Terapia psicofarmacologica nell anziano. Oei dott.ssa D.Venuti

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1 Terapia psicofarmacologica nell anziano Oei dott.ssa D.Venuti

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3 Alcune tesi per una buona pratica clinica La cura del paziente anziano è una pratica nella complessità. I farmaci non sono sufficientemente studiati nel paziente anziano I pazienti anziani sono sempre in bilico tra troppo e troppo poco L intervento farmacologico si basa su farmaci, ma è fatto di aspetti relazionali specifici e aspecifici Farmacologia clinica come la ricerca di un delicato equilibio tra aspetti etici, scientifici ed esperenziali

4 Popolazione norvegese > 70 anni soggetti (88% popolazione) prescrizioni prescrittori

5 Epidemiologia degli psicofarmaci Coverage Focusing Appropriatezza

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7 The most common psychiatric disorders among institutionalized older adults are dementia, depression and anxiety disorders (Seitz et al. 2010). Prevalent inappropriate prescribing was reported among older adults who were acutely admitted to hospitals, and there was no reduction of prevalence during stay of those patients to intermediatecare nursing home units (Bakken et al. 2012).

8 The prevalence of antidepressants use among older EU and US population was significantly increased during the last 15 years (Parabiaghi et al. 2011, Ruths et al. 2013, Hanlon et al. 2010, Karkare et al. 2011). Nearly 50% of elderly nursing home residents received antidepressants (Karkare et al. 2011).

9 The prevalence of chronic benzodiazepine or non-benzodiazepine hypnotics (z-drugs) use in residents in nursing home in EU population is very high (Bourgeois et al. 2012). It has been reported that 50% of residents in nursing home use benzodiazepines, mainly due to insomnia, anxiety and unrest (Bourgeois et al. 2012).

10 Spina et al. 2008

11 Grado di Inibizione degli SSRI sugli Isoenzimi del CYP-450 1A2 2C9/10 2C19 2D6 3A4 Escitalopram n.s. n.s n.s n.s/basso n.s Citalopram n.s. n.s n.s basso n.s Fluoxetina n.s. moderato? moderato alto moderato Fluvoxamina alto moderato? moderato basso moderato Paroxetina n.s. basso basso? alto n.s. Sertralina < 100 mg/die n.s. n.s. n.s. basso n.s. Shad & Preskorn, 2000, modificato

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15 FARMACODINAMICA,TOLLERABILITA, COGNITIVITA ANTICOLINERGICI Deficit cognitivi Confusione Glaucoma Ritenzione urinaria Ileo paralitico ANTIADRENERGICI Ipotensione ortostatica ( confusione, cadute) ANTISTAMINICI Sedazione Deficit coordinazione CHINIDINOSIMILI Blocchi di branca Blocchi A-V Aritmie ventricolari SINDROME IPONATRIEMIA 15

16 AD Triciclici: profilo farmacodinamico Aumento ponderale Sonnolenza Vertigini Vertigine Ipotensione ortostatica Problemi eiaculatori H1 NRI EFFETTO ANTIDEPRESSIVO α-1 Triciclici SRI M1 Secchezza delle fauci, stipsi ritenzione urinaria visione offuscata, tachicardia, disturbi cognitivi Stabilizzazione della membrana Disturbi del ritmo cardiaco Effetti complessi: tremore, riduzione soglia convulsiva, (mioclono, epilessia) viraggio maniacale

17 INIBITORI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA SEROTONINA E/O DELLA NORADRENALINA (SSRI e SNRI) SSRI SRI PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI Legati all attività dei recettori serotoninergici: SNRI - disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, perdita di peso); - cefalea; - disfunzione sessuale (anorgasmia, riduzione della libido); - ansia, tremore, nervosismo, agitazione - dipendenza fisica discontinuation syndrome SRI Legati all attività dei recettori noradrenergici: - ipertensione (ad alte dosi)

18 Altri effetti collaterali degli SSRI Apatia Effetti extrapiramidali Modificazioni nella aggregazione piastrinica SIADH (iponatriemia) Aumento prolattinemia

19 Livelli sierici di Sodio < 130 mmol/l Incidenza: % Sintomi aspecifici - tossicità SNC - coma Rischio >: età avanzata, sesso F, diuretici, basso peso corporeo, bassa natriemia basale Insorgenza precoce; risoluzione alla sospensione Anche con TCA/SNRI/NL/CBZ

20 AD e alterazioni delle performance psicomotoria e cognitiva AD che peggiorano la performance anche a basse dosi: Amitriptilina (25 mg) Mianserina (30 mg) Trazodone (50 mg) AD che non alterano in modo rilevante la performance anche ad alte dosi: SSRI

21 1st choice: SSRIs and SNRIs 2nd choice: bupropion and mirtazapine 3rd choice: nortriptyline, desipramine Should be avoided: amitriptyline, imipramine, doxepine, amoxapine, maprotiyline, trazodone, tranylcypromine, isocarboxazide

22 BENZODIAZEPINE POTENZIAMENTO GABA INIBIZIONE NA DA 5-HT ACh Gly Glu Asp

23 Attività delle BDZ Tutte le BDZ condividono almeno quattro tipi di effetti comportamentali o clinici connessi tra loro: Ansiolitica Sistema limbico Ipnotica Tronco encefalico Anticonvulsivante Mesencefalo-diencefalo Miorilassante Corteccia-sottocorteccia Differenze tra BDZ sono farmacocinetiche

24 I disturbi secondari da trattamento con BDZ sono in funzione del dosaggio utilizzato e della sensibilità individuale. Nei casi di iperdosaggio relativo i disturbi secondari si manifestano con una progressione più o meno rapida in funzione del dosaggio utilizzato dosaggio Ansiolisi Sedazione Ipnoinduzione Atassia Amnesia anterograda Ipersonnia Sonnolenza diurna Riduzione della prestazione psicomotoria tempo

25 Problemi nel trattamento ambulatoriale con BDZ Sedazione e disturbi cognitivi Sindrome da Dipendenza Effetti sull umore Effetto rebound Usare secondo prescrizione per tempi adeguati Scalare gradualmente Attenzione in potenziali abusatori

26 Uso delle Benzodiazepine (BDZ) nelle sindromi depressive Le BDZ non hanno attività antidepressiva Possono essere utili per controllare alcuni sintomi (ansia, insonnia) Negli anziani possono talora peggiorare la condizione e indurre stati confusionali Impiegare la dose minima efficace e limitare nel tempo la durata del trattamento

27 ANTIPSICOTICI

28 Che cosa accade quando viene somministrato un NRL? Blocco D2 Via mesocorticale Peggioramento sintomi negativi Via mesolimbica Miglioramento sintomi positivi Via nigrostriatale determina insorgenza di EPS Via tuberoinfundibolare aumenta i livelli di prolattina

29 First generation (FGA) Significant blockade of dopamine D-2 receptors Improve psychotic symptoms M1 H1 1 Associated with side effects EPS Iperprolattinemia Cognitive decline FIRST GENERATION ANTIPSYCHOTICS D2

30 ANTIPSICOTICI SGA Bloccano i recettori dopaminergici ( D2)nel sistema meso-limbico>>che in quello nigro-striatale Bloccano i recettori della serotonina (5-HT2)

31 L antipsicotico SGA Blocco D2 Blocco 5HT2

32 Antipsychotics SGA Clozapine Risperidone Olanzapine Quetiapine Ziprasidone Aripiprazole 5HT2A 5HT1D 5HT2C 5HT3 5HT6 5HT7 M1 H1 α1 α2 ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS SDA D4 D3 D2 SRI NRI D1 Stahl SM, Essential, Psychopharmacology (2000)

33 ANTIPSICOTICI SGA Aripiprazolo (Abilify) Clozapina, (Leponex) Olanzapina, (Zyprexa) Quetiapina (Seroquel) Risperidone, (Risperdal) Palipridone (Invega, Xeplion)

34 ANTIPSICOTICI SECONDA GENERAZIONE Tendenza diminita o assente a produrre effetti EPS a dosaggi antipsicotici Nessun aumento della prolattina o molto limitato Riduzione significativa dei sintomi positivi e negativi della schizofrenia

35 Effetti collaterali associati all uso degli antipsicotici SDG Neurologici Disturbi del movimento Metabolici Obesità Dislipidemia Iperglicemia/diabete Endocrini Iperprolattinemia Cardiovascolari Prolungamento del tratto Q-T Ipotensione ortostatica Altri Ematologici Anticolinergici Sedazione Oculari Epatici

36 RISK FACTORS ASSOCIATED WITH PSYCHOTROPIC DRUGS CEREBROVASCULAR ACCIDENTS? EP/VTE ASPIRATION PNEUMONIA FALLS/HIP FRACTURES MORTALITY

37 Riassumendo POLITERAPIA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA CARENZE CULTURALI CARENZE INTERVENTI EDUCAZIONALI

38 Cosa faccio io Benzodiazepine Lorazepam ( Tavor ) Delorazepam (EN)

39 Alternative? Antistaminici ( Atarax ) Trazodone gtt ( Trittico ) Remeron ( Mirtazapina ) Gabapentin ( Lyrica )

40 Antipsicotici Aloperidolo ( Serenase ) Promazina (Talofen ) Risperidone( Risperdal ) Olanzapina ( Zyprexa ) effetti metabolici Aripiprazolo ( Abilify )

41 Antidepressivi Triciclici <<< SSRI : Citalopram (Elopram) Sertraliana ( Zoloft )..

42 GRAZIE DELL ATTENZIONE