MONICA BIANCONCINI PAOLO PANDOLFI

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1 Progetto di Modernizzazione La Presa in carico territoriale del malato di BPCO da parte dell'infermiere Case Manager OBIETTIVI, METODI, STRUMENTI E RISULTATI MONICA BIANCONCINI PAOLO PANDOLFI

2 SCENARIO Una delle sfide organizzative attuali, in grado di garantire la presa in carico di lungo termine di portatori di malattie croniche a rischio di evoluzione ingravescente, è rappresentata dall identificazione del Case Manager Professionista in grado di garantire un sistema di interventi sanitari coordinati e di comunicazione con il malato e i suoi caregiver, favorendo inoltre la relazione fra attori di setting assistenziali diversi

3 SCENARIO BPCO PERCHE? Il Piano Nazionale per la Prevenzione , inserisce le patologie respiratorie croniche tra le priorità d azione in quanto, dopo le malattie cardiovascolari e quelle neoplastiche, rappresentano la terza causa di morte e si prevede che la prevalenza di tali patologie sia destinata ad aumentare. A livello Regionale si colloca come la 4 causa di ricovero ospedaliero

4 La reale efficacia di programmi di presa in carico territoriale di pazienti BPCO non è ancora stata indagata completamente Taylor (2005) RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI FAILURE SUCCESS I dati sull efficacia dei programmi di gestione per migliorare la qualità di vita nei pazienti BPCO sono limitati. Il coinvolgimento delle cure primarie sembra avere un effetto positivo. Niesink (2007)

5 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI I dati disponibili sono ancora insufficienti per formulare raccomandazioni chiare per quanto riguarda la forma e il contenuto dei programmi di educazione all autogestione nella BPCO. Effing (2007)???? Fornire ai pazienti un piano di cura e una breve educazione all'autogestione delle riacutizzazioni di BPCO, senza un programma completo di autogestione o senza una figura individuata come case manager non può essere raccomandato come trattamento standard nei pazienti con BPCO. Walters (2010)

6 Programma Regionale di fondo per la Modernizzazione 2009 SETTING Ruolo del Case Manager nel percorso clinico assistenziale del malato con BPCO Centro di coordinamento principale: AUSL di Bologna Unità di sperimentazione: DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE AUSL di Ferrara Unità di sperimentazione: DISTRETTO SUD EST DISTRETTO CENTRO NORD AUSL di Modena Unità di sperimentazione: DISTRETTO MODENA - CARPI- MIRANDOLA

7 OBIETTIVI DEL PROGETTO Sperimentare la presa in carico territoriale del malato BPCO in un servizio di cure domiciliari secondo il paradigma dell'assistenza d'iniziativa Definire ruolo, funzioni e modalità d'intervento dell'infermiere Case Manager nel percorso clinicoassistenziale del malato BPCO Valutare l'impatto della presa in carico territoriale di malati BPCO da parte dell'infermiere case Manager rispetto al miglioramento della qualità di vita (primario) Valutare l'impatto della presa in carico territoriale di malati BPCO da parte dell'infermiere case Manager dal punto di vista del profilo di Utilizzo dei servizi, della modifica degli stili di vita, del miglioramento dell'aderenza terapeutica (secondari)

8 DISEGNO DELLO STUDIO Studio sperimentale con controllo storico (Before- After) T0 (baseline) T1 (6 mesi) Trattamento Popolazione dello studio Criteri di inclusione: età 65 anni BPCO 2 e 3 stadio seconda dimissione per BPCO/riacutizzazione in un anno Criteri di esclusione: pazienti asmatici pazienti in VMD (ventilazione meccanica domiciliare) pazienti con demenza o gravi patologie psichiche pazienti con aspettativa di vita inferiore ad un anno (p.e. neoplasia polmonare) BPCO 1 e 4 stadio No vaccinazione antinfluenzale annuale

9 DISEGNO DELLO STUDIO Misurazione degli esiti Endpoint primario Qualità di Vita nel malato respiratorio Scala utilizzata: Scala St.George s Respiratory Questionare EuroQol Endpoint secondario Aderenza Terapeutica Consumo farmaci (Beta 2 Inalatori) Intenzione all aderenza. Scala utilizzata la Modified Morisky Scale Profilo di Utilizzazione dei servizi: Ospedalizzazioni-Accessi al P.S. - Visite pneumologiche Stili di Vita: Abitudine Tabagica. Si No e pacchetti sigarette/giorno Attività fisica. Test: '30 seconds chair test Nutrizione. Circonferenza addominale- BMI

10 TRATTAMENTO/PROGRAMMA DISEGNO DELLO STUDIO Interventi domiciliari/ambulatoriali o attraverso follow-up telefonico sulla base di una valutazione iniziale e periodica del malato nei sei mesi di osservazione informativo/educazionale counselling organizzativi MALATO BPCO valutazione, programmazione monitoraggio

11 Le 8 priorità dell autogestione 1 Sapere come e quando consultare il medico 5 Sapere come mantenere la malattia sotto controllo 2 Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 6 Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 3 Assumere correttamente i farmaci 7 Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli 4 Effettuare gli esami ed i controlli raccomandati 8 Effettuare le visite specialistiche

12 Paziente eleggibile Processo di presa in carico 1 contatto tel con pz Elenco arruolabili 1 vs: presentazione progetto e raccolta Consenso- Raccolta dati consenso informato Scheda dati Generali Schede Educazione terapeutica Lettera MMG 2 vs: dati base line per la ricerca e completamento raccolta dati St. George s -Scala Morinsky -EuroQOL CRF ricerca 30 seconds chair test 3 vs contratto educativo ed inizio intervento SUPERVISIONE Griglia valutazione 1-3 Interventi educativi/counselling A domicilio In ambulatorio - Schede Educazione Terapeutica - FU telefonico FU Vs.mensili -check list FU - schema parametri e tp -scheda di Sintesi -scale Valutazione dopo 6 mesi dalla presa in carico St. George s -Scala Morinsky -EuroQOL CRF ricerca 30 seconds chair test

13 SVILUPPO PROGETTUALE Fase 1: Principali elementi di macroprogettazione Definizione del modello di presa in carico infermieristica del malato BPCO Definizione del profilo di competenza dell Infermiere Case Manager Progettazione percorso formativo residenziale e sul campo per l Infermiere Case Manager Valutazione ed acquisizione degli strumenti presenti in letteratura (scale) a supporto del lavoro di ricerca Definizione delle modalitàdi arruolamento dei malati nella sperimentazione Elaborazione del protocollo di studio e presentazione al Comitato Etico Aziendale Pianificazione organizzativa a sostegno della presa in carico e implementazione dello studio Definizione modalitàdi approccio dell Infermiere Case Manager (ICM) con assistito/famiglia e coinvolgimento di altri professionisti e/o Servizi

14 Fase 2 Operativa SVILUPPO PROGETTUALE Presentazione e condivisione del modello di presa in carico infermieristica dei malati BPCO Illustrazione dello studio ai MMG delle Aziende coinvolte attraverso i referenti Clinici Individuazione della casistica Sviluppo percorso formativo residenziale e sul campo per i 25 Infermieri Case Manager (ICM) individuati Costruzione degli strumenti assistenziali e di documentazione a supporto della presa in carico Reclutamento dei malati BPCO come da protocollo di studio

15 Fase 3 Sperimentazione SVILUPPO PROGETTUALE Arruolamento e presa in carico dei malati BPCO Attivitàdi raccolta dati come da protocollo di studio before/after Incontri periodici di monitoraggio/tutoraggio nelle differenti Unitàdi Sperimentazione. Fase 4 Valutazione e diffusione Acquisizione ed informatizzazione dei dati raccolti nelle diverse unità di sperimentazione Analisi statistica dei dati relativi al trial e al questionario di qualità percepita degli assistiti e dei professionisti Predisposizione report Diffusione dei risultati ai professionisti delle Unitàdi sperimentazione aziendali ed extraaziendali coinvolte ed ai diversi livelli di responsabilitàe Direzione Aziendale attraverso iniziativa seminariale

16 RISULTATI PERCORSO FORMATIVO 23 professionisti infermieri provenienti dalle 3 Aziende Sanitarie coinvolte hanno concluso il percorso formazioneintervento parte residenziale e on work per un totale di 62 ore. PRESA IN CARICO Azienda USL di Bologna 50 malati di BPCO sono stati presi in carico da 9 ICM per un periodo di tempo di 6 mesi nell ambito di 6 NCP Azienda USL di Ferrara 14 malati di BPCO sono stati presi in carico da 6 ICM per un periodo di 6 mesi Azienda USL di Modena su 33 pazienti potenzialmente eleggibili non è stato possibile effettuare alcun arruolamento (7 rifiuti, 6 deceduti, 20 con elementi di esclusione).

17 RISULTATI TOTALE SOGGETTI PRESI IN CARICO CHE HANNO COMPLETATO LA SPERIMENTAZIONE 64 Di questi 64 soggetti: 12 vivono soli 36 vivono con familiari 16 vivono con una badante 26 sono autonomi 28 parzialmente dipendenti 10 totalmente dipendenti 27 sono in O2 terapia domiciliare

18 collaborazione familiare riuscire a dosare O2 nei momenti di maggior criticità Ha recuperato peso controlla bene i sintomi rispetto orari farmaci ripresa attività sociali gestione migliore presidi Ha modificato stili di vita si muove di più ha superato meglio situazioni influenzali GOAL miglior gestione O2 terapia Mangia agli orari ha recuperato fiducia maggior controllo ansia Ha ripreso controlli periodici calibrare attività fisica riacutizzazione gestita a domicilio Più attenzione alla sintomatologia

19 RISULTATI INDAGINE QUALITA' PERCEPITA La valutazione d impatto è stata completata tramite studio di analisi di qualità percepita dei malati presi in carico e dall analisi di qualità percepita da parte dei professionisti ICM. Hanno partecipato all analisi di qualità percepita 50 malati su 64 (solo Bologna). Hanno partecipato all analisi di qualità percepita 14 professionisti ICM

20 RISULTATI Qualità percepita del malato Le sue aspettative sono state soddisfatte? poco 8% per nulla 4% molto 30% per nulla poco abbastanza molto abbastanza 58%

21 RISULTATI Qualità percepita del malato Ritiene che il programma abbia migliorato il suo stato di salute? poco 18% per nulla 8% molto 18% per nulla poco abbastanza molto abbastanza 56%

22 RISULTATI Qualità percepita del malato In particolare è stato soddisfatto dell assistenza ricevuta rispetto a :

23 RISULTATI Qualità percepita del malato Parteciperebbe nuovamente al programma? non so 20% no 2% si 78% si no non so

24 RISULTATI Qualità percepita PROFESSIONISTA Le sue aspettative riguardo alla partecipazione al progetto sono state soddisfatte?

25 RISULTATI Qualità percepita PROFESSIONISTA Ritiene che la partecipazione al progetto abbia migliorato la sua competenza in termini di?

26 RISULTATI Qualità percepita PROFESSIONISTA Quanto ha trovato difficili ed impegnative le seguenti attività? Arruolamento 14 gestione relazione malato valutazione bisogni 8 6 tione relazione con professionisti 4 2 Pianificazione Elevata 0 Media Minima Coordinamento attività Monitoraggio Educazione malato Individuazione aggravamento

27 RISULTATI Qualità percepita PROFESSIONISTA Quanto ritiene di aver contribuito attraverso il programma di presa in carico?