Con rischio clinico si definisce la possibilità che un paziente subisca un danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa
|
|
- Alessandra Nicolosi
- 8 anni fa
- Visualizzazioni
Transcript
1 ???
2
3 La Clinical Governance è un sistema attraverso cui le organizzazioni sanitarie (Aziende Sanitarie) si rendono responsabili del continuo miglioramento della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard di assistenza attraverso la creazione di un ambiente in cui possa svilupparsi l eccellenza dell assistenza sanitaria. Scaly/Donaldson 1998
4
5 Con rischio clinico si definisce la possibilità che un paziente subisca un danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte.
6 I primi studi sugli eventi avversi risalgono agli anni 50, ma ciò che ha richiamato l attenzione sulla rilevanza del problema è stato l Harvard Study, che stimò come il 3,8% dei pazienti riportasse danni a seguito di ricovero ospedaliero e, di questi, il 14% portasse alla morte. Nel documento TO ERR IS HUMAN del 1999 (Institute of Medicine) si stima che gli errori medici sarebbero responsabili di una quota tra e decessi l anno negli U.S.A., più di quelli dovuti a incidenti stradali, cancro della mammella o AIDS.
7 La Ricerca Epidemiologica Studio Periodo n. Ammissioni ospedaliere Tasso eventi avversi (% ammiss.) Harvard Medical Pratice study Utah/Colorado Australia Inghilterra Danimarca Nuova Zelanda Francia Canada
8
9
10
11
12
13 Approccio alla gestione del rischio PSICOLOGIA COGNITIVA (Rasmussen 87/Reason 90) Mappa cognitiva degli errori Azioni non Secondo le intenzioni SLIP LAPSES Errori di attenzione Errori di memoria Errori di esecuzione Azioni che violano la sicurezza MISTAKES Mancanza di conoscenze Errori non commessi durante l esecuzione pratica dell azione Azioni secondo le intenzioni VIOLAZIONI Sabotaggio Senza intenzione di danneggiare routine ottimizzazione necessità
14 = Pericolo potenziale QUANTIFICATO R = ( P x S x Ril ) R = Rischio P = Probabilità di accadimento S = Severità delle conseguenze Ril = Rilevabilità dell evento
15 PERICOLI POTENZIALI Uno scenario di rischio è un processo articolato, concatenazione dei seguenti elementi CAUSE FATTORI PROPAGANTI Ramificati nel tempo Non ben misurabili FATTORI RIDUCENTI EFFETTI
16 Definizioni: ACCIDENT evento indesiderato produttivo di danno INCIDENT accadimento non desiderato, produttivo o meno di danno EVENTO INDESIDERATO = ogni accadimento riconducibile a: near miss, incident, accident NEAR MISS (quasi evento) situazione di pericolo che non si è tradotta in evento per l intervento di una causa di protezione HAZARD (Pericolo) situazione che ha la potenzialità di causare un evento indesiderato
17 1 DENUNCIA 10 DANNI GRAVI 290 DANNI LIEVI INCIDENTI SENZA DANNO QUASI INCIDENTI
18 In ambito sanitario sono molteplici i fattori che concorrono a definire il grado di rischiosità del sistema li possiamo schematizzare nelle seguenti classi: a) Fattori strutturali tecnologici Caratteristiche del fabbricato sanitario e dell impiantistica (progettazione e manutenzione) Sicurezza e logistica degli ambienti Apparecchiature e strumentazioni (funzionamento, manutenzione, rinnovo) Infrastrutture, reti, digitalizzazione, automazione.
19 b) Fattori organizzativo - gestionali e condizioni di lavoro struttura organizzativa (ruoli, responsabilità, distribuzione del lavoro) politica e gestione delle risorse umane: organizzazione, stili di leadership, sistema premiante, supervisione e controllo, formazione e aggiornamento, carico di lavoro, turni (fatica e stress) sistema di comunicazione organizzativa politiche per la promozione della sicurezza del paziente: linee guida, PDTA, sistemi di segnalazione degli errori aspetti ergonomici:..postazione di lavoro, monitor, allarmi, rumore, luce..
20 c) Fattori umani ( individuali e di team) personale: caratteristiche individuali (percezione, attenzione, abilità psicomotorie, competenza professionale, capacità di prendere decisioni..) dinamiche interpersonali e di gruppo e conseguente livello di cooperazione. Le risorse umane rappresentano il fattore di maggiore criticità.
21 LE FASI DELLA GESTIONE DEL RISCHIO 1 Identificazione 2 Analisi 3 Azione 4 Monitoraggio ciclo di Deming
22 Strumenti per il Clinical Risk Management Segnalazioni eventi indesiderati IDENTIFICAZIONE Revisione documentazione clinica Sistemi Informativi Contenzioso/Reclami ANALISI Analisi intensiva Metodo reattivo FMEA HFMEA Metodo proattivo
23 L analisi parte da un evento avverso e ricostruisce a ritroso la sequenza di avvenimenti con lo scopo di identificare i fattori che hanno causato o che hanno contribuito al verificarsi dell evento L analisi parte dalla revisione dei processi e delle procedure esistenti, identificando, nelle diverse fasi, i punti di criticità: questo approccio può essere utilizzato anche nella ideazione e progettazione di nuove procedure, di processi e di tecnologie per realizzare barriere protettive che impediscano l errore.
24
25 Revisione cartelle cliniche Briefing sulla sicurezza Focus group Giri per la sicurezza ( per identificare, con il personale, i problemi legati alla sicurezza)
26 La Comunicazione interna ed esterna non come semplice informazione ma come momento circolare di condivisione Formazione del cittadino utente che diventa elemento attivo e preparato nel percorso di cura Consenso informato non formalità ma..sostanza
27 La creazione di una cultura del rischio all interno dell azienda è strettamente legata ad un programma formativo continuo attraverso la formazione di base e la formazione permanente degli operatori
28 NO atteggiamento paternalista Paziente è interlocutore alleato NO solo informazione NO messaggi unidirezionali Ma formazione Instaurare rapporto Con il paziente si comunica Il paziente è coinvolto, partecipa alle scelte, acconsente ai trattamenti È parte attiva del suo percorso diagnosticoterapeutico Il percorso SALUTE diventa un gioco di squadra
29
30 Un indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. Bjorm Anderson/Tom Fagerhaug
31 Gli obiettivi della R.C.A. CAPIRE: Che cosa è successo Perché è successo Che cosa fare per evitare che si ripeta
32 Diagramma di ISHIKAWA
33 Ad oggi sono 9 le raccomandazioni che il Ministero della Salute ha predisposto per aiutare a migliorare la gestione del rischio clinico: 1. Aprile corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio ed altre soluzioni concentrate 2. Luglio 2006 prevenire la ritenzione di garze, strumentario ed altro all interno del sito chirurgico 3. Luglio 2006 corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e delle procedure 4. Ottobre 2006 prevenzione del suicidio di paziente in ospedale 5. Marzo 2007 prevenzione reazione trasfusionale da incompatibilità ABO
34 6 Aprile 2007 prevenzione morte materna correlata al travaglio e/o al parto 7 Marzo 2008 prevenzione morte, coma o grave danno derivanti da errori in terapia farmacologica 8 Novembre 2007 prevenzione atti di violenza a danno degli operatori sanitari 9 Aprile 2009 prevenzione eventi avversi da malfunzionamento dispositivi medici/apparecchi elettromedicali 10 Settembre 2009 prevenzione osteonecrosi mascella/mandibola da bifosfonati 11 Gennaio 2010 prevenzione di morte o grave danno conseguenti al malfunzionamento del sistema di trasporto interno ed esterno
35 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura su paziente corretto 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata a malattia congenita
36 9 Morte o grave danno per caduta di paziente 10 Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11 Violenza su paziente 12 Atti di violenza a danno di operatore 13 Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14 Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella centrale operativa 118 e/o all interno del pronto soccorso 15 Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico 16 Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente.
37 METODO PROATTIVO DI INDAGINE La FMEA è una metodologia utilizzata per analizzare le modalità di guasto o di difetto di un processo, prodotto o sistema. L acronimo deriva dalla denominazione inglese Failure modes and effects analysis. La FMEA fu sviluppata dalle forze armate statunitensi nel 1949, allo scopo di classificare i guasti in base all impatto sul successo della missione e sulla sicurezza del personale e degli equipaggiamenti. Successivamente è stata applicata negli anni 60 per le missioni spaziali Apollo.
38 Per chiarire la terminologia si può utilizzare un semplice esempio: i modi di guasto di un automobile. Scomponendo l automobile in vari sottosistemi, uno di essi sarà il serbatoio della benzina. Un modo di guasto sarà: il serbatoio è vuoto. (Si noti che il termine guasto qui non è utilizzato nel suo significato corrente di rottura o danno, ma denota una anomalia che non permette all automobile di funzionare). Le cause che hanno portato al modo di guasto serbatoio vuoto possono essere: - la benzina è finita, in quanto è stata utilizzata tutta e non è stata rabboccata - c è una perdita nel serbatoio L effetto è che l automobile non è in grado di procedere. I controlli sono l indicatore di livello del serbatoio e la spia di allarme per basso livello benzina nel serbatoio.
39
40
41
42
43
44 Per tutte le combinazioni modo di guasto - causa si devono valutare tre fattori: probabilità di accadimento gravità dell effetto possibilità di rilevamento da parte dei controlli Ad ognuno dei tre fattori sarà assegnato un punteggio da 1 a 10,(da 1 a 4) in cui (per le voci "P" e "G") 1 rappresenta la condizione di minimo rischio e 10 quella di massimo rischio (per la voce "R" minore è il punteggio - ad esempio 1 - maggiore è la possibilità di rilevamento del modo di guasto).
45 Metodo HFMEA Ing. Trucco
46
47 GESTIRE IL CAMBIAMENTO QUALI DIFFICOLTA? 1) SCONGELARE = lasciare la situazione attuale, le abitudini consolidate, affrontando le resistenze 2) CAMBIARE = progettare i cambiamenti, sensibilizzare, formare, valorizzare le idee e la collaborazione, condividere 3) CONGELARE = quanto di positivo emerge dal cambiamento ma pronti a scongelare se all orizzonte vi è di meglio 4) SUPERARE l inesperienza, l incertezza
48
Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi
RISK MANAGEMENT IN OSPEDALE Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio 1 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale 2 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale
DettagliProcedura generale sanitaria Segnalazione degli eventi sentinella
Pagina di 1/5 ORIGINALE N CONSEGNATO A 1. Scopo...2 2. Campo di applicazione...2 3. Diagramma di flusso...2 4. Responsabilità...2 5. Descrizione delle attività...2 5.1. Definizione di Evento Sentinella...2
DettagliIl rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi
Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Intesa Stato Regioni - 20 marzo 2008
DettagliLista Eventi Sentinella - Ministero della Salute
Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro
DettagliStandard generali della qualità dei servizi. Attività assistenziale
Standard generali della qualità dei servizi Attività assistenziale Fattori di Qualità Elementi misurabili Specificità Indicatore Valore Atteso Fonte Adeguatezza della segnaletica /no Accessibilità fisica,
DettagliDott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini
Incident Reporting e audit Dott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini La gestione del rischio clinico è un processo sistematico di valutazione di rischi attuali e potenziali.
DettagliLE INDAGINI DI LABORATORIO IL RISCHIO HIV
DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI: ATTUALITA E SICUREZZA 24-25-26 NOVEMBRE 2008 AOU G.MARTINO LE INDAGINI DI LABORATORIO IL RISCHIO HIV Isa Picerno Pasquale Spataro UOS di Sorveglianza Epidemiologica delle
DettagliSTRUMENTI PER L ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE FMEA PORTOGRUARO 12 OTTOBRE 2011
STRUMENTI PER L ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE FMEA PORTOGRUARO 12 OTTOBRE 2011 La maggior parte degli incidenti in organizzazioni complesse è generato dall interazione fra le diverse componenti
DettagliLA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE
S.I.M.G. LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE Strumenti e metodi di identificazione ed analisi di eventi avversi. L approccio reattivo e proattivo Damiano Parretti Arezzo 26 febbraio
DettagliSEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING
PROCEDURA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS GESTIONE RISCHIO CLINICO SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING REVISIONE DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 0 GENNAIO
DettagliGli strumenti di gestione del rischio
Gli strumenti di gestione del rischio Patrizio Di Denia Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna patrizio.didenia@ior.it 19 Novembre 2008 Sappiamo che. Gestione del rischio Individuazione del rischio Incident
DettagliGruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management )
Pagina 1 di 16 Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) PROCEDURA REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data Funzione Nome Data Funzione Nome Data Funzione Nome 11/2/13 Responsabile Risk
DettagliLinee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella
Allegato 1 Linea di indirizzo 1/2010 Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella 1. Scopo Lo scopo di questa procedura è definire le responsabilità e le modalità di gestione
DettagliIl Risk assessment nei sistemi sanitari
Il Risk assessment nei sistemi sanitari Aula Magna Università degli Studi di Milano 20 Novembre 2007 Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 www.ministerosalute.it Cap. 4.4 La promozione del Governo clinico
DettagliLa gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA
La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA Vuillermin Giuliana Berti Pierluigi Ippolito Rita Azienda USL Regione Valle d Aosta Analisi del contesto L Azienda USL della
DettagliSICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL
SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Dr. Filippo Bauleo Responsabile Unità Gestione Rischio Clinico ASL2 Umbria Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico
DettagliPrevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie
Problematiche degli Eventi Avversi Silvana Romano Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Particolare attenzione Ambienti Attrezzature Formazione del personale Le Aziende Sanitarie Programmi di
DettagliSISTEMA DI MONITORAGGIO NAZIONALE DEGLI EVENTI SENTINELLA
SISTEMA DI MONITORAGGIO NAZIONALE DEGLI EVENTI SENTINELLA Patrizio Di Denia Agenzia sanitaria Emilia-Romagna Riferimenti normativi Il Piano Sanitario Nazionale 2006 2008 prevede che le attività di monitoraggio
Dettagli3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO)
3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO) Flussi informativi correnti SDO, prestazioni ambulatoriali, movimento degenti, flussi informativi ministeriali, certificati di assistenza al parto, interruzioni
DettagliAllegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI
Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI In base alla delibera della Giunta Regionale N 225 del 3/4/2006, la direzione sanitaria
DettagliLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato
LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato LA HARVARD MEDICAL PRACTICE, ATTRAVERSO LA REVISIONE DELLE CARTELLE CLINICHE, HA STIMATO LA PERCENTUALE DI ERRORE NELL ORDINE DEL 3,7% DEI RICOVERI
DettagliSISTEMA DI MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA SOMMARIO
Pagina 1 di 6 SOMMAIO 1. Premessa...2 2. Scopo/Obiettivi...2 2.1. Scopo...2 2.2. Obiettivi...2 3. Campo di applicazione...2 4. Modifiche alle revisioni precedenti...3 5. Definizioni...3 6. Lista eventi
DettagliPERICOLO o FATTORE DI RISCHIO
CONCETTI E DEFINIZIONI PERICOLO o FATTORE DI RISCHIO Proprietà o qualità intrinseca di un determinato fattore avente il potenziale di causare danni (TU) Ambiente Materiali Attrezzature Impianti Metodo
DettagliI SISTEMI DI GESTIONE DELLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO: OHSAS 18001 AV2/07/11 ARTEMIDE.
I SISTEMI DI GESTIONE DELLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO: OHSAS 18001 AV2/07/11 ARTEMIDE. 1 Nel panorama legislativo italiano la Salute e la Sicurezza sul Lavoro sono regolamentate da un gran numero di
DettagliProgetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa
Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa L ULSS 3 ha sviluppato, a partire dal 2009, un modello organizzativo finalizzato a migliorare la sicurezza del paziente; il punto di partenza
DettagliP001/S501. DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management DOCUMENTO DI PROPRIETA DELLA ASL DELLA PROVINCIA DI LECCO
DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management SISTEMA INCIDENT REPORT ING P001/S501 rev data note 0 01/12/12 Prima emissione 1 11/9/2015 Adeguamento a format aziendale REDAZIONE VERIFICA
DettagliIncidenti ed Incidenti Mancati
Incidenti ed Incidenti Mancati 1/16 MEMORIA PASSATO INTELLIGENZA PRESENTE PREVISIONE Casi storici... La sicurezza oggi FUTURO La sicurezza domani 2/16 Ciò che è accaduto in passato accadrà ancora. Ciò
DettagliGESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale
Arezzo, Centro Affari e Convegni 28 novembre 1 dicembre 2007 II FORUM RISK MANAGEMENT IN SANITÀ GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale C. Favaretti Presidente SIHTA Direttore Generale
DettagliMODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO.
ALLEGATO A MODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO. il sistema organizzativo che governa le modalità di erogazione delle cure non è ancora rivolto al controllo in modo sistemico
DettagliSicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Quadro generale di riferimento
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI MASSA E CARRARA Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Quadro generale di riferimento Carlo Manfredi Sabato 28 novembre
DettagliCONCETTI E DEFINIZIONI
Contenuti del DVR CONCETTI E DEFINIZIONI Valutazione globale e documentata di tutti i rischi per la salute e sicurezza dei lavoratori presenti nell ambito dell organizzazione in cui essi prestano la propria
DettagliIl sistema di gestione del rischio clinico
Il sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione dei rischi Riprogettazione organizzativa Valutazione e feedback Analisi dei rischi Audit M&M review RCA Identificazione dei rischi Incident reporting
DettagliSegnalazione e gestione degli eventi sentinella
AZIENDA SANITARIA LOCALE VCO Viale Mazzini 117 28887 OMEGNA (VB) Struttura: Unità di Gestione Rischio Clinico E-mail: Approvata da: Revisione: 00 Unità di Gestione Rischio Clinico Presidente Unità di Gestione
DettagliGESTIONE DEL RISCHIO, QUALE L APPROCCIO ASSISTENZIALE
Direzione del Servizio Infermieristico e Tecnico GESTIONE DEL RISCHIO, QUALE L APPROCCIO ASSISTENZIALE Annita Caminati e Roberta Mazzoni RISK MANAGEMENT Insieme di attività coordinate per gestire un organizzazione
DettagliLa gestione del rischio al triage
Azienda Sanitaria Matera U.O. Pronto Soccorso e Osservazione Breve Responsabile dott. Carmine Sinno Coordinatore Franco Riccardi La gestione del rischio al triage di Bruna Montemurro Secondo corso di triage
DettagliDott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma
Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma DEA sistema ad alto rischio 1 Elevatissimo numero di transazioni (relazionali,
DettagliAzienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA MASTER DI I LIVELLO
Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA GESIRAD MASTER DI I LIVELLO Scienze tecniche applicate alla gestione dei servizi informativi in diagnostica per immagini dott.ssa
Dettagli5 Confere nfe nz re a Naz a io i nal na e l GIMBE Dall Da E ll vid v e id nce c -ba b s a e s d Prac a tic
5 Conferenza Nazionale GIMBE Dall Evidence-based Practice alla Clinical Governance CLINICAL GOVERNANCE: GESTIONE DEL RISCHIO E SICUREZZA DEI PAZIENTI Maurizia Rolli, Andrea Minarini Bologna, 5 febbraio
DettagliSIMES. Sistema Informativo Monitoraggio Errori in Sanità. Potenza 22 aprile 2009
SIMES Sistema Informativo Monitoraggio Errori in Sanità Potenza 22 aprile 2009 Dott.ssa Maria Pia Randazzo Direzione Generale Sistema Informativo Ufficio NSIS Simes - obiettivi Monitoraggio Imparare dall
DettagliAccreditamento. Rischio clinico. Le implicazioni professionali del coordinatore infermieristico
Accreditamento Rischio clinico Le implicazioni professionali del coordinatore infermieristico Page 1 Il coordinatore : ha la responsabilità di sostenere lo sviluppo di una cultura basata sulla necessità
DettagliProtocollo per il monitoraggio degli Eventi Sentinella
1 di 15 1. SCOPO Il Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 individua, tra le azioni strategiche e gli obiettivi da raggiungere nel triennio, la promozione della sicurezza del paziente e la gestione del Rischio
DettagliRoot Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti. Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara
Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti Dott.ssa Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara Root Cause Analysis Root Cause Analysis è un indagine strutturata che ha lo scopo
DettagliIng. Simone Mosconi. Applicazione della F.M.E.A. alla Sicurezza nei Luoghi di Lavoro
Ing. Simone Mosconi Applicazione della F.M.E.A. alla Sicurezza nei Luoghi di Lavoro 1 Obblighi del Datore di Lavoro D.Lgs. n 81 del 9 aprile 2008 e s.m.i.: Articolo 17 Obblighi del Datore di Lavoro non
DettagliObiettivo formativo: Principi, procedure e strumenti per il governo clinico delle attività sanitarie
Mostra Dettagli Obiettivo formativo: Principi, procedure e strumenti per il governo clinico delle attività sanitarie Il sistema sanitario è un sistema complesso in cui interagiscono molteplici fattori
DettagliL appropriatezza in Endoscopia Digestiva. Appropriatezza e rischio clinico in endoscopia digestiva
L appropriatezza in Endoscopia Digestiva Appropriatezza e rischio clinico in endoscopia digestiva Dott. ITALO STROPPA Responsabile della UnitàOperativa Dipartimentale di Endoscopia Digestiva Operativa
DettagliBenessere Organizzativo Interventi di promozione della salute e del benessere psicofisico nelle organizzazioni
Pagina 1 di 6 Interventi di promozione della salute e del benessere psicofisico nelle organizzazioni Proposto nel 1981, il termine benessere sul luogo di lavoro indica non solo l assenza di malattia o
DettagliInfortuni, incidenti e infortuni mancati
Infortuni, incidenti e infortuni mancati Obiettivi Incidenti ed infortuni sul lavoro tendono a ripetersi perchè, spesso, purtroppo, sia le aziende, sia gli esseri umani non hanno memoria e dimenticano
DettagliIl sistema di Incident reporting
Il sistema di Incident reporting L esperienza della Regione Emilia-Romagna Elementi di scenario Forte interesse della letteratura agli errori in Medicina Attenzione dei mass media agli episodi di malasanità
DettagliL infermiere e la gestione del farmaco: dalla prescrizione alla somministrazione della terapia. Nuove tecnologie per la sicurezza terapeutica.
S.C.D.U. NEFROLOGIA e TRAPIANTO RENALE CATTEDRA DI NEFROLOGIA Progetto Trapianti AOU Maggiore della Carità NOVARA Direttore: Prof. PIERO STRATTA L infermiere e la gestione del farmaco: dalla prescrizione
DettagliL importanza del fattore umano nella prevenzione degli infortuni e degli incidenti rilevanti Ing. Domenico Barone
L importanza del fattore umano nella prevenzione degli infortuni e degli incidenti rilevanti Ing. Domenico Barone Workshop "Sicurezza sul lavoro e sicurezza di processo : I fattori di gestione e le buone
DettagliRischio puro: insieme delle possibili minacce che possono det un impatto aziend negativo in seguito a danneggiamento di beni o persone
Balesatra risk management Definizione joint commission: insieme di attività cliniche e organizzative volte a identificare, valutare, e ridurre il rischio di danno ai pz, staff e visitatori e sull intera
DettagliLaboratorio di Usabilità per attrezzature medicali
Laboratorio di Usabilità per attrezzature medicali Analisi e Miglioramento dell Usabilità di dispositivi elettromedicali tramite simulazione in laboratorio Centro di Ateneo per la Ricerca, Trasferimento
DettagliProgetto Ministero della Salute SIFO
XXVIII Congresso Nazionale SIFO INNOVAZIONE E SALUTE PUBBLICA Efficacia a confronto con: Equità, Economia, Etica Progetto Ministero della Salute SIFO Favorire l implementazione della Raccomandazione Prevenzione
DettagliILSISTEMA INTEGRATO DI PRODUZIONE E MANUTENZIONE
ILSISTEMA INTEGRATO DI PRODUZIONE E MANUTENZIONE L approccio al processo di manutenzione Per Sistema Integrato di Produzione e Manutenzione si intende un approccio operativo finalizzato al cambiamento
DettagliOperatori Socio Sanitari risorsa e opportunità per il miglioramento della qualità e dell assistenza. Attribuzione o delega?
Operatori Socio Sanitari risorsa e opportunità per il miglioramento della qualità e dell assistenza. Attribuzione o delega? Pordenone, Marzo 2014 Dott.ssa Catia Cassin Delega In ambito gestionale per delega
DettagliL infermiere al Controllo di Gestione
L infermiere al Controllo di Gestione Una definizione da manuale del Controllo di gestione, lo delinea come l insieme delle attività attraverso le quali i manager guidano il processo di allocazione e di
DettagliQUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI
QUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI L ACCREDITAMENTO INTERNAZIONALE ALL ECCELLENZA Fondazione Poliambulanza ha ricevuto nel dicembre 2013 l accreditamento internazionale all eccellenza da parte di
DettagliL infermiere e la gestione della sicurezza all interno di un blocco operatorio certificato ISO 9001
IL GOVERNO CLINICO DEI PROCESSI ASSISTENZIALI: DALLA TEORIA ALLA PRATICA IPASVI Brescia, 08 ottobre 2011 L infermiere e la gestione della sicurezza all interno di un blocco operatorio certificato ISO 9001
DettagliPROCEDURA OPERATIVA DI VALUTAZIONE DEI DIPENDENTI
PROCEDURA OPERATIVA DI VALUTAZIONE DEI DIPENDENTI A fini dell erogazione della produttività individuale e di gruppo ( art 17 comma 1 lettera a) dell Accordo nazionale e ai fini della progressione economica
DettagliCONVENZIONE SUL QUADRO PROMOZIONALE PER LA SALUTE E LA SICUREZZA SUL LAVORO, 2006 1
Convenzione 187 CONVENZIONE SUL QUADRO PROMOZIONALE PER LA SALUTE E LA SICUREZZA SUL LAVORO, 2006 1 La Conferenza generale dell Organizzazione Internazionale del Lavoro, Convocata a Ginevra dal Consiglio
DettagliMService La soluzione per ottimizzare le prestazioni dell impianto
MService La soluzione per ottimizzare le prestazioni dell impianto Il segreto del successo di un azienda sta nel tenere sotto controllo lo stato di salute delle apparecchiature degli impianti. Dati industriali
DettagliGenova 28/11/2012. Avv. Tiziana Rumi
Genova 28/11/2012 Avv. Tiziana Rumi 1 Decreto Balduzzi: D.L. 13/09/12 n. 158 (C.5440 del 13.09.12) ART. 3-bis (Unità di risk management, osservatori per il monitoraggio dei contenziosi e istituzione dell'osservatorio
DettagliL ANALISI DEL RISCHIO
Sistemi di produzione L ANALISI DEL RISCHIO Sistemi di produzione Analisi del rischio 1 Il Decreto Legislativo n. 626/94 Si tratta senz altro della più importante legge del nostro ordinamento in fatto
DettagliProposta di implementaziome del sistema qualità in cardiologia. Dott. A. Gandolfo
Proposta di implementaziome del sistema qualità in cardiologia Dott. A. Gandolfo Sistema Qualità Il Sistema Qualità è un sistema di gestione che ha lo scopo di tenere sotto controllo i processi di una
DettagliPO 01 Rev. 0. Azienda S.p.A.
INDICE 1 GENERALITA... 2 2 RESPONSABILITA... 2 3 MODALITA DI GESTIONE DELLA... 2 3.1 DEI NEOASSUNTI... 3 3.2 MANSIONI SPECIFICHE... 4 3.3 PREPOSTI... 4 3.4 ALTRI INTERVENTI FORMATIVI... 4 3.5 DOCUMENTAZIONE
DettagliInformation Summary: Leadership Situazionale
Information Summary: Leadership Situazionale - Copia ad esclusivo uso personale dell acquirente - Olympos Group srl Vietata ogni riproduzione, distribuzione e/o diffusione sia totale che parziale in qualsiasi
DettagliNUOVI APPROCCI PER UN MANAGER ALLENATORE : IL PROCESSO DI COACHING
gno Inserto di Missione Impresa dedicato allo sviluppo pratico di progetti finalizzati ad aumentare la competitività delle imprese. NUOVI APPROCCI PER UN MANAGER ALLENATORE : IL PROCESSO DI COACHING COSA
DettagliIl rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute
Roma, 7-8 giugno 2007 Conferenza nazionale sui dispositivi medici Attualità e prospettive Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute Dott. Filippo Palumbo D.G. Programmazione Sanitaria Ministero
DettagliSEGNALAZIONE EVENTI SENTINELLA (ALIMENTAZIONE FLUSSO SIMES) UU.OO. AZIENDALI. A cura di: Responsabile Funzione Aziendale Gestione Rischio Clinico
PRO 2 del 3 3 211 1 di 6 A cura di: Dott. Tommaso Mannone Responsabile Funzione Aziendale Gestione Rischio Clinico INTRODUZIONE Gli eventi avversi sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale
DettagliLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO
LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO Pagina 1 Terminologia e Definizioni Incidente Evento o serie di eventi accidentali che possono arrecare un danno o Probabilità che l incidente rechi un danno, correlato alle
DettagliGovernare il processo della sicurezza
Governare il processo della sicurezza Michele Marchini PIACENZA 20 febbraio 2014 SOMMARIO Argomenti trattati Governo del processo gestione della sicurezza I processi aziendali Il processo della sicurezza
DettagliREALIZZARE UN BUSINESS PLAN
Idee e metodologie per la direzione d impresa Ottobre 2003 Inserto di Missione Impresa dedicato allo sviluppo pratico di progetti finalizzati ad aumentare la competitività delle imprese. REALIZZARE UN
DettagliINTRODUZIONE AL RISK MANAGEMENT. Copyright CER.TO. S.r.l. 1
INTRODUZIONE AL RISK MANAGEMENT Copyright CER.TO. S.r.l. 1 Il rischio: cos è? 3.1.13: l insieme della possibilità di un evento(3.1.4) e delle sue conseguenze (3.1.7) sugli obiettivi. Rischio = La possibilità
DettagliGESTIONE DEL RISCHIO NEI DISPOSITIVI MEDICI: DALLA CLASSIFICAZIONE ALLA COMMERCIALIZZAZIONE
1 GESTIONE DEL RISCHIO NEI DISPOSITIVI MEDICI: DALLA CLASSIFICAZIONE ALLA COMMERCIALIZZAZIONE Ing. Enrico Perfler Eudax s.r.l. Milano, 23 Gennaio 2014 Indice 2 Il concetto di rischio nei dispositivi medici
DettagliPA.GRC.05 - Allegato 1
Azienda USL 3 Pistoia Ministero della Salute - Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella PA.GRC.05 - Allegato 1 PA.GRC.05 - Allegato 1 Ministero della Salute - Protocollo per il Monitoraggio
DettagliLa costruzione del piano anticorruzione in una Azienda Ospedaliera
Barabino & Partners Roma, 25 settembre 2013 La costruzione del piano anticorruzione in una Azienda Ospedaliera Dott.ssa Loredana Luzzi Direttore Amministrativo A.O. G. Salvini - Garbagnate Milanese Il
DettagliLa gestione del rischio: le cadute in ospedale
CORSO DI FORMAZIONE PER INFERMIERI e OSTETRICHE La gestione del rischio: le cadute in ospedale Dott. Enrico Malinverno Resp. Qualità & Sviluppo SITRA Servizio Qualità Aziendale A.O. Ospedale di Circolo
Dettagli32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità
Risk Management in ambito ostetrico Manuela Ghilardi A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo 32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità Contenuti
DettagliPROCEDURA TECNICO PROFESSIONALE LA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA AZIENDALE DI
Pagina 1 di 17 PROCEDURA TECNICO PROFESSIONALE PR.001.RC.DrQ LA PREPARATO VERIFICATO APPROVATO Direttore U. O. C. Rischio Clinico F.to Dott.ssa Maria C. Riggio Responsabile Qualità Aziendale F.to Dott.ssa
DettagliUniversità degli Studi di Pavia Scuola di specializzazione in Igiene e medicina preventiva Direttore: chiar.mo prof. Gabriele Pelissero
Università degli Studi di Pavia Scuola di specializzazione in Igiene e medicina preventiva Direttore: chiar.mo prof. Gabriele Pelissero Gestione del rischio clinico: Progettazione ed implementazione di
DettagliLE BUONE PRATICHE: SICUREZZA IN SALA OPERATORIA ESPERIENZE REGIONALI A CONFRONTO. mmm. Le buone pratiche: esperienze aziendali
mmm Le buone pratiche: esperienze aziendali Sicurezza in sala operatoria: le strategie dell A.O.R San Carlo di Potenza Dott.ssa Patrizia Chierchini Direttore Sanitario - AOR San Carlo - Potenza Le buone
DettagliLe Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione dei rischi in chirurgia: linee di indirizzo regionali di implementazione a livello aziendale
Le Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione dei rischi in chirurgia: linee di indirizzo regionali di implementazione a livello aziendale PREMESSA Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche
DettagliMinistero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali OSSERVATORIO NAZIONALE SUGLI EVENTI SENTINELLA Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella Luglio 2009 La presente versione, aggiornata
DettagliDOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI (RISK ASSESSMENT)
CT DOI 23 CENTRO Revisione 0 Pag. 1 a 7 Indice 1 DESCRIZIONE ATTIVITÀ Pag. 1.1 ANALISI DEI RISCHI 1.2 ASSEGNAZIONE IPR 2 ELENCO DEI PROCESSI E IPR OTTENUTI 2.1 Processo di selezione e donazione 2.2 Processo
DettagliPrevenzione e protezione incendi nelle attività industriali
Prevenzione e protezione incendi nelle attività industriali Scopo della prevenzione incendi è il conseguimento della sicurezza contro gli incendi mediante la determinazione degli strumenti idonei ad ottenere:
DettagliIL MANAGER COACH: MODA O REQUISITO DI EFFICACIA. Nelle organizzazioni la gestione e lo sviluppo dei collaboratori hanno una importanza fondamentale.
IL MANAGER COACH: MODA O REQUISITO DI EFFICACIA Nelle organizzazioni la gestione e lo sviluppo dei collaboratori hanno una importanza fondamentale. Gestione e sviluppo richiedono oggi comportamenti diversi
DettagliL OPPORTUNITA DI PREVEDERE E GESTIRE I RISCHI DI IMPRESA - APPROCCIAMO LA ISO 9001:2015
L OPPORTUNITA DI PREVEDERE E GESTIRE I RISCHI DI IMPRESA - APPROCCIAMO LA ISO 9001:2015 UNA RISPOSTA CONCRETA DALLA NORMATIVA LE PRINCIPALI MODIFICHE E NOVITA CHE LA ISO 9001:2015 VUOLE INTRODURRE Di Simone
DettagliLa Tecnologia in Sala Operatoria: dalla fase di progettazione agli aspetti gestionali
INGEGNERIA G BIOMEDICA Seminario di Ingegneria Clinica 2013 La Tecnologia in Sala Operatoria: dalla fase di progettazione agli aspetti gestionali Con il Patrocinio di Cagliari, Facoltà di Ingegneria Aula
DettagliCICLO DI LEZIONI per Progetto e Gestione della Qualità. Facoltà di Ingegneria INTRODUZIONE. Carlo Noè
CICLO DI LEZIONI per Progetto e Gestione della Qualità Facoltà di Ingegneria INTRODUZIONE Carlo Noè Università Carlo Cattaneo Istituto di Tecnologie e-mail: cnoe@liuc.it 1 LE LEVE COMPETITIVE Le LEVE COMPETITIVE
DettagliL ERRORE NELLA PRATICA CLINICA
L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA - tassonomia e classificazione degli errori - errori e clima organizzativo Dott. a Patrizia Bevilacqua IPASVI Brescia, Ottobre/Novembre 2010 Quali sono gli attori coinvolti?
DettagliRisultati dell indagine sul benessere dei dipendenti 2014
Risultati dell indagine sul benessere dei dipendenti 2014 (art. 14 comma 5 - d.lgs 150/2009) sintesi dati Generali, per Area e tipologia di dipendente Le Amministrazioni pubbliche, nella prospettiva di
DettagliProgetto Nazionale di Cure Palliative Pediatriche
Progetto Nazionale di Cure Palliative Pediatriche Ecco la proposta della Fondazione Maruzza Lefebvre D Ovidio, della fondazione Livia Benini, di altre Fondazioni ed Associazioni Italiane e successivamente
DettagliNEAT??? Peif 3.4??? Peif 3.5???...??? Stress lavoro correlato
NEAT??? Peif 3.4??? Peif 3.5???...??? Stress lavoro correlato STRESS - DEFINIZIONE RISPOSTA DELL ORGANISMO AD OGNI TIPO DI SOLLECITAZIONE In linea generale identifica una condizione in cui l individuo
DettagliMinistero della Salute
DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella Indice n. Titolo 1 INTRODUZIONE 2 LISTA
DettagliIgiene e infezioni ospedaliere: un nesso quantificabile
24 Statistica & Società/Anno 3, N. 2/ Demografia, Istruzione, Welfare Igiene e infezioni ospedaliere: un nesso quantificabile Gianmaria Martini Dipartimento di Ingegneria, Università degli Studi di Bergamo
DettagliUN GRUPPO DI LAVORO EVOLVE
GRUPPI DI LAVORO GRUPPO DI LAVORO Un gruppo di lavoro è costituito da un insieme di individui che interagiscono tra loro con una certa regolarità, nella consapevolezza di dipendere l uno dall altro e di
DettagliFarmacosorveglianza. Davide Poli Davide Poli Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri davide.poli@marionegri.it
Farmacosorveglianza Davide Poli Davide Poli Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri davide.poli@marionegri.it Good Clinical Practice La Buona Pratica Clinica è uno standard internazionale di etica
DettagliDIREZIONE GENERALE DIRITTI DI CITTADINANZA E COESIONE SOCIALE AREA DI COORDINAMENTO SISTEMA SANITARIO REGIONALE
REGIONE TOSCANA DIREZIONE GENERALE DIRITTI DI CITTADINANZA E COESIONE SOCIALE AREA DI COORDINAMENTO SISTEMA SANITARIO REGIONALE SETTORE PROGRAMMAZIONE E ORGANIZZAZIONE DELLE CURE Il Dirigente Responsabile:
DettagliIl Modello 231 e l integrazione con gli altri sistemi di gestione aziendali
RESPONSABILITA D IMPRESA D.lgs. 231/01 L EVOLUZIONE DEI MODELLI ORGANIZZATIVI E DI GESTIONE 27 maggio 2014 ore 14.00 Il Modello 231 e l integrazione con gli altri sistemi di gestione aziendali Ing. Gennaro
Dettagli1 La politica aziendale
1 La Direzione Aziendale dell Impresa Pizzarotti & C. S.p.A. al livello più elevato promuove la cultura della Qualità, poiché crede che la qualità delle realizzazioni dell Impresa sia raggiungibile solo
Dettagli