Il danno renale acuto nello. scompenso cardiaco

Transcript

1 LA SINDROME CARDIORENALE NEL PAZIENTE CRITICO Mercoledì 16 maggio 212 CUNEO Il danno renale acuto nello scompenso cardiaco Giorgio Canepari S.C. Nefrologia e Dialisi A.S.O. S. Croce e Carle Cuneo SIN - Gruppo di Studio Trattamenti Depurativi in Area Critica

2 Sindromi Cardiologiche associate: Riacutizzazione di scompenso cardiaco (ADHF) Shock cardiogeno Sindrome Coronarica Acuta Sindromi post cardiochirurgiche

3 La nefrologia e la sindrome cardiorenale acuta Danno Renale Acuto in pazienti critici: Primitivamente cardiologici, settici etc Riacutizzazione di nefropatie croniche: Pazienti anziani cardiopatici, pluripatologici, diabetici Pazienti dializzati cronici: Problemi cardiaci, gestione emodinamica del trattamento

4 Storia naturale dello scompenso cardiaco Circa il 2% della popolazione Frequenti riacutizzazioni La più frequente causa di ricovero sopra i 65 aa Eventi acuti Scompenso Cardiaco Acuto: Rapida o graduale comparsa di segni e sintomi di scompenso cardiaco che determinano un ricovero o una visita ambulatoriale non programmata SC acuto 1 diagnosi: 15-2% Riacutizzazione di SC cronico:8-85% SC avanzato (Grado D): <5-1% Gheorghiade M,J Am Coll Cardiol 29;53: ESC Guidelines European Heart Journal (28) 29,

5 Reparti di ricovero Ricoveri per Scompenso Cardiaco (1 diagnosi) agosto 27- maggio 21 (34 mesi) ASO S. Croce e Carle Cuneo Tot n 1226 Med Urg 17,% UTIC 4,6% RIA,4% Med Int 38,9% Cardio 2,7% In USA il 2% dei ricoveri in ICU/CCU Geriatr 18,4% Canepari G. Dati non pubblicati

6 IRC in pazienti con scompenso cardiaco riacutizzato ADHERE Database: pazienti ricoverati con S.C. riacutizzato J Cardiac Fail 27;13:422e43 Prevalenza Mortalità ospedaliera % maschi 1,5 7,5 femmine 3, 24,9 41,2 45,7 14,6 11,5 6-7 % % 6,6 7,5 Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4 Stadio 5

7 IRC in pazienti con scompenso cardiaco riacutizzato Ricoveri per Scompenso Cardiaco con almeno 1 dosaggio Crs pre-ricovero e 1 durante il ricovero ASO S.Croce e Carle Tot n 1153 Pazienti con IR basale (pre-ricovero) Pazienti con IR ingresso % ,5,8 7 1,2 IRC IRC 3 IRC 4 IRC 5 Canepari G. Dati non pubblicati

8 Danno Renale Acuto durante il ricovero Ricoveri per Scompenso Cardiaco con almeno 2 determinazioni Crs ASO S. Croce e Carle Cuneo Totali n 179 Prevalenza e Mortalità ospedaliera suddivisa per gravità di danno % Danno Renale Acuto: (sopravvissuti) AKI 1: Δ Crs 5% < 1% AKI 2: Δ Crs 1% < 2% AKI 3: Δ Crs 2% Andamento della Creatininemia nei pazienti con Danno Renale Acuto Totali: n 55 Sopravvissuti: n 59 Crs_BASE Crs_MAX Crs_DIM Media,9 ±,4 2, ±,7* 1,4 ±,1* Mediana,9 1,8* 1,2* *P<o.oo1 vs Cr base Canepari G. Dati non pubblicati

9 Prevalenza di Danno Renale Acuto e mortalità in scompenso cardiaco 3 No danno renale acuto Danno renale acuto 28 European Heart Journal (26) 27, POSH Studio prospettico. 299 pazienti con FE < 4% WRF: (Δ Crs >,3 mg/dl) 29% Mortalità % In ospedale 3 gg 6 mesi European Journal of Heart Failure (29) 11, Post-hoc analisi RCT: 123 pazienti NYHA III-IV WRF: Δ Crs >,3 mg/dl) 11% 16% (-6 mesi) 9% (6-12 mesi)

10 Fattori di rischio per Danno Renale Acuto durante il ricovero European Heart Journal (26) 27, POSH Studio prospettico. 299 pazienti con FE < 4% WRF: (Δ Crs >,3 mg/dl) 29% European Journal of Heart Failure (29) 11, Post-hoc analisi RCT: 123 pazienti NYHA III-IV WRF: Δ Crs >,3 mg/dl) 11% J Am Coll Cardiol 24;43:61 7 Studio osservazionale retrospettivo: 14 pazienti consecutivi ricoverati con SC. WRF (Δ Crs >,3 mg/dl): 27%

11 Ospedalizzazione per scompenso cardiaco e successivo inizio di dialisi cronica Propensity score for predicting rate of progression to RRT NDT (29) 24: RR 95% CI for RR Methods. A retrospective cohort study of 6276 consecutive hospitalized HF patients was performed at a single centre from 1987 to 22 with RRT data from the United States Renal Data System. Survival curves 34 (4,8%) commenced chronic ( 3 months) RRT, at a median of 475 days after dismissal. Overall incidence was 1.6% per year.

12 Paz di 74 aa, Valvulopatia reumatica; 2 commissurotomie mitrale, episodi di TA (ripetute ablazioni), BBS, IRC grado 3-4: egfr 35 ml/m, Sarcopenia (BMI 18) Crs mg/dl 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 Crs Lattati Azotemia Azotemia mg/dl ECO cardio VS FE VD Atri Basale Ip lieve Norm Norm Dilatati Peso Kg Peso PVC PVC cm/h 2 O ,5 IVVHDF 5 Mitrale Steno Ins mod 4 38 IVVHDF 1 5 Basale Ingresso 2 g 7 g 11 g 18 g Ao Tric. Ins lieve Ins lieve mod 36 Basale ingresso 2 g 7 g 11 g 17 g mm/hg PA sist PA diast Diuresi IVVHDF Basale ingresso 2 g 7 g 11 g 17 g ml/die

13 Paz di 74 aa ECO cardio Basale ingress o 11 g 17 g VS Ip lieve Ip lieve Ip lieve Ip lieve Crs mg/dl 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,5 Basale Ingresso Crs Lattati Azotemia 2 g 7 g 11 g RRT IVVHDF 18 g RRT Azotemia mg/dl FE Norm Norm Mod ridotta VD Norm Norm Dil Moder Ipocinesi a diffusa Mod ridotta Dil. Moder Ipocin diffusa Atri Dilatati Dilatati Dilatati Dilatati Mitral e Steno Ins mod Steno Ins Mod Ins mod Ins mod Ao Ins lieve Ins lieve Ins mod Ins lieve Tric. Ins lieve mod Ins lieve mod Ins severa ØCav 2,6 2,9 2,5 Ins severa Peso Kg Basale ingresso 2 g Peso PVC 7 g 11 g 1 RRT IVVHDF 17 g 7 RRT PVC cm/ H 2 O mm/hg PA sist PA diast Diuresi IVVHDF Basale ingresso 2 g 7 g 11 g 1 RRT 17 g 7 RRT ml/die

14 Paz di 53 aa, CMP dilatativa esotossica ad andamento oscillante (FE15% nel 1997), non CAD. FA persistente. Portatore di ICD bicamerale, recentemente sospeso da lista TX. Crs base,8 mg/dl ECO cardio Basale Crs mg/dl Lattati mmo/l Basale Ingresso 1 gg 2 g 7 g Azotemia mg/dl Crs Lattati Azotemia 11 g VS Dilataz severa Ipertr eccentrica FE 2% Peso Kg VD Atri Mitrale Ao Tric. Dilat lieve, Contr liev ridotta AS severamente Dilatato Ins moderata Ins lieve Ins moderata Peso Kg Basale ingresso 1 g 2 g 7 g Peso Diuresi 11 g Diuresi ml/die mm/hg 14 ØCava 2, PA sist PA diast Basale ingresso 1 g 2 g 7 g 11 g

15 Paz di 88 aa FA da 25 aa. Plastica mitrale + ablazione FA senza ripristino del RS, BAV I e II tipo Wenkebach. TAO. Ricoveri per scompenso prev dx (post embolia polmonare). IRC grado 3 egfr 45 ml/m In DEA per emoftoe e addensamento polmonare, successivamente shock, sospetta embolia polmonare. Anuria Crs mg/dl Lattati mmol/l Crs Lattati Azotemia Basale Ingresso 7 g 1 g Azotemia mg/dl Peso Kg 7 Ingresso 7 g 21 g VS Ip lieve Dil lieve Dil lieve FE Norm norm Norm VD Molto Dilatato Deficit contratt Molto Dilatato Deficit contratt Molto Dilatato Deficit contratt Atri Dilatati Dilatati Dilatati Mitrale Ins lieve Ins Lieve Ins Lieve Ao Ins lieve Ins mod Ins lieve Tric. Ins mod Grad 36 Ins severa Grad 65 Ins severa Grad 64 ØCava 2,2 2,9 1,5 collass mm/hg Basale ingresso PVC cm/h 2 O 3 PA sist PA diast Diuresi 7 g 14 g n.adren 18 g 21 g 24 g 28 g 36 g ml/die Peso PVC n.adren 5 IVVDF Basale ingresso 7 g 14 g 18 g 21 g 24 g 28 g 36 g

16 Emodinamica renale nello scompenso cardiaco: insufficienza renale funzionale prerenale? J Clin Invest 1946;25:389 4 Drugs 199; 39(Suppl. 4), 1 21 ml/m Nei pazienti con SC il FPR si riduce a 1/3-1/5 della norma, mentre il FG rimane relativamente conservato (-3-5%) grazie ad un aumento della FF fino a livelli di portata molto bassi C.I. l/m/m2 626 FPR FG FF Norm > 2 1,5-2 <1,5

17 Sindrome cardiorenale e scompenso a bassa portata 5. NORMALE James Mackenzie Forward Heart failure Hypothesis Cardiac ouput (L/min) 2.5 SCOMPENSO CARDIACO ridotta congestione Basso C.O., ipovolemia relativa da eccesso di diuretici 15 3 Pressione di riempimento ventricolo sinistro (mmhg) Schrier R. Circulation: Heart Failure. 28;1:2-5

18 Precarico, bassa portata e filtrato glomerulare James Hope : Backward heart failure hypothesis 145 pts with ADHF NYHA class III to IV Intensive medical therapy guided by pulmonary artery catheter (PAC) in a ICU at the Cleveland Clinic. Inclusion criteria. 1) FE <3%; 2) cardiac index (CI) 2.4 l/min/m2; 3) pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) >18 mm Hg and/or CVP >8 mm Hg.

19 Effetti renali dell aumento della pressione venosa e riduzione della pressione arteriosa J. Phisiol 1931 Un aumento cospicuo della pressione nelle vene renali produce una riduzione del FPR, del FG e del flusso urinario

20 Precarico, bassa portata e filtrato glomerulare Il rapporto tra FG e PVC è curvilineare J Am Coll Cardiol 29;53:582 8) Il rapporto tra FG e PVC è bimodale: Il FG si riduce quando si associano congestione e ridotta perfusione renale European Journal of Heart Failure 9 (27)

21 Riduzione acuta della funzione renale disidratazione e riduzione pressoria durante il ricovero European Journal of Heart Failure (211) 13, ESCAPE Trial 433 patients. Inclusion criteria: EF 3%, S.A.P. 125 mmhg, and at least one sign and one symptom of congestion. Exclusion criteria included an admission creatinine level >3.5 mg/dl.

22 Scompenso cardiaco acuto e disidratazione 5% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco acuto non perde peso Adhere National Benchmark Report Data, January 21 to April 26.

23 Riduzione acuta della funzione renale e congestione residua Circ Heart Fail. 212;5:54-62.) 593 pazienti conecutivi. Studio osservazionale prospettico: WRF:,3 mg/dl Crs. Follow up 1 anno End point: morte o ricovero per S.C. 4 gruppi : I pazienti con WRF hanno una prognosi negativa solo se non risolvono il sovraccarico

24 Riduzione acuta della funzione renale transitoria e persistente J Cardiac Fail 21;16:541e pazienti: Post-hoc analisi di RCT su utilizzo Niseritide vs nitroglicerina. NYHA III-IV. WRF:,5mg Crs

25 Il peggioramento renale acuto clinicamente significativo è presente in 1 paziente su 4 durante il ricovero per S.C. Nei pazienti con S.C. sia il danno renale cronico preesistente, sia il peggioramento acuto, in particolare se persistente e non legato a variazioni emodinamiche transitorie, rappresentano un fattore di rischio di mortalità e condizionano l andamento della malattia cardiaca. Il danno renale acuto persistente è spesso correlato a una cardiopatia congestizia di difficile compenso Cardiopatia in progressione Eventi acuti Nefropatia in progressione

26 pag CONGESTIONE DEL RENE Si osserva in tutti i casi in cui la tensione aumenta nella vena cava e nelle vene emulgenti. I disturbi cardio-polmonari sono quelli che più danno luogo a q u e s t a a l t e ra z i o n e ( r e n e cardiaco) analoga a quella che si trova nel fegato a noce m o s c a t a [ ] I reni sono generalmente aumentati di volume, tumefatti e congesti; quando però la malattia rimonta ad una data remota si può trovare il rene diminuito di volume e di consistenza più dura della normale.