel, and angiograms of the distal leg vessels were also obtained to exclude complications such as distal embolism. Follow-up was performed with colour-doppler ultrasound (CDUS) and clinical assessment 1, 3, 6 and 12 months after the procedure and yearly thereafter. MSCTA was also performed at 3 and 12 months. Results Immediate procedural success (defined as a residual stenosis <30%) was obtained in 18/19 cases (94.7%) (Figs. 1d, 2c latazione quando il paziente riferiva la comparsa di dolore. Per le lesioni che coinvolgevano la biforcazione aortica e i vasi iliaci è stato effettuato un direct kissing stenting delle AICs, mediante stents autoespandibili (diametro mm, lunghezza 60 mm) (Smart, Cordis, Miami, USA). In 5 pazienti con lesioni che coinvolgevano le AIEs, sono stati embricati altri 2 stents (diametro 9 mm, lunghezza 60 mm) (Smart, Cordis, Miami, USA) per completare la ricostruzione degli assi iliaci. In tutti i casi il risultato dello stenting è stato ottimizzato con post-dilatazione. Nei 9 casi in cui la lesione coinvolgeva l emergenza dell arteria mesenterica inferiore (che risultava pervia prima della procedura in 4/9 casi) l ostio è stato coperto dallo stent. Il risultato immediato è stato controllato mediante angiografia (in proiezione antero-posteriore e latero-laterale) al fine di valutare l apertura e la pervietà degli stents e il calibro vasale raggiunto; è stata inoltre effettuata un angiografia degli arti inferiori per escludere complicanze emboliche distali. Il follow-up è stato espletato mediante eco-color- Doppler (ECD) e valutazione clinica a 1, 3, 6 e 12 mesi e in seguito annualmente. A 3 e 12 mesi è stato inoltre effettuato uno studio con ATCMS. 953

6 a b c d Fig. 3a-d A 60-year-old patient with a total occlusion of the distal aorta with bilateral occlusion of common iliac arteries (CIAs). a Preprocedural angiography: complete occlusion of the distal aorta and patency of the inferior mesenteric artery (black arrow). b Angiography performed after direct stenting shows complete recanalization of the infrarenal aorta and CIAs; the inferior mesenteric artery was occluded. c Occlusion of iliac stent 1 month after the procedure: angiography, inferior mesenteric artery was recanalised. d After treatment with local intraarterial thrombolysis and PTA, angiography shows complete recanalisation of the left iliac axis. Fig 3a-d. Paziente di 60 anni con occlusione completa dell aorta distale con occlusione bilaterale delle AICs. a Angiografia pre-procedura: occlusione completa dell aorta distale con pervietà dell arteria mesenterica inferiore (freccia nera); b angiografia espletata dopo il direct stenting che mostra la completa ricanalizzazione dell aorta sottorenale e delle AICs; l arteria mesenterica inferiore risulta occlusa; c occlusione dello stent iliaco sinistro a 1 mese dalla procedura: angiografia; l arteria mesenterica inferiore risulta ricanalzzata; d dopo trattamento con fibrinolisi loco-regionale e PTA, l angiografia mostra la ricanalizzazione dell asse iliaco sinistro. and 3b). In one case with complete occlusion of the infrarenal aorta and both CIAs and EIAs, the lesion could not be negotiated successfully despite several retrograde and anterograde attempts, and the patient was thus treated during the same session with axillobifemoral bypass. Risultati Il successo tecnico immediato (definito come stenosi residua <30%) è stato ottenuto in 18/19 casi (94,7%) (Figg. 1d, 2c, 954

7 No vessel rupture occurred; we observed 2/18 (11.1%) distal embolisms successfully treated with thrombolysis and one mild renal failure due to microembolisation in the right renal artery (in this case, CDUS showed a reduction in renal perfusion). In nine cases, the ostium of the inferior mesenteric artery was covered by the stent, with ensuing total occlusion of the artery in all cases (in five patients, the artery was already occluded); no patient experienced major complications due to inferior mesenteric artery occlusion with the exception of one case of transient angina abdominis. Patients were discharged after a mean of 3.2 (range 3 7) days. During the follow-up performed in the 18 patients achieving immediate procedural success (mean 19.6 months; range 6 48), 2/18 (11.1%) occlusions of the iliac stent occurred 1 and 3 months after the procedure. They were treated successfully with local intraarterial thrombolysis and PTA (Fig. 3c,d). The primary patency rate was 88.8% (16/18 patients) (Fig. 1e,f), and secondary patency rate was 100% (18/18). Discussion Endovascular treatment of infrarenal aortic stenosis has been proposed [28, 29] as a viable alternative to surgical revascularisation since the 1980s, and data available have established the safety and effectiveness of PTA, with an 85% primary and a 90% secondary patency rate [7 12] together with a low (3%) risk of major complications, such as vessel-wall rupture and distal and visceral embolism [21]. However, most evidence concerns the treatment of focal (<20-mm) stenoses not involving the distal aortic bifurcation [21]. On the other hand, data on aortic stenting mainly focus on its use for the management of unsuccessful or complicated PTA procedures [4, 5, 13 18, 23, 30, 31]. Primary or direct stenting has been proposed as a result of the favourable results obtained in the iliac arteries, including its higher patency rates in comparison with PTA [6, 32] and has been employed selectively in complex stenotic lesions (ulcerated, eccentric, irregular and/or calcific plaques) [4, 13, 17 27] and, more rarely, in total occlusions [20, 23 26]. The rationale for direct stenting is based on the frequent early post-pta elastic recoil due to the extensive presence of elastic fibres in the aortic wall [13] and on the risk of rupture due to the large diameter of the aorta, according to the Laplace law [19]; the more uniform distribution of radial forces during stenting should decrease the risk of rupture in comparison to balloon PTA [20, 22, 24]. Moreover, stent deployment without predilation (direct stenting), as applied in the present study and in several other studies, reduces the risk of distal embolism of atherothrombotic debris [19 27]. In addition, the radial force of the stainless steel stent provides a more uniform and symmetric dilation of the vessel 3b). In un caso con occlusione completa dell aorta sottorenale e di entrambe le AICs e AIEs non è stato possibile valicare l occlusione, nonostante plurimi tentativi retrogradi e anterogradi e il paziente è stato trattato, durante la stessa seduta con by-pass axillo-bifemorale. Non si sono verificate rotture di arteria; abbiamo osservato 2/18 (11,1%) embolie distali, trattate con successo mediante fibrinolisi loco-regionale e 1 lieve insufficienza renale dovuta a microembolia a livello dell arteria renale destra (in questo caso l ECD ha dimostrato una ridotta perfusione del parenchima renale). In 9 casi l ostio dell arteria mesenterica inferiore è stato coperto dallo stent con conseguente occlusione dell arteria in tutti i casi (in 5/9 pazienti l arteria era già precedentemente occlusa); non abbiamo osservato complicanze severe legate all occlusione dell arteria mesenterica inferiore con eccezione di una angina abdominis transitoria. I pazienti sono stati dimessi in media dopo 3,2 giorni (range 3 7). Durante il follow-up (medio 19,6 mesi; range 6 48), espletato nei 18 pazienti nei quali era stato ottenuto il successo tecnico immediato, si sono verificate 2/18 (11,1%) occlusioni di stent iliaco, 1 e 3 mesi dopo la procedura, trattate con successo con trombolisi loco-regionale e PTA (Figg. 3c,d). La pervietà primaria è risultata del 88,8% (16/18 pazienti) (Figg. 1e,f) e la pervietà secondaria del 100% (18/18). Discussione Il trattamento endovascolare delle stenosi dell aorta sottorenale è stato proposto a partire dal 1980 [28, 29] come una valida alternativa alla rivascolarizzazione chirurgica e i dati disponibili in letteratura hanno stabilito l efficacia della PTA con pervietà primaria dell 85% e secondaria del 90% [7 12] e con basso tasso di complicanze maggiori (3%) quali la rottura della parete vasale e l embolizzazione distale o viscerale [21]. Comunque la maggior parte dei dati riguarda il trattamento di stenosi focali (<20 mm) che non coinvolgevano la biforcazione aortica [21]. Peraltro i dati riguardanti lo stenting sono per la maggior parte focalizzati sul suo utilizzo nelle complicanze e negli insuccessi della PTA [4, 5, 13 18, 23, 30, 31]. Lo stenting, primario o diretto, è stato proposto alla luce dei favorevoli risultati ottenuti a livello iliaco con maggiori tassi di pervietà rispetto alla sola PTA [6, 32] ed è stato utilizzato di prima intenzione nelle lesioni stenosanti complesse (placche ulcerate, eccentriche, irregolari e/o calcifiche) [4, 13, 17 27] e più raramente nelle occlusioni complete [20, 23 26]. Il razionale del direct stenting è basato sull alta frequenza del ritorno elastico di parete post-pta, dovuto all elevata presenza di fibre elastiche a livello della parete aortica [13], e sul rischio di rottura dovuto al grosso calibro dell aorta, in accordo con la legge di Laplace, [19]; la più uniforme distribuzione delle forze di dilatazione radiale durante lo stenting potrebbe diminuire il rischio di rottura rispetto alla sola dilatazione con pallone [20, 22, 24]. Inoltre, il posizionamento dello stent senza pre-dilatazione ( direct stenting ), metodica applicata in questo studio e in alcuni altri riportati in letteratura, riduce il rischio di embolizza- 955

8 wall, even in calcific lesions, avoiding especially in the case of eccentric lesions that the dilation occurs only in healthy part of the vessel. Primary or direct stenting of around 100 cases of aortic disease (75% with focal stenoses) has been reported, with a 96% clinical success rate defined as resolution or improvement in symptoms and in final haemodynamic result and 90% primary and 100% secondary patency rates [4, 13, 19 27]. In our series, we obtained immediate success in 18/19 cases (94.7%). The only case of failure was due, in agreement with the current literature, to the inability to cross a long, complete occlusion. In our study, at an overall average follow-up of 17.4 (range 1 48) months, we observed two occlusions (11.1%) successfully treated with thrombolysis and PTA. Our choice of a balloon-expandable stent for aortic lesions is based on its superior radial force and the fact that it can be further dilated after the initial expansion in order to achieve a haemodynamically satisfying diameter [33]. Dilatation must be carefully guided by the patient s symptoms, as the occurrence of pain during dilation is mostly due to the initial rupture of the intima and media. Moreover, it is well known that balloon-expandable stents enable a quicker, more precise and accurate deployment than self-expandable stents given their reproducible shortening [24]. This last characteristic is particularly important in the management of lesions of the distal aorta. Selfexpandable stents were instead preferred for common or external iliac artery lesions given their superior flexibility and ability to adapt to vessel tortuosity. To date, the availability of large-size stents (with diameters up to 25 mm) enables the management of a larger number of patients whereas in the past, only subjects with a small aorta could be treated [13]. Among the complications, the most feared aortic wall rupture is quite rare, and only sporadic cases have been reported after PTA [34] and stenting [35]. Moreover, this complication can be treated with stent-grafts. Other reported complications, excluding those at the access site due to large diameter of the devices, may include distal or visceral embolisation [13, 20, 21, 27]. While covering the ostium of the inferior mesenteric artery with the stent may cause its occlusion (Fig. 3a,b), this occurrence in our experience does not carry a major risk, as shown by the absence of cases of bowel infarction in our and other series [19, 20, 24, 25]. Indeed, during surgical bypass, the inferior mesenteric artery is almost always sacrificed, with a 2% occurrence of bowel ischaemia [37]. In our experience, we observed only one case of transient angina abdominis. In any case, a careful preprocedural evaluation is of crucial importance in order to assess the patency of all relevant splanchnic vessels (coeliac trunk, superior mesenteric artery, hypogastric arteries). Among the causes of late clinical failure, with recurzione distale [19 27]. Inoltre, la forza radiale dello stent in acciaio medicale consente una dilatazione uniforme e simmetrica della parete arteriosa, anche in vasi calcifici, evitando, soprattutto in caso di lesioni eccentriche, che la dilatazione interessi solo la porzione sana della parete. È stato riportato il trattamento mediante primary o direct stenting dell aorta addominale in circa 100 casi (nel 75% si trattava di stenosi focali) con un successo clinico del 96%, definito come risoluzione o miglioramento dei sintomi, e come risultato emodinamico, e con tassi di pervietà primaria del 90% e secondaria del 100% [4, 13, 19 27]. Nella nostra casistica abbiamo ottenuto il successo tecnico in 18/19 casi (94,7%). L unico caso di insuccesso è stato causato, in accordo con la recente letteratura, dall impossibilità di guadagnare il lume vero dell aorta. Nel nostro studio ad un follow-up medio di 17,4 mesi (range 1 48) abbiamo osservato 2 occlusioni (11,1%) di stents trattate con successo mediante fibrinolisi loco-regionale e PTA. La nostra scelta di stents espandibili su pallone per le lesioni aortiche è basato sulla loro superiore forza radiale e sul fatto che possono essere ulteriormente dilatati dopo l espansione iniziale, al fine di raggiungere un calibro del vaso emodinamicamente significativo [33]. La dilatazione deve essere accuratamente guidata dalla sintomatologia riferita dal paziente, in quanto l insorgenza di dolore è correlata all iniziale lacerazione dell intima e della media. Inoltre, gli stents espandibili su pallone consentono un posizionamento più veloce e preciso rispetto agli stents autoespandibili, con un accorciamento prevedibile [24]. Quest ultima caratteristica è particolarmente importante nel trattamento delle lesioni dell aorta distale. Gli stents autoespandibili sono stati invece preferiti per le arterie iliache comuni ed esterne in relazione alla maggiore flessibilità e alla adattabilità anche a vasi tortuosi. Attualmente la disponibilità di stents di grosso calibro (con diametro fino a 25 mm) permette il trattamento di un maggior numero di pazienti, mentre in passato potevano essere sottoposti a stenting solo pazienti con small aorta [13]. Tra le complicanze, la più temuta è la rottura della parete aortica che in realtà è piuttosto rara e sono riportati in letteratura solo casi sporadici dopo PTA [34] o stenting [35]. Inoltre, attualmente tale complicanza è gestibile per via endovascolare con stents ricoperti. L altra complicanza riportata, oltre a quelle del sito di accesso arterioso correlate al grosso calibro dei sistemi di introduzione, è l embolizzazione distale o a livello dei vasi viscerali [13, 20, 21, 27]. Il posizionamento di stent non ricoperto a larghe maglie in corrispondenza dell ostio dell arteria mesenterica inferiore ne causa l occlusione (Figg. 3a,b); tale evenienza, nella nostra esperienza, non costituisce un rischio maggiore, come dimostrato dall assenza di casi di infarto intestinale grazie all instaurarsi di circoli collaterali [19, 20, 24, 25]. Inoltre nel bypass chirurgico l arteria mesenterica inferiore è quasi sempre sacrificata, con un 2% di incidenza di ischemia intestinale [36]. Nella nostra esperienza abbiamo osservato solo 1 caso di angina abdominis transitoria. In tutti i casi, un accurata valutazione pre-procedura è di fondamentale importanza al fine di verificare la pervietà degli altri vasi splancnici (tripode celiaco, arteria mesenterica superiore, arterie ipogastriche). 956

9 rence or worsening of symptoms, excluding the potential for atherosclerosis progression proximally or distally to the target lesion [19, 20] or inadequate stent expansion [18], we should recall intimal hyperplasia, which may cause restenosis and lead, when highly critical, even to thrombotic reocclusion of the stent [13, 20, 23, 27]. However, in-stent neointimal hyperplasia is less frequent in the aorta than in other vascular districts, as this is a high-flow vessel [1]. Accordingly, in most cases, restenotic lesions can be treated with a percutaneous approach, with secondary patency rates approaching 100% [13, 23, 27]. Such favourable results of endovascular treatment of aortic atherosclerotic occlusive disease are complemented by its advantages over open surgical revascularisation, basically due to its limited invasiveness, avoidance of general anaesthesia and use of laparotomy, with the consequent reductions in mortality and morbidity [19]. Similarly, the endovascular approach does not interfere with sexual function [26], which, especially in men, may be compromised in up to 30% of cases after surgery [37]. Finally, the endovascular strategy does not preclude open surgical management in case of procedural failure or disease progression and, for total occlusions of the aortoiliac vessels, endovascular recanalisation of the aorta and even only one of the two iliac vessels may reduce the invasiveness of the subsequent surgical procedure (femorofemoral crossover instead of aortobifemoral bypass). In conclusion, on the basis of the present study and the current literature, endovascular treatment, and in particular, direct stenting, may be considered the treatment of choice for steno-occlusive lesions of the abdominal aorta, as it provides excellent early and late clinical results with very low complication rates. The treatment of total occlusions of the abdominal aorta and lesions involving the bifurcation and the iliac vessels is feasible and safe but warrants additional studies, with larger series and longer follow-up. Tra le cause di insuccesso clinico a distanza, con recidiva o peggioramento dei sintomi, oltre alla progressione prossimale o distale della patologia aterosclerotica [19, 20] o alla insufficiente espansione dello stent [18], va ricordata l iperplasia intimale, la quale può causare, quando determina una stenosi critica, anche l occlusione trombotica dello stent [13, 20, 23, 27]. Comunque, l iperplasia intimale intra-stent a livello aortico è meno frequente che in altri distretti in relazione all elevato flusso [1]. La maggior parte dei casi di restenosi può comunque essere trattata con approccio percutaneo con tassi di pervietà secondaria che raggiungono il 100% [13, 23, 27]. Tali favorevoli risultati del trattamento endovascolare nella patologia aterosclerotica occlusiva dell aorta addominale sono supportati anche dai vantaggi nei confronti dell approccio chirurgico, legati alla minore invasività e alla possibilità di evitare l anestesia generale con conseguente riduzione della morbidità e mortalità [19]. Peraltro l approccio endovascolare non interferisce con la funzione sessuale [26] la quale, sopratutto nei maschi può essere compromessa in più del 30% dei casi dopo chirurgia [37]. Infine, la strategia endovascolare non preclude il trattamento chirurgico in caso di insuccesso o di progressione della patologia e, per le occlusioni complete dell aorta e delle arterie iliache, la ricanalizzazione dell aorta e anche di un solo asse iliaco, può ridurre l invasività della procedura chirurgica (cross-over femoro-femorale anziché by-pass aorto-bifemorale). In conclusione, sulla base dei risultati di questo studio e dei dati della Letteratura, il trattamento endovascolare, e in particolare il direct stenting, può essere considerato la terapia di prima scelta per la patologia steno-occlusiva dell aorta addominale, con buoni risultati clinici immediati e a medio termine, con bassi tassi di complicanze. Il trattamento delle occlusioni complete dell aorta addominale e delle lesioni coinvolgenti la biforcazione e gli assi iliaci è fattibile e sicura, ma necessita di ulteriori studi con un maggior numero di pazienti e follow-up più protratto. References/Bibliografia 1. el Ashmaoui A, Do DD, Triller J et al (1991) Angioplasty of the terminal aorta: follow-up of 20 patients treated by PTA or PTA with stents. Eur J Radiol 13: Steinmetz OK, McPhail NV, Hajjar GE et al (1994) Endarterectomy versus conventional angioplasty in the treatment of localized stenosis of the abdominal aorta. Can J Surg; 37: Rutherford RB (1994) Aortobifemoral bypass, the gold standard: technical considerations. Semin Vasc Surg 7: Therasse E, Cote G, Oliva VL et al (2001) Infrarenal aortic stenosis: value of stent placement after percutaneous transluminal angioplasty failure. Radiology 219: Saha S, Gibson M, Torrie EP et al (2001) Stenting for localised arterial stenoses in the aorto-iliac segment. Eur J Vasc Endovasc Surg 22: Reyes R, Maynar M, Lopera J et al (1997) Treatment of chronic iliac artery occlusions with guide wire recanalization and primary stent placement. J Vasc Interv Radiol 8: Heeney D, Bookstein J, Daniels E et al (1983) Transluminal angioplasty of the abdominal aorta. Radiology 148: Charlebois N, Saint-Georges G, Hudon G (1986) Percutaneous transluminal angioplasty of the lower abdominal aorta. AJR Am J Roentgenol 146: Odurny A, Colapinto RF, Sniderman KW, Johnston KW (1989) Percutaneous transluminal angioplasty of abdominal aortic stenoses. Cardiovasc Intervent Radiol 12: Morag B, Garniek A, Bass A et al (1993) Percutaneous transluminal angioplasty: early and late results. Cardiovasc Intervent Radiol 16:

10 11. Audet P, Therasse E, Oliva VL et al (1998) Infrarenal aortic stenosis: longterm clinical and hemodynamic results of percutaneous transluminal angioplasty. Radiology 209: Hedeman Joosten PP, Ho GH, Breuking FA Jr et al (1996) Percutaneous transluminal angioplasty of the infrarenal aorta: initial outcome and long-term clinical and angiographic results. Eur J Vasc Endovasc Surg 12: McPherson SJ, Laing AD, Thomson KR et al (1999) Treatment of infrarenal aortic stenosis by stent placement : a 6- years experience. Australas Radiol 43: Westcott MA, Bonn J (1998) Comparison of conventional angioplasty with the Palmaz stent in the treatment of abdominal aortic stenosis from the STAR registry. SCVIR transluminal angioplasty and revascularization. J Vasc Interv Radiol 9: Vorwerk D, Gunther RW, Schurmann K, Wendt G (1996) Aortic and iliac stenoses: follow-up results of stent placement after insufficient balloon angioplasty in 118 cases. Radiology 198: Tetteroo E, van der Graaf Y, Bosch JL et al (1998) Randomised comparison of primary stent placement versus primary angioplasty followed by selective stent placement in patients with iliac-artery occlusive disease. Lancet 351: Eftekhar K, Young N, Fletcher J et al (2004) Clinical efficacy of metal stents for the treatment of focal abdominal aortic stenosis. Australas Radiology 48: Wolf YG, Schatz RA, Knowles HJ et al (1993) Initial experience with the Palmaz stent for aortoiliac stenoses. Ann Vasc Surg 7: Sheeran SR, Hallisey MJ, Ferguson D (1997) Percutaneous transluminal stent placement in the abdominal aorta. J Vasc Interv Radiol 8: Nyman U, Uher P, Lindh M et al (2000) Primary stenting in infrarenal aortic occlusive disease. Cardiovasc Intervent Radiol 23: Yilmaz S, Sindel T, Yegin A et al (2004) Primary stenting of focal atherosclerotic infrarenal aortic stenoses: long-term results in 13 patients and a literature review. Cardiovasc Intervent Radiol 27: Onal B, Ilgit ET, Yucel C et al (1998) Primary stenting for complex atherosclerotic plaques in aortic and iliac stenoses. Cardiovasc Intervent Radiol 2: Long AL, Gaux JC, Raynaud AC et al (1993) Infrarenal aortic stents: initial clinical experience and angiographic follow-up. Cardiovasc Intervent Radiol 16: Karkos CD, D Souza SP, Hughes R (2000) Primary stenting for chronic total occlusion of the infrarenal aorta. J Endovasc Ther 7: Stoeckelhuber BM, Meissner O, Stoeckelhuber M et al (2003) Primary endovascular stent placement for focal infrarenal aortic stenosis: initial and midterm results. J Vasc Intervent Radiol 14: Badiola CM, Scappaticci F, Scoppetta DJ (1999) Primary stenting in complete aortic occlusion. AJR Am J Roentgenol 172: Schedel H, Wissgott C, Rademaker J, Steinkamp HJ (2004) Primary stent placement for infrarenal aortic stenosis: immediate and midterm results. J Vasc Interv Radiol 15: Grollman JH Jr, Del Vicario M, Mittal AK (1980) Percutaneous transluminal abdominal aortic angioplasty. AJR Am J Roentgenol 134: Velasquez G, Castaneda-Zuniga W, Formanek A et al (1980) Non surgical aortoplasty in Leriche syndrome. Radiology 134: Diethrich EB (1993) Endovascular techniques for abdominal aortic occlusions. Int Angiol 12: Diethrich EB, Santiago O, Gustafson G, Heuser RR (1993) Preliminary observations on the use of the Palmaz stent in the distal portion of the abdominal aorta. Am Heart J 125: Vorwerk D, Guenther RW, Schurmann K et al (1995) Primary stent placement for chronic iliac artery occlusions: follow-up in 103 patients. Radiology 194: d'othee BJ, Haulon S, Mounier-Vehier C et al (2002) Percutaneous endovascular treatment for stenoses and occlusions of infrarenal aorta and aortoiliac bifurcation: midterm results. Eur J Vasc Endovasc Surg 24: Berger T, Sorensen R, Konrad J (1986) Aortic rupture: a complication of transluminal angioplasty. AJR Am J Roentgenol 146: Cutry AF, Whitley D, Patterson RB (1997) Midaortic pseudoaneurysm complicating extensive endovascular stenting of aortic disease. J Vasc Surg 26: Lannerstad O, Bergentz SE, Bergqvist D, Takolander R (1985). Ischemic intestinal complications after aortic reconstructive surgery. Acta Chir Scand 151: Miles JR, Miles DG, Johnson G (1982) Aortoiliac operations and sexual dysfunction. Arch Surg 117: