La gravidanza gemellare

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1 Quali sono le peculiarità di una gravidanza gemellare?...2 Come seguire la donna con una gravidanza gemellare?...6 Quali sono gli screening per le complicanze materne in gravidanza gemellare?...10 Quali sono gli screening per le complicanze fetali?...12 Quali sono le raccomandazioni su tempi e modi del parto?...15 Come si caratterizza l assistenza al parto vaginale di una donna con gravidanza gemellare?...19 Quale assistenza ostetrica postnatale?...21 Per richiedere chiarimenti sui contenuti di questo corso è possibile scrivere a fado@saepe. Quesiti Clinico-Assistenziali anno 6, n.2, novembre 2014 Editore Zadig via Ampére 59, Milano Direttore: Pietro Dri [email protected] Redazione: Nicoletta Scarpa tel.: fax: Autore dossier: Cristina Ferriolo, Simona Fumagalli

2 1. Quali sono le peculiarità di una gravidanza gemellare? Punti chiave Definizioni Rischio ostetrico Complicanze materne e fetali-neonatali In sintesi La gravidanza gemellare può avvenire per ovulazione multipla o per divisione di uno zigote. La gravidanza gemellare è classificata come ad alto rischio ostetrico perché può essere associata a complicanze materne, come l aborto spontaneo, anemia, disordini ipertensivi, emorragia, parto operativo, depressione post partum, e complicaze fetali-neonatali come il parto pretermine, ritardo di crescita fetale, anomalie fetali, paralisi cerebrale neonatale e morte perinatale. Il fattore più importante nell identificare il rischio in una gravidanza gemellare è il numero di placente (detto corionicità). Definizioni La gravidanza gemellare può derivare da un ovulazione multipla o dalla divisione di uno zigote. I termini utilizzati per definire la gravidanza gemellare si riferiscono al tipo di concepimento (zigosità) e al tipo di placentazione (corionicità). Il 70% di tutte le gravidanze gemellari avviene per ovulazione multipla: due o più ovociti vengono fecondati da due o più spermatozoi diversi. Questi tipi di gemelli sono detti dizigoti, cioè geneticamente diversi. I due zigoti si impiantano nella parete uterina separatamente, e questo determina una gravidanza gemellare bicoriale, cioè con due placente separate. Il tasso di gemelli dizigoti aumenta all aumentare dell età materna e in caso di familiarità (sulla linea materna, mentre la linea paterna non modifica il rischio di gemellarità). Il 30% di tutte le gravidanze gemellari, invece, avviene per divisione di uno zigote: un singolo ovocita viene fecondato da uno spermatozoo, dopodiché segue più o meno precocemente la separazione dell abbozzo embrionario iniziale in due o più abbozzi distinti. Si possono avere diverse situazioni a seconda del momento della divisione: Figura 1. Divisione di uno zigote gravidanza gemellare bicoriale biamniotica (un terzo dei casi): la divisione tra il primo e il terzo giorno dopo la fecondazione dà luogo a due embrioni che si impiantano separatamente; gravidanza gemellare monocoriale biamniotica (due terzi dei casi), se la divisione avviene tra il quarto e l ottavo giorno dopo la fecondazione; gravidanza monocoriale monoamniotica (1% dei casi), se la divisione avviene tra il nono e il dodicesimo giorno; gemelli congiunti (molto raramente), se la divisione avviene dopo il tredicesimo giorno, il risultato è una gravidanza monocoriale monoamniotica con gemelli congiunti (cosiddetti siamesi). Nei casi secondari alla divisione di uno zigote i gemelli sono detti monozigoti e sono geneticamente identici. L evento della divisione dello zigote è del tutto casuale e non è legato a familiarità. Chi ha avuto una - 2 -

3 gravidanza con gemelli monocoriali ha probabilità estremamente basse di avere successive gravidanze gemellari. Come vedremo di seguito il fattore più importante nell identificare il rischio in una gravidanza gemellare è il numero di placente (detto corionicità). La diagnosi di corionicità è importante per la stratificazione del rischio perinatale e la programmazione della sorveglianza ostetrica. Le gravidanze gemellari monocoriali hanno un rischio di complicanze maggiori rispetto a quelle bicoriali. La definizione della corionicità deve essere fatta con l ecografia del primo trimestre. Rischio ostetrico Nel 1978 l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) introdusse un approccio alla salute materna in gravidanza basato sul rischio, elaborato principalmente per i Paesi con limitato accesso alle cure mediche. Inizialmente il suo utilizzo fu scarso, rivelandosi uno strumento di sanità pubblica inefficace, mentre oggi è ampiamente utilizzato, sebbene rimanga spesso criticato. Viene giudicato un approccio eccessivamente rigido e talvolta dannoso per le donne, che potrebbero percepirsi come catalogate secondo un profilo di rischio limitante. Il rischio dovrebbe essere uno strumento-guida per i professionisti sanitari per la pianificazione dell assistenza e la definizione delle figure indicate per la propria area di attività, senza prescindere dal fatto che anche in caso di gravidanza ad alto rischio ostetrico un approccio multidisciplinare può migliorare gli esiti materno-fetali. L OMS propone alcuni criteri per l identificazione del profilo di rischio della gravidanza. I parametri individuati sono stati suddivisi in tre categorie (anamnesi generale, anamnesi ostetrica e gravidanza attuale) ed è stato stabilito che l individuazione anche di un solo parametro classifichi la donna sotto il profilo di alto rischio ostetrico. Criteri per la classificazione della gravidanza secondo profilo di rischio ostetrico (OMS, 2002) Anamnesi generale diabete mellito insulino-dipendente patologia renale patologia cardiaca abuso di sostanze (incluso alcol) altre patologie (specificare) Anamnesi ostetrica precedente morte endouterina fetale o neonatale storia di tre o più aborti spontanei precedente figlio con peso alla nascita <2500 g precedente figlio con peso alla nascita >4500 g ipertensione o preeclampsia/eclampsia nella precedente gravidanza pregressa chirurgia dell apparato riproduttivo (miomectomia, resezione di setto uterino, cerchiaggio cervicale, taglio cesareo) Gravidanza attuale gravidanza multipla età materna <16 anni età materna >40 anni isoimmunizzazione Rh nell attuale o precedente/i gravidanza perdite ematiche vaginali presenza di massa pelvica ipertensione o preclampsia patologia fetale In base a questa classificazione la gravidanza multipla è ad alto rischio ostetrico. Il motivo è il fatto che tale condizione ha un rischio più alto di complicanze quali aborto spontaneo, anemia, ipertensione, emorragia, parto operativo e patologie puerperali, come la depressione post parto. 1-4 A queste condizioni si associa una mortalità materna più che raddoppiata se confrontata con le gravidanze singole. 3 Gli esiti negativi sono anche di tipo fetale e neonatale, con esiti meno favorevoli della gravidanza singola. 5,6 La complicanza più comune è il parto pretermine, 7 seguito da ritardo di crescita fetale, anomalie fetali e patologie connesse alla placentazione. Il rischio di paralisi cerebrale è sei volte aumentato in caso di gravidanza bigemina e 24 volte aumentato nelle gravidanze trigemine, per ragioni non unicamente connesse alla prematurità. 5 Ancora, dati del 2006 mostrano che nel Regno Unito, dove il tasso di mortalità perinatale - 3 -

4 per le gravidanze singole è pari all 8,2 per 1000, in caso di gravidanza bigemina la mortalità sale al 27,2 per e all 81,8 per in caso di gravidanza trigemina. 2 Infine è provato che i rischi materno-fetali aumentano all aumentare del numero di feti. 1 Pressoché tutte le complicanze della gravidanza sono più probabili in caso di gemellarità. A titolo esemplificativo si possono citare la placenta previa, la colestasi gravidica e l emorragia ante e post partum. L aspetto più preoccupante è che queste complicanze sono non solo più frequenti in caso di gravidanza gemellare, ma anche più gravi. I numeri delle gravidanze gemellari 8-11 Nei Paesi sviluppati si sta assistendo a un continuo incremento dell incidenza delle gravidanze gemellari, come conseguenza dell aumentato ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita e al crescere dell età materna al concepimento. Più di un quarto delle fecondazioni in vitro esita in una gravidanza multipla ed è stato calcolato che la frequenza di gemellarità risulta più alta fra le madri con più di 30 anni d età. Dati inerenti al 2010 in Italia mostrano un numero di parti plurimi pari all 1,34% sul totale dei parti, senza significative differenze regionali (si registrano valori che vanno dallo 0,7% della Valle D Aosta all 1,62% della Campania). La percentuale di parti plurimi cresce considerevolmente nelle gravidanze con procreazione medicalmente assistita, con un valore europeo pari al 20-30% 4 e un valore nazionale nel 2008 pari al 14,3%. Figura 2. Tasso di natalità e parto gemellare Bibliografia 1. Ballard CK, Bricker L, Reed K, et al. Nutritional advice for improving outcomes in multiple pregnancies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;6. 2. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Perinatal mortality 2006: England, Wales and Northern Ireland. CEMACH, Lewis G. Why mothers die Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. RCOG Press 2004;8 4. National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. RCOG Press Petterson B, Blair E, Watson L, et al. Adverse outcome after multiple pregnancy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1998;12: Pharoah PO, Cooke T. Cerebral palsy and multiple births. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996;75:F Tucker J, McGuire W. Epidemiology of preterm birth. BMJ 2004;329: Pison G, D Addato AV. Frequency of twin births in developed countries. Twin Res Hum Genet 2006;9: Chauhan SP, Scardo JA, Hayes E, et al. Twins: prevalence, problems, and preterm births, Am J Obstet Gynecol 2010;203:

5 10. Dias T, Akolekar R. Timing of birth in multiple pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014;28: Hansen M, Colvin L, Petterson B, et al. Twins born following assisted reproductive technology: perinatal outcome and admission to hospital. Human Reproduction 2009;24: Ballard CK, Bricker L, Reed K, et al. Nutritional advice for improving outcomes in multiple pregnancies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; Bricker L. Optimal antenatal care for twin and triplet pregnancy: the evidence base. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014;28:

6 2. Come seguire la donna con una gravidanza gemellare? Punti chiave Calendario dei controlli Aspetti psicologici Consigli alimentari In sintesi L assistenza alla donna con gravidanza gemellare richiede un maggior numero di incontri tra la coppia e il gruppo che la assiste, rispetto alla gravidanza singola. E necessario fornire adeguate informazioni sui rischi connessi alla gemellarità e garantire supporto emotivo, per attenuare l eventuale stato di ansietà della coppia. Al primo appuntamento in gravidanza è cruciale una corretta datazione e la definizione di amnioticità e corionicità, sulla base delle quali verrà pianificata l assistenza successiva. Gli appuntamenti con gli operatori sanitari si combinano con esami ecografici frequenti, volti all accertamento del benessere dei feti e il loro accrescimento. Come detto la gravidanza gemellare è una condizione ad alto rischio di esiti avversi materno-fetali. Date le possibili complicanze, si rende necessaria una assistenza basata su controlli più approfonditi e frequenti rispetto a quella con un singolo feto. 1 Nello specifico gli elementi su cui si deve concentrare l assistenza sono: un accurata datazione della gravidanza e la definizione di corionicità e amnioticità. L assistenza deve inoltre essere personalizzata e si deve basare sul controllo della salute materna e fetale, con la tempestiva diagnosi di complicanze. Col procedere della gravidanza l assistenza deve volgersi ad aspetti quali la prevenzione del parto pre termine, la gestione della riduzione della crescita fetale e di complicanze materne, nonché la pianificazione del parto. Gli studi condotti a proposito di assistenza specialistica alla donna con gravidanza gemellare 3-6, seppur considerando differenti interventi, hanno come tematiche comuni la frequenza degli incontri in gravidanza e la continuità assistenziale. Dal punto di vista degli esiti, i dati sostengono l assistenza specialistica, in quanto si è dimostrata in grado di ridurre l incidenza di preeclampsia, parto pretermine, basso peso alla nascita, mortalità perinatale e morbilità neonatale. Inoltre è stato dimostrato come l assistenza medica specialistica, sebbene aumenti il tasso di parti pretermine, riduca la mortalità infantile. 4 Dai medesimi studi non risulta ancora chiaro se a determinare gli esiti migliori siano gli elementi che caratterizzano l assistenza specialistica di per sé o la continuità assistenziale. Ciò che è invece possibile affermare con certezza è che sia la continuità sia la qualità delle cure sono in grado di determinare benefici in termini di salute materno-fetale. L assistenza quindi dovrebbe essere continuativa e può avvalersi di più strumenti 7 senza mai tralasciare il colloquio individuale. Inoltre non dovrebbe essere erogata da un unica figura professionale. Le linee guida 7 raccomandano che la coppia riceva assistenza da parte di un gruppo multidisciplinare, i cui membri essenziali (core team) sono: ginecologi con esperienza nelle gravidanze gemellari, ostetriche con conoscenze specifiche ed ecografisti, a cui possono aggiungersi altri professionisti, come per esempio uno psicologo. E importane che tutti i professionisti sanitari abbiano una formazione adeguata e che venga assicurato alle donne un rapido accesso alle cure nelle strutture più vicine a casa. Tuttavia, data l incidenza aumentata di complicanze, qualora esse siano diagnosticate è opportuno che venga fornita un assistenza specialistica, generalmente non ottenibile presso tutte le strutture sanitarie. Le linee guida 10 suggeriscono che le donne si rivolgano a centri di terzo livello in caso di complicanze e ogni qualvolta si verifichino le seguenti condizioni: test di screening per aneuploidia con esito di rischio aumentato; gravidanze gemellari monoamniotiche; gravidanze trigemine con condivisione di placenta; gravidanze complicate da accrescimento dei feti discordante; presenza di anomalie fetali; morte endouterina fetale di un gemello; sindrome twin-to-twin transfusion

7 Doversi riferire a una struttura specialistica non significa che le donne non possano mantenersi in contatto e ritornare nei centri più vicini a casa. Questo aspetto è fondamentale soprattutto per il periodo successivo al parto. Calendario dei controlli Attualmente il primo esame ecografico in gravidanza viene eseguito precocemente, con una conseguente diagnosi precoce di gemellarità. Sebbene tale prassi sia consolidata in Italia, è opportuno ricordare che la diagnosi di gravidanza gemellare dovrebbe avvenire tra l undicesima e la tredicesima settimana gestazionale, ovvero quando il feto ha una lunghezza CRL compresa tra 45 e 84 mm. 2,7 Tale indagine ecografica permette una corretta datazione della gravidanza, una diagnosi di corionicità e amnioticità e di effettuare le valutazioni per lo screening delle anomalie cromosomiche. Le ragioni per cui è fondamentale effettuare un controllo ecografico tra la settimana 11 e la 13 sono: eseguire una datazione corretta della gravidanza, che riduca il rischio di parto prematuro; determinare accuratamente amnioticità e corionicità, attraverso il conteggio delle masse placentari, la valutazione delle membrane (T-sign o Lambda-sign) e del loro spessore; pianificare correttamente l assistenza in gravidanza (inclusi screening per aneuploidie e altre complicanze quali anomalie fetali, twin-to-twin transfusion e ritardo di crescita fetale); identificare la collocazione dei feti, così che le successive valutazioni possano essere accurate; discutere precocemente i rischi connessi a una gravidanza gemellare. Appuntamenti prenatali per una gravidanza gemellare Per quanto concerne il programma degli incontri in gravidanza e degli esami da effettuare, la linea guida del National Institute of Clinical Excellence (NICE) britannico 7 propone percorsi differenziati in base a gemellarità, corionicità e amnioticità, con le seguenti raccomandazioni: gravidanza bicoriale-biamniotica, in caso di gravidanza non complicata è opportuno offrire alle donne almeno 8 appuntamenti in gravidanza con un professionista del team (almeno due di questi appuntamenti dovrebbero essere con il ginecologo specialista). Gli appuntamenti dovrebbero essere abbinati a esami ecografici eseguiti quando la lunghezza CRL è compresa tra 45 e 84 mm ( settimane gestazionali) e successivamente a 20, 24, 28, 32 e 36 settimane gestazionali (rimangono due appuntamenti senza ecografia da eseguire a 16 e 34 settimane). E opportuno che il parto non venga offerto prima delle 38 settimane; 2 gravidanza monocoriale-biamniotica, in caso di gravidanza non complicata è opportuno offrire alle donne almeno 9 appuntamenti in gravidanza con un professionista del team (almeno due di questi appuntamenti dovrebbero essere con il ginecologo specialista). Gli appuntamenti dovrebbero essere combinati con esami ecografici eseguiti quando la lunghezza CRL è compresa tra 45 e 84 mm ( settimane gestazionali) e successivamente a 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32 e 34 settimane gestazionali. Il parto può essere offerto dalle 36 settimane; gravidanza tricoriale-triamniotica: in caso di gravidanza non complicata è opportuno offrire alle donne almeno 7 appuntamenti in gravidanza con un professionista del team (almeno due di questi appuntamenti dovrebbero essere con il ginecologo specialista). Gli appuntamenti dovrebbero essere combinati con esami ecografici eseguiti quando la lunghezza CRL è compresa tra 45 e 84 mm ( settimane gestazionali) e successivamente a 20, 24, 28, 32 e 34 settimane gestazionali (offrendo un appuntamento senza esame ecografico a 16 settimane). Il parto può essere espletato dalle 35 settimane gestazionali; gravidanza monocoriale-triamniotica e gravidanza bicoriale-triamniotica: in caso di gravidanza non complicata è opportuno offrire alle donne almeno 11 appuntamenti in gravidanza con un professionista del team (almeno due di questi appuntamenti dovrebbero essere con il ginecologo specialista). Gli appuntamenti dovrebbero prevedere esami ecografici eseguiti quando la lunghezza CRL è compresa tra 45 e 84 mm ( settimane gestazionali) e successivamente a 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32 e 34 settimane gestazionali. Il parto può essere espletato dalle 35 settimane gestazionali; gravidanze bigemine o trigemine monoamniotiche, a queste donne dovrebbe essere offerta un assistenza personalizzata da parte di un ginecologo specialista presso una struttura ospedaliera di terzo livello. Aspetti psicologici L ostetrica che assiste una gravidanza gemellare deve considerare gli aspetti psicologici cui può andare incontro la coppia: da una parte i rischi della gravidanza dall altra i fattori economici possono incrementare uno stato d ansia e determinare una conseguente necessità di maggiori informazioni e sostegno. 2 Il ruolo - 7 -

8 dell ostetrica, così come degli altri professionisti che assistono la donna in gravidanza, è di rassicurare e fornire informazioni adeguate. E inoltre necessario esplorare eventuali fattori di tipo socioeconomico, che possono interferire con il prendersi cura dei neonati, fornendo alla coppia contatti anche per il periodo successivo al parto. Durante i colloqui con la coppia bisogna considerare che al giorno d oggi le donne hanno facilmente accesso a una vasta gamma di informazioni da diverse fonti, prima tra tutte Internet che, oltre a fornire nozioni spesso errate, può generare ulteriore ansia. 2 Dovrebbero quindi essere sempre suggerite le fonti più appropriate da cui reperire le nozioni affidabili e garantire la possibilità alla coppia di chiarire i dubbi. 7 L ostetrica svolge un ruolo informativo, di supporto emotivo alla coppia, di valutazione e controllo del benessere fisico e psicologico della madre nel periodo prenatale e postnatale, di partecipazione alla pianificazione e all attuazione di interventi di tipo preventivo-terapeutico-riabilitativo, promozione dell allattamento al seno e sostegno alla genitorialità. L aspetto più rilevante deve essere quello dell integrazione tra differenti figure professionali e tra la pluralità di servizi, per coniugare l attività offerta a livello ospedaliero con quella a livello territoriale. Corsi di accompagnamento alla nascita Gli studi suggeriscono di organizzare gruppi dedicati alle gravidanze gemellari. 8 Come precedentemente accennato, infatti, questa popolazione di donne può andare incontro a uno stato d ansia, dovuto non solo alla condizione di più alto rischio clinico, ma anche allo stress derivante dalle implicazioni pratiche e finanziarie della gravidanza gemellare. I tradizionali corsi di accompagnamento alla nascita potrebbero non essere adatti al soddisfacimento della necessità di sostegno di queste donne. 9 L elemento essenziale di questo nuovo approccio all educazione genitoriale è quello di fornire una migliore comprensione della complessità dell evento, mediante la trattazione di tematiche quali l impatto fisico, psicologico ed economico. Lo scopo è quello di preparare al meglio i futuri genitori all esperienza del parto (indipendentemente dalla modalità in cui si esplicherà) e del puerperio, per tutelare il benessere familiare. Il corso di accompagnamento alla nascita dedicato alle gravidanze gemellari dovrebbe trattare comunque le tematiche affrontate per la gravidanza singola, ponendo particolare attenzione a informazioni che si differenziano in caso di gemellarità. Ciò che gli autori propongono è che, come si conducono le donne a una visita alla sala parto, in caso di gravidanza gemellare dovrebbe essere presentato l ambiente della terapia intensiva neonatale (dal momento che l accesso non è garantito), 10 attraverso per esempio la descrizione e la visualizzazione di immagini. Dagli studi emerge infatti che le coppie spesso sono impreparate all eventualità del ricovero in questa area, vivendo di conseguenza un esperienza traumatica. Consigli dietetici Ci sono opinioni differenti riguardo ai consigli dietetici alla donna con gravidanza gemellare. Alcuni autori suggeriscono una dieta ad alto contenuto calorico, come logica conseguenza del fatto che il fabbisogno energetico sia aumentato del 10% rispetto a una gravidanza singola. 11 Per esempio viene consigliato un apporto calorico giornaliero pari a kcal (in caso di donne normopeso), con un conseguente aumento ponderale gravidico compreso tra i 18 e i 25 kg. 5,11 Un studio ulteriore 12 a sostegno dell aumentato apporto calorico nelle gravidanze gemellari mostra come le donne normopeso a inizio gravidanza partoriscano neonati più grandi e vadano più raramente incontro a parto pre-termine se il loro aumento ponderale è tra i 18 e i 25 kg. Al contrario altri autori affermano che l aumento di peso possa essere svantaggioso in termini di salute. E noto infatti come l aumento ponderale eccessivo si associ a un aumentato tasso di taglio cesareo, diabete gestazionale, pre-eclampsia e rischi associati all anestesia. 13 Quindi i consigli dietetici in gravidanza non dovrebbero mai prescindere dal fatto che l eccessivo aumento di peso può determinare danni a lungo termine sulla salute delle donne, che tra l altro potrebbero avere difficoltà a tornare al peso pre-gravidico e sviluppare a lungo termine diabete mellito di tipo 2, malattie cardiovascolari e tromboembolismo. 14 Una revisione della letteratura volta a valutare gli studi in merito ai consigli nutrizionali da fornire in caso di gravidanza gemellare ha riportato esiti scarsi e di bassa qualità. Attualmente si conclude che non sussistano prove di efficacia a sostegno di indicazioni nutrizionali specifiche per la gravidanza gemellare, motivo per cui si ritiene opportuno fornire gli stessi consigli dati in caso di gravidanza singola (a tale riguardo vedi il corso su L alimentazione in gravidanza). 7,15,16-8 -

9 E importante in ogni caso tenere conto del fatto che le donne con gravidanza gemellare hanno più spesso anemia, per cui è consigliata l assunzione di cibi ricchi di ferro e, se necessario, sopperire alle carenze con una supplementazione marziale. 7 Infine, per quanto concerne indicazioni a proposito degli stili di vita, non ci sono prove a sostegno di specifici suggerimenti per la gravidanza gemellare (attività lavorativa, rapporti sessuali ed esercizio fisico), motivo per cui i consigli da fornire alle donne non devono differire da quelli dati in caso di gravidanza singola. Per ulteriori informazioni sulla dieta in gravidanza vedi il corso Alimentazione in gravidanza. Bibliografia 1. Vincristin C, Mugglestone M, James D, et al., on behalf of the Guideline Development Group. Antenatal care for twin and triplet pregnancies: summary of NICE guidance. BMJ 2011;343:d Bricker L. Optimal antenatal care for twin and triplet pregnancy: The evidence base, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) Ellings JM, Newman RB, Hulsey TC, et al. Reduction in very low birth weight deliveries and perinatal mortality in a specialized, multidisciplinary twin clinic. Obstet Gynecol 1993;81: Kogan MD, Alexander GR, Kotelchuck M, et al. Trends in twin birth outcomes and prenatal care utilization in the United States, JAMA 2000;284: Luke B, Brown MB, Misiunas R, et al. Specialized prenatal care and maternal and infant outcomes in twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003;189: Ruiz RJ, Brown CE, Peters MT, et al. Specialized care for twin gestations: improving newborn outcomes and reducing costs. J Obstet Gynecol Neonat Nurs 2001;30: National Institute of Clinical Excellence, Multiple pregnancy. The management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period, Clinical guideline 129, September Enkin M, Keirse MJ, Neilson J, et al, Effective care in pregnancy and childbirth: a synopsis, Birth, 2001; 28: Enkin MW. Effective care in pregnancy and childbirth: the Cochrane Pregnancy and Childbirth Database. Journal of Perinatal Education 1995; National Institute of Clinical Excellence, Multiple pregnancy. The management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. Clinical guideline 2011; Rasmussen KM, Yaktine AL. Weight gain in pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, D.C.: National Academies Press, Fox NS, Rebarber A, Roman AS, et al. Weight gain in twin pregnancies and adverse outcomes. Examining the 2009 Institute of Medicine Guidelines. Obstetrics & Gynecology 2010;116: Reece EA. Perspectives on obesity, pregnancy and birth outcomes in the United States: the scope of the problem. American Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;198(1): Castro L, Avina R. Maternal obesity and pregnancy outcomes. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2002;14: Shinagawa S, Suzuki S, Chihara H, Otsuboa Y, Takeshita T, Araki T. Maternal basal metabolic rate in twin pregnancy. Gynecologic and Obstetric Investigation 2005;60(3): Sistema Nazionale per le Linee Guida. Taglio Cesareo: una scelta appropriata e consapevole. Sistema Nazionale per le Linee Guida 2012;

10 3. Quali sono gli screening per le complicanze materne in gravidanza gemellare? Punti chiave Patologie ipertensive Diabete gestazionale Anemia Altre complicanze In sintesi La donne con una gravidanza gemellare hanno un rischio più alto di andare incontro a patologie ipertensive, diabete gestazionale e anemia. Per diagnosticare in modo tempestivo le patologie ipertensive si raccomanda di rilevare la pressione arteriosa e la proteinuria a ogni visita prenatale. Si raccomanda inoltre di eseguire i consueti test per il diabete e di richiedere un esame emocromocitometrico a settimane e successivamente a 28 settimane. Patologie ipertensive Le donne con gravidanza gemellare hanno un rischio 2-3 volte superiore di sviluppare patologie ipertensive (ipertensione gestazionale, preeclampsia o eclampsia) rispetto alle donne con gravidanza singola. 1 Inoltre è provato che, qualora queste condizioni si presentino, esse si manifestano più precocemente e in modo più grave rispetto a una gravidanza non gemellare. Secondo le linee guida 2 potrebbe essere utile ed economicamente sostenibile far assumere alle donne ad alto rischio di preeclampsia acido acetilsalicilico a basso dosaggio (75 mg/die) dalle 12 settimane gestazionali fino al parto. Perché la diagnosi dei disturbi ipertensivi sia tempestiva, si consiglia la rilevazione di pressione arteriosa e proteinuria a ogni visita prenatale. 3 Altri fattori di rischio per patologie ipertensive 2 Prima gravidanza Età materna 40 anni Intervallo tra le gravidanze 10 anni Indice di massa corporea 35 kg/m² alla prima visita Familiarità per preeclampsia Diabete gestazionale Il diabete gestazionale è una conseguenza del deficit insulinico dovuto all effetto diabetogeno degli ormoni placentari. Data la maggiore dimensione placentare in caso di gemellarità, la quantità di ormoni prodotti è aumentata e di conseguenza, teoricamente, il rischio di sviluppare diabete gestazionale. Attualmente gli studi in merito risultano discordanti, dunque è opportuno che le donne vengano sottoposte ai consueti test di screening per il diabete gestazionale come in caso di gravidanza singola. Le donne che hanno avuto un diabete gestazionale in una gravidanza precedente dovrebbero sottoporsi a un test da carico di glucosio (OGTT) a settimane e un ulteriore OGTT a 28 settimane di gestazione se la prima determinazione è risultata normale. Le donne con uno o più fattori di rischio (età superiore ai 35 anni, indice di massa corporea 25 kg/m 2 anamnesi familiare di diabete) dovrebbero sottoporsi a test da carico di glucosio a tra la ventiquattresima e la ventottesima settimana di gravidanza. 4 Anemia Le donne con gravidanza gemellare hanno una più alta incidenza di anemia, tanto che si raccomanda l esecuzione di un esame emocromocitometrico a settimane gestazionali (e a 28 settimane, come per le gravidanze singole) per l identificazione delle donne che hanno bisogno di una supplementazione di ferro. 5 Bibliografia 1. Campbell DM, MacGillivray I. Preeclampsia in twin pregnancies: incidence and outcome. Hypertens Pregnancy 1999;18:

11 2. National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Hypertension in pregnancy: the management hypertensive disorders during pregnancy. RCOG Press; National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. RCOG Press; Sistema Nazionale Linee Guida. Gravidanza fisiologica. Sistema Nazionale linee guida 2011; National Institute of Clinical Excellence. Multiple pregnancy. The management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. National Institute of Clinical Excellence 2011;

12 4. Quali sono gli screening per le complicanze fetali? Punti chiave Aneuplodie Anomalie strutturali Sindrome twin-to-twin transfusion Riduzione della crescita fetale Parto pretermine In sintesi Le complicanze fetali sono più frequenti nei gemelli rispetto a quelle dei feti singoli. Per esempio sono più frequenti le anomalie cromosomiche, per le quali risultano difficili la diagnosi e la gestione in caso di esito positivo, ma anche le anomalie strutturali che coinvolgono principalmente il cuore. Tali condizioni si verificano più spesso in caso di gravidanze monocoriali, per le quali sussiste inoltre il rischio di sviluppo della sindrome twin-to-twin transfusion. Un ulteriore rischio è quello della riduzione di crescita fetale, che si verifica nel 30% circa dei casi. La più comune complicanza connessa alla gravidanza gemellare è rappresentata comunque dal parto pretermine. Aneuploidie Lo screening per la sindrome di Down e per altre aneuploidie è più complicato in caso di gravidanza gemellare. Il fatto che queste anomalie siano più frequenti in caso di gemellarità sembra in contrasto con la loro maggiore difficoltà diagnostica, a causa di una più bassa sensibilità dei test, di un più alto tasso di falsi positivi, di complicanze associate ai test invasivi e della difficile gestione associata a un esito positivo che riguardi un solo gemello. Sulla base di nove studi focalizzati sugli screening del primo trimestre, il test con la migliore performance per le gravidanze gemellari è il test combinato, che associa traslucenza nucale, β-hcg e PAPP-A. 1,2 Tale valutazione deve essere effettuata tra le 11 e le 13+6 settimane gestazionali (CRL mm) e permette di calcolare il rischio per gravidanza in caso di gemelli monocoriali e il rischio per ciascun gemello in caso di gravidanza bicoriale. 2 L aspetto più importante è l informazione. Le donne devono essere messe al corrente del fatto che in caso di risultato positivo del test, prendere una decisione non è facile e le alternative a disposizione sono estremamente complesse. Anomalie strutturali Le anomalie strutturali sono 4,9 volte più comuni nelle gravidanze gemellari rispetto a quelle singole. 2 Tale condizione inoltre è più comune in caso di gemelli monozigoti che in quelli dizigoti. 3,4 Le anomalie più comuni sono quelle di tipo cardiaco, a cui seguono i difetti del tubo neurale, labiopalatoschisi e difetti della parete anteriore dell addome. 2 La gestione della gravidanza nella quale anche solo un feto ha un anomalia è estremamente complessa. Si raccomanda una diagnosi tempestiva così da garantire più alternative di scelta, più tempo per pianificare, l ottimizzazione della sorveglianza fetale e il coinvolgimento di più specialisti (genetisti, neonatologi, psicologi, eccetera). Come per la gravidanza singola, l ecografia morfologica dovrebbe essere eseguita tra le 18 e le 20+6 settimane gestazionali. Ciò che si consiglia è che tale esame sia più accurato e abbia una durata maggiore in caso di gemellarità, in particolare le linee guida raccomandano di dedicare 45 minuti alla ricerca delle anomalie strutturali e 30 per le valutazioni sull accrescimento. 4 Sindrome twin-to-twin transfusion Circa il 10-15% dei feti di gravidanze monocoriali sviluppa la sindrome twin-to-twin transfusion (TTTS), che si caratterizza come uno squilibrio nell entità del flusso ematico bidirezionale ai due gemelli, causato da anomale comunicazioni vascolari placentari. Tale condizione comporta nel 20% dei casi la morte fetale

13 L esito migliora significativamente se le anastomosi sono trattate con ablazione laser. Data l esistenza di quest opzione terapeutica, alcuni autori consigliano di indagare accuratamente la presenza della sindrome. La TTTS generalmente compare tra le 16 e 24 settimane gestazionali e il trattamento è raccomandato dopo le 16 settimane. Questo comporta la necessità di eseguire lo screening quanto prima. Tuttavia, attualmente, non esiste un accordo unanime sui parametri più adatti con cui effettuare tale valutazione. Le linee guida consigliano una valutazione ecografica bisettimanale nel periodo compreso tra le 16 e le 24 settimane gestazionali. 2,5 Riduzione della crescita fetale I feti delle gravidanze gemellari hanno un rischio più alto di essere piccoli per l età gestazionale (SGA) e, in caso di disfunzioni placentari, di avere una riduzione della crescita (IUGR). Le curve di crescita dei gemelli sono differenti rispetto a quelle dei feti singoli, presentando una riduzione di tutti i parametri biometrici dalla 32esima settimana gestazionale. Non è chiaro se tale fenomeno esprima un adattamento fetale alla condizione di gemellarità. Il ritardo di crescita intrauterino ha un incidenza variabile dal 25 al 33%. La riduzione di crescita intrauterina espone i neonati a esiti perinatali sfavorevoli, motivo per cui è importante che tali condizioni vengano tempestivamente individuate. In particolare nelle gravidanze gemellari il 66% delle morti fetali è associato con un peso inferiore al 10 centile; il 30-65% dei neonati sotto i g va incontro a danni neurologici, con conseguenti deficit di tipo motorio e/o cognitivocomportamentale. 5 La rilevazione della lunghezza sinfisi-fondo non è efficace per la rilevazione dei problemi di accrescimento delle gravidanze gemellari, per cui sono necessarie valutazioni ecografiche per identificare tali anomalie o differenze significative nella dimensione dei feti. 2 Le linee guida sostengono che: 2 nessun parametro biometrico preso singolarmente è efficace nella diagnosi di IUGR o di discordanza di peso tra i feti; un peso previsto alla nascita uguale o inferiore al 10 centile è un predittore moderatamente efficace di IUGR; la differenza tra i pesi previsti alla nascita tra i due feti non dovrebbe essere superiore al 25%. Tale valutazione dovrebbe essere effettuata dalla 20 settimana gestazionale e dovrebbe essere ripetuta con intervalli non superiori ai 28 giorni; il miglior peso previsto si ottiene applicando una formula che include come minimo due parametri biometrici; il miglior predittore di IUGR e di discordanza di peso è l esame ecografico eseguito prima di 28 giorni dal parto; l utilizzo di routine del Doppler delle arterie ombelicali non è raccomandato per la diagnosi di IUGR e di discordanza di peso; nessuno studio prende in considerazione la valutazione della quantità di liquido amniotico e dell arteria cerebrale media per la diagnosi di IUGR e di discordanza di peso. Parto prematuro Il parto prematuro è la complicanza più comune di una gravidanza gemellare, responsabile di esiti avversi neonatali. Può essere causato dall insorgenza spontanea del travaglio prima del termine, dalla rottura prematura delle membrane (pprom) o da fattori iatrogeni. Circa la metà dei parti bigemini e tutti quelli trigemini si esplicano prima della 37 settimana gestazionale e circa il 10% avviene addirittura prima della 32 settimana. Inoltre sul totale dei ricoveri in terapia intensiva neonatale, il 15-20% riguarda nati prematuri da gravidanza gemellare. 2 La causa del parto prematuro è multifattoriale e ciò rende difficile l individuazione del metodo ottimale per predire e prevenire tale evento, che rimane oggetto di discussione. Una revisione sistematica 6 ha concluso che la misurazione della lunghezza cervicale a settimane gestazionali sia un buon indicatore di parto prematuro nelle donne asintomatiche con gravidanza gemellare e le linee guida 5,7,8 affermano che una lunghezza cervicale inferiore a 25 mm tra le 18 le 24 settimane gestazionali (14-20 per le trigemine) sia un valore predittivo di parto spontaneo pre-termine. Risultano invece inefficaci ai fini di tale diagnosi test quali la misurazione della fibronectina fetale (se adottato singolarmente) e il monitoraggio dell attività contrattile uterina a domicilio. 9,

14 Per quanto concerne la prevenzione del parto prematuro, attualmente nessun intervento si è dimostrato efficace. Gli studi riportano risultati inconsistenti per tutte le opzioni considerate (allettamento, progesterone intramuscolare o vaginale, cerchiaggio cervicale e tocolisi), tanto che le linee guida, in assenza di un trattamento efficace, sconsigliano anche la misurazione della lunghezza cervicale. 2 Sebbene non sia stato ancora individuato un intervento utile alla prevenzione del parto pretermine, è invece stato confermato un trattamento efficace nella riduzione delle complicanze connesse con la prematurità. La profilassi corticosteroidea prenatale comporta infatti una riduzione nell incidenza di morte neonatale, sindrome da distress respiratorio, emorragia intraventricolare, enterocolite necrotizzante e infezioni sistemiche nelle prime 48 ore di vita. 11 Sebbene nessuno studio abbia specificatamente valutato il suo utilizzo nell ambito della gravidanza gemellare, l Organizzazione mondiale della sanità raccomanda la sua somministrazione a tutte le donne con attività contrattile pre-termine, indipendentemente dal numero di feti. Il dosaggio terapeutico è 12 mg di betametasone somministrato in due dosaggi a distanza di 24 ore, o di desametasone 6 mg in quattro dosaggi a distanza di 12 ore. 11,12 In letteratura è descritto il ricorso a ulteriori somministrazioni in caso di insorgenza del travaglio prima del termine. Sebbene sia stata confermata l efficacia a breve termine di questo trattamento, le prove di efficacia circa gli effetti a lungo termine sono ancora scarse, dunque è opportuno limitarsi alla profilassi sopra descritta. 13 Bibliografia 1. Bricker L. Optimal antenatal care for twin and triplet pregnancy: the evidence base. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014;28: National Institute of Clinical Excellence. Multiple pregnancy. The management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. National Institute of Clinical Excellence 2011; Schinzel AA, Smith DW, Miller JR. Monozygotic twinning and structural defects. J Pediatr 1979;95: Edwards MS, Ellings JM, Newman RB, et al. Predictive value of antepartum ultrasound examination for anomalies in twin gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6: National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. London: RCOG Press; Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, et al. Transvaginal sonographic cervical length for the prediction of spontaneous preterm birth in twin pregnancies: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2010;203:128.e1 128.e Guzman ER,Walters C, O Reilly-Green C, et al. Use of cervical ultrasonography in prediction of spontaneous preterm birth in triplet gestations. Am J Obstet Gynecol 2000;183: Maslovitz S, Hartoov J,Wolman I, et al. Cervical length in the early second trimester for detection of triplet pregnancies at risk for preterm birth. J Ultrasound Med 2004;23: Colton T, Kayne HL, Zhang Y, et al. A metaanalysis of home uterine activity monitoring. Am J Obstet Gynecol 1995;173: Wennerholm UB, Holm B, Mattsby-Baltzer I, et al. Fetal fibronectin, endotoxin, bacterial vaginosis and cervical length as predictors of preterm birth and neonatal morbidity in twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub Hofmeyr GJ, Antenatal administration of corticosteroids for women at risk of preterm birth, The World Health Organization Reproductive Library 13. Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub

15 5. Quali sono le raccomandazioni su tempi e modi del parto? Punti chiave Taglio cesareo rispetto a parto vaginale Prevenzione del parto prematuro Prevenzione dei rischi connessi alla gravidanza oltre il termine In sintesi In seguito alle ultime prove scientifiche è emerso come il taglio cesareo non riduca il rischio di esiti avversi materno-fetali per la gravidanza gemellare. In presenza di gravidanze non complicate, la scelta della modalità di parto dovrebbe dunque basarsi su elementi quali l amnioticità, la corionicità e la presentazione fetale. Per quanto concerne la scelta delle tempistiche, essa viene definita in relazione a un compromesso tra la necessità di prevenire il parto prematuro e quella di scongiurare i rischi connessi alla gravidanza oltre il termine, in considerazione del fatto che il nadir della mortalità perinatale viene raggiunto più precocemente che per le gravidanze singole. La gemellarità è una condizione a rischio non solo per la gravidanza, ma anche per il parto. Il rischio di eventi negativi è soprattutto a carico del secondo gemello e gli esiti sono influenzati dalla presentazione dei feti. 1 Date le complicanze associate, fino a pochi anni fa il taglio cesareo elettivo era considerato la migliore alternativa per garantire la riduzione degli esiti negativi. 2 Sebbene infatti non sussistessero prove conclusive a sostegno, il ricorso al taglio cesareo elettivo per le gravidanze gemellari è diventato nel tempo una prassi consolidata in tutto il mondo. 3,4 Questa modalità di parto si è diffusa principalmente in seguito alla pubblicazione dei risultati di due studi: il Term breech trial, che mostrava un associazione tra taglio cesareo ed esiti perinatali favorevoli per il feto con presentazione podalica 5,6 e un ampio studio di coorte con risultati a sostegno del taglio cesareo in caso di gravidanza gemellare. 7,8 Un successivo studio randomizzato, 9 il Twin birth study, ha confrontato il parto vaginale elettivo con il taglio cesareo elettivo in una popolazione di donne con gravidanza gemellare ed età gestazionale compresa tra le 32 e le 38 settimane, con presentazione cefalica del primo gemello. In tale studio è emerso che il taglio cesareo non è in grado di ridurre la morbilità e la mortalità fetale e neonatale e che, sebbene sia provato il rischio aumentato per il secondo gemello, la scelta di espletare il parto mediante taglio cesareo elettivo non è in grado di ridurre tale rischio. Per quanto concerne la scelta dei tempi con cui espletare il parto, la decisione di anticipare il termine della gravidanza rispetto alle gravidanze singole dipende dai dati ottenuti da studi epidemiologici che mostrano come il nadir della mortalità perinatale per le gravidanze gemellari venga raggiunto più precocemente rispetto alle gravidanze singole. 10,11 Dati del National Centre for Health Statistics mostrano la più bassa mortalità perinatale tra le 37 e 39 settimane gestazionali, 10, per cui, per le gravidanze bicoriali, si tende a sconsigliare la prosecuzione della gravidanza oltre le 39 settimane In generale comunque è possibile affermare che le variabili che influiscono sulla scelta delle tempistiche e modalità del parto sono così riassumibili: numero di feti; amnioticità e corionicità; presentazione fetale (soprattutto del primo gemello). Per quanto concerne il numero di feti è noto che circa il 97% di tutte le gravidanze gemellari sono di tipo bigemino. La modalità di espletamento del parto per le gravidanze trigemine è generalmente il taglio cesareo elettivo e per quanto concerne le tempistiche è consigliato che l intervento si esegua alla 35 settimana, qualora non insorgano condizioni che richiedano di intervenire più precocemente. Dal momento che le gravidanze trigemine si associano a un aumentato rischio di morte fetale, qualora proseguano è sconsigliata la prosecuzione della gravidanza oltre le 36 settimane. 15 In caso di gravidanze bigemine invece la scelta della modalità di parto dipende come detto da tre variabili, ovvero: amnioticità, corionicità e presentazione dei feti

16 Amnioticità Le gravidanze monoamniotiche rappresentano solo l 1% circa di tutte le gravidanze monocoriali, risultando dunque molto rare. Sono associate a mortalità perinatale elevata 16 e al fine di ridurre i possibili incidenti del cordone gli autori raccomandano un monitoraggio intensivo della gravidanza e l espletamento del parto mediante un taglio cesareo elettivo. La scelta delle tempistiche ottimali è controversa, tuttavia attualmente le linee guida raccomandano che il taglio cesareo elettivo venga espletato a 32 settimane. 15,17 In caso di gravidanze biamniotiche è opportuno per la scelta della modalità di parto tenere in considerazione la corionicità. Corionicità La differente corionicità determina un rischio diverso di mortalità. I gemelli monocoriali hanno una più alta incidenza di mortalità, dovuta agli effetti delle particolari caratteristiche dei vasi placentari e il grado di condivisione placentare tra i gemelli. Le anastomosi vascolari a livello della placenta sono sempre presenti tra i gemelli monocoriali, in cui il flusso di sangue viene equamente distribuito tra i feti. Tuttavia, qualora si dovesse instaurare una condizione di squilibrio emodinamico tra i gemelli, la gravidanza può essere posta ad alto rischio di esiti avversi, così come avviene in caso di TTTS, di cui si è parlato in precedenza. 18 Tale condizione di rischio differito in base alla corionicità è confermato da uno studio retrospettivo, 17 che ha confrontato esiti di morbilità e mortalità feto neonatale relativi a gravidanze monocoriali e bicoriali. Le gravidanze monocoriali sono, rispetto alle bicoriali, a rischio aumentato di mortalità perinatale (rischio relativo 2,44, limiti di confidenza al 95% da 1,73 a 3,44) e di natimortalità (rischio relativo 5,21, limiti di confidenza al 95%: da 3,18 a 8,51). 17 Figura 3. Tasso di mortalità fetale per le gravidanze gemellari monocoriali vs bicoriali 10 Tale differenza in termini di rischio influenza la scelta delle tempistiche, tanto che le linee guida raccomandano che l espletamento del parto avvenga dalla 36 settimana gestazionale per le gravidanze monocoriali e dalla 38 settimana per le gravidanze bicoriali. 15,17 D altro canto è opportuno ribadire l importanza che il parto elettivo non avvenga prima delle settimane indicate, in quanto è nota l associazione tra parto prematuro ed esiti avversi. 15,17 T

17 Tabella 1. Età gestazionale consigliata per l espletamento del parto nelle gravidanze gemellari Gemellarità Gravidanza bigemina Corionicità Età gestazionale per parto elettivo Bicoriale Monocoriale (biamniotiche) 36+0* 38+0 Gravidanza Tutte trigemina *previa somministrazione di corticosteroidi Età gestazionale con rischio di morte fetale E opportuno ricordare che, sebbene sia fondamentale spiegare alle coppie i rischi associati alla prosecuzione della gravidanza oltre le settimane indicate, è necessario garantire la libertà di scelta. Qualora la coppia dovesse optare per la prosecuzione della gravidanza si raccomanda di offrire loro dei controlli settimanali, eseguiti da parte di un ginecologo specialista. A ogni appuntamento è raccomandata l esecuzione di un esame ecografico che permetta di valutare il benessere fetale mediante il calcolo del profilo biofisico. Ogni due settimane invece è opportuno che venga valutato l accrescimento fetale. 15 Definite le tempistiche con cui espletare il parto in base alla corionicità, rimane la scelta della modalità. A tale scopo ci si riferisce alla presentazione fetale. Presentazione fetale Tra le gravidanze bigemine è stimata una presentazione fetale cefalica-cefalica nel 40% dei casi, cefalica-non cefalica nel 35% dei casi e con presentazione del primo gemello non cefalica nel 25% dei casi. 19,20 Come detto in precedenza, la presentazione fetale, soprattutto del primo gemello, influenza la scelta della modalità di espletamento del parto. Attualmente le linee guida 17 raccomandano che nelle gravidanze gemellari bicoriali-biamniotiche a termine con presentazione cefalica per entrambi i gemelli, in assenza di fattori di rischio, si proceda con il parto per via vaginale in quanto non è dimostrata l efficacia del taglio cesareo nel ridurre la mortalità e la morbilità neonatali. In ogni modo è opportuno affermare che anche in caso di presentazione cefalica di entrambi i gemelli l estrazione podalica del secondo gemello si rende necessaria nello 0,8%-3,9% dei casi e il ricorso a taglio cesareo per sofferenza fetale, prolasso di cordone ombelicale o fallimento delle manovre di estrazione avviene nel 10% dei casi. 9,21,22 Dal momento che non emerge un indicazione chiara e univoca riguardo alla modalità di parto in caso di presentazione podalica del primo gemello, occorre segnalare che nella pratica clinica corrente è usuale il ricorso al taglio cesareo programmato, in analogia alle modalità di assistenza alla nascita del neonato singolo podalico. 17 Qualora invece uno dei due gemelli non abbia presentazione cefalica non sono disponibili prove conclusive a sostegno dell efficacia del taglio cesareo nel ridurre la morbilità e la mortalità neonatale, motivo per cui l assistenza al parto per via vaginale deve essere offerta in una struttura ospedaliera che possa garantire una expertise ostetrico-ginecologica e neonatologica appropriata. Nel caso in cui la presentazione del primo gemello dovesse essere cefalica e del secondo podalica, per quanto concerne l assistenza al secondo gemello le prove di efficacia sostengono l estrazione podalica, piuttosto che la versione per manovre esterne. L estrazione podalica risulta infatti associata a un maggior numero di parti per via vaginale del secondo gemello (95% rispetto a 42%) 9 e a una riduzione delle complicanze intrapartum (abruptio placentae, sofferenza fetale, prolasso di funicolo). Non si sono invece osservate differenze in termini di punteggio di Apgar al 5 minuto, incidenza di traumi neonatali o ricoveri in terapia intensiva neonatale. Si è invece osservata una maggiore incidenza di sindrome da distress respiratorio ed emorragia intraventricolare nei neonati sottoposti a versione per manovre esterne. Infine non ci sono differenze per gli esiti materni. 23 Quanto riportato ci permette di affermare che le indicazioni assolute al taglio cesareo sono le seguenti: gravidanze gemellari monoamniotiche; gemelli congiunti; altre indicazioni al taglio cesareo in gravidanza gemellare. Bibliografia 1. National Institute for Clinical Excellence. Cesarean section clinical guidelines. RCOG Press Smith GC, Shah I, White IR, et al. Dobbie R. Mode of delivery and the risk of delivery-related perinatal death

18 among twins at term: a retrospective cohort study of 8073 births. BJOG 2005;112: Arabin B, Kyvernitakis I, Liao A, et al. Trends in cesarean delivery for twin births in the United States: Obstet Gynecol 2012;119: Lee HC, Gould JB, Boscardin WJ, et al. Trends in cesarean delivery for twin births in the United States: Obstet Gynecol 2011; 118: Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000;356: Hogle KL, Kilburn L, Hewson S, et al. Impact of the international term breech trial on clinical practice and concerns: a survey of centre collaborators. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25: Armson BA, O Connell C, Persad V, et al. Determinants of perinatal mortality and serious neonatal morbidity in the second twin. Obstet Gynecol 2006;108: Smith GCS, Pell JP, Dobbie R. Birth order, gestational age, and risk of delivery related perinatal death in twins: retrospective cohort study. BMJ 2002;325: Barrett JF, Hannah ME, Hutton EK, et al., for The Twin Birth Study Collaborative Group. A randomized trial of planned cesarean or vaginal birth for twin pregnancies. N Engl J Med 2013;369: Kahn B, Lumey LH, Zybert PA, et al. Prospective risk of fetal death in singleton, twin, and triplet gestations: Implications for practice. Obstet Gynecol 102: , Minakami H, Sato I. Reestimating date of delivery in multifetal pregnancies. JAMA 1996;275: Chasen ST, Chervenak FA. Delivery of twin gestations. Up To Date 2011;19:2,. 13. Cruikshank DP. Intrapartum management of twin gestations. Obstet Gynecol 2007;109: Malone FD, D Alton ME. Multiple gestation. In Creasy RK, Resnik R (eds): Maternal-fetal medicine: principles and practice. 6th ed. Philadelphia, PA, W. B. Saunders, 2009, pp National Institute of Clinical Excellence. Multiple pregnancy. The management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. National Institute of Clinical Excellence 2011; Dias T., Akolekar R. Timing of birth in multiple pregnancy, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014;28: Sistema Nazionale per le Linee Guida. Taglio Cesareo: una scelta appropriata e consapevole. Linea guida 2012; Hack KE, Nikkels PG, Koopman-Esseboom C, et al. Placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pregnancies in relation to perinatal outcome. Placenta 2008;29: Blickstein I, Schwartz-Shoham, Lancet M, et al Vaginal delivery of the second twin in breech presentation.obstetrics & Gynecology 1987;69: Grisaru D, Fuchs S, Kupferminc MJ, et al. Outcome of 306 twin deliveries according to first twin presentation and method of delivery. American Journal of Perinatology 2000;17: Acker D, Lieberman M, Holbrook H, et al. Delivery of the second twin. Obstet Gynecol 1982;59: Chervenak FA, Johnson RE, Berkowitz RL, et al. Intrapartum external version of the second twin. Obstet Gynecol 1983;62: Lewinsky E, Barrett JFR. Intrapartum management of twin gestations. Fetal Matern Med Rev 1998;10:

19 6. Come si caratterizza l assistenza al parto vaginale di una donna con gravidanza gemellare? Punti chiave Espletamento del parto in sicurezza Analgesia epidurale Monitoraggio della frequenza cardiaca fetale in continuo Intervallo di tempo tra la nascita dei due gemelli In sintesi L assistenza al parto gemellare necessita di un attenta pianificazione e della presenza di un ginecologo esperto. E consigliato l utilizzo dell analgesia epidurale e, se necessario, dell accelerazione ossitocica. E raccomandato il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale in continuo per entrambi i gemelli. Il parto gemellare dovrebbe essere assistito da un ginecologo esperto, presente al momento del parto nel 95% dei casi di parto elettivo. 1 L assistenza al primo gemello non si discosta da quella prestata a un feto singolo, mentre l esperienza dell operatore si esplicherà soprattutto nell assistenza al secondo gemello. E essenziale che l assistenza al parto avvenga in una sala parto vicina alla sala operatoria, così da potervi accedere tempestivamente in caso di necessità di taglio cesareo d urgenza o emergenza. Il ricorso al taglio cesareo per il secondo gemello avviene con percentuali variabili tra il 4% e il 10%, in relazione all abilità dei professionisti nell utilizzo di ventosa ostetrica, forcipe o manovre per estrazione podalica. L utilizzo di analgesia epidurale, sebbene non obbligatoria, è estremamente comune e utile soprattutto nell evenienza in cui sia necessario procedere con un parto operativo o con manipolazione intrauterine sul secondo gemello. 5 In questo caso infatti la madre dovrebbe sottoporsi ad anestesia generale d emergenza, come avviene nel 6-7% dei casi, che la esporrebbe ai rischi connessi. 2,3 Inoltre è dimostrato come l utilizzo di analgesia epidurale possa comportare benefici anche per i feti, in particolar modo per il secondo gemello, soprattutto se si rendesse necessario espletare il parto rapidamente. A sostegno dell utilizzo dell analgesia epidurale uno studio ha riportato esiti favorevoli in termini di punteggio di Apgar e ph. 4 E raccomandato il controllo in continuo del battito cardiaco fetale 5 e, per garantire miglior comfort alla madre, si consiglia di ridurre il numero di fasce sull addome applicando sul primo gemello l elettrodo per la misurazione del battito da scalpo. E ammessa un alimentazione a basso contenuto di grassi e alto contenuto calorico, in quanto le prove attuali riportano che il digiuno non determina differenze nella durate del travaglio e soprattutto negli esiti maternofetali. Talvolta si ricorre a esame ecografico in travaglio dopo il parto del primo gemello (29% dei casi), per stabilire situazione e presentazione fetale. 5 Ciò che si verifica nel 20% dei casi, infatti, è che il secondo gemello cambi spontaneamente presentazione dopo la nascita del primo feto, in maniera direttamente correlata all età gestazionale. 6 Per quanto concerne le tempistiche dell espletamento del parto dei due gemelli, è sconsigliata un attesa superiore ai 30 minuti, tempo oltre il quale è stato osservato un rischio 6 volte aumentato di taglio cesareo per il secondo gemello. 7 Gli studi inoltre riportano che intervalli di attesa troppo lunghi siano associati a valori sfavorevoli dell emogasanalisi da arteria ombelicale. E stato calcolato come il ph decresca di 0,00529 unità per minuto dopo il parto del primo gemello e come si possano riscontrare valori di ph inferiori a 7 già dopo 15 minuti (6% tra 16 e 30 minuto). 8 Il tempo medio tra la nascita del primo e del secondo gemello a ogni modo è stato stimato intorno agli 8 minuti, con valori compresi tra 1 minuto e 33 minuti. 5 Seguono alcuni elementi chiave riportati dagli autori per l assistenza al parto gemellare: 1,8-12 accertamento della situazione e presentazione al momento del ricovero in sala parto, possibilmente attraverso ecografia; posizionamento di un accesso venoso funzionante, dato l aumentato rischio di emorragia intrapartum e postpartum; esecuzione di prelievo venoso per accertamento del gruppo sanguigno; accelerazione del travaglio con ossitocina qualora si renda necessario per il parto del primo gemello e/o nell intervallo prima della nascita del secondo gemello;

20 monitoraggio continuo del battito cardiaco fetale di entrambi i gemelli dalla diagnosi di fase attiva del primo stadio del travaglio; collocazione nella sala parto dell ecografo, qualora sia possibile; se si rende necessario il ricorso a ventosa o forcipe o si deve assistere a parto podalico, è necessario essere preparati all espletamento del parto mediante taglio cesareo; è necessario annotare il tempo che intercorre tra la nascita del primo e del secondo gemello; è consigliato il management attivo del secondo stadio, con somministrazione di ossitocina dopo la nascita del primo gemello; la placenta dovrebbe essere sempre inviata all esecuzione dell esame istopatologico. Bibliografia 1. Barrett JFR.Twin delivery: Method, timing and conduct, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014;28: Carroll MA, Yeomans ER. Vaginal Delivery of Twins. Clinical Obstetrics and Gynaecology 2006;49: Acker D, Lieberman M, Holbrook H, et al. Delivery of the second twin. Obstet Gynecol 1982;59: Crawford JS. A prospective study of 200 consecutive twin deliveries. Anaesthesia 1987;42: Barrett JF, Hannah ME, Hutton EK, et al. The Twin Birth Study Collaborative Group. A randomized trial of planned cesarean or vaginal birth for twin pregnancies. N Engl J Med 2013;369: Chervenak FA, Johnson RE, Berkowitz RL, et al. Intrapartum external version of the second twin. Obstet Gynecol 1983;62: Rayburn WF, Lavin JP Jr, Miodovnik M, et al. Multiple gestation: time interval between delivery of the first and second twins. Obstet Gynecol 1984;63: Ayres A, Johnson TRB. Management of multiple pregnancy: labor and delivery. Obstetric and Gynecological Survey. 2005;60: Cruikshank DP. Intrapartum management of twin gestations. Obstetrics & Gynaecology 2007;109: Dodd JM, Crowther CA. Evidence-based Care of women with multiple pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2005;19: Lewinsky E, Barrett JFR. Intrapartum management of twin gestations. Fetal Matern Med Rev 1998;10: Serci I. Diet in pregnancy, labour and beyond. The Practising Midwife 2006;9:

21 7. Quale assistenza ostetrica postnatale? Punti chiave Allattamento Sostegno emotivo Prevenzione della depressione post partum In sintesi L assistenza al periodo postnatale necessita di un attenta pianificazione e della presenza di una rete integrata di sostegno emotivo. L allattamento materno è consigliato a tutte le mamme di gemelli e deve essere sostenuto da personale ostetrico esperto. La vulnerabilità psicologica che caratterizza questo stato mette la donna a maggior rischio di depressione post partum. Anche il periodo postnatale richiede un attenta pianificazione dell assistenza ostetrica fornita a madre e neonati. In particolare rispetto all assistenza ostetrica materna è necessario aver presente che l involuzione uterina è generalmente più lenta a causa delle precedenti dimensioni gravidiche. I morsi uterini possono creare notevole disturbo e spesso è necessaria una terapia analgesica. Alcune madri chiederanno sedativi per la notte e a tutte sarà importante garantire il riposo. E essenziale una buona dieta particolarmente ricca di proteine e con un alto apporto calorico nel caso di allattamento al seno. Il sostegno emotivo e psicologico è indicato a tutte le donne e l attivazione di una rete di sostegno è una risorsa necessaria per affrontare l esperienza della genitorialità. Allattamento L allattamento al seno non solo è possibile ma è consigliabile a tutte le mamme di gemelli, anche in caso di nascita trigemellare. I vantaggi dell allattamento materno, noti per tutti i neonati, sono ancora più evidenti nel caso di gemellarità: l azione delle contrazioni uterine, garantite da poppate frequenti, è ancora più utile date le dimensioni notevoli raggiunte dal viscere uterino; il ruolo svolto dal latte materno nella prevenzione delle infezioni diviene ancora più importante quando i bambini, essendo due, hanno una maggiore possibilità di contagiarsi a vicenda. Oltre a un considerevole risparmio economico, è stato calcolato un risparmio di tempo di circa 8-10 ore a settimana se la mamma riesce ad allattare contemporaneamente i bambini. L allattamento favorisce la relazione con entrambi i bambini e riduce il possibile sentimento di maggior attaccamento a uno dei due grazie al contatto "pelle a pelle" e alla risposta materna semplice e immediata al pianto, in modo naturale e diretto. 1,2 E importante che la donna, già durante la gravidanza, pensi a come alimenterà i suoi bambini e si organizzi in tal senso. Sarà opportuno, per esempio, rivolgersi a personale sanitario e centri nascita che sostengano questa scelta e assicurino un aiuto pratico in tal senso, ancor più se è alla prima esperienza di allattamento o se i gemelli sono più di due. Poiché la maggior parte delle madri può produrre abbastanza latte per nutrire due gemelli, le difficoltà dell allattamento al seno derivano principalmente dal fatto che è molto impegnativo seguire due neonati contemporaneamente. Le madri hanno bisogno di incoraggiamento e sostegno per avere fiducia e convincersi di essere in grado di allattare entrambi. Possono inoltre aver bisogno d aiuto per trovare il tipo di gestione ottimale. L allattamento nei gemelli non differisce da quello di un singolo neonato né come modalità né come tempi. In genere, più il seno materno viene stimolato e drenato da poppate frequenti ed efficaci iniziate il prima possibile dopo il parto, più inizierà una produzione di latte che aumenterà gradualmente in relazione alle necessità dei piccoli. Dopo un primo periodo in cui la mamma e i neonati hanno modo di apprendere singolarmente come poppare, è molto utile farli poppare insieme, contemporaneamente, su entrambe le mammelle. Questo stile di allattamento determina un più elevato innalzamento della prolattina, l ormone responsabile della produzione del latte e inoltre permette di dimezzare i tempi di allattamento. E importante aiutare la madre a trovare il metodo di allattamento a lei più adatto, ricordando che ogni madre è differente. 1,2 Per far poppare i neonati insieme è comodo un grosso cuscino da poggiare sulle ginocchia e mettere entrambi i bambini in posizione "sottobraccio" (o a pallone da rugby). In alternativa si può sostenere un neonato con

22 l avambraccio in modo tradizionale, e l altro bambino collocato sottobraccio. Quando sono più grandi e autonomi possono anche essere tenuti con il capo poggiato sugli avambracci materni e le ginocchia di entrambi che si toccano. E anche possibile allattarli stando stese con i bambini che accedono al seno stando sopra alla mamma: questa posizione è comoda specie per l allattamento notturno. Nei mesi successivi, crescendo, è possibile che i gemelli assumano uno stile di allattamento più autonomo: saranno più rapidi e potrebbero fare meno poppate, potrebbero anche preferire essere allattati singolarmente. E importante che l allattamento venga ben avviato dall inizio, altrimenti eventuali difficoltà con due bambini possono diventare più ardue da superare. E importante valutare con attenzione la poppata, riconoscendo i segni di corretto attacco, posizione e suzione e adottare tutte le pratiche favorenti un adeguata produzione di latte. Un intervento precoce di sostegno all allattamento da parte di personale qualificato ai primi segni di difficoltà è fondamentale soprattutto nell immediato dopo parto, fase delicata di calibrazione della richiesta di latte e presupposto necessario per la buona riuscita dell allattamento. 1,2 Neonati e gemelli di basso peso Nel caso in cui il parto sia avvenuto prima del termine o i gemelli o uno dei due abbia un basso peso alla nascita o che uno sia più forte e vivace dell altro, è necessario sostenere maggiormente la donna in quanto sono situazioni in cui l allattamento può essere effettivamente più complicato da gestire. E possibile alimentare quasi tutti i neonati di basso peso alla nascita con il latte materno. Ai fini espositivi è possibile identificare due situazioni tipo: neonato in grado di alimentarsi da solo ma che può avere difficoltà a succhiare tutta la quantità necessaria; neonato che non è in grado di succhiare al seno. Nel primo caso la soluzione può essere quella di integrare le poppate al seno con il latte materno ottenuto con la spremitura del seno e offerto poi con sondino, bicchierino, a seconda delle condizioni. In questo caso può essere utile fornire alla donna alcune indicazioni: stimolare il bambino durante la poppata, considerando il fatto che se dorme non riuscirà a mangiare a sufficienza. Si può spogliare il neonato e metterlo a contatto "pelle-pelle" con la mamma, si possono effettuare delle carezze prolungate e profonde sulla schiena, sui piedi e sulle gambe e l infante può essere spostato da un seno all altro più di una volta;

23 se si allatta il gemello più lento contemporaneamente all altro più vigoroso, l afflusso del latte dal seno verrà stimolato da quest ultimo facilitando così la poppata anche al fratello più debole; in qualunque caso la priorità è nutrire i neonati, pertanto anche se non si riesce da subito, in parte o completamente al seno, potranno essere alimentati con il latte materno spremuto dalla mamma. Continuare comunque a offrire il seno è importante per permettere loro di imparare; se è necessario integrare il pasto, è utile somministrare il latte con un bicchierino o un cucchiaino per evitare che si abituino alla tettarella. Se questa modalità fosse difficile da gestire, è importante che la tettarella del biberon abbia i fori molto piccoli e che il flusso di latte non sia veloce; l altra priorità è quella di stimolare e di incrementare l offerta di latte materno e questo si può ottenere, anche se i gemelli non riescono ancora a poppare efficacemente, tramite l utilizzo regolare della spremitura manuale o del tiralatte. Per ottenere una buona produzione di latte dovrebbe iniziare a spremersi il latte il più presto possibile dopo il parto; per mantenere una buona produzione dovrebbe spremersi il latte ogni volta che il piccolo deve essere nutrito, almeno 8 volte nelle 24 ore; non dovrebbe lasciare intervalli lunghi tra una spremitura e l altra. La spremitura può essere effettuata al termine dei tentativi di poppata al seno, dopo che ai bambini è stata data l integrazione. Il latte raccolto, conservato in frigorifero, può essere utilizzato come aggiunta per la poppata successiva; in queste situazioni è molto importante farsi aiutare nella gestione dell allattamento; ciò che i bambini non riescono a fare nei primi tempi, lo faranno probabilmente qualche settimana dopo, quando avranno acquistato peso ma i presupposti del "dopo" iniziano nei primi giorni di vita. 1,2 Nel secondo caso i neonati saranno ricoverati in un reparto di neonatologia e avranno bisogno di essere assistiti all interno dell incubatrice per qualche tempo. Se questa condizione può essere particolarmente stressante a causa della possibile preoccupazione per la salute dei piccoli o per le eventuali difficoltà materne, dal punto di vista dell allattamento è paradossalmente più semplice della precedente. La mamma infatti deve prevalentemente iniziare la raccolta del latte il prima possibile dopo il parto e praticarla almeno 8 volte al giorno, utilizzando un tiralatte elettrico professionale contemporaneamente da entrambe le mammelle. Questa attività va cominciata già durante il ricovero materno in ospedale. All inizio la mamma raccoglierà poche gocce di colostro (il primo latte), molto prezioso per i suoi bambini, e poi dovrebbe cominciare ad aumentare gradualmente la produzione. L allattamento proseguirà poi all interno di un percorso graduale in relazione alle condizioni dei neonati che inizia con il contatto "pelle-pelle" con i piccoli e poi con i progressivi tentativi di poppate al seno. In ospedale la mamma avrà modo di sperimentare passo passo la gestione dell allattamento. Più latte la mamma riesce a raccogliere e più avrà possibilità di alimentare con il latte materno i propri gemelli e anche di farli poppare al seno. Si è visto che se una mamma di gemelli riesce a produrre intorno alla seconda settimana dopo il parto circa 1500 ml di latte avrà più probabilità di allattare. Non è raro con dei gemelli che il proprio latte non sia sufficiente, specie se sono più di due. Ci sono dei periodi (dalla terza alla sesta settimana di vita e il terzo mese) in cui i neonati crescono di più e chiedono di poppare più spesso. Ciò non significa che non ci sia latte, ma solo che ne va stimolata una quantità maggiore: dopo due o tre giorni di ritmi più ravvicinati, l offerta materna si dovrebbe adeguare alle richieste. Dare una integrazione sistematica di latte artificiale può ridurre ulteriormente l allattamento materno, pertanto questa è una condizione che va ben valutata poiché è possibile che, prima di passare all aggiunta o contemporaneamente a essa, si possa tentare il recupero dell allattamento materno. 1,2 Sostegno emotivo E chiaro che se le necessità di un infante possono richiedere un certo impegno alla mamma, nel caso di gemelli questo diventa naturalmente molto considerevole. Prevedere e programmare già dalla gravidanza un sostegno stabile per i genitori, almeno per i primi tempi, è fondamentale per riuscire a non stancarsi troppo e quindi per vivere serenamente un periodo speciale nella vita di una famiglia, a prescindere dal tipo di alimentazione che si prospetta per i neonati. Ognuno individuerà risorse interne o esterne alla famiglia, a seconda delle scelte personali e delle opportunità, ma l importante è organizzarsi per tempo. Dopo la nascita rimane fondamentale tutelare la mamma, il suo riposo (dormire quando dormono i gemelli), la sua serenità, aiutarla nelle attività che deve svolgere in prima persona (per esempio l allattamento) e sostituirla in ciò che è delegabile (cambio pannolini, cucina, pulizia casa, eccetera)

24 I primi giorni a casa si consiglia di evitare visite di parenti e amici, per dare il tempo ai neogenitori di concentrarsi in questa nuova dimensione "multipla". Depressione post partum L accettazione di una gravidanza multipla varia da donna a donna e dipende da molti fattori quali il supporto del partner e della famiglia, lo stato economico, l età, la parità e la storia relativa alla sua fertilità. La gravidanza multipla comporta importanti problemi fisici e uno stato di ansietà legato ai rischi medici per se stessa e per i bambini. 3 Questi rischi causano un importante pressione e vulnerabilità psicologica accentuati ancor più dall ospedalizzazione, dalla separazione dalla famiglia e dalla paura di una parto prematuro. Possono così insorgere a carico della neomamma disturbi psicologici, il più frequente tra i quali è la depressione post partum. 4 I sintomi caratteristici di questo disturbo quali la stanchezza, un emotività piuttosto accentuata, disturbi del sonno e cambiamenti dell appetito sono a volte difficilmente distinguibili da quello che è il fisiologico stato di adattamento a questa condizione; l alienazione e la particolare malinconia che si manifestano in queste donne deve mettere in allerta le figure professionali dedicate all assistenza e la famiglia, in modo da sostenere la donna nell enorme impegno di creare uno spazio interno/esterno per i nuovi arrivati. Spesso inoltre dopo il parto i bambini necessitano di un ospedalizzazione prolungata e la morte neonatale rende ancora più difficoltoso il processo di attaccamento con gli altri neonati. 5 Anche il sovraccarico di lavoro che impegna la mamma una volta rientrata a casa comporta uno stress psichico e fisico che non rende semplice lo sviluppo della sua relazione individuale con ogni bambino. In particolar modo, nonostante tutti i vantaggi in precedenza elencati, l allattamento al seno dei neonati richiede una gran quantità di tempo e di energia e altera in maniera molto importante il ritmo sonno-veglia della donna. 6 Una revisione sistematica 7 ha valutato l incidenza di depressione post partum (DPP) in caso di interventi specifici di sostegno alla gravidanza gemellare (rispetto all assistenza standard), come una midwifery-led care nel periodo prenatale, visite domiciliari postnatali e corsi di accompagnamento alla nascita dedicati. Lo studio preso in in considerazione 8 aveva lo specifico scopo di valutare se l assistenza addizionale prestata da parte di un ostetrica/o, in termini di supporto e scambio di informazioni, potesse comportare benefici per la salute materno-fetale. Tale studio ha concluso che non sussistono differenze in termini di incidenza della DPP e la durata dell allattamento al seno. Dal momento che lo studio si concentrava però principalmente sulla salute mentale materna, non è attualmente possibile trarre conclusioni certe sugli altri esiti. Bibliografia 1. AMREF. Allattamento al seno: come aiutare le madri. AMREF, Edizione riveduta. Felicity Savage King. African Medical and Research Foundation (AMREF) 2002 ISBN OMS, UNICEF e Wellstart International. Baby-friendly hospital initiative: revised, updated and expanded for integrated care. Section 3. Breastfeeding promotion and support in a baby-friendly hospital: a 20-hour course for maternity staff. OMS, UNICEF e Wellstart International FisherJ, Stocky A. Maternal perinatal mental health and multiple births: implication for practice. Twin Res. 2003;6(: Vitali P, Tranquilli LA. Complicanze mediche legate a gestazioni multiple. Riv. It. Ost. Gin-2009; Damato EG. Prenatal attachment and other correlates of postnatal maternal attachment to twins. Adv Neonatal Care 2004;4: Keith, LG; Papiernik E. Multiple pregnancy: epidemiology, gestation and perinatal outcome (1st ed.). Taylor & Francis Dodd JM, Crowther CA. Specialised antenatal clinics for women with a multiple pregnancy for improving maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012;8. 8. Sen DM, Robson SC, Bond S. Newcastle twin study: a midwife-led RCT to reduce maternal emotional distress when parenting twin infants [abstract]. J Obstet Gynaecol 2005;25:S