CARDIOLOGIA PEDIATRICA

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1 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 160 Capitolo XI CARDIOLOGIA PEDIATRICA G. Bosco, F. Ventriglia, G. Piacentini Unità Operativa Complessa di Cardiologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria Università degli Studi di Roma La Sapienza APPROCCIO CLINICO DIAGNOSTICO Anamnesi: Nel sospetto di cardiopatie in epoca neonatale bisogna informarsi sull eventuale presenza di cardiopatie congenite nei familiari e/o di eventi patologici intercorsi nei primi tre mesi di gestazione, quali infezioni virali, assunzione di farmaci potenzialmente teratogeni, di droghe o alcol, esposizione a radiazioni ionizzanti. Il riconoscimento di diabete materno, anche solo gestazionale, e di lupus eritematoso sistemico è importante per la possibilità che tali malattie materne determinino nel neonato l uno una cardiomiopatia ipertrofica, l altro un blocco atrio-ventricolare. Nei casi in cui una cardiopatia venga sospettata nei periodi successivi, bisogna indagare con attenzione sia l epoca di inizio dei sintomi che le modalità di presentazione. Generalmente i sintomi principali riferiti dai genitori sono la cianosi sia distrettuale che generalizzata, a riposo o durante sforzi più o meno intensi; la dispnea, accompagnata a difficoltà nell alimentazione e a scarso accrescimento nei lattanti; la scarsa resistenza allo sforzo nei bambini più grandi; l elevata frequenza delle affezioni bronco-pneumoniche; la presenza di tachicardia anche a riposo. Esame clinico: Da eseguire sempre in un ambiente caldo, confortevole e tranquillo con il bambino spogliato o almeno a torace scoperto. Ispezione: Colorito della cute: cute rosea è sinonimo di buona perfusione e quindi attività cardiaca valida e buona vascolarizzazione periferica; cianosi generalizzata o subcianosi possono essere segno di cardiopatia cianogena ma anche di malattia broncopneumonica (utile per la diagnosi differenziale è il test all iperossia: facendo respirare ossigeno al 100% per 10 minuti, un aumento della po 2 al di sopra di 200 mmhg deporrà per una malattia polmonare, mentre un aumento che non superi i 100 mmhg per una cardiopatia) e di emoglobinopatia; si può riscontrare anche in bambini sani in condizioni comuni quali freddo, esordio febbrile e compressioni localizzate. Nella poliglobulia la cianosi si presenta con maggior facilità mentre nell anemia importante compare a saturazioni di ossigeno più basse per la presenza di basse quantità di emoglobina ridotta. Cute marezzata si riscontra nelle cardiopatie con bassa gittata ma anche nelle sepsi. Dispnea: La presenza di tachipnea, di rientramenti inspiratori al giugulo, agli spazi intercostali e all epigastrio e di alitamento delle pinne nasali, se non accompagnati da rumori respiratori patologici, sono segno di cardiopatia con iperafflusso polmonare moderato-grave e di scompenso congestizio. La dispnea può essere presente già a riposo o comparire durante sforzi più o meno intensi. Accrescimento: Normale nelle cardiopatie minori e in quelle con ipoafflusso polmonare, è ridotto in quelle con notevole iperaffllusso polmonare che determinano subscompenso o scompenso franco. In questi pazienti è presente dispnea e difficoltà nell alimentazione secondaria alla dispnea. 160

2 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 161 Dismorfismi: Numerose sono le sindromi malformative associate a cardiopatie (Tab.1, 2). Non vanno trascurate le alterazioni distrettuali del torace: una bozza precordiale associata ad iperpulsatilità precordiale o epigastrica, è indice di precoce cardiomegalia; il pectus excavatum e l assenza della normale cifosi dorsale (sindrome della schiena dritta) possono essere alla base di alterazioni importanti della funzionalità cardio-respiratoria. TABELLA 1 - SINDROMI CROMOSOMICHE ASSOCIATE A CARDIOPATIA Sindrome Prevalenza anomalie cardiache Anomalie cardiovascolari 5p (S. del cri-du-chat) 25% DIV, PDA, DIA Trisomia 13 (S. di Patau) 90% DIV, PDA, destrocardia Trisomia 18 (S. di Edwards) 99% DIV, PDA, SP Trisomia 21 (S. di Down) 50% CAV, DIV S. di Turner (45,X) 35% CoAo, SA, DIA Variante Klinefelter (49,XXXXY) 15% PDA, DIA TABELLA 2 - SINDROMI GENETICHE E PATOLOGIE MALFORMATIVE ASSOCIATE A CARDIOPATIA Sindrome Incidenza anomalie cardiache Anomalie cardiovascolari S. di Apert Occasionali DIV, ToF S. di Cornelia de Lange Occasionali (30%) DIV S. di DiGeorge Frequenti IAAo, TA, DIV, PDA, ToF S. di Ehlers-Danlos Frequenti Aneurisma dell aorta e delle carotidi S. feto-alcolica Frequenti (25-30%) DIV, PDA, DIA, ToF S. di Holt-Oram Frequenti DIA, DIV S. di Kartagener Situs viscerum inversus S. di Noonan/LEOPARD Molto frequenti SP, Cardiomiopatia ipertrofica S. di Marfan Frequenti Aneurisma aortico, IAo, PM S. di Williams Frequenti SA sopravalvolare, Stenosi rami polmonari Complesso CHARGE Frequenti (65%) Anomalie del tronco (ToF, TA), anomalie dell arco aortico (anello vascolare, IAAo) Complesso VACTERL Molto frequenti (> 50%) DIV, altre anomalie Atassia di Friedreich Frequenti Cardiomiopatia dilatativa Glicogenosi di tipo II (S. di Pompe) Molto frequenti Cardiomiopatia ipertrofica Sclerosi tuberosa Frequenti Rabdomioma 161

3 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 162 Palpazione: Nel neonato sano l itto della punta si palpa al IV spazio intercostale sinistro (SIS) sull emiclaveare o poco al di fuori, mentre dopo i 2 anni l itto si apprezza verso il V SIS all interno dell emiclaveare. Un itto della punta spostato più in basso e più in fuori è indice di un ingrandimento del ventricolo sinistro (escludere tutte le patologie toraciche che determinano uno spostamento del mediastino). Un abnorme pulsatilità in sede epigastrica è segno di ipertrofia e/o dilatazione ventricolare destra. Palpando con la mano a piatto, inoltre, si possono rilevare fremiti, che si accompagnano a soffi di alta intensità. Bisogna palpare regolarmente polsi radiali e femorali: la riduzione di ampiezza o l assenza dei polsi femorali è segno di coartazione aortica; l associazione dell assenza di uno dei due polsi radiali è indice di una succlavia lusoria. Polsi piccoli e frequenti si riscontrano nello scompenso da bassa gittata, mentre polsi scoccanti suggeriscono ipertensione sistemica o cardiopatie associate con run-off aortico (insufficienza aortica, dotto arterioso pervio). La palpazione dell addome può evidenziare un eventuale epatomegalia, segno di scompenso soprattutto nei neonati. Percussione: E utile nei casi in cui la palpazione non è in grado di fornire dati sufficienti sulla posizione e sulle dimensioni del cuore. Indispensabile nel sospetto di una destrocardia. Ascoltazione: E necessario auscultare tutto il precordio, i campi polmonari e talvolta anche il collo. Importante è il riconoscimento del I dal II tono: il I tono è più intenso sul mesocardio e alla punta, il II si apprezza meglio sui focolai della base. I tono: Prodotto essenzialmente dalla chiusura delle valvole atrio-ventricolari, di solito è unico. E accentuato quando la contrattilità ventricolare è aumentata (in corso di esercizio fisico, in soggetti ansiosi, nella tireotossicosi), quando i lembi valvolari devono chiudersi contro una resistenza (stenosi mitralica) o sono lontani tra di loro all inizio della sistole ventricolare (accorciamento del tempo di conduzione atrio-ventricolare). Si ha un I tono di intensità ridotto nelle condizioni inverse: quando è presente una riduzione della contrattilità ventricolare (cardiomiopatie congestizie) e quando i lembi valvolari sono parzialmente chiusi all inizio della sistole (insufficienza aortica severa, allungamento della conduzione atrio-ventricolare). II tono: Coincide con la chiusura delle valvole semilunari. La chiusura della valvola aortica è più energica e precoce di quella della valvola polmonare, particolarmente durante l inspirazione, mentre durante l espirazione le due valvole tendono a chiudersi contemporaneamente: quindi nei soggetti normali il II tono è sdoppiato in modo variabile con le fasi del respiro. Uno sdoppiamento ampio, con una normale variabilità respiratoria, si presenta nella stenosi polmonare e nel blocco di branca destra; uno sdoppiamento fisso è presente in caso di iperafflusso al cuore destro (difetti interatriali e ritorno venoso anomalo polmonare). La componente polmonare del II tono si avvicina, invece, a quella aortica nei casi di ipertensione polmonare fino a fondersi con essa in un II tono unico e rinforzato, nei casi più gravi. Un II tono unico si riscontra anche nelle stenosi severe o nell assenza di una delle due valvole arteriose. Lo sdoppiamento paradosso, cioè una separazione delle due componenti maggiore in espirazione che in inspirazione, è dovuto ad un prolungamento della sistole ventricolare sinistra tale da determinare nell espira- 162

4 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 163 zione una chiusura aortica più tardiva di quella polmonare (stenosi aortica severa, blocco di branca sinistra). III tono: Dovuto al riempimento rapido ventricolare, si ascolta meglio all apice e, nonostante si apprezzi nel 20% dei bambini sani, è tipico dei pazienti con scompenso cardiaco congestizio. IV tono: Dovuto alla sistole atriale, cade nella fase tardiva della diastole ventricolare ed è indice di aumento della pressione telediastolica ventricolare sinstra. E sempre patologico. Click: Sono rumori aggiunti ad alta frequenza talvolta così vicini al I tono da simularne uno sdoppiamento. Si riscontrano in presenza di valvole arteriose anomale, solitamente stenotiche: nella stenosi polmonare si ascolta maggiormente sul II III SIS; nella stenosi aortica, soprattutto con valvola aortica bicuspide, si apprezza alla punta. Un click mesosistolico al margine inferiore sinistro e all apice si ode nel prolasso della mitrale. Soffio: Rumore, non sempre patologico, dovuto alla presenza di un flusso turbolento. La turbolenza può essere provocata da un aumento di velocità del flusso ematico (febbre, anemia, sforzi fisici, tachicardia, ipertiroidismo), dal passaggio di sangue attraverso valvole stenotiche o insufficienti, dal passaggio di sangue tra compartimenti a pressione diversa attraverso difetti settali o vasi anomali. Per descrivere un soffio si deve definirne l intensità, la cronologia con le fasi cardiache, la localizzazione e l irradiazione e le variazioni con la posizione o con il respiro. I soffi possono essere classificati in base alla loro intensità in sei gradi (scala di Levine, tabella 3). Dal punto di vista della cronologia, i soffi vengono divisi in sistolici, diastolici e continui. I soffi sistolici possono occupare tutta la sistole (olosistolici) o solo una parte, per cui sono ulteriormente divisi in protosistolici (prima parte della sistole), mesosistolici (parte centrale) e telesistolici (parte finale). I soffi olosistolici inziano con il I tono e terminano subito prima del II tono e si riscontrano in presenza di difetti interventricolari o di rigurgito mitralico. I soffi mesotelesistolici (da eiezione) sono caratteristici delle stenosi delle valvole semilunari o dei tronchi arteriosi principali (stenosi aortica sopravalvolare, coartazione aortica). I soffi diastolici sono dovuti a insufficienza di una valvola semilunare oppure a stenosi di mitralica o tricuspidale. I soffi continui occupano sia la sistole che la diastole e sono dovuti all anomalo passaggio di sangue tra due strutture che presentano differenza di pressione durante tutto il ciclo cardiaco (fistole artero-venose, come il dotto arterioso, che si possono localizzare anche a livello polmonare, epatico e cerebrale). La localizzazione indica l area in cui si apprezza maggiormente il soffio e si riferisce ai classici focolai di ascoltazione: II SIS per la valvola polmonare, II spazio intercostale destro (SID) per la valvola aortica, apice cardiaco per la mitrale e l aorta. Naturalmente i soffi più intensi tendono ad irradiarsi: un soffio da eiezione aortico si apprezzerà maggiormente sul II SID e si irradierà ai vasi del collo, un soffio da stenosi polmonare si ascolterà soprattutto sul II SIS e si irradierà ai campi polmonari. L ascoltazione dei rumori cardiaci va eseguita anche posteriormente, in quanto in alcune cardiopatie che coinvolgono strutture localizzate nel mediastino posteriore (stenosi dei rami polmonari, coartazione aortica, dotto arterioso pervio) i soffi sono percepibili meglio in regione interscapolo-vertebrale sinistra e/o destra piuttosto che anteriormente. 163

5 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 164 TABELLA 3 - SCALA DI LEVINE grado 1: soffio appena percettibile con ascoltazione attenta grado 2: soffio lieve ma facilmente apprezzabile grado 3: soffio intenso ma senza fremito grado 4: soffio intenso che provoca fremito grado 5: soffio molto intenso che si ascolta anche con lo stetoscopio che sfiora il torace grado 6: soffio tanto intenso da essere ascoltato anche con lo stetoscopio sollevato dal torace Soffi innocenti: Sono rumori cardiaci che si ascoltano molto frequentemente (50-90% nell infanzia) in assenza di alterazioni strutturali e funzionali di cuore e vasi. Sono legati a vibrazioni delle pareti ventricolari, a un transitorio gradiente transvalvolare polmonare, a vibrazione di corde tendinee aberranti. Sono sempre proto o protomesosistolici, dolci o di timbro musicale, di debole intensità (1-2/6 sulla scala di Levine), isolati (non si apprezzano modificazioni dei toni e/o toni aggiunti), non hanno irradiazione particolare, si attenuano in ortostatismo. Si ascoltano in genere sui focolai aortico, polmonare e mesocardico. Nei neonati e nei lattanti è presente spesso un soffio dolce, di lieve intensità che si ascolta in regione parasternale sinistra alta, al dorso e talvolta all ascella ed è provocato dalla transitoria persistenza del gradiente pressorio fetale tra tronco e rami della polmonare; scompare tra il 3 e il 6 mese di vita. Caratteristiche particolari ha il ronzio venoso, che a differenza degli altri soffi innocenti è un soffio continuo. Si ascolta alla base del cuore ed in sede sopraclaveare destra in posizione eretta o seduta e sparisce con la posizione supina o con i movimenti rotatori del capo. L origine del soffio è riferita a turbolenza del flusso nel passaggio dalle vene giugulari nelle vene intratoraciche. Reperti ascoltatori con queste caratteristiche non necessitano di ulteriori approfondimenti diagnostici. INDAGINI STRUMENTALI Esame radiologico: L Rx del torace fornisce informazioni sulla posizione, le dimensioni e la forma del cuore, sulla vascolarizzazione polmonare e sulla eventuale presenza di patologie pleuro-polmonari concomitanti. Qualsiasi aumento o riduzione di volume di una cavità cardiaca o di un grosso vaso determina una variazione della silhouette cardiaca normale che può essere associata ad una cardiopatia. La vascolarizzazione polmonare è essenziale ai fini della diagnosi, della gravità e della terapia di una cardiopatia: si avrà ipoafflusso più o meno accentuato nelle stenosi polmonari di vario grado, iperafflusso nelle cardiopatie con shunt sinistro-destro e nella trasposizione dei grossi vasi. L aspetto tipico della congestione venosa (picchiettatura microgranulare bilaterale, a tempesta di neve) indirizzerà verso la diagnosi di un ostacolo al ritorno venoso polmonare (ostruzione delle vene polmonari, cor triatriatum sinistro, stenosi mitralica). Nel sospetto di anomalie dei vasi del collo è utile completare l Rx del torace con un esofagogramma che permette di rilevare le eventuali impronte dei vasi sull esofago. Elettrocardiogramma (ECG): Indagine incruenta e poco costosa, è di aiuto nelle diagnosi delle cardiopatie congenite e acquisite, è utile nella evidenziazione di turbe 164

6 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 165 elettrolitiche ed è l esame di prima scelta nello studio delle aritmie. L ECG dell adulto e quello dei bambini presentano alcune differenze dovute al fatto che durante la vita fetale le pressioni nelle sezioni destre e sinistre sono praticamente uguali per cui il ventricolo destro, alla nascita, si presenta ipertrofico. Tale ipertrofia, nella prima settimana di vita, con la riduzione della pressione polmonare, inizia a regredire e contemporaneamente si ha un aumento progressivo della massa ventricolare sinistra. Le principali differenze caratteristiche del tracciato infantile sono: una frequenza cardiaca elevata; una deviazione assiale destra; segni di ipertrofia ventricolare destra; onda T positiva nelle prime ore di vita e negativa successivamente fino all adolescenza, nelle derivazioni precordiali destre. Con il progredire dell età, queste differenze si attenuano e gradualmente trasformano l ECG del neonato in quello dell adulto. Le diverse patologie alterano quelle componenti dell ECG che corrispondono alle rispettive camere cardiache. Ecocardiografia: Oggi con questa metodica è possibile diagnosticare la quasi totalità delle patologie cardiache e spesso inviare i pazienti all intervento senza altre indagini. Alcune volte è necessario utilizzare l approccio trans-esofageo oltre a quello trans-toracico. Indagine emodinamica: Attualmente viene eseguita nei casi di malformazioni complesse; nei casi in cui è necessario conoscere con esattezza le pressioni nei vari distretti cardiovascolari per una corretta indicazione al tipo di intervento cardiochirurgico; quando bisogna eseguire biopsia miocardica necessaria per la diagnosi differenziale tra miocardite e cardiomiopatia dilatativa; per il controllo terapeutico nei trapiantati di cuore. Negli ultimi anni, infine, è sempre più frequente l impiego dell emodinamica interventistica per correggere, usando dispositivi particolari, cardiopatie semplici come la stenosi polmonare valvolare e dei rami, la stenosi aortica, la ricoartazione aortica, il difetto interatriale tipo ostium II, la pervietà del dotto arterioso e, più recentemente, il difetto interventricolare. CARDIOPATIE CONGENITE Incidenza, Etiologia, Genetica: Le malformazioni cardiache rappresentano le alterazioni congenite più frequenti ed hanno un incidenza di circa l 8 dei nati vivi. Mentre in passato la causa multifattoriale (interazione tra predisposizione genetica e fattori ambientali) era considerata la più comune, attualmente le cause genetiche hanno acquistato un ruolo rilevante e le nuove tecniche soprattutto di biologia molecolare hanno permesso di definire l origine della maggior parte delle cardiopatie associate a sindromi (Tabb. 1, 2) e stanno influenzando la ricerca etiologica dei difetti isolati. Il rischio di ricorrenza delle cardiopatie congenite è del 2-4% in altri figli degli stessi genitori, mentre genitori affetti da cardiopatia congenita hanno un rischio del 4-5% di generare un figlio a sua volta affetto da cardiopatia. Classificazione: Non è facile offrire una classificazione delle malformazioni cardiache che comprenda tutto il loro complesso spettro anatomico. Dal punto di vista della pratica clinica la classificazione più agevole è quella su base fisiopatologica (Tab. 4). 165

7 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 166 Delle diverse cardiopatie prese in esame in questo capitolo, sono descritte l anatomia, la fisiopatologia, la clinica, l evoluzione e la terapia; per le alterazioni degli esami strumentali eseguiti nelle varie malformazioni, si rimanda ai testi specialistici. TABELLA 4 - CLASSIFICAZIONE DELLE CARDIOPATIE Cardiopatie con shunt sinistro-destro Difetto interatriale (DIA) Difetto interventricolare (DIV) Canale atrio-ventricolare (CAV) Pervietà del dotto arterioso (PDA) Finestra aorto-polmonare Ritorno venoso polmonare anomalo parziale (RVPAP) Cardiopatie con ostruzione agli efflussi ventricolari Stenosi polmonare (SP) Stenosi aortica (SA) Coartazione aortica (CoAo) Interruzione arco aortico (IAAo) Cuore sinistro ipoplasico (HLHS) Cardiopatie con shunt destro-sinistro o cianogene Ritorno venoso polmonare anomalo totale (RVPAT) Tetralogia di Fallot (ToF) e sue varianti anatomiche Atresia della polmonare (AP) Atresia della tricuspide (AT) Ventricolo unico (VU) Trasposizione delle grandi arterie (TGA) Tronco arterioso comune (TA) Miscellanea Trasposizione delle grandi arterie congenitamente corretta (TGAc) Malattia di Ebstein Anomalie coronariche Prolasso della mitrale (PM) Cardiopatie con shunt sinistro-destro Provocano iperafflusso polmonare e, nei casi gravi, presentano il quadro clinico dello scompenso cardiaco. Difetto interatriale (DIA): Incidenza: 7%. Anatomia: difetto del setto interatriale che, a seconda della sede, può essere distinto in difetto tipo fossa ovale o tipo ostium II, localizzato nella parte centrale del setto; tipo seno venoso in prossimità dello sbocco della vena cava superiore o dello sbocco della vena cava inferiore, talora associato a ritorno venoso polmonare anomalo parziale; tipo seno coronarico. Nelle 166

8 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 167 forme isolate il difetto determina uno shunt sn-dx, la cui entità è in relazione all ampiezza del difetto, e quindi iperafflusso polmonare e sovraccarico di volume delle sezioni destre. Clinica: solitamente è ben tollerato in età pediatrica ed è caratterizzato da assenza o scarsità dei sintomi. All ascoltazione si può apprezzare un soffio sistolico di lieve entità sul focolaio della polmonare da stenosi relativa, e il caratteristico ampio sdoppiamento fisso del II tono. Evoluzione: Possibile la chiusura spontanea (20%), soprattutto nei difetti di piccole dimensioni, mentre nei difetti ampi può svilupparsi, anche se tardivamente, malattia vascolare polmonare. Terapia: La terapia medica (diuretici) (Tab. 5) è indicata solo nei difetti ampi associati a sbocco anomalo delle vene polmonari. La chiusura si esegue, di norma tra i 3 e i 5 anni, chirurgicamente o con dispositivi inseriti per via percutanea in casi selezionati, in base alla posizione ed alle dimensioni del difetto. Ritorno venoso polmonare anomalo parziale (RVPAP): Una o più vene polmonari sboccano in atrio destro o nel sistema venoso cavale superiore o inferiore (sindrome della scimitarra). Le alterazioni emodinamiche, il quadro clinico ed i reperti strumentali sono simili al DIA. Vi è indicazione all intervento chirurgico solo quando le vene coinvolte sono più di una. Difetto interventricolare (DIV): Incidenza: 20-25%. Anatomia: I DIV possono essere localizzati a livello della parte membranosa e della parte muscolare, divisa in una zona di entrata, una di uscita ed una trabecolata. Fisiopatologia: L emodinamica è secondaria alle dimensioni del difetto e alle resistenze polmonari. Più ampio è il difetto più sangue torna ai polmoni e maggiori sono le resistenze vascolari polmonari che tentano di opporsi all iperafflusso: tali resistenze inizialmente sono di tipo funzionale e successivamente diventano di tipo anatomico, irreversibili. Clinica: Nei DIV ampi, quando cadono le fisiologiche resistenze polmonari neonatali, aumenta lo shunt sn-dx e compaiono dopo il primo mese i segni dello scompenso cardiaco; con il progressivo aumento delle resistenze polmonari la sintomatologia migliorerà per la riduzione dello shunt, ma con il tempo se il difetto non si corregge compariranno la cianosi ed i segni della malattia vascolare polmonare. All ascoltazione si apprezza un soffio olosistolico al centrum e, se le resistenze polmonari cominciano ad aumentare, può udirsi un rinforzo del II tono. I DIV piccoli sono asintomatici e sono caratterizzati da un soffio protomesosistolico dolce sul mesocardio. Evoluzione: Possono complicarsi, specie i DIV perimembranosi, con insufficienza valvolare aortica, con stenosi sottovalvolare aortica e con stenosi medio infundibulare. Soprattutto i DIV muscolari possono chiudersi spontaneamente. Nel caso di DIV ampi che non provocano scompenso cardiaco e che non richiedono una correzione nel primo anno di vita, si effettua il cateterismo cardiaco per valutare con accuratezza il rapporto tra portata polmonare (QP) e portata sistemica (QS) (se maggiore ad 1.5 vi è indicazione chirurgica) e per calcolare le resistenze vascolari polmonari (se RVP > 8 U/m 2 l intervento è controindicato). Terapia: quella medica dello scompenso (diuretici, digitale e vasodilatatori) è indicata solo nei DIV ampi; se la terapia non consente una crescita adeguata del bambino, si pone indicazione chirurgica alla chiusura del difetto con patch. Gli altri casi con QP/QS > 1.5 vanno operati nei primi 2 anni di vita. Negli ultimi tempi alcuni DIV selezionati sono stati chiusi con dispositivi per via percutanea. 167

9 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 168 Canale atrio-ventricolare (CAV): Incidenza: 3% (maggiore nella trisomia 21). Anatomia: Mancato o incompleto sviluppo del setto atrio-ventricolare (porzione del setto interventricolare che divide l atrio destro dal ventricolo sinistro). Esiste un CAV parziale caratterizzato da un difetto interatriale basso tipo ostium I associato ad una incisura (cleft) della mitrale ed un CAV completo costituito dal DIA ostium I, da un DIV d afflusso e, nella maggioranza dei casi, da un unica valvola atrio-ventricolare (Fig. 1a). Fisiopatologia: Nel CAV parziale dipende dall ampiezza del difetto settale e dal grado di insufficienza valvolare. Nel CAV completo, le quattro camere cardiache sono tutte comunicanti tra loro e lo shunt inizialmente è sn-dx; quando le resistenze polmonari aumentano, diventa bidirezionale; è a prevalenza dxsn quando le resistenze polmonari superano le sistemiche. Clinica: Il quadro clinico del CAV parziale con modesto shunt e minima o lieve insufficienza mitralica è sovrapponibile a quello del difetto interatriale ostium II; le forme con importante insufficienza mitralica ed il CAV completo sono caratterizzati da scompenso cardiaco già nei primi mesi di vita, con grave ritardo di crescita; successivamente si può osservare regressione dei segni di scompenso per l instaurarsi della progressiva ipertensione polmonare e, dopo il terzo-quarto anno, si può osservare comparsa di malattia vascolare polmonare, che si sviluppa molto più precocemente nei soggetti Down. Il reperto ascoltatorio delle forme parziali è quello del DIA ostium II; se vi è associata grave insufficienza mitralica si ascolta un soffio olosistolico alla punta. Nel CAV completo, in genere, prevale il soffio da DIV (ma possono anche non ascoltarsi soffi) con una accentuazione marcata del II tono polmonare. Terapia: Nelle forme parziali, la correzione chirurgica di chiusura del difetto e riparazione del cleft della mitrale se incontinente, è indicata in età prescolare; più precoce nei casi con grave insufficienza mitralica e nella trisomia 21. Nelle forme complete: terapia medica per lo scompenso e riparazione chirurgica precoce entro i 6 mesi di vita. Pervietà dotto arterioso (PDA): Anatomia: Mancata obliterazione, entro le prime due settimane di vita, del dotto arterioso. Fisiopatologia: Si ha uno shunt sn-dx sisto-diastolico e conseguente iperafflusso polmonare, la cui entità è in stretto rapporto con le dimensioni del dotto. Clinica: Se il dotto è piccolo non vi sono sintomi e unico reperto è il tipico soffio continuo aspro in sede sottoclaveare sinistra. Le forme con ampio shunt possono essere sintomatiche gia nei primi mesi di vita manifestandosi con dispnea da sforzo, scarso accrescimento, infezioni ricorrenti delle vie respiratorie, polsi scoccanti e precordio iperattivo. Evoluzione: I dotti di piccole dimensioni possono andare incontro a chiusura spontanea. Quelli con ampio shunt possono evolvere verso la malattia vascolare polmonare. In tutti è aumentato il rischio di endocardite batterica. Terapia: Trattare lo scompenso con digitale e diuretici. L indicazione alla chiusura del dotto, chirurgica o per via percutanea con dispositivi, è inderogabile e precoce nei casi sintomatici con ampio shunt e raccomandata anche nei casi asintomatici con shunt non significativi. Pervietà del dotto arterioso del prematuro: Solitamente si riscontra in prematuri con malattia delle membrane ialine e causa una persistenza della dipendenza dal respiratore e dall ossigeno con conseguente broncodisplasia, ipertensione polmonare e scompenso cardiaco destro. Sintomi iniziali sono un peggioramento del fabbisogno di ossigeno o episodi di apnea e bradicardia. Terapia: Nei prematuri a rischio 168

10 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 169 si può somministrare Ibuprofene (10 mg/kg ev) e successivamente indometacina (0.2 mg/kg ev); se la terapia medica fallisce e non è possibile svezzare il bambino dal respiratore è necessaria la legatura chirurgica del dotto. Finestra Aorto-Polmonare: Anatomia: Comunicazione diretta tra aorta e arteria polmonare al di sopra delle valvole semilunari. Fisiopatologia: E simile a quella della pervietà del dotto arterioso, ma vi è una trasmissione diretta della pressione aortica sul circolo polmonare e quindi una evoluzione più rapida verso lo scompenso e l ipertensione polmonare. Terapia: Chirurgica, è risolutiva e consiste nella chiusura con patch della finestra. TABELLA 5 - FARMACI UTILIZZATI NELLO SCOMPENSO CARDIACO DIGOSSINA Attacco* Mantenimento** (µg/kg/die) (µg/kg/die) ev os ev os Prematuro Neonato mesi 2 anni oltre 2 anni * La dose d attacco va suddivisa in 3 somministrazioni 1 / 2 1/ 4 1/ 4 ogni 8 ore. ** La dose di mantenimento va suddivisa in 2 somministrazioni/die. Range terapeutico: ng/ml. BETA-1 AGONISTI Farmaco Dosaggio (infusione continua, µg/kg/min) Isoproterenolo Dopamina azione diuretica 5 azione isotropa 10 Dobutamina 2-20 DIURETICI Farmaco Furosemide Spironolattone Dosaggio 1-4 mg/kg/die, os, ev 1-3 mg/kg/dose (ogni 12 ore) ACE-INIBITORI Farmaco Captopril Enalapril Dosaggio 1-3 mg/kg/die in 2 somministrazioni 0.1 mg/kg/dose per 1-2 volte/die 169

11 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 170 Cardiopatie con ostruzione agli efflussi ventricolari Stenosi polmonare (SP): Incidenza: 5-10%. Anatomia: Ostacolo all efflusso ventricolare destro che può essere localizzato a livello della valvola polmonare che appare ispessita, ipomobile, con lembi fusi o displasici; a livello infundibolare spesso associata a difetto interventricolare; a livello sopravalvolare (tronco biforcazione rami). Fisiopatologia: L ostacolo provoca aumento del post-carico e aumento della pressione ventricolare destra le cui entità sono in diretta relazione con il grado di ostruzione. Clinica: Le stenosi di grado lieve e moderato sono asintomatiche; l ostruzione severa è caratterizzata da facile stancabilità e dispnea; la forma valvolare critica del neonato, cardiopatia dotto dipendente, è caratterizzata da marcata riduzione della portata cardiaca polmonare, ipossia, cianosi per inversione dello shunt a livello atriale e scompenso precoce. Il reperto ascoltatorio tipico è rappresentato da un soffio da eiezione sul II SIS con ampio sdoppiamento del 2 tono. Nelle stenosi del tronco e dei rami dell arteria polmonare il soffio si ascolta con maggiore intensità posteriormente sui campi polmonari. Evoluzione: Le forme lievi possono rimanere immodificate e asintomatiche nel tempo; le forme moderate o severe possono evolvere progressivamente in insufficienza cardiaca. Terapia: Il trattamento d elezione nelle forme valvolari è la valvuloplastica con palloncino, che si esegue con urgenza nella stenosi critica del neonato ed è indicata negli altri casi quando il gradiente pressorio sia superiore ai mmhg. La valvuloplastica con palloncino e l inserzione di stents trova indicazione nella stenosi del tronco e dei rami, mentre l indicazione chirurgica rimane elettiva nelle stenosi infundibolari e nelle stenosi valvolari con valvola displasica. Stenosi aortica (SA): Incidenza: 5%. Anatomia: Ostacolo all efflusso ventricolare sinistro, con conseguente aumento del post-carico e sovraccarico di pressione, che può essere localizzato a livello valvolare, sottovalvolare e sopravalvolare. Stenosi valvolare (SAV): Incidenza: 75% delle stenosi aortiche. Si distingue in 1) una forma critica ad esordio neonatale caratterizzato da scompenso a bassa portata (polsi iposfigmici oliguria - dispnea acidosi metabolica edema polmonare); 2) una forma severa caratterizzata da scarso accrescimento e scompenso nei primi mesi di vita; 3) una forma lieve-moderata che può rimanere asintomatica per anni. Clinica: All esame obiettivo si può apprezzare un fremito sistolico sul focolaio aortico; all ascoltazione un click sistolico alla punta e un soffio da eiezione sui focolai della base, con irradiazione al giugulo e ai vasi del collo. Evoluzione: La prognosi è fatale nella forma critica del neonato non trattata. Le altre forme esitano, di solito in età adulta, in insufficienza cardiaca per il progressivo aumento dell entità della stenosi. Terapia: Nei neonati con stenosi critica è necessario provvedere immediatamente dopo la nascita alla infusione di prostaglandine (PGE) per mantenere il dotto arterioso pervio e procedere alla valvuloplastica percutanea con palloncino. Nelle età successive, l intervento è indicato nelle forme sintomatiche o con un gradiente di picco superiore ai mmhg. Nei soggetti più giovani e nei casi selezionati da un punto di vista anatomico, si può provvedere alla commissurotomia per via percutanea o chirurgica che permette di procrastinare l intervento definitivo di sostituzione della valvola con una protesi meccanica o biologica. Di recente è rivalutato l inter- 170

12 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 171 vento di Ross che consiste nella trasposizione della valvola polmonare in posizione aortica e nell introduzione di un homograft in posizione polmonare. Stenosi sottovalvolare: Causata da un diaframma membranoso o da uno sperone fibromuscolare del tratto d efflusso del ventricolo sinistro, i segni e sintomi sono simili a quelli della stenosi valvolare ad esclusione del click all ascoltazione. La lesione secondaria da jet della valvola con conseguente insufficienza aortica è costante, progressiva e condiziona i tempi dell intervento che consiste nella rimozione dell ostacolo. Stenosi sopravalvolare: Restringimento localizzato dell aorta ascendente subito sopra l origine delle coronarie, questa cardiopatia è particolarmente frequente nella sindrome di Williams dove è spesso associata a stenosi periferiche dei rami della polmonare. Il quadro clinico è simile a quello della stenosi sottovalvolare. Terapia: Intervento chirurgico di allargamento con patch dell aorta che è indicato quando il gradiente ventricolo sinistro-aorta è superiore ai 50 mmhg. Coartazione aortica (CoAo): Incidenza: 6%. Anatomia: Restringimento tra arco aortico ed aorta discendente a livello del dotto arterioso. La CoAo può essere dovuta ad un ispessimento interno che riduce eccentricamente le dimensioni del lume aortico oppure ad una ipoplasia estesa all arco aortico dopo l origine dell arteria anonima. Può presentarsi isolata o associata a DIV e a PDA (sindrome della coartazione aortica), ad aorta bicuspide, ad anomalie della mitrale e a stenosi subaortica. Fisiopatologia: Nella forma ad esordio neonatale, di solito associata a DIV e/o ad altre malformazioni cardiache, la perfusione del circolo sistemico distale è assicurata dalla pervietà del dotto arterioso e la chiusura di questo determina ipoperfusione sistemica con progressiva insufficienza renale e stasi polmonare; nelle forme ad esordio più tardivo, senza dotto-dipendenza, prevale l aumento della pressione nel ventricolo sinistro, nell aorta ascendente e nei vasi epiaortici. Clinica: Nella forma neonatale sono presenti i segni dello scompenso cardiaco, che precipita dopo la chiusura del dotto arterioso e l esame obiettivo evidenzia scomparsa dei polsi femorali, cardiomegalia, soffio sistolico apprezzabile soprattutto in regione interscapolo-vertebrale sinistra con II tono polmonare rinforzato e riduzione della pressione agli arti inferiori rispetto ai superiori. Se è associato un DIV si rileva un soffio olosistolico al mesocardio. Terapia: Nella forma neonatale, si deve mantenere aperto il dotto arterioso con la somministrazione di PGE fino all intervento chirurgico che consiste nella resezione della zona ristretta con successiva anastomosi termino-terminale o nell utilizzo della succlavia per allargare il tratto stenotico (flap della succlavia). E possibile la ricoartazione a distanza che, nella maggior parte dei casi, è aggredibile con l angioplastica percutanea con palloncino. Nelle forme più tardive l intervento va eseguito prima possibile per preservare il ventricolo sinistro dal sovraccarico pressorio e per prevenire l ipertensione arteriosa che, se si instaura, rischia di essere irreversibile. Interruzione arco aortico (IAAo): Incidenza: 6,5%. Anatomia: Completa discontinuità tra il trattto ascendente e quello discendente dell aorta, che sono uniti talora solo da un cordoncino fibroso. A seconda della sede dell interruzione si distinguo- 171

13 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 172 no: tipo A) interruzione distale all origine della succlavia sinistra (Fig. 1b); tipo B) interruzione tra carotide sinistra e succlavia sinistra (frequente nella sindrome di Di George); tipo C) interruzione tra arteria anonima e carotide sinistra (forma più rara). E sempre associato un DIV con potenziale stenosi subaortica. Possibile associazione ad altre malformazioni. In questa cardiopatia il circolo sistemico a valle dell interruzione è dotto-dipendente: quando il dotto si chiude e le resistenze polmonari cadono è inevitabile lo scompenso cardiaco con edema polmonare ed ipoperfusione sistemica, soprattutto a carico dei reni. Clinica: Alla chiusura del dotto arterioso compare tachipnea, tachicardia, oligo-anuria, acidosi metabolica, ipossia ed ipercapnia. Importante è il riscontro clinico della scomparsa dei polsi periferici a valle dell interruzione: nel tipo A non si palpano i polsi femorali, nei tipi B e C anche il polso radiale sinistro non è apprezzabile. Terapia: Trattare lo scompenso (Tab. 5), correggere l acidosi e somministrare PGE in attesa dell intervento chirurgico che consiste nella ricostruzione della continuità tra aorta ascendente e discendente con un anastomosi termino-terminale diretta realizzata con la succlavia sinistra o con l interposizione di un condotto. Sindrome del cuore sinistro ipoplasico (HLHS): Incidenza: 1-2%; è la causa più comune di morte per cardiopatia congenita nel primo mese di vita. Anatomia: Associazione di anomalie delle sezioni cardiache sinistre: atresia o stenosi grave della mitrale e/o della valvola aortica, ipoplasia dell aorta ascendente e/o interruzione dell arco aortico ed ipoplasia del ventricolo sinistro (Fig. 1c). Fisiopatologia e clinica: Durante la vita fetale e nei primi giorni di vita la cardiopatia è ben tollerata perché il ventricolo destro riesce a perfondere in via retrograda, attraverso il dotto arterioso, l aorta ascendente e quindi i vasi del collo e le coronarie. Con la chiusura fisiologica del dotto si determina la riduzione della portata sistemica con comparsa di una sindrome da bassa gittata: pallore, diminuzione dei polsi periferici, oliguria fino all anuria, congestione venosa polmonare, acidosi metabolica grave e scompenso cardiaco. Terapia: L immediata perfusione di PGE, mantenendo pervio il dotto, consente di mantenere una soddisfacente perfusione sistemica in attesa di una inderogabile decisione chirurgica: il trapianto cardiaco neonatale, difficilmente praticabile, o l intervento palliativo di Norwood che consiste nella chiusura del dotto, creazione di una neoaorta, connettendo l aorta ipoplasica con l arteria polmonare, che viene disconnessa dal ventricolo destro, e creazione di un anastomosi aorta-polmonare. A questo intervento, gravato da alta mortalità, segue verso i 5-6 mesi la Glenn bidirezionale (anastomosi cavo-bipolmonare) e poi la Fontan modificata (tunnel intraatriale che convoglia il flusso della vena cava inferiore verso l arteria polmonare disconnessa dal ventricolo destro). Cardiopatie con sunt destro-sinistro o cianogene Ritorno venoso polmonare anomalo totale (RVPAT): Incidenza: 1% con prevalenza del sesso maschile nella forma infracardiaca. Anatomia: Le vene polmonari sono connesse con l atrio destro direttamente o attraverso un grosso collettore che drena in VCS, o in seno coronarico (Fig. 1d) o in vena cardinale sinistra. Nel 25% dei casi il collettore comune si connette con il dotto venoso e la VCI. Il collettore può presentare, a livello della sede di connessione, una stenosi particolarmente fre- 172

14 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 173 quente nelle forme di drenaggio sottodiaframmatico. Nelle forme non ostruite il sangue ossigenato delle vene polmonari si mescola con il sangue venoso sistemico e, attraverso un DIA sempre presente, passa in atrio sinistro e da qui nella circolazione sistemica. Clinica: Lieve cianosi già alla nascita; a circa un mese di vita compaiono i segni di insufficienza cardiaca. Il cuore è ingrandito con impulso ventricolare destro aumentato; è presente un soffio eiettivo da stenosi polmonare relativa con II tono ampiamente sdoppiato e fisso. Terapia: Terapia dello scompenso prima dell intervento chirurgico di riconnessione delle vene polmonari con l atrio sinistro. Tetralogia di Fallot (ToF): Incidenza: 10%. Anatomia: E caratterizzata da ampio DIV sottoaortico da maleallineamento, stenosi polmonare infundibulare e spesso valvolare, aorta destroposta a cavaliere del DIV e ipertrofia ventricolare destra (Fig. 1e). Fisiopatologia: L emodinamica della ToF è essenzialmente correlata con l entità della stenosi polmonare: se questa è serrata, una quota importante della portata ventricolare destra viene convogliata attraverso il DIV in aorta, con conseguente ipoafflusso polmonare e desaturazione sistemica, se invece l ostruzione è di media entità attraverso il DIV si realizza uno shunt prevalente sn-dx con lieve iperafflusso polmonare ed assente o lieve desaturazione sistemica (Fallot roseo). Nel 10% dei casi sono associati anomalie coronariche. Clinica: La manifestazione clinica caratteristica del Fallot classico, è la cianosi la cui precocità e gravità dipendono dal grado di stenosi polmonare; ad essa sono correlati l iperpnea e la facile stancabilità. Tipico della ToF è il fenomeno dello squatting (accovacciamento): posizione che il bambino maggiore di 2 anni assume durante uno sforzo fisico (deambulazione, gioco) e che determina la compressione dei grossi vasi arteriosi degli arti inferiori, con conseguente aumento delle resistenze sistemiche e la compressione dei grossi vasi venosi, con riduzione del ritorno venoso al cuore, con il risultato di una riduzione transitoria dello shunt dx-sn e quindi della cianosi. Nel lattante sono frequenti le crisi anossiche, caratterizzate da accentuazione ingravescente di cianosi, iperventilazione parossistica, sincope e talora convulsioni, che insorgono nelle situazioni in cui vi è un aumentato ritorno venoso al cuore (risveglio, pianto, pasto). All ascoltazione si apprezza un soffio olosistolico sul mesocardio e un soffio eiettivo sul II-III SIS con II tono unico per riduzione o assenza della componente polmonare. Nel Fallot roseo, nel quale predomina lo shunt sn-dx attraverso il difetto settale, il reperto ascoltatorio è simile a quello del DIV. Terapia: Quella medica è limitata alla prevenzione ed al trattamento delle crisi anossiche: la profilassi viene effettuata con il propanololo per os alla dose di 2-4 mg/kg/die; per il trattamento bisogna sedare il bambino, fargli assumere la posizione genu-pettorale, correggere l acidosi metabolica e somministrare propanololo ev al dosaggio di mg/kg. Il trattamento chirurgico correttivo è elettivo per tutti i bambini prima dei due anni ed i tempi dell intervento sono condizionati dalla gravità della lesione. L intervento consiste nella resezione dell ostacolo all efflusso destro, nella chiusura del DIV e nell allargamento, se necessario, delle arterie polmonari. La chirurgia palliativa (anastomosi sistemicopolmonare) è indicata oggi solo nei piccoli lattanti con ipoplasia grave dei vasi polmonari e nei casi con anomalie delle coronarie. Le varianti anatomiche della tetralogia di Fallot sono: 1) Ventricolo destro a doppia uscita (VDDU): entrambi i vasi nascono dal ventricolo destro e c è una discontinuità anatomica tra l aorta ed il lembo anteriore della 173

15 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 174 mitrale che predispone all insorgenza di potenziali ostruzioni all efflusso sinistro e complica in parte l intervento chirurgico. Nelle forme con stenosi polmonare e vasi normoposti la clinica e l approccio terapeutico sono sovrapponibili a quelli della ToF. 2) Atresia della polmonare con difetto interventricolare (AP+DIV): Anatomia: Vi è una estrema deviazione anteriore del setto infundibolare che rende atresico l efflusso destro. Il sangue arriva ai polmoni attraverso un dotto arterioso ampio, che resta pervio o si chiude tardivamente, e/o attraverso collaterali sistemico-polmonari. Clinica: Il grado della cianosi è inversamente proporzionale all entità del flusso polmonare e, nei casi con numerosi collaterali sistemico-polmonari, si può avere addirittura un quadro di scompenso cardiaco. Terapia: L intervento palliativo è precoce nelle forme strettamente dotto-dipendenti con creazione di shunt sistemico-polmonare. Le forme con sufficienti collaterali sistemico-polmonari vengono corrette collegando il ventricolo destro con l arteria polmonare (con homograft polmonare o con patch di pericardio), dirigendo sui rami polmonari maggiori tutto il flusso polmonare e chiudendo il DIV. Atresia della polmonare a setto intatto (AP): Incidenza: 1%. Anatomia: La valvola polmonare è atresica e il ventricolo destro può essere ipoplasico (tipo I), così come la valvola tricuspide, oppure può avere dimensioni quasi normali (tipo II) ed essere associato ad insufficienza della valvola tricuspide (Fig. 1f). Fisiopatologia: Il sangue del ritorno venoso sistemico deve necessariamente passare, attraverso un forame ovale indispensabile per la sopravvivenza, in atrio sinistro, dove si mescola con quello del ritorno venoso polmonare, passa quindi in ventricolo sinistro e da qui in aorta; ai polmoni vi arriva solo attraverso il dotto arterioso che in questa forma di AP tende a chiudersi precocemente. Il ventricolo destro, che è a pressione sistemica, viene decompresso o mediante un insufficienza della tricuspide, nelle forme con ventricolo destro più sviluppato, oppure mediante la formazione di sinusoidi coronarici. Clinica: I neonati, subito dopo la nascita, con la progressiva chiusura del dotto arterioso, diventano cianotici ed ipossici. Nei casi con insufficienza tricuspidale si associa scompenso cardiaco destro con epatomegalia ed ipoespansione polmonare per la marcata cardiomegalia. All ascoltazione si apprezza un II tono singolo; può mancare o essere presente un soffio dolce sul focolaio della tricuspide da insufficienza tricuspidale e/o un soffio continuo in sottoclaveare sinistra da dotto pervio. Terapia: Infusione di PGE, per mantenere pervio il dotto, e correzione dell equilibrio acido-base prima di eseguire un cateterismo cardiaco che serve a valutare le esatte dimensioni del ventricolo destro, del tronco e dei rami polmonari, l ipertensione del ventricolo destro e a mostrare la presenza o meno di sinusoidi coronarici. Il primo intervento chirurgico consiste nel creare uno shunt sistemicopolmonare e una continuità tra il ventricolo destro e l arteria polmonare. A 6-12 mesi si esegue l intervento definitivo: se le dimensioni del ventricolo destro sono adeguate, si chiudono lo shunt ed il DIA; se non adeguate si chiude lo shunt e si esegue un anastomosi cavo-bipolmonare (intervento di Glenn). Atresia della tricuspide (AT): Incidenza: 1-2%. Anatomia: Assenza dell orifizio tricuspidale con mancata connessione dell atrio destro con il ventricolo destro che è ipoplasico. Sono presenti un DIA ed un DIV. Nel 70% dei casi i vasi arteriosi sono normocorrelati (Fig. 1g), nel 30% dei casi i vasi sono trasposti. Fisiopatologia: Il sangue del ritorno venoso sistemico passa dall atrio destro all atrio sinistro, da qui 174

16 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 175 riempie la cavità ventricolare sinistra. Dalle dimensioni del DIV e dalla presenza o meno di stenosi polmonare, dipendono le manifestazioni emodinamiche e cliniche: 1) AT con flusso polmonare ridotto per DIV restrittivo ed ostruzione all efflusso destro; 2) AT con flusso polmonare aumentato per ampio DIV e mancata ostruzione all efflusso polmonare. Clinica: Nella prima forma i lattanti presentano cianosi e vanno incontro nel primo anno di vita a crisi anossiche simili alla ToF, nella seconda presentano una lieve cianosi e nel primo mese di vita manifestano i segni dello scompenso cardiaco. All ascoltazione cardiaca i primi hanno un soffio rude mesosistolico da ostruzione all efflusso destro sul II SIS, i secondi presentano un soffio olosistolico da DIV. Nei rari casi di forame ovale restrittivo può essere presente epatomegalia. Nei casi con trasposizione dei grossi vasi può essere associata una ostruzione al flusso sistemico, associata o meno a coartazione aortica con conseguente iposfigmia dei polsi femorali. Terapia: Nei casi con dotto-dipendenza del circolo polmonare per atresia della polmonare è necessaria l infusione di PGE. Negli altri casi vanno prevenute le crisi anossiche. Se è presente un DIA restrittivo con gradiente tra i due atri, misurato in corso di cateterismo cardiaco, si esegue nella stessa sede un atriosettostomia sec. Rashkind. I pazienti con grave ostruzione del flusso polmonare sono candidati precocemente ad uno shunt sistemico-polmonare. I lattanti con segni di scompenso cardiaco intrattabile da marcato iperafflusso polmonare possono essere sottoposti a bendaggio dell arteria polmonare. Nei lattanti al di sopra dei 6-8 mesi è possibile effettuare l intervento di Glenn che rappresenta il primo stadio dell intervento definitivo sec. Fontan modificato effettuabile dopo i 3-4 anni. Con questo intervento definitivo, ma pur sempre palliativo, il sangue venoso cavale salta tutto il cuore destro e viene convogliato nella circolazione polmonare. Ventricolo unico (VU): Incidenza: 1%. Anatomia: Gli atri sono connessi attraverso le due valvole A-V con una camera ventricolare che a sua volta è connessa, attraverso un DIV detto forame bulboventricolare con una camera rudimentale. La forma più comune di ventricolo unico è il doppio ingresso in ventricolo sinistro con trasposizione dei grossi vasi. Nel 50% dei casi è associata una stenosi polmonare, a volte il forame bulboventricolare può essere restrittivo e creare un ostruzione all efflusso sistemico. Fisiopatologia: Nell unica cavità ventricolare vi è un mescolamento più o meno completo del sangue del ritorno venoso sistemico e polmonare; l emodinamica e la clinica dipendono dalle anomalie associate che determinano o meno ostacolo al flusso polmonare. Clinica: I pazienti con iperafflusso polmonare evidenziano nel primo mese segni di scompenso cardiaco, sintomi respiratori e crescita rallentata; la cianosi è lieve e l aia cardiaca è ingrandita. Può esser presente un soffio sistolico sui focolai della base con accentuazione del II tono polmonare, all apice un III tono e/o un soffio diastolico. I pazienti con flusso polmonare ridotto mostreranno cianosi ingravescente e all ascoltazione un soffio sistolico elettivo sul II SIS. Terapia: I neonati con gravissima ostruzione all efflusso destro richiedono infusione di PGE e un precoce shunt sistemico-polmonare. I lattanti con iperafflusso polmonare necessitano di terapia medica per l insufficienza cardiaca, ma spesso anche di un bendaggio dell arteria polmonare. Il trattamento chirurgico è quello descritto nell atresia della tricuspide. Trasposizione delle grandi arterie (TGA): Incidenza: 5% con rapporto maschifemmine di 3:1. Anatomia: L aorta nasce dal ventricolo destro che riceve sangue venoso sistemico e l arteria polmonare origina dal ventricolo sinistro che riceve san- 175

17 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 176 gue venoso polmonare (Fig. 1h). Nel 70% dei casi la TGA è a setto interventricolare intatto, negli altri è associata ad un DIV, con o senza stenosi polmonare. Raramente coesiste una patologia dell arco aortico. Anomalie concomitanti delle arterie coronarie possono condizionare l esito dell intervento chirurgico. Fisiopatologia: Tipica di questa malformazione è la circolazione in parallelo e non in serie e la sopravvivenza è legata alla possibilità di mixing dei due flussi sistemico e polmonare, attraverso il forame ovale ed il DIV se presente. Clinica: Il quadro clinico varia a seconda della anatomia: nella forma classica, trasposizione semplice senza difetti associati, la cianosi è precoce e lo scompenso e l acidosi sono presenti nei primi giorni di vita. Nella forma con DIV la cianosi e lo scompenso insorgono più tardivamente nel corso del primo mese di vita; nella forma con SP la cianosi è accentuata e sono meno evidenti i segni di scompenso; nelle rare forme associate a patologia aortica è presente un quadro gravissimo di ipoperfusione sistemica e scompenso. Anche l ascoltazione cardiaca naturalmente è variabile nelle diverse forme: può essere normale, oppure si può apprezzare un soffio da DIV o da SP quando presenti. Terapia: Il neonato va trasferito immediatamente in una struttura cardiochirurgica ed in attesa, se la SatO 2 è inferiore al 50%, bisogna infondere PGE per mantenere pervio il dotto. Per aumentare la SatO 2 si effettua l atriosettostomia con palloncino prima dell intervento definitivo (che si esegue nelle prime settimane di vita) di switch arterioso con il quale si riposizionano l aorta e l arteria polmonare sui rispettivi ventricoli. Tronco arterioso comune (TA): Incidenza: 1%. Anatomia: Un unico vaso origina dal cuore a cavaliere di un ampio DIV e provvede al circolo sistemico, coronarico e polmonare. Le diverse modalità di origine delle arterie polmonari distinguono 4 tipi. Fisiopatologia: Entrambi i ventricoli si svuotano nel tronco comune per cui lavorano a pressione sistemica e vi è un mixing completo; secondo l anatomia delle polmonari, vi sono forme con flusso polmonare aumentato e quelle con flusso ridotto (più rare). Clinica: Nelle forme con iperafflusso polmonare prevalgono i sintomi da ampio shunt sn-dx con scompenso cardiaco, in quelle con stenosi delle arterie polmonari prevarrà la cianosi. All ascoltazione si apprezza un soffio sistolico rude sulla parasternale sinistra. Il II tono è unico e rinforzato. Se la valvola truncale è insufficiente può apprezzarsi un soffio diastolico. Terapia: Si instaura precocemente la terapia dello scompenso (Tab. 5). La correzione chirurgica sec. Rastelli, da effettuare entro i primi 3 mesi di vita, consiste nel ricostruire la continuità tra ventricolo destro ed arterie polmonari con tubo valvolato e nel chiudere il DIV in modo da far svuotare il ventricolo sinistro verso il tronco che sarà la neo aorta. Miscellanea Trasposizione delle grandi arterie congenitamente corretta (TGAc): Incidenza: 1%. Anatomia: Gli atri normoposti sono connessi con ventricoli invertiti e con trasposizione dei grossi vasi (Fig. 1i). Fisiopatologia: Il sangue venoso sistemico passa dall atrio destro, attraverso una valvola mitrale, in un ventricolo anatomicamente sinistro posto a destra, da cui nasce la polmonare; il sangue venoso polmonare passa dall atrio sinistro, attraverso una valvola tricuspide, spesso insufficiente, in un ventricolo anatomicamente destro posto a sinistra, da cui nasce l aorta. In assenza di altre anomalie (frequente l associazione con DIV e/o SP) è garantita una circolazio- 176

18 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 177 ne normale. Clinica: Le forme isolate sono asintomatiche. L esame obiettivo evidenzia un rinforzo del 2 tono sul focolaio della polmonare, per l anteriorizzazione dell aorta. Frequenti i disturbi della conduzione A-V che hanno carattere progressivo fino al blocco A-V completo. Terapia: Il trattamento chirurgico è rivolto alle anomalie associate; nei casi con DIV e/o stenosi polmonare si esegue oggi un doppio intervento: l inversione dei flussi intraatriali e lo switch arterioso. Malattia di Ebstein: Incidenza: 1%. Anatomia: Dislocamento dei lembi settale e posteriore della tricuspide all interno del ventricolo destro. Ciò comporta un malfunzionamento del ventricolo destro con conseguente dilatazione dell atrio e della parte atrializzata del ventricolo e progressiva tendenza allo scompenso destro. Clinica: E variabile dalle gravi forme neonatali dotto-dipendenti, a quelle con cianosi intensa per shunt importante a livello del DIA, a quelle pressoché asintomatiche con solo lieve intolleranza allo sforzo fino all età adulta. Frequenti sono gli episodi di tachicardia parossistica sopraventricolare da vie accessorie (20%). Terapia: E quella dello scompenso cardiaco. La correzione chirurgica è riservata solo a casi sintomatici e consiste in una plastica della valvola ed in una plicatura della parte atrializzata del ventricolo destro. Anomalie delle coronarie: Sono numerose. Quella che causa sintomatologia ischemica importante nel primo anno di vita è l anomala origine della coronaria sinistra dalla polmonare. Alla caduta delle resistenze polmonari dopo la nascita, l arteria coronaria sinistra viene mal perfusa, causando una grave ischemia miocardia. Clinica: I lattanti sono irrequieti soprattutto durante il pasto e successivamente presentano i sintomi dell insufficienza cardiaca. All esame obiettivo si rileva cardiomegalia e a volte un soffio dolce alla punta da insufficienza mitralica; frequente il ritmo di galoppo. La diagnosi è spesso sospettata quando all ECG sono presenti i segni dell ischemia miocardia ed è confermata dalla coronarografia. Terapia: L intervento chirurgico consiste nel reimpianto della coronaria sinistra. Altre anomalie delle coronarie sono: l anomala origine della coronaria destra dall arteria polmonare, che può causare sintomi importanti simili all altra forma se il vaso è dominante; le fistole coronariche che possono causare ischemia da furto in età più avanzata e determinano la presenza di un soffio continuo in sede precordiale; l origine delle coronarie dai seni di Valsalva non appropriati, causa di morte improvvisa in giovani atleti dovuta all inginocchiamento dei vasi o alla compressione durante sforzi quando i vasi decorrono tra aorta e polmonare. Prolasso della mitrale (PM): Anatomia: Degenerazione mixomatosa dei lembi valvolari mitralici, che appaiono ridondanti ed ispessiti e che, per tale motivo, in sistole prolassano in atrio sinistro con conseguente insufficienza valvolare. Frequentemente si associa a malattie del tessuto connettivo ed elastico. Clinica: I pazienti spesso riferiscono palpitazioni e precordialgie. All ascoltazione si apprezza click mesosistolico con soffio telesistolico all apice. Vanno controllati nel tempo l evoluzione delle eventuali aritmie ed il grado di insufficienza valvolare. Terapia: I farmaci di elezione per le aritmie ventricolari sono i beta-bloccanti. L intervento chirurgico di plastica della valvola mitrale va riservata ai casi con insufficienza significativa. 177

19 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 178 a b c d e f g h i Figura 1: Schemi di a) canale atrioventricolare; b) interruzione dell arco aortico; c) cuore sinistro ipoplasico; d) ritorno venoso polmonare anomalo totale; e) tetralogia di Fallot; f) atresia della polmonare a setto intatto; g) atresia della tricuspide con difetto interventricolare; h) trasposizione completa delle grandi arterie; i) trasposizione congenitamente corretta delle grandi arterie. CARDIOPATIE ACQUISITE Pericardite: Etiologia: Sono diverse: infettiva, più frequentemente virale (Coxsackie, Echo, Influenzae), e più raramente batterica (Stafilococchi, Streptococchi, Pneumococchi), tossica, autoimmunitaria, neoplastica, da pericardiotomia. Clinica: Nelle forme acute è caratterizzata da dolore toracico, esacerbato dalla inspirazione e dalla 178

20 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 179 posizione supina, dal rilievo di sfregamenti pericardici sisto-diastolici nella fase fibrinosa e dalla loro scomparsa nella fase essudativa. Complicanza temibile è il tamponamento cardiaco per rapida ed imponente formazione di liquido: si manifesta con tachipnea, ortopnea, polso paradosso e sindrome da bassa gittata. Terapia: Causale nelle forme batteriche, si ricorre a farmaci antinfiammatori, steroidei e non, nelle altre forme. Nei casi con grave rischio di tamponamento è indicato il drenaggio pericardico. Miocardite: Processo infiammatorio che interessa il miocardio in modo diffuso o focale. Etiologia: E più frequente quella infettiva, soprattutto virale (Coxsackie, Echovirus, virus influenzali, Adenovirus, Parvovirus B19), più rare le forme da agenti non virali come il Tripanosoma, la Borrelia, la Chlamydia. Clinica: La malattia può decorrere in maniera asintomatica o subclinica, ma di norma i neonati e i lattanti presentano acutamente i segni dello scompenso cardiaco: dispnea, tachicardia, toni ovattati, ritmo di galoppo, iposfigmia dei polsi periferici, epatomegalia. Tra i dati di laboratorio, frequente è l aumento della VES, del CPK e dell LDH. Nella fase di esordio si può identificare il virus direttamente nel faringe, nelle feci e nel sangue. La diagnosi di certezza si ottiene con la dimostrazione istologica alla biopsia endomiocardica. Evoluzione: Nelle forme acute è possibile la morte improvvisa per aritmia maligna o per scompenso cardiaco intrattabile, ma la maggioranza dei casi evolve verso la guarigione completa entro settimane, mesi o anche oltre un anno; in altri, infine, si può avere la progressione della malattia verso la cardiomiopatia dilatativa. Terapia: Nelle fasi acute è quella dello scompenso congestizio (Tab. 5). E consigliata terapia immunosoppressiva con corticosteroidi, azatioprina e ciclosporina A, secondo schemi variabili guidati da controlli bioptici seriati. Nei casi più gravi l unica terapia è il trapianto cardiaco. Endocardite: Infezione batterica dell endocardio e soprattutto delle valvole cardiache dovuta a due fattori: 1) presenza di anomalie strutturali del cuore o dei grossi vasi che, causando turbolenze e flussi ad alta velocità, provocano danno endoteliale e susseguente aggregazione piastrinica; 2) batteriemia secondaria a procedure (spesso odontoiatriche) che mettono in circolo germi. Se i batteri aderiscono alla lesione endoteliale si forma la vegetazione endocarditica che invade i tessuti vicini. Le sedi più colpite sono la valvola aortica, mitralica, la parte destra dei difetti interventricolari e l estremo polmonare del dotto arterioso. Ad alto rischio sono le protesi valvolari e vascolari. Etiologia: I germi più spesso implicati sono gli streptococchi alfa e beta-emolitici, gli stafilococchi, gli enterococchi ed i miceti. Clinica: E caratterizzata da febbre (spesso febbricola), un soffio che cambia di intensità e tonalità, splenomegalia, manifestazioni cutanee secondarie a microemboli (petecchie, noduli, emorragie subungueali), fenomeni embolici. I dati di laboratorio indicano una flogosi acuta con anemia. Per la diagnosi di certezza sono necessari l evidenza della vegetazione all ecocardiografia transtoracica e/o transesofagea e la positività di almeno 2 emocolture indispensabili anche per la terapia mirata. Terapia: Deve essere effettuata per via endovenosa per 4-6 settimane con antibiotici mirati. La prognosi dipende dal grado di compromissione valvolare e dalla tempestività dell inizio della terapia antibiotica. I soggetti con cardiopatia congenita o acquisita, in particolare quelli portatori di protesi cardiache biologiche, sono soggetti a rischio di endocardite batterica e quindi necessitano di profilassi antibiotica. 179

21 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 180 Malattia reumatica: E una sequela tardiva di un infezione faringea da streptococco beta-emolitico di gruppo A. Colpisce soprattutto ragazzi tra i 6 ed i 15 anni con un periodo di latenza di 1-5 settimane dalla faringite streptococcica (2-6 mesi nei casi di corea di Sydenham). Clinica: Le manifestazioni cliniche si dividono in maggiori e minori secondo i criteri di Jones (per la diagnosi di certezza di malattia reumatica, è necessaria la presenza di due criteri maggiori o uno maggiore e due minori, oltre all evidenza di una pregressa infezione streptococcica). Manifestazioni maggiori: 1) Cardite: si riscontra nel 40-50% dei casi ed è caratterizzata da tachicardia sproporzionata al grado di febbre, dalla presenza di un soffio da rigurgito mitralico e/o aortico, talvolta da segni di pericardite (sfregamenti pericardici, versamento, dolore precordiale) e nei casi più gravi da segni di insufficienza cardiaca (ritmo di galoppo, toni lontani ed ovattati, cardiomegalia). E l unica manifestazione che lascia sequele. 2) Poliartrite: è la manifestazione più frequente (60-85%) e colpisce con andamento migrante soprattutto le grandi articolazioni (ginocchia, caviglie, gomiti, polsi) che si presentano arrossate, edematose, calde e dolenti. Non determina danni permanenti. 3) Eritema marginato: si apprezza nel 10% dei soggetti ed è caratterizzato da un eruzione anulare a margini rilevati che compare soprattutto al dorso e alla radice degli arti. 4) Noduli sottocutanei: rari, duri, indolori, mobili, si riscontrano isolati o raggruppati sulla faccia estensoria delle grandi e delle piccole articolazioni. 5) Corea di Sydenham: nel 15% dei casi, soprattutto ragazze prepuberi, si osserva una modificazione della personalità seguita da caratteristici movimenti coreiformi. E l unica manifestazione che può presentarsi isolata, cioè senza febbre, con VES e TAS normali e senza evidenza di pregressa infezione streptococcica. Le manifestazioni minori comprendono febbre, artralgie, aumento di VES e PCR ed allungamento dell intervallo PR all ECG. Terapia: Per eradicare lo Streptococco si somministra benzatin-penicillina G UI im e, in caso di allergia, eritromicina 40 mg/kg/die in 2-4 dosi per 10 giorni. La terapia antinfiammatoria è condizionata dalla presenza di alcune manifestazioni: nelle forme con sola artrite si somministra acido acetilsalicilico (ASA) a mg/kg/die in 4 dosi per 4 settimane; in quelle con cardite lieve l ASA si somministra allo stesso dosaggio per 6 settimane; le forme con cardite medio-grave si trattano inizialmente con prednisone (2 mg/kg/die in 2 somministrazioni) per 2-3 settimane, poi si riduce gradualmente (0.3 mg/kg ogni 3-4 giorni) introducendo a questo punto l ASA per 4-6 settimane a dosaggio pieno e per altre 2-3 settimane a dosaggio a scalare. Dopo circa 4-5 giorni dall inizio della terapia, effettuare salicilemia: il range terapeutico è mg/dl. E raccomandato il riposo a letto per almeno 1-2 settimane e la deambulazione in casa per almeno altre 1-2 settimane. Obbligatoria è la profilassi della recidive che si effettua con la benzatin-penicillina G: nei bambini di età inferiore a 6 anni alla dose di UI, in quelli più grandi alla dose di UI ogni 3-4 settimane per 5-10 anni (in caso di recidiva per tutta la vita). Nei soggetti allergici l alternativa è il macrolide a dosaggio usuale per 10 giorni ogni mese. Malattia di Kawasaki: Vasculite ad etiologia sconosciuta, è una patologia che colpisce bambini di qualsiasi razza, ma soprattutto gli asiatici, con un incidenza maggiore nei primi anni di vita (80% di età inferiore a 4 anni) e nei mesi invernali e primaverili. In questa malattia febbrile generalizzata, che si può accompagnare ad importanti alterazioni coronariche, la diagnosi è basata solo sui reperti clinici in quanto non esistono esami di laboratorio specifici. Le manifestazioni cliniche necessarie per la diagnosi di 180

22 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 181 certezza sono: 1) Febbre elevata con punte fino a 40 C persistente per più di 5 giorni; 2) Congiuntivite bilaterale non essudativa; 3) Mucosità a livello della bocca e delle labbra: lingua a fragola, iperemia intensa della bocca ed eritema e screpolatura delle labbra; 4) Edema delle mani e dei piedi; 5) Esantema polimorfo; 6) Linfoadenopatia latero-cervicale (diametro > 1,5 cm) di solito monolaterale. La presenza di febbre e quattro dei restanti criteri (anche meno se è presente coronaropatia) sono diagnostici. La malattia presenta 3 fasi: acuta, subacuta e di convalescenza. Nella prima (circa 10 giorni) sono presenti i criteri diagnostici a cui si possono associare piuria (70%), artrite (40%), idrope della colecisti (25%), sintomi gastrointestinali (25%) e spesso meningite asettica; gli esami di laboratorio rilevano una leucocitosi neutrofila ed una lieve anemia ipocromica, un aumento degli enzimi epatici e della bilirubinemia, un marcato aumento degli indici infiammatori. La fase subacuta (circa 2 settimane) è caratterizzata dalla presenza di desquamazione a dito di guanto delle mani e dei piedi, dalla scomparsa della febbre, dell esantema e della linfoadenopatia e soprattutto dalla comparsa di alterazioni cardiovascolari (aneurismi coronarici, versamento pericardio, insufficienza cardiaca e talvolta infarto) e di trombocitosi. Nella fase di convalescenza che dura fino alla normalizzazione della VES e del numero delle piastrine, possono comparire strie trasversali a livello delle unghie delle mani e dei piedi. Nel sospetto di una malattia di Kawasaki è necessario richiedere un ecocardiografia per individuare l eventuale presenza di aneurismi coronarici (sacciformi, fusiformi etc.). Terapia: Il trattamento consiste nella infusione ev lenta di una singola dose di gammaglobuline (2 g/kg) entro 10 giorni dall inizio della malattia: questo determina una netta riduzione dell incidenza delle complicanze coronariche, un rapido sfebbramento ed una veloce normalizzazione degli indici infiammatori. Si somministra, inoltre, ASA al dosaggio di 80 mg/kg/die fino a quando la VES e la PCR sono elevati e successivamente al dosaggio di 3-5 mg/kg/die (dose antiaggregante) per 6-8 settimane se non compaiono alterazioni coronariche; in caso contrario la terapia andrà continuata fino alla normalizzazione dell alterazione coronarica. CARDIOMIOPATIE Con tale termine si definiscono le malattie primitive del miocardio ad etiologia non nota. Da un punto di vista fisiopatologico possono essere distinte in dilatative, ipertrofiche e restrittive. Cardiomiopatia dilatativa: E caratterizzata da ridotta contrattilità ventricolare prevalente sinistra, con dilatazione, aumento del volume e della pressione telediastolica. Nel 5-10% dei casi delle forme primitive è stata segnalata un anamnesi familiare positiva con possibilità di trasmissione genetica. Il quadro clinico è quello dell insufficienza cardiaca progressiva. La prognosi è fatale e precoce particolarmente nelle forme primitive con esordio precoce e nei casi da deficit enzimatico della catena ossidativa mitocondriale. La terapia causale è possibile nelle forme secondarie a deficit di carnitina o ad aritmie croniche. Negli altri casi il trattamento è quello dello scompenso cardiaco; in caso di refrattarietà alla terapia si pone indicazione al trapianto cardiaco. Cardiomiopatia ipertrofica: La forma primitiva è geneticamente trasmessa con carattere autosomico dominante. E caratterizzata da ipertrofia asimmetrica delle pareti del 181

23 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 182 ventricolo sinistro e alterazione della distensibilità che determina un ostacolo al suo riempimento durante la diastole. L aspetto istopatologico è quello di ipertrofia dei miociti con disorganizzazione delle fibrocellule muscolari. Le forme secondarie possono essere ostruttive e non ostruttive, asimmetriche e simmetriche e possono far parte della sindrome di Friedrich, della sindrome LEOPARD, dei deficit ossidativi mitocondriali. Sul piano clinico la maggioranza dei casi è asintomatica; quelli sintomatici accusano facile stancabilità, precordialgie, palpitazioni e, nelle forme ostruttive, episodi sincopali. L obiettività è scarsa; solo nei casi con ostruzione è rivelabile un soffio mesotelesistolico variabile. Evoluzione: Le forme non ostruttive e con ostruzione lieve rimangono stabili per anni, ma incombe sempre il rischio della morte improvvisa. La forma ipertrofica del neonato da madre diabetica di solito regredisce nel periodo di qualche mese. Terapia: Sconsigliare sport a livello agonistico ed eccessiva fatica fisica. Il trattamento medico prevede l uso di beta-bloccanti per ridurre l inotropismo e calcio-antagonisti per migliorare il riempimento diastolico; sono controindicati la digitale e altri inotropi positivi e i vaso-dilatatori. Cardiomiopatia restrittiva: E caratterizzata da eccessiva rigidità delle pareti ventricolari con ridotta compliance e ostacolato riempimento. Molto rare le forme primitive; più frequenti le forme secondarie a malattie da accumulo. La clinica mostra il progressivo sviluppo di insufficienza cardiaca; caratteristico il marcato turgore delle giugulari per l aumento spiccato della pressione di riempimento. La prognosi è strettamente legata alle malattie di base. Per il trattamento possono essere utili i diuretici e i calcio-antagonisti, mentre è controindicata la digitale. Nelle forme idiopatiche l opzione terapeutica è il trapianto cardiaco. Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro: Caratteristica principale è la sostituzione fibroadiposa del miocardio del ventricolo destro che può essere causa dell insorgenza di aritmie gravi e talora mortali in giovani adulti. Il primo sospetto di questa patologia insorge per la presenza di extrasistoli ventricolari spesso polimorfe, che insorgono con lo sforzo, a partenza dal ventricolo destro, il quale può apparire dilatato all ecocardiografia con una peculiare disposizione della trabecolatura della parete ventricolare. La diagnosi è confermata dal cateterismo cardiaco e dalla biopsia miocardica che mostra la sostituzione fibro-adiposa. La terapia consiste nel controllo delle minacciose aritmie con farmaci antiaritmici. ARITMIE CARDIACHE Per aritmia si intende qualsiasi anomalia della frequenza, della regolarità e della sede di origine dell impulso elettrico cardiaco o un disturbo della sua conduzione che possa alterare la normale sequenziale attivazione dall atrio al ventricolo. Nell infanzia le aritmie non sono rare, solo talvolta sono associate a cardiopatie congenite o acquisite e, in genere, non danno disturbi. La presenza di alcuni sintomi (palpitazioni, precordialgie, episodi lipotimici o di pallore) o il rilievo ascoltatorio di alterazioni del ritmo cardiaco impongono l esecuzione di esami specialistici: ECG standard a 12 derivazioni, ECG dinamico delle 24 ore, prova da sforzo ed eventualmente, nel sospetto di una alterazione strutturale cardiaca, ecocardiografia. Alcuni 182

24 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 183 tipi di tachicardia richiedono esami più invasivi come lo studio elettrofisiologico transesofageo (SETE) e/o intracavitario. La più frequente aritmia dell infanzia è l aritmia sinusale, non patologica, che, quando marcata, può essere confusa all ascoltazione con l extrasistolia o con il blocco atrio-ventricolare (BAV) e che è dovuta ad una variazione ciclica del ritmo cardiaco associata alle fasi del respiro: la frequenza cardiaca aumenta durante l inspirazione e rallenta con l espirazione. Extrasistolia: E caratterizzata dalla presenza di battiti prematuri ectopici, cioè che originano da centri diversi dal nodo del seno; può essere distinta, secondo la sede di origine dell extrasistole, in sopraventricolare e ventricolare. Extrasistolia sopraventricolare: si riscontra in molti bambini sani, soprattutto neonati ed adolescenti e non necessita di terapia; se è associata a cardiopatie con ingrandimento atriale, ad ipertiroidismo o a squilibri elettrolitici è necessario ricorrere al trattamento della causa sottostante. Extrasistolia ventricolare: i battiti prematuri originano da uno dei due ventricoli prima che lo stimolo sinusale giunga al nodo A-V. Le extrasistoli possono partire da foci diversi; possono essere isolate od organizzarsi in coppia o in tripletta (2-3 extrasistoli vicine) oppure alternarsi con il ritmo sinusale ad intervalli regolari (1:1 bigeminismo; 2:1 trigeminismo; 3:1 quadrigeminismo). In genere nei soggetti non cardiopatici le extrasistoli ventricolari sono monomorfe, isolate, si riducono di numero con l aumento della frequenza cardiaca e non richiedono terapia. La presenza di extrasistoli polimorfe, organizzate in coppie e/o in triplette, che compaiono o aumentano con lo sforzo e sono associate a cardiopatie devono essere, invece, trattate con antiaritmici (Tab. 6). TABELLA 6 - PRINCIPALI FARMACI ANTIARITMICI Farmaco Adenosina Amiodarone Flecainide Propafenone Propanololo Sotalolo Verapamil Somministrazione 0,1 mg/kg/dose ev bolo rapido ripetibile dopo 10 min. attacco: ev in 1-2 ore 4-5 mg/kg mantenimento: per os: mg/kg per 5-7 giorni/settimana ev lenta 2 mg/kg, per os 2-3 mg/kg/die in 2 somministrazioni ev lenta 1-2 mg/kg, per os mg/kg/die in 3 somministrazioni ev lenta 0.1 mg/kg, per os 3-4 mg/kg/die in 3 somministrazioni per os 2-8 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni ev lenta sopra 1 anno: µg/kg; per os 3-6 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni. Tachiaritmie: Aumento della frequenza cardiaca oltre i limiti della norma per l età (Tab. 7). 183

25 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 184 Tachicardia sinusale, frequente nell infanzia, si riscontra in risposta a diversi stimoli fisiologici (sforzo, emozioni, ansia) e patologici (febbre, ipertiroidismo, disidratazione, ipossiemia, anemia, assunzione di farmaci cronotropi, etc.). L unica terapia è quella che corregge la causa sottostante. Tachicardie parossistiche sopraventricolari (TPSV): Sono le aritmie patologiche più frequenti nell infanzia e si riscontrano soprattutto in soggetti con cuore sano. Il 20% dei casi si associa a cardiopatie non operate (m. di Ebstein, trasposizione corretta dei grossi vasi) oppure trattate chirurgicamente che abbiano determinato ingrandimento atriale. Insorgono, nell 80% dei casi, nei primi mesi di vita con una prevalenza per i maschi. La sintomatologia, riferita solo dai bambini di età superiore ai 4-5 anni, è caratterizzata da palpitazioni accompagnate da precordialgie, ansia e pallore, talvolta vertigini. Nei bambini più piccoli, essendo assenti i sintomi soggettivi ed essendo quindi tardivo il riconoscimento dell aritmia, sono più evidenti i segni di compromissione dello stato generale: il bambino appare sofferente, irritabile, tachipnoico, pallido o cianotico, talvolta con cute marezzata, fredda, sudata. Si distinguono in: Tachicardie atriali ectopiche: Dovute ad un esaltato automatismo di centri atriali che si depolarizzano ad una frequenza superiore a quella del nodo del seno. Si dividono in unificali e multifocali a seconda che lo stimolo parta da uno o più foci. Le prime (10% delle tachicardie atriali) presentano una frequenza cardiaca (FC) di bpm (anche 300 bpm nei lattanti). Il trattamento non è facile: farmaci più usati sono la digitale, i beta-bloccanti e il verapamil (Tab. 6); nei casi ripetitivi è consigliabile l ablazione transcatetere con radiofrequenza (RF) del focus ectopico. La tachicardia atriale multifocale è caratterizzata da una marcata aritmia, dovuta alla presenza di più foci, con FC ridotta rispetto alla unifocale. Tachicardie da rientro: Sono le TPSV più frequenti nell infanzia e sono dovute alla presenza di una via di conduzione accessoria che permetta di formare un circuito con il normale fascio di His: in questa situazione lo stimolo elettrico originato nel nodo del seno può, in determinate condizioni, percorrere una via in senso anterogrado (dall atrio al ventricolo) e rientrare in senso retrogrado dall altra via per eccitare precocemente di nuovo il nodo A-V e così via. La via accessoria può trovarsi sia tra gli atri e i ventricoli (fascio di Kent), come nella sindrome di Wolff-Parkinson- White (WPW), che all interno del nodo A-V. Soggetti con diagnosi occasionale di sindrome di WPW che non hanno mai presentato episodi di TPSV devono essere sottoposti a controllo cardiologico con SETE per evidenziare i casi a rischio che possono esordire con un episodio di tachicardia parossistica fatale. Le forme che presentano la prima crisi nei primi mesi di vita sono a prognosi buona in quanto tendono a risolversi spontaneamente entro l anno. La terapia della fase acuta è diretta all interruzione del circuito di rientro aumentando il tono vagale con manovre come quella di Valsalva nei bambini più grandi o quella del diving reflex (occlusione di naso e bocca con borsa di ghiaccio per sec.) nei neonati e nei lattanti. Nei casi resistenti a tali manovre, il farmaco di scelta è l adenosina che consente anche la diagnosi differenziale con la tachicardia atriale ectopica: infatti è in grado di interrompere la tachicardia da rientro in modo definitivo, invece nelle forme ectopiche, causando blocco atrio-ventricolare, riduce la frequenza ventricolare ma non quella 184

26 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 185 atriale. La profilassi delle recidive si attua con digitale, propafenone, verapamil o sotalolo (Tab 6). L ablazione transcatetere con RF rappresenta la terapia definitiva. Tachicardia ventricolare: Rara in età pediatrica, si può riscontrare nei tumori intracardiaci, in alcune cardiopatie congenite (ToF, SA), nelle cardiomiopatie, nelle miocarditi, nell iperpotassiemia, nell intossicazione digitalica e nella sindrome del QT lungo (LQTS). La sintomatologia, se la frequenza ventricolare non è molto alta, può essere assente, in caso contrario compaiono i segni della bassa gittata fino allo shock cardiogeno. Il trattamento deve essere immediato per la possibilità di trasformazione della tachicardia in fibrillazione ventricolare. Farmaco d elezione è la lidocaina; in caso di insuccesso è necessaria la cardioversione elettrica. Le recidive si possono prevenire con la somministrazione orale di propafenone, sotalolo e amiodarone (Tab. 6). Nella LQTS la tachicardia ventricolare assume le caratteristiche della torsione di punta. E importante sottolineare che in circa il 12% dei pazienti con LQTS la morte improvvisa è la prima manifestazione della malattia e nel 4% avviene nel primo anno di vita; per questo motivo, negli ultimi anni è stato introdotto l uso dell ECG come screening per la prevenzione della morte in culla (SIDS). Bradiaritmie: Rallentamento del ritmo cardiaco, costante o saltuario, al di sotto dei limiti della norma per l età (Tab. 7). TABELLA 7 - FREQUENZA RESPIRATORIA E FREQUENZA CARDIACA NEL BAMBINO NORMALE Età Frequenza respiratoria Frequenza cardiaca (atti/min) (b/min) Veglia Sonno Veglia Sonno 0-3 mesi mesi 2 anni anni 10 anni > 10 anni Bradicardia sinusale: Presente in tutte le situazioni in cui aumenta il tono vagale, come il sonno, l evacuazione, lo sbadiglio, si può riscontrare anche in alcune condizioni patologiche (ipotermia, ipertensione endocranica, lesioni cerebrali, ipotiroidismo, sovradosaggio digitalico). L unica terapia è la correzione della patologia di base. Blocchi atrio-ventricolari (BAV): Sono dovuti ad un disturbo di grado variabile della conduzione dello stimolo dagli atri ai ventricoli attraverso il nodo A-V ed il fascio di His. Nel BAV di I grado si ha solo un ritardo della conduzione A-V, che non riduce la frequenza cardiaca. Nel BAV di II grado lo stimolo elettrico viene condotto saltuariamente ai ventricoli: nel Mobitz 1 mediante un rallentamento progressivo della conduzione A-V fino al blocco; nel Mobitz 2 con una improvvisa mancata conduzione dell impulso senza rallentamento precedente. In entrambi i casi la frequenza cardiaca si 185

27 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 186 riduce. Il BAV di III grado o completo è dovuto all interruzione anatomica del sistema di conduzione con la conseguente impossibilità di trasmissione dell impulso dagli atri ai ventricoli che, quindi, si depolarizzano indipendentemente gli uni dagli altri. I BAV di I e II grado Mobitz 1 possono essere secondari a ipertono vagale, invece il BAV di II grado Mobitz 2 e quello di III grado generalmente sono associati a cardiopatie congenite (DIA, malattia di Ebstein, TCGV) e ad alcuni interventi cardiochirurgici e possono comparire in corso di alcune malattie infettive (rosolia, scarlattina, difterite), di distrofie muscolari, di dislelettrolitemie, di intossicazione digitalica. La sintomatologia, secondaria alla frequenza ventricolare, può variare dall assenza di sintomi, all intolleranza allo sforzo, alla sincope, allo scompenso congestizio. L unica terapia nei casi sintomatici è l impianto di un pace-maker bicamerale. IPERTENSIONE ARTERIOSA Aumento dei valori sistolici e diastolici della pressione arteriosa (PA) al di sopra del 95 percentile dei valori normali per sesso e altezza (Tab. 8). TABELLA 8 - LIMITI SUPERIORI DELLA PRESSIONE ARTERIOSA (MMHG) PER STATURA E SESSO Altezza (cm) Maschi Femmine 55 97/70 99/ /68 108/ /69 111/ /59 105/ /63 107/ /67 108/ /73 110/ /79 113/ /82 117/ /83 119/ /85 123/ /85 127/ /85 127/ /85 127/ /85 La maggior parte dei bambini presenta ipertensione da inadeguata misurazione (bracciale troppo piccolo, irrequietezza, pianto) o da camice bianco. Si consiglia di eseguire più misurazioni prima di iniziare un iter diagnostico. Si distingue in primitiva o essenziale e secondaria. La maggioranza delle forme di ipertensione osservabili in età infantile sono di natura secondaria (Tab. 9). 186

28 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 187 TABELLA 9 - CAUSE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA IN ETÀ PEDIATRICA Renali Glomerulopatie Sindrome emolitico-uremica Insufficienza renale cronica Vascolari Coartazione aortica Dotto arterioso pervio Farmaci e stupefacenti Steroidi Ciclosporina, tacrolimus Eritropoietina Contraccettivi orali Endocrine Feocromocitoma Sindrome di Cushing Iperplasia adrenogenitale Traumi Ematoma retroperitoneale Altre cause Ipertensione arteriosa essenziale Sovraccarico di volume Obesità Displasia broncopolmonare Apnee notturne Rene policistico e multicistico Trapianto renale Uropatie malformative Trombosi arteria renale Stenosi arteria renale Decongestionanti nasali Anfetamine, cocaina Caffeina e nicotina Beta-agonisti: salbutamolo e teofillina Neuroblastoma Iperparatiroidismo Iperaldosteronismo primitivo Lesioni sistema nervoso centrale Aumento della pressione intracranica Sindrome di Guillain-Barrè Ipercalcemia Convulsioni Ansia, panico La forma essenziale riconosce una patogenesi multifattoriale con una importante componente genetica e ambientale-razziale e comincia a manifestarsi in età pre-adolescenziale. Clinica: Nelle forme secondarie il quadro clinico è quello della malattia di base; nelle forme primitive i sintomi non sono specifici. Nella prima infanzia e nelle forme gravi si possono osservare difficoltà respiratoria, vomito, irritabilità, insufficienza cardiaca. I bambini più grandi possono accusare cefalea, disturbi visivi, facile stancabilità. Oltre al monitoraggio pressorio delle 24 ore (gold standard) si devono eseguire esami di laboratorio che includono esame delle urine, dosaggio degli elettroliti sierici, azotemia, creatininemia, uricemia, indagini ormonali, catecolamine plasmatiche ed urinarie. Terapia: Nelle forme secondarie è fondamentale la correzione della patologia di base. Nelle forme primitive, a meno che l ipertensione sia sintomatica o potenzialmente pericolosa, i primi provvedimenti sono di ordine generale: riduzione del peso corporeo, dieta iposodica, un programma di regolare esercizio fisico di tipo dinamico. Se non si ha risposta, si utilizzano inizialmente i diuretici a cui si aggiungono progressivamente altri farmaci: beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE inibitori, alfa-bloccanti (Tab. 10). 187

29 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 188 TABELLA 10 - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA IN ETÀ PEDIATRICA Classe Farmaco Nome Posologia Intervallo commerciale (/kg/die) (ore) ACE-inibitori Enalapril ENAPREN mg ATR 1 -antagonisti Losartan LOSAPREX mg 24 Alfa + betabloccanti Carvedilolo DILATREND mg 12 Betabloccanti Atenololo TENORMIN 1-2 mg 24 Metoprololo LOPRESOR 1-2 mg 12 Propranololo INDERAL 1-4 mg 8-12 Calcioantagonisti Amlodipina NORVASC mg 24 Alfa-agonisti centrali Clonidina CATAPRESAN 2-12 µg 8-12 Diuretici Furosemide LASIX mg 6-12 Diuretici risparmiatori Spironolattone ALDACTONE 1-5 mg di potassio Alfa-antagonisti Doxazosina CARDURA mg periferici SINCOPE Improvvisa e transitoria perdita di coscienza, dovuta a ipoperfusione cerebrale, accompagnata da perdita del tono posturale, preceduta spesso da una fase prodromica (Tab. 11) e seguita, in genere, da rapido e spontaneo recupero. Nella tabella 12 sono indicati i principali fattori che possono scatenare un episodio sincopale. Le sincopi si possono dividere in neuromediate, cardiovascolari e metaboliche (Tab. 13). Importanti per l inquadramento diagnostico sono l anamnesi e l esame obiettivo, l ECG, l ECG dinamico secondo Holter, il test da sforzo con treadmill e il tilt-test (si eseguono ripetute variazioni posturali mediante un lettino basculante: il test viene considerato positivo se provoca la comparsa di presincope o sincope con concomitante riduzione dei valori di pressione e/o frequenza cardiaca). Terapia: E rivolta essenzialmente alla correzione della patologia di base. Nelle forme neuromediate non è indicato alcun trattamento tranne nei casi senza fase prodromica e con frequenti e ripetuti episodi sincopali. I farmaci più comunemente utilizzati sono: β-bloccanti, fenilefrina, teofillina, scopolamina, midrodina. TABELLA 11 - SINTOMI PRESENTI NELLA FASE PRODROMICA DELLA SINCOPE Malessere generale Stanchezza ingravescente Sensazione di mancamento Sensazione di testa vuota e leggera Sensazione di mente obnubilata Cefalea Capogiro Salivazione Nausea e malessere gastrico Crampi gastrici Vomito Sbadigli Stato d ansia Senso di ubriachezza Annebbiamento della vista Visione di macchie scure Ronzii o fischi auricolari Parestesie alle estremità Palpitazioni Crampi muscolari Tremori Sudorazione fredda Pallore Necessità di inspirazioni profonde 188

30 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 189 TABELLA 12 - FATTORI CHE POSSONO SCATENARE UN EPISODIO SINCOPALE Stimoli dolorosi acuti (spesso un iniezione) Ambiente molto affollato e/o caldo Brusca assunzione stazione eretta Temperatura febbrile Getto di acqua fredda inaspettato Accesso di tosse Spasmo della glottide Emozioni improvvise Stazione eretta prolungata Sforzo fisico Iperventilazione (corsa) Ingestione di liquidi gelati Defecazione difficoltosa Esame endoscopico di organi cavi TABELLA 13 - CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA DELLE SINCOPI Sincopi neuromediate Emozionale Da sforzo Neuromediate aspecifiche Da ipotensione ortostatica Situazionale viscero-riflessa da effetto Valsala Sincopi cardiovascolari Meccaniche (da cardiopatia strutturale) da ostacolo al riempimento Cardiomiopatia ipertrofica Stenosi mitralica Mixoma atriale da deficit di pompa Ischemia miocardia severa Cardiomiopatia dilatativa Aritmiche (da aritmia cardiaca parossistica) da bradi-asistolia BAV completo Malattia del nodo del seno da ostacolo allo svuotamento Stenosi aortica severa Stenosi polmonare severa Ipertensione polmonare primitiva da tachicardia Tachicardia parossistica sopraventricolare Tachicardia ventricolare Sincopi metaboliche da ipoglicemia da ipossia 189

31 Semeraro Gregor CENTRATO :47 Pagina 190 BIBLIOGRAFIA Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ. Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children and Adolescents: Including the Fetus and Young Adult. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins Anderson RH, Macartney FY, Shineborn EA, Tynan M. Cardiologia Pediatrica. Milano: McGraw-Hill Ardissimo G, Bianchetti M, Braga M et al. Raccomandazioni sull ipertensione arteriosa in età pediatrica: il Progetto Child. Ital Heart J Suppl 2004; 5 (5): Balaguru D, Artman M, Auslender M. Management of heart failure in children. Curr Probl Pediatr 2000; 30 (1): Carano N, Squarcia U. Cardiologia Pediatrica. Milano: McGraw-Hill Dajani AS, Taubert KA, Wilson W et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by The American Heart Association. Circulation 1997; 96 (1): Gillette PC, Garson A. Pediatric Arrhythmias Electrophysiology and Pacing. Philadelphia: WB Saunders Co Long WA. Fetal and Neonatal Cardiology. Philadelphia: WB Saunders Co Mendicini M. Neonatologia. Roma: Verducci Editore Park MK. Manuale di cardiologia pediatrica. Roma: CIC Edizioni Internazionali Rudolph AM. Congenital Disease of the heart. Chicago: Yearbooks Medical Publishers Schwartz PJ, Priori SG, Napolitano C. The long QT syndrome. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac electrophysiology: from cell to bedside. Philadelphia: WB Saunders Co. 2000: