ITTERO NEONATALE. mucose e delle sclere che compare il 2-3 giorno di vita e che scompare generalmente entro il 7 giorno.

Transcript

1 ITTERO NEONATALE Definizione: colorazione gialla della cute, delle mucose e delle sclere che compare il 2-3 giorno di vita e che scompare generalmente entro il 7 giorno. Etiopatogenesi: concentrazione di bilirubina libera (BIL INDIRETTA) nel sangue. BT 6-7 mg/dl. Patologia: tossicitàdella Bilirubina (lipofilia) sulle cellule del SNC (sost. grigia e nuclei della base) 1

2 l ittero si presenta nel 60% dei neonatia termine nella prima settimana di vita PATOGENESI Nel neonato il metabolismo della bilirubina è in uno stato di transizione dal periodo fetale (escrezione placentare) a quello della vita adulta (escrezione epatica). Metabolismo della bilirubina 2

3 ITTERO NEONATALE Meccanismi etiopatogenetici neonatali Aumentata produzione di B GR/Kg peso emivita GR circolo entero-epatico Ridotta captazione epatica di B dal circolo: Ridotta coniugazione di bilirubina: Ridotta escrezione intraduttale Insoddisfacente circolazione epatica ipossia dopo taglio funicolo ombelicale ipoafflusso portale se PDA Aumento circolo entero-epatico Digiuno, ridotto transito intestinale 3

4 ITTERO NEONATALE L ittero non è fisiologico se: si evidenzia entro le prime 24 ore di vita l incremento dei livelli di bilirubina è> 5 mg/die o > 0,5 mg/h valori di BT > mg/dl nel nato a termine e > mg/dl nel pretermine concentrazione di B Dir > 2 mg/dl o > 10% BT persiste su valori elevati per piùdi una settimana nel nato a termine e per più di due settimane nel pretermine Fattori associati ad aumentato rischio di iperbilirubinemia: - razza: Orientali, medio Orientali, Indiani d America -materni: diabete, ipertensione, farmaci (Diazepam, Ossitocina), anestesia epidurale - travaglio e parto: PROM, estrazione con ventosa -neonato: basso peso alla nascita, prematurità, infezione, aumentata perdita di peso dopo la nascita, scarsa alimentazione, ritardo nell emissione di meconio, ritardo nel clampaggio del cordone, cefaloematoma Fattori protettivi : - razza: Nera -materni: fumo, alcool, farmaci (Fenobarbital, Aspirina, Eroina, Fenitoina)ù -Neonato: macrosomia, post-temine 4

5 Pathological jaundice Bilirubin level mg/dl I II III IV V Direct BilIrubin > 2 mg/dl Age in Days 5

6 ITTERO FISIOLOGICO NEONATALE: CAUSE ITTERO DA LATTE MATERNO Iperbilirubinemiaconiugata che si sviluppa in neonati per altro sani verso la fine della prima settimana di vita. Raggiunge i massimi livelli (fino a mg%) nella seconda settimana e ritorna nella norma dalla 3a alla 12a settimana di vita. Non ènecessario interrompere l allattamento al seno(al più, può essere sospeso per ore). Patogenesi: -presenza nel LM di sostanze capaci di interferire con la captazione e/o glicuroconiugazione della bilirubina; -presenza nel LM di una elevata attivitàbetaglucuronidasicache, scindendo il legame estericobilirubina-diglucuronidea livello intestinale, > riassorbimento enterico di bilirubina non coniugata 6

7 CAUSE DI IPERBILIRUBINEMIA NEONATALE: AUMENTATA PRODUZIONE (BIL. INDIRETTA) 1. M. EMOLITICHE: isommunizzazione mat-fetale (MEN Rh, ABO, altre: Kell, Duffy, Kidd) anomalie strutturali GR (sferocitosi, ellisocitosi) difetti enzimatici GR (G6PD, PK) emoglobinopatie (α-thalassemia, drepanocitosi) 2. RACCOLTE EMATICHE EXTRA-VASCOLARI 3. POLICITEMIA 4. FARMACI 5. CIRCOLAZIONE ENTERO-EPATICA APPROCCIO DIAGNOSTICO ALL ITTERO NEONATALE BILIRUBINA INDIRETTA ELEVATA TEST DI COOMBS POS TEST DI COOMBS NEG ISOIMMUNIZZAZIONE (Rh, AB0) NORMALE O BASSO EMATOCRITO ELEVATO CONTA DEI RETICOLOCITI MORFOLOGIA ERITROCITARIA trasfusione ritardato clampaggiodel funicolo piccoli per l età gestazionale ANORMALE ANOMALIE SPECIFICHE (sferocitosi, ellissocitosi) ANOMALIE ASPECIFICHE (incompatibilitàab0, deficit di G6PD, alfa-talassemia, CID) NORMALE Riassorbimento di ematoma aumento circolo entero-epatico cause endocrino-metaboliche farmaci e ormoni 7

8 APPROCCIO DIAGNOSTICO ALL ITTERO NEONATALE BILIRUBINA DIRETTA SEPSI INFEZIONI INTRAUTERINE (toxoplasmosi, rosolia, CMV, herpes simplex) ATRESIA DELLE VIE BILIARI EPATITE SINDROME DELLA BILE SPESSA CISTI DEL COLEDOCO FIBROSI CISTICA GALATTOSEMIA DEFICIT DI ALFA1- ANTITRIPSINA TIROSINOSI NEUROTOSSICITÀ DELL IPERBILIRUBINEMIA 8

9 Sedi più sensibili al danno da bilirubina Bilirubina sierica mgdl mgdl mgdl Kernicterus 8% 33% 73% Volpe JJ Encefalopatia da iperbilirubinemia Kernicterus o ittero nucleare Tossicità da iperbilirubinemia nella prima settimana di vita. Fase precoce: letargia, ipotonia e ridotta suzione Fase intermedia: moderato stupore, irritabilità (pianto acuto) e ipertonia (opistotono) o sonnolenza e ipotonia Fase avanzata: febbre, apnea, assenza della suzione, opistotono, stupore o coma, convulsioni e morte. 9

10 Kernicterus Prognosi: 75% dei neonati muore. Nell 80% dei sopravvissuti coreoatetosi bilaterale segni extrapiramidali convulsioni deficit mentale deficit dell udito strabismo displasia dentale linguaggio disarticolato. Ipoalbuminemia sostanze che competono con i siti di legame dell'albumina: NEFA, sulfamidici, salicilati Prematurità Infezioni EFFETTO TOSSICO DELLA BILIRUBINA SUL SNC Ipossia Acidosi Ipoglicemia 10

11 raccomandazioni 1. Screening ABO e Rh della madre in gravidanza 2. Test di Coombs diretto, ABO e Rhdel neonato se la madre non conosce il gruppo sanguigno o èrhnegativa 3. Fare indagini di laboratorio specifiche se ci sono fattori di rischio all anamnesi per deficit di G6PDH o altre patologie emolitiche. 4. Valutare la bilirubina sierica se il neonato appare itterico prima delle 24 h di vita 5. Osservare il colore della cute del neonato alla luce del sole e valutare la localizzazione del colore itterico, usare apparecchi per dosare la bilirubina transcutanea 6. Valutare segni clinici che possono far pensare a patologie in cui l ittero èuno dei segni 7. Follow-up dei neonati dimessi <48h dopo 2-3 gg 8. Nei neonati allattati al seno ci può essere ittero verso la 2 settimana di vita, ma se l anamnesi e l EO sono negativi il pz viene osservato, altrimenti si deve dosare la BT. Nomogramma per la quantificazione del rischio di iperbilirubinemia in nati a termine 11

12 DIAGNOSI BILICHECK Bilirubina Capillare ETA /ore Considerare fototerapia Fototerapia Exanguinose fallisce la fototerapia intensiva Exanguino + fototerapia intensiva >

13 13

14 Lineeguida per la fototerapia in nati a termine. A) fototerapia TERAPIA 14

15 L efficacia della fototerapia puo`essere implementata: utilizzando lampade ad irradianza elevata (> 5microwatt/cm 2 /nm a lunghezze d'onda comprese tra 430 e 490 nm); riducendo il piùpossibile la distanza tra cute e fonte di luce; aumentando i tempi di esposizione; incrementando la superficie di cute irradiata. Mantenere il neonato NUDO, riducendo il più possibile l area coperta dal pannolino Cambiare spesso la postura Ricordarsi di proteggere gli occhi! IDRATARE (LM+LF+acqua) 15

16 Complicanze della fototerapia: feci liquide perdita insensibile di acqua sindrome del "neonato bronzeo eruzioni cutanee B) exanguinotrasfusione TERAPIA Volume sangue scambiato: 2 x volume ematico neonato Volume ematico: 80 ml/kg peso 16

17 MODALITA DI ESECUZIONE DELL EXT Scambiare quote di 5-10 ml di sangue per volta, per un totale di ml/kg. Monitoraggio cardiocircolatorio continuo. Prelievo ed infusione eseguiti molto lentamente: un prelievo rapido comporta il rischio di collasso dei vasi mesenterici; una infusione rapida il rischio di ischemia intestinale e di enterocolite necrotizzante. Ogni 100 ml di sangue scambiato, infusione lenta di 2 ml di Ca gluconato al 5%, in quanto il citrato lega il calcio. Durante e dopo la procedura attenzione ad aritmie, segni di insufficienza cardiaca, tachipnea o distensione addominale. Alimentazione enterale sospesa per 7 ore. Antibioticoprofilassi fino alla rimozione del sondino ombelicale. COMPLICANZE EXT Mortalita : 0,5 % Morbidita 5%: CARDIACHE: aritmia, sovraccarico di volume, scompenso congestizio, arresto cardiaco EMATOLOGICHE: neutropenia, trombocitopenia, graft vs host METABOLICHE: acidosi, ipocalcemia,ipoglicemia,ipercaliemia, ipernatriemia VASCOLARI: embolizzazione, trombosi, perforazione dei vasi ombelicali, NEC SISTEMICHE: Ipotermia INFETTIVE: Batteriche, virali (CMV, HIV, epatiti) 17

18 C) Immunoglobuline TERAPIA La somministrazione di immunoglobuline LENTA e.v. ad alte dosi (0,5-1 g in singola somministrazione o ripetute per tre giorni) si è dimostrata in grado di ridurre i livelli di bilirubina in neonati affetti da isoimmunizzazione ABO o anti-d in caso di insufficiente risposta alla fototerapia. Il meccanismo di azione non è del tutto chiarito. 18