Malformazioni della corteccia cerebrale: confronto fra aspetti clinici, neurofisiologici e neuroradiologici

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1 Malformazioni della corteccia cerebrale: confronto fra aspetti clinici, neurofisiologici e neuroradiologici R. CANAPICCHI, R. GUERRINI* U.O. Neuroradiologia, Ospedale S. Chiara; Pisa, *INPE Universitd di Pisa; IRCCS Stella Maris; Pisa Parole chiave: risonanza magnetica, displasie corticali, epilessia RIASSUNTO - Le anomalie corticali sono sempre piu spesso riportate fra le cause di epilessia sintomatica. Abbiamo retrospettivamente esaminato le RM di 78 pazienti affetti da disturbi della girazione. Sulla base delle correlazioni fra i reperti RM e i dati clinici e neurofisiologici proponiamo una classificazione morfologica di tali anomalie. SUMMARY - Gyral disorders represent the morphological marker of cortical malformations of different types and severity. They are probably the most frequent malformative finding found on MRI in patients with syntomatic epilepsy. All diffuse forms are neuronal migration disorders. Agyria, pachygyria, band heterotopia with diffuse cortical dysplasia. and Aicardi syndrome are constantly accompanied by epilepsy which is often intractable and has quite distinctive electroclinical features, although varying within a spectrum. Congenital bilateral perisylvian syndrome is a bilateral microgyria of the insular and opercolar regions. The associated clinical syndrome is quite homogeneous, but not all patients have epilepsy and EEG findings, seizure types and severity may vary considerably. Hemimegalencephaly is a disorder of neuronal proliferation involving one hemisphere associated with early epileptic encephalopathy in typical cases. Hemispherectomy may prevent the healthy hemisphere from the deleterious effect of trasmitted epileptiform activity. Focal cortical dysplasia of Taylor's type is a localized disorder of neuronal migration accompanied by focal epilepsy and focal EEG abnormalities. Unilateral microgyria is infrequently a discrete lesion: in spite of apparently localized MR changes, electroc/inical and pathological findings suggest widespread cortical involvement However, in all gyral disorders, as in other malformations, the severity and type of epilepsy are not necessarily correlated with the extent of the lesion. Introduzione Malformazioni (o displasie) corticali localizzate o diffuse sono sempre piu spesso riportate in pazienti con epilessia sintomatica. La classificazione di queste lesioni dovrebbe idealmente basarsi su criteri neuropatologici, tuttavia attualmente la risonanza magnetica consente una analisi morfologica in vivo sufficientemente accurata, utile ai fini clinici, rivelando la distribuzione e la profondita dei solchi corticali, lo spessore della corteccia, i rapporti fra sostanza grigia (SG) e sostanza bianca (SB) e le eventuali modificazioni di segnale. Solo raramente e possibile stabilire il periodo di insorgenza del danno rispetto alla migrazione neuroblastica ed e percio difficile differenziare le turbe migratorie da queue pre o post migratorie. Corre- 209

2 M alformazioni dell a cor teccia cerebrale R. Canapicchi Figura 1 Agiria. IRM (A) assiale SE 2000(30-100, (B) coronale SE 500/30. Aspetto a clessidra dell'encefalo con cisterne silviane non opercolarizzate. Corteccia spessa con superficie liscia e riduzione di spessore della SB, che ha confini rettilinei con la SG. Aspetto colpocefalico dei trigoni e dilatazione dei corni temporali. Iperintensita lineare in T2 sotto gli strati corticali piu superficiali, in ambedue gli emisferi. Figure 1 Agyria. MRI, spin-echo PD-T2-weighted axial (A ), and Tl-weighted coronal sections. A typical «eight shaped» brain with failure of normal opercularization is easily identifiable. The gray matter is abnormally thick with a linear T2 hyperintensity within the more superficial layers. The atria and temporal horns of lateral ventricles are dilated. lando i dati clinici e neurofisiologici di 78 pazienti con malformazioni corticali con gli aspetti RM abbiamo suddiviso le displasie in 4 gruppi maggiori, in funzione di estensione e morfologia, senza tenere conto dell'epoca di insorgenza delle lesioni nella vita intrauterina. I dati RM sono stati verificati mediante studio neuropatologico in almeno un paziente per ogni gruppo. Pazienti e Metodi Dal gennaio 1989 al dicembre 1993 abbiamo osservato 78 pazienti con malformazioni corticali di eta compresa fra 1 mese e 35 anni, provenienti da 3 centri. Tutti avevano eseguito almeno un esame di RM con apparecchiature diverse operanti a media o alta intensita di campo. Preventivamente era stato eseguito un bilancio clinico-strumentale che prevedeva storia clinica ed esame neurologico, valutazione dellivello cognitivo, studio EEG-poligrafico in veglia e nel sonno. Sulla base della sede e dell'estensione dell'anomalia corticale alla RM abbiamo suddiviso i pazienti in 4 gruppi. All'interno di ogni gruppo abbiamo individuato alcuni sottogruppi (tabella 1) in base alla diversa morfologia delle lesioni ed ai dati neuropatologici. Questi ultimi sono stati ottenuti sia mediante esame autoptico che mediante studio di campioni di tessuto resecati nel corso di interventi di chirurgia focale delle epilessie. Per ogni gruppo e sottogruppo abbiamo infine eseguito le correlazioni fra i dati di RM, quelli clinici e neurofisiologici. Tabella 1 Anomalie di girazione No pazienti (tot. 78) 1) Diffuse 34 44% Agiria 7 Pachigiria 21 Displasia corticale + eterotopia a band a 2 S. di Aicardi 4 S. di Zellweger - S. di Walker-Warburg - M. di Fukuyama - 2) Localizzate bilaterali 15 19% Displasia corticale insulo - opercolare 15 19% 3) Emisferiche / Subemisferiche 10 13% Emimegalencefalia 6 Displasia corticale unilaterale 4 4) Regionali / Focali 19 24% Displasia corticale perisilviana 15 Displasia cortica1e focale (tipo Taylor) 4 % 210

3 Risultati Forme diffuse Agiria Tutti i casi di agiria erano di tipo I 3 ed erano inquadrabili nell'ambito di una sequenza lissencefalica isolata 1, con l'eccezione di un solo paziente, affetto da sindrome di Miller-Dieker. L'agiria e la pachigiria fanno parte di uno spettro di anomalie corticali i cui limiti di demarcazione non sono netti. Abbiamo considerato agirie tutte queue malformazioni della corteccia che vanno da una totale assenza di circonvoluzioni alia coesistenza di zone di agiria frammiste ad aree di pachigiria 7 Si tratta del piu tipico disturbo della migrazione in cui la maggior parte dei neuroni si e arrestata durante il percorso migratorio prima di raggiungere la destinazione finale. All'esame istologico la corteccia presenta una organizzazione laminare costituita da: 1) uno strato molecolare superficiale; 2) uno strato esterno sottile contenente in prevalenza cellule neuronali piramidali orientate perpendicolarmente alia superficie corticale; 3) uno strato a cellule sparse contenente pochi neuroni ma molti astrociti, i cui prolungamenti sono orientati tangenzialmente alia superficie corticale; 4) uno spesso strato di neuroni, disposti radialmente, che non hanno completato la loro migraztone. Alia RM nei casi piu gravi 3 (figura 1) vie assenza completa di girazione su tutto l'ambito cerebrale, con assenza di solcazione, fatta eccezione per la scissura laterale, che tuttavia si presenta priva di opercolazione e verticalizzata. L'encefalo ha un caratteristico aspetto «a clessidra» molto simile a quello dell'encefalo fetale alia 23a settimana di gestazione 11 L'insula e il claustro non sono visibili, i trigoni e i corni temporali sono dilatati a causa di un concomitante disturbo della girazione che coinvolge le circonvoluzioni calcarine e queue ippocampali. La corteccia e ispessita con conseguente riduzione della SB. Nella porzione piu superficiale dello spessore corticale si osserva una sottile banda continua iperintensa in T2 e ipointensa in T1. Essa rappresenta lo strato a cellule sparse che separa gli strati corticali esterni dai neuroni la cui migrazione si e interrotta, e contiene pochi neuroni ma molte cellule e fibre gliali non mielinizzate ( e quindi iperintense in T2 e ipointense in T1) 25 Secondo alcuni autori potrebbe invece trattarsi di una necrosi laminare, causa prima dell'arresto di migrazione corpo calloso e globalmente ipoplasico per riduzione di numero delle fibre di associazione Figura 2 Agiria. IRM coronale SE 1800/40. Presenza di pochi giri larghi e appiattiti con solchi poco profondi in sede bitemporale. Encefalo liscio con corteccia spessa in sede frontale bilaterale. Figure 2 Agyria. M RI, spin-echo PD-weighted coronal section. Shallow sulci with large gyri are visible at the level of temporal lobes while a total agyric brain is detectable in frontal regions. Figura 3 Pachigiria. IRM coronale IR 2000/600/25. Circonvoluzioni appiattite, larghe e in numero minore che di norma con corteccia ispessita e mancanza di interdigitazioni fra SG e SB. Reperto visibile su tutta la superficie dell'encefalo. Figure 3 Pachygyria. MRI, inversion recovery Tl -weighted coronal section. Shallow sulci with large circonvolution and abnormally thick cortex are diffuse all over the brain. 21 1

4 Malformazioni della corteccia cerebrate R. Canapicchi Figura 4 Infezione congenita da Citomegalovirus. IRM (A) assiale SE 2000/ Aspetto di pachigiria diffusa. Iperintensita periventricolare in T2 da mettere in relazione con la pregressa infezione, (B) coronale IR 2000/600/25. La corteccia presenta un aspetto diffusamente polimicrogirico con aumento delle interdigitazioni fra SG e SB. Figure 4 Cytomegalovirus congenital infection. MRI, spin-echo PD-T2-weighted axial section (A ) : diffuse pachygyria. The periventricular hyperintensity is related to the previous infection. Inversion recovery Tl-weighted coronal section (B) The gray matter show a diffuse polimicrogyric aspect. connesso con i disturbi della sinaptogenesi. Nei casi meno gravi 3 (figura 2) insieme ad aree di agiria vi sono zone con solchi ampi e poco profondi che delimitano giri larghi ed appiattiti. Piu comunemente queste aree di pachigiria hanno sede frontale e temporale. La nostra serie comprendeva 7 bambini, seguiti con un follow-up variabile da 7m a 7a6m (media 6 a). In tutti i casi la diagnosi e stata posta nelle prime settimane o nei primi mesi di vita. Due pazienti sono deceduti precocemente in seguito a difficolta di alimentazione mentre il piu anziano ha attualmente 13 anni. Le caratteristiche cliniche erano assai stereotipate e molto simili a quelle note dalla letteratura. Tutti avevano una grave ipotonia precoce, seguita dall'instaurarsi progressivo di ipertono a prevalenza distale, nel contesto di un ritardo profondo dello sviluppo neurologico. Tutti presentavano crisi epilettiche esordite fra il prima giorno di vita ed 1a6m (media 4m). Spasmi infantili erano osservati in 5 pazienti, spesso con evoluzione in forme di epilessie associanti vari tipi di crisi, resistenti al trattamento e difficili da classificare nella maggioranza dei pazienti. Tipicamente l'eeg mostrava un'attivita di fondo costituita da ritmi rapidi di grande ampiezza con sovrapposizione di abbondanti anomalie intercritiche sia multifocali che diffuse. Gli spasmi non erano mai accompagnati da ipsaritmia tipica. L'evoluzione elettroclinica e stata piu frequentemente verso forme generalizzate sintomatiche simili alla sindrome di Lennox-Gastaut. Pachigiria Abbiamo incluso in questo gruppo i pazienti con pachigiria diffusa senza aree di franca agiria 7 e quelli con aree estese di pachigiria interessanti ambedue g1i emisferi con diversa localizzazione e intervallate da zone di girazione apparentemente normale. Dal punto di vista istologico la struttura della corteccia e uguale a quella della agiria ma lo spessore della sostanza grigia e minore con maggiore differenziazione corticale. Alla RM (figura 3) nelle zone coinvolte le circonvoluzioni sono appiattite e larghe, intervallate da solchi ampi, poco profondi e poco numerosi. Lo spessore corticale e di media entita e la sostanza bianca proporzionalmente ridotta. Pachigirie e micropoligirie diffuse, sebbene nettamente distinguibili sul piano neuropatologico, possono avere aspetto sovrapponibile alla RM. Pertanto nella nostra serie di pachigirie possono essere compresi casi di polimicrogiria diffusa (figura 4). I pazienti con pachigiria hanno una prognosi meno grave rispetto a quelli con agiria e non presentano una aspettativa di vita ridotta. Il quadro clinico e variabile in relazione alia sede e all'estensione della malformazione. I pz della nostra casistica avevano un'eta compresa fra 5 e 35 anni (media 13) ed avevano un follow-up compreso fra 3 e 30 anni (media 9). Tutti presentavano ritardo mentale (QI piu elevato 60) ed epilessia. Il quadro 212

5 clinico variava notevolmente in gravita e comprendeva ad un estremo pazienti con grave deficit cognitivo e crisi ad esordio precoce resistenti al trattamento, all'altro pazienti con deficit cognitivo medio ed epilessia esordita in adolescenza. Tuttavia mentre il grado di deficit cognitivo e apparso sempre ben correlabile con l'estensione della malformazione, la gravita dell'epilessia non lo era. L'eta di esordio delle crisi variava da 4 mesi a 19 anni (media 3a e 6 m). Il 52% dei casi presentava una epilessia generalizzata ed il 57% una forma farmacoresistente. Il 67% aveva piu di un tipo di crisi. I tipi piu frequenti erano le crisi toniche con caduta, che risultavano le piu invalidanti, e le assenze atipiche. Questi due tipi di crisi erano presenti in eguale proporzione (48% dei casi). Il 24% dei pazienti aveva crisi parziali complesse. Non abbiamo mai osservato questo tipo di crisi nelle lissencefalie e la loro comparsa nelle pachigiria e verosimilmente in relazione con il maggior grado di differenziazione anatomo- funzionale dell'encefalo. Nella maggioranza dei pazienti (71 %) l'attivita di fondo EEG era costituita da ritmi rapidi inabituali di grande ampiezza, tendenti a diminuire con l'eta. In tutti i pazienti le anomalie intercritiche erano sia multifocali che diffuse. In questa malformazione, anche quando l'anomalia strutturale appare relativamente localizzata non e mai individuabile una zona epilettogena. Displasia corticale piu eterotopia a banda ( doppia corteccia) Esiste un difetto di migrazione diffuso cui consegue una eterotopia di SG «a banda» associata a corteccia di aspetto relativamente normale 10 o francamente displasico La malformazione compare quasi esclusivamente nel sesso femminile 4 ed e probabilmente legata ad una mutazione localizzata sul cromosoma X. Sono infatti state osservate due famiglie in cui membri affetti di sesso femminile presentavano una eterotopia a banda e quelli di sesso maschile gravi forme di lissencefalia (Dobyns, comunicazione personale). In due pazienti da noi osservati, alla RM l'eterotopia laminare diffusa di SG era associata ad aspetto microgirico (figura 5) o macrogirico delle circonvoluzioni corticali. Entrambe presentavano ritardo mentale medio-grave senza segni neurologici focali ed epilessia con crisi parziali e generalizzate non frequenti. L'EEG mostrava caratteri sovrapponibili a quelli osservati nelle pachigirie diffuse, sia nell'attivita di fondo che nelle anomalie intercritiche. I pazienti con eterotopia a banda hanno infatti sia clinicamente che elettrograficamente caratteri molto simili a quelli con pachigi- Figura 5 Eterotopia di SG a Banda. IRM coronali IR 2000/ 600/25 condotte all'altezza dei trigoni (A) e dei corni frontali (B). Banda eterotopica di SG continua bilaterale e simmetrica. Aspetto microgirico della corteccia sovrastante. Figure 5 Gray matter band heterotopia. MRI, inversion recovery, Tl-weighted coronal section at the level of trigons (A ) and frontal horns (B) of the lateral ventricles. The gray matter heterotopia forms a continue band between superficial gray matter and periventricular white matter gray. The superficial gray matter exhibits a polyimicrogyric appearence. ria 4. Fanno eccezione singoli pazienti con livello cognitivo normale o limite 10 in cui la malformazione e individuata nel corso di accertamenti eseguiti dopo la comparsa di crisi epilettiche. La gravita variabile del quadro clinico sembra correlata significativamente allo spessore della banda eterotopica ed al grado di displasia della corteccia sovrastante 4 A 8 213

6 Malformazioni della corteccia cerebrate R. Canapicchi Figura 6 Displasia Corticale Localizzata Bilaterale. IRM assiale SE 2000/ Ispessimento corticale bilaterale e simmetrico in regione insulo-opercolare bilaterale con ampliamento delle valli silviane e apparente riduzione della SB contigua. Figure 6 Focal bilateral cortical dysplasia. MRI, spin-echo PD-T2-weighted axial section. Bilateral cortical thickening of insulo-opercular regions with reduction of white matter thickness. genera una corteccia priva di organizzazione laminare, con fusione di microgiri contigui a livello dello strata moleco1are 5 Nessuno dei nostri pz e stato sottoposto ad esame RM, tuttavia nei pochi casi riportati in letteratura 2 la corteccia appare caratterizzata da circonvoluzioni irregolari. Le 4 pazienti da noi osservate (seguite da un'eta minima di lm fino ad un massimo di 12a 6m: eta media al follow-up 6a) presentavano un quadro clinico abbastanza omogeneo, sovrapponibile a quello noto dalla letteratura 6 In particolare era presente un deficit cognitivo grave, associato ad epilessia farmacoresistente ad esordio molto precoce. Tipica era l'associazione di spasmi e crisi focali coinvolgenti soprattutto il distretto cefalico. L'EEG mostrava una disorganizzazione dell'attivita di fondo con sovrapposizione di abbondanti anomalie parossistiche multifocali, tipicamente asincrone sugli emisferi, in alcuni casi associate ad aspetto di «burst suppression» o organizzate con aspetto periodico. Non era presente ipsaritmia se non in forma asimmetrica ed in modo fugace. Il quadro elettroclinico si e scarsamente modificato con l'eta. Figura 7 Stesso caso. IRM assiale IR 2000/600/20. Aumento delle interdigitazioni fra SG e SB in sede perisilviana bilaterale con aspetto polimicrogirico della corteccia. Figure 7 Same patients of figure 6 MRI, spin-echo Tl-weighted axial section. Marked increase of gray-white matter interdigitation most campatible with diffuse polymicrogyria. Sindrome di Aicardi E definita dall'associazione di agenesia del corpo calloso, lacune retiniche e spasmi infantili in soggetti di sesso femminile 1 L'esame neuropatologico rivela un quadro malformativo complesso che associa all'agenesia del corpo calloso cisti aracnoidee, eterotopie nodulari subependimali e sottocorticali di sostanza grigia e micropoligiria diffusa del mantello corticale. All'origine della displasia corticale esiste un disturbo della migrazwne neuroblastica, precoce e prolungato, che Forme localizzate bilaterali Displasia corticale insulo-opercolare La RM (figura 6) rivela un'anomalia di girazione bilaterale, per lo piu simmetrica e di estensione variabile delle regioni insulari e/o della corteccia opercolare con ispessimento della SG e relativa riduzione della SB soggiacente e delle interdigitazioni fra le due. Le circonvoluzioni sono larghe ed appiattite ed i solchi poco profondi: l'aspetto e quindi quello di una pachigiria localizzata. Tuttavia, (figura 7) usando sequenze che privilegiano il contrasto fra SG e SB come!'inversion Recovery (IR), le interdigitazioni fra le due appaiono piu numerose che di norma 12, in accordo coni reperti neuropatologici di polimicrogiria Abbiamo osservato 15 pazienti di eta compresa 3 e 47 anni (media 17 a) seguiti per un periodo variabile da 2 a 32 anni (media 10 anni). Essi presentavano un quadro clinico piuttosto omogeneo sebbene variabile in intensita, corrispondente alla sindrome perisilviana bilaterale congenita 19 caratterizzata da paralisi pseudobulbare in tutti i pazienti e ritardo mentale ed epilessia nella maggioranza. Nella nostra serie paralisi pseudobulbare (100%) e deficit cognitivo (93%) erano di gravita variabile e correlate alla estensione della lesione. L'epilessia (93%), esordita fra 3 mesi e 15 anni di eta (media 6a6m), era resistente al trattamento in 9 pz (58%). In 5 l'epilessia aveva carattere generalizzato e farmacoresistente dall'esordio ed in 3 lo era come evoluzione di un disturbo focale farmacoresisten- 214

7 A B c Figura 8 Emimegalencefalia. IRM sagittali SE 550/30, (A) laterale destra, (B) laterale sinistra. Netta asimmetria dei due ernisferi con aumento di volume del sinistro, dove concornita aspetto Iissencefalico della corteccia, (C) IRM assiale SE 2200/ 100. Conferma dell'aumento di dimensioni dell'emisfero sinistro con ampliamento della cisterna silviana e iperintensita di segnale in T2 nella sostanza bianca del centra semiovale. Figure 8 Hemimegalencephaly. MRI, spin-echo Tl-weighted, right (A) and left (B) para-sagittal sections. Marked enlargment of the left hemisphere that exhibits a diffuse lyssencephalic cortex. te. Sei pz avevano presentato soltanto rare cns1 parziali. L'evoluzione verso forme generalizzate e apparsa correlata a fenomeni di sincronia bilaterale secondaria, favoriti dalla bilateralita della lesione 13 A differenza delle altre manifestazioni cliniche principali, la gravita dell'epilessia non era in rapporto con l'estensione dell'anomalia corticale. Tuttavia l'eta media di esordio delle crisi era sensibilmente superiore rispetto alle displasie diffuse (3a6m vs 6a6m). L'EEG era normale o mostrava anomalie focali centro-temporali nei pazienti con crisi parziali poco frequenti. Quelli con crisi generalizzate presentavano anomalie lente centro-temporali simmetriche associate a punte-onde lente diffuse. Sintomi neurologici accessori osservati nei nostri pazienti erano la tetraparesi spastica (4 casi) e l'artrogriposi multipla congenita (4 casi). Forme emisferiche e subemisferiche Emimegalencefalia Il quadro RM tipico (figura 8) e quello di un aumento di volume di un emisfero con concomitante dilatazione ventricolare. La corteccia ha aspetto macrogirico con circonvoluzioni piu grandi della norma, solchi ridotti di profondita e piu ampi, riduzione delle interdigitazioni fra SG e SB, spesso iperintensita di segnale diffusa della SB del lato affetto nelle immagini a TR lungo. In cas1 215

8 Malformazioni del/a corteccia cerebrate R. Canapicchi estremi la superficie emisferica assume aspetto lissencefalico, ma talvolta l'architettura corticale appare normale. Istologicamente la corteccia non presenta segni di organizzazione laminare, e nella SB sottocorticale vi sono numerosi neuroni eterotopici, alcuni di grandi dimensioni (fino a 70 micron) 23 Anche nel contesto della glia normale si osservano cellule gliali giganti multinucleate simili a quelle osservate nelle displasie corticali focali. Spesso vi sono numerose fibre di Rosenthal, espressione di proliferazione gliale e cio potrebbe spiegare l'aumento di segnale della sostanza bianca nelle immagini RM T2 dipendenti 16 Sul piano clinico e presente nella maggioranza dei casi una encefalopatia epilettica precoce con crisi che assumono spesso la semeiologia di spasmi asimmetrici, associata ad emiplegia ed a ritardo mentale di entita variabile. Esistono tuttavia casi sporadici con normali funzioni cognitive 9 o senza segni neurologici e l'epilessia associata puo non essere particolarmente grave. Nei casi tipici sono stati descritti vari tipi di pattern EEG che includono 1) complessi trifasici nei pazienti con esordio molto precoce delle crisi; 2) suppression burst unilaterali e 3) attivita ritmica inabituale unilaterale 20 Abbiamo osservato 4 pazienti con emimegalencefalia, che hanno attualmente un'eta compresa fra 7 e 18 anni. In 3 la diagnosi dell'anomalia strutturale avvenne nei primi mesi di vita in relazione al profilo clinico tipico, caratterizzato da grave ritardo dello sviluppo neurologico, emiparesi e crisi resistenti esordite fra il 1 giorno ed il 15 mese di vita. Alla RM era presente un'emimegalencefalia tipica. In uno di questi pazienti (eta attuale 9 a) fu eseguita un'emisferectomia all'eta di 4 anni che comporto la scomparsa durevole delle crisi ed un miglioramento clinico globale, senza evidente accentuazione dell'emiparesi. In altri 2 pazienti, che avevano un quadro clinico e neuroradiologico sovrapponibile e non furono operati, e stata osservata una caduta progressiva delle capacita cognitive, nell'ambito di un deficit di grado medio al follow-up (eta 7a e 18a). Il quarto paziente presentava una forma atipica di emimegalencefalia, con netto aumento di volume dell'emisfero affetto, dotato tuttavia di un'architettura apparentemente normale nella regione soprasilviana ma di una grave anomalia strutturale temporale. Questo paziente aveva un livello cognitivo normale, gravi disturbi del comportamento, un'epilessia con crisi parziali complesse resistenti al trattamento, senza deficit motori ed e stato recentemente sottoposto a lobectomia temporale. Displasia corticale unilaterale In questi pz la RM (figura 9) mostrava un quadro di aspetto pachigirico coinvolgente tutto un emisfero che appariva anche ipoplasico con concomitante ipoplasia del peduncolo cerebrale omolaterale per riduzione di numero delle fibre discendenti. Clinicamente i 6 pazienti osservati avevano tutti un deficit cognitivo da lieve a medio associato ad emiparesi ed ipoplasia dell'emisoma controlaterale. L'epilessia, presente nella meta dei casi, aveva caratteristiche elettrocliniche variabili, non distinguibili da quelle dei pazienti con anomalie di girazione perisilviane unilaterali. Percio, per quanto concerne l'epilessia, i pz di questo gruppo verranno trattati unitamente a quelli con displasia perisilviana unilaterale. A B Figura 9 Displasia Corticale Unilaterale. IRM SE 2000/ (A) assiali, (B) coronali. Ipoplasia emisferica destra con ispessimento corticale diffuso dallo stesso lato, cui si associa irregolariti della solcazione, riduzione della SB e lieve ampliamento ventricolare. Figure 9 Unilateral cortical dysplasia. MRI, spin-echo PD-T2-weighted axial (A) and coronal (B) sections. The right hemisphere is hypoplastic with a diffuse cortical thickening. 216

9 A B Figura 10 Displasia Corticale Perisilviana Unilaterale: IRM (A) assiale IR 2000/ 600/ 20, (B) assiale SE 2100/ 80. Ispessimento corticale settoriale all'altezza della porzione verticale della fessura laterale sinistra, ampliata e dismorfica. Figure 10 Unilateral perisylvian cortical dysplasia. MRI inversion recovery, T1-weighted axial section (A) and spin-echo PD-weighted axial section. Focal thickening of left perisylvian gray matter with enlargement of sylvian fissure. Forme Regionali e Focali Displasia corticale perisilviana unilaterale L'anomalia strutturale coinvolge preferenzialmente la regione perisilviana. Alla RM (figura 10) la corteccia anormale ha limiti rettilinei con la SB soggiacente che e ridotta, gli spazi subaracnoidei contigui sono aumentati di volume. L'esame anatomopatologico dell'encefalo effettuato in uno dei nostri pazienti, deceduto nei primi mesi di vita, ha mostrato una micropoligiria a 4 strati, coinvolgente entrambi gli emisferi, malgrado l'aspetto localizzato alla RM 14 Quindici dei 21 pazienti (71 %) con microgiria lateralizzata (6 emisferica; 15 multilobare o focale), di eta compresa fra 5 e 30 anni (media 10 a 4 m) avevano epilessia. Le crisi esordirono fra l'eta di 5 me 19 a (media 5 a 4 m). La maggioranza dei pazienti avevano segni clinici ed EEG indicativi di compromissione neurologica piu grave di quanto presumibile sulla base della RM; il 71% aveva un deficit cognitivo e 1'80% emiparesi. Nei pazienti con epilessia le anomalie EEG intercritiche erano focali o lateralizzate in 5 (33%) e sia multifocali che diffuse in 9 (60%). Una forma generalizzata di epilessia con assenze atipiche resistenti, associate con vari tipi di crisi (focali o unilaterali o generalizzate) era presente in 8 pazienti (53%). Quattro di questi avevano avuto inizialmente solo crisi focali che divennero nel tempo resistenti al trattamento, parallelamente alla comparsa di crisi ed anomalie EEG generalizzate. Nessuna manifestazione clinica o EEG di epilessia generalizzata e comparsa nei casi in cui le CflSl focali sono rimaste poco frequenti. Pertanto nessuno dei pazienti di questo gruppo presentava i requisiti per una indicazione di chirurgia resettiva dell'epilessia. Figura 11 Displasia Corticale tipo Taylor. IRM assiale SE 2000/30. Ispessimento corticale focale in corrispondenza della porzione posteriore del giro cingolato di sinistra, con ampliamento del solco interposto. Figure 11 Cortical dysplasia, Taylor type. MRI, spin-echo Tl-weighted axial section. Focal thickening of the posterior aspect of the left cingulate gyrus. 217

10 M alformazioni de!la corteccia cerebrate R. Canapicchi Figura 12 Dis~lasia Corticale Focale tipo Taylor. IRM (A) coronale SE 500/ 30, (B) assiale SE 2000/ Ispessimento cortjcale focale m cornspondenza della base della circonvoluzione frontale inferiore di destra con alterazione di segnale nella SB contigua visibile nelle immagini a TR lungo. Figure 12 Focal cortical dysplasia, Taylor type. MRI spin-echo Tl-weighted coronal (A ) and PD-T2-weighted axial (B) sections. Focal th1ckenmg of the nght mferwr frontal gyrus. The subcortical white matter is hyperintense on PD-T2-weighted image. Displasia Corticale Focale ( tipo Taylor) Alia RM (figura 11) si evidenzia un'area in cui la corteccia e ispessita ed ha solchi ridotti e 1imiti irregolari. Nella sostanza bianca adiacente vi puo essere un'area di iperintensita di segnale nelle immagini T2 dipendenti 18 (figura 12). L'area displasica puo avere dimensioni e sede assai variabili 24 e non sempre e visibile alla RM 18 Istologicamente nella corteccia displasica vi e perdita di organizzazione laminare orizzontale, si osservano neuroni piramidali giganti sparsi nello spessore corticale. Nella SB contigua vi e iperplasia della glia in cui abbondano cellule giganti multinucleate. Questi aspetti istologici sono simili a quelli osservabili nella emimegalencefalia e nella sclerosi tuberosa 8 I 4 pazienti della nostra serie presentavano crisi focali esordite fra il 3 e il 15 anno di vita. Tutti presentavano anomalie EEG intercritiche strettamente localizzate in corrispondenza della corteccia displasica e ben correlate con la semeiologia clinica ed elettrografica delle crisi epilettiche. Non vi erano segni clinici o elettrografici indicativi di danno corticale esteso oltre i limiti della lesione rivelata dalla RM. La presenza di una zona epilettogena ben definibile rendeva questi pazienti dei candidati ideali per un trattamento chirurgico dell'epilessia. Cio e stato successivamente confermato dai buoni risultati ottenuti nei due pazienti operati con conseguente controllo quasi completo delle crisi. I nostri dati sembrano confermare l'alta epilet- togenicita di questo tipo di malformazioni che sono probabilmente in grado di produrre un'attivita epilettica «intrinseca» 22 Conclusioni La RM e l'esame attualmente piu utile al clinico nella diagnostica delle malformazioni corticali. Dal confronto fra i dati di RM e l'osservazione clinica e neurofisiopatologica emergono elementi utili ai fini prognostici e terapeutici. L'epilessia e spesso il sintomo d'esordio nelle displasie focali. Le forme parziali e ribelli alla terapia farmacologica soprattutto se complicate da episodi di stato di male impongono il ricorso alla diagnostica per immagini anche nell'ottica di un eventuate trattamento chirurgico. Nelle anomalie diffuse o bilaterali invece la presentazione clinica in genere permette di orientarsi verso una corretta diagnosi e l'eeg e altamente indicativo; la RM ha funzione di conferma della previsione diagnostica. Si ringraziano i colleghi 0. Robain, Ch. Dravet, J. Mancini, M.O. Livet e M. Bureau con i quali la casistica presentata e stata analizzata e discussa. Si ringrazia inoltre il tecnico di Radiologia Medica Sig. Maurizio Angiolini per la collaborazione nella scelta dell'iconografia. 218

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