Drssa Annamaria Ronco

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1 FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR IL TRATTAMENTO DEL MELANOMA PRIMITIVO IL MELANOMA: UNA MALATTIA ANCORA IMPREVEDIBILE? Torino, 21 Marzo 2013 Drssa Annamaria Ronco DALL ORIGINE AD OGGI GIUGNO 1967, SOFIA, SESTA CONFERENZA INTERNAZIONALE DELLE CELLULE PIGMENTATE: SU PROPOSTA DI U. VERONESI SI È COSTITUITO UN GRUPPO DI RICERCA INTERNAZIONALE CUI HANNO INIZIALMENTE ADERITO I 9 ISTITUTI DI RICERCA ALLORA ATTIVI A LIVELLO EUROPEO: 3 ITALIANI (MILANO, ROMA, NAPOLI), 2 RUSSI (MOSCA, LENINGRADO), 1 FRANCESE (IGR,PARIGI), 1 BELGA (BRUXELLES), 1 DANESE (AMSTERDAM), 1 BULGARO (SOFIA) Cascinelli N. Lo stato della ricerca: il Melanoma nel mondo e in Italia dalle origini ai giorni nostri. XVII Convegno IMI (Intergruppo Melanoma Italiano), Milano, 3-5 Ottobre /22

2 NEL 1968 IL GRUPPO È STATO RICONOSCIUTO DALL OMS (WHO MELANOMA PROGRAMME) ED HANNO ADERITO 85 CENTRI IN TUTTO IL MONDO COLLABORAZIONE CONTINUA TRA CLINICI E PATOLOGI ESAME ISTOLOGICO DI TUTTE LE LESIONI ASPORTATE CONFRONTO SISTEMATICO TRA ASPETTO CLINICO E PATOLOGICO IL MELANOMA, DESCRITTO COME LESIONE CUTANEA DI ALMENO 3 cm DI DIAMETRO, SPESSORE ALMENO 1 cm, ULCERATO E SANGUINANTE, È DIVENTATO RICONOSCIBILE COME LESIONE SOTTILE DI CIRCA 5 mm DI DIAMETRO 2/22

3 LA MIGLIOR CONOSCENZA DELLA MALATTIA HA CONTRIBUITO A STANDARDIZZARE IL COMPORTAMENTO MEDICO VERSO TALE MALATTIA CON LA STESURA DI LINEE GUIDA ORMAI CONSOLIDATE 3/22

4 DIAGNOSI CLINICA DI SOSPETTO MELANOMA..NECESSITA..NECESSITA DI UNA DIAGNOSI ISTOLOGICA BIOPSIA ESCISSIONALE CON MARGINE DI TESSUTO DI 2 mm DI CUTE SANA CIRCOSTANTE E DEL GRASSO SOTTOCUTANEO Garbe C, Peris K, et al. Diagnosis and treatment of melanoma: European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur J Cancer 2010; 46: /22

5 BIOPSIA ESCISSIONALE IL TAGLIO CHIRURGICO DOVREBBE SEGUIRE LE LINEE DI TENSIONE DELLA CUTE (LINEE DI LANGER) ED ARRIVARE IN PROFONDITÀ FINO AL TESSUTO SOTTOCUTANEO NON SUPERARE I mm DI CUTE PERILESIONALE PER NON ALTERARE L ANATOMIA L DELLE VIE LINFATICHE ED INTERFERIRE CON IL RISULTATO DI UNA EVENTUALE LINFOSCINTIGRAFIA E BIOPSIA DEL LNF SENTINELLA DA EVITARE LEMBI DI ROTAZIONE O INNESTI LE AREE SOSPETTE DELLA LESIONE POSSONO ESSERE CONTRASSEGNATE CON INCHIOSTRO DI CHINA O CON PUNTO DI SUTURA O INCISIONE TIPO PUNCH 5/22

6 BIOPSIA INCISIONALE NON DEVE ESSERE EFFETTUATA QUANDO LA BIOPSIA ESCISSIONALE E E TECNICAMENTE POSSIBILE POICHE IMPEDISCE DI AVERE UN ADEGUATO REFERTO ISTOLOGICO: NON POSSONO ESSERE VALUTATI CON ACCURATEZZA L INFILTRAZIONE LINFATICA E LA REGRESSIONE NEL 20% DEI CASI LO SPESSORE DI BRESLOW È SOTTOSTIMATO Troxel DB. Pitfalls in the diagnosis of malignant melanoma: findings of a risk management panel study. Am J Surg Pathol 2003; 27(9): BIOPSIA INCISIONALE INDICAZIONI SEDI PARTICOLARI (SUB-UNGUEALE) GRANDI LESIONI PIGMENTATE DEL VOLTO LESIONI DELLE MUCOSE QUANDO L INTERVENTO RADICALE PUO ESSERE DEMOLITIVO Garbe C, Peris K, et al. Diagnosis and treatment of melanoma: European Consensus-based interdisciplinary guideline. Eur J Cancer 2010; 46: /22

7 BIOPSIA PUNCH PUR PERMETTENDO DI VALUTARE L'INVASIONE IN PROFONDITÀ, NON È SUFFICIENTEMENTE LARGA QUINDI SONO POSSIBILI ERRORI; PIÙ PICCOLA È LA BIOPSIA MAGGIORE È IL RISCHIO DI AVERE UNA DIAGNOSI ERRATA Testori A, Rutkowski P, et al. Surgery and radiotherapy in the treatment of cutaneous melanoma. Ann Oncol 2009; 20: BIOPSIA SHAVE SIA SUPERFICIALE CHE PROFONDA NON È CONSIGLIABILE PERCHÈ INFICIA LA VALUTAZIONE DELLO SPESSORE DI BRESLOW Karimipour DJ, Schwartz JL, et al. Microstaging accuracy after subtotal incisional biopsy of cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol 2005; 52(5): /22

8 ESAME CITOLOGICO È SEMPRE INAPPROPRIATO PER LESIONI MELANOCITARIE PRIMITIVE MA PUÒ ESSERE EFFETTUATO PER ESEMPIO IN CASO DI METASTASI LINFONODALI BIOPSIE INCISIONALI DEVONO ESSERE UTILIZZZATE IN CASI MOLTO BEN SELEZIONATI ED EFFETTUATE DA CLINICI ESPERTI MA È IMPORTANTE RIBADIRE CHE: NON SONO ASSOCIATE A UN RISCHIO PIÙ ELEVATO DI DISSEMINAZIONE DELLE CELLULE TUMORALI (METASTATIZZAZIONE) O AD UNA PROGNOSI SFAVOREVOLE Bong JL, Herd RM, Hunter JA. Incisional biopsy and melanoma prognosis. J Am Acad Dermatol 2002; 46: DIAGNOSI ISTOLOGICA DI MELANOMA CLASSIFICAZIONE E STADIAZIONE 8/22

9 CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE MELANOMA NODULARE LENTIGO MALIGNA MELANOMA ACRALE-LENTIGGINOSO REFERTO ISTOPATOLOGICO ISTOTIPO SPESSORE SEC. BRESLOW ULCERAZIONE NUMERO DI MITOSI/mm2 LIVELLO SEC. CLARK FASE DI CRESCITA REGRESSIONE TILs INVASIONE VASCOLARE INVASIONE PERINEURALE PIGMENTAZIONE CITOTIPO MICROSATELLITOSI NEVO ASSOCIATO ptnm Linee guida nazionali di riferimento del melanoma cutaneo age.na.s luglio /22

10 CLASSIFICAZIONE E STADIAZIONE TRATTAMENTO TERAPIA CHIRURGICA 10/22

11 T1a RADICALIZZAZIONE T1b RADICALIZZAZIONE + LNF SENTINELLA RADICALIZZAZIONE AMPIA ESCISSIONE DELLA CUTE E DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO CHE CIRCONDA IL MELANOMA SCOPO: ASPORTARE COMPLETAMENTE LA LESIONE PRIMITIVA SENZA LASCIARE RESIDUI MICROSCOPICI DI MALATTIA IN PAZIENTI CON NEOPLASIA POTENZIALMENTE LOCALIZZATA SI SUGGERISCE DI EFFETTUARE L INTERVENTO ENTRO UN LIMITE TEMPORALE DI 6 SETTIMANE (PER ALCUNI AUTORI 3 MESI) DALL EXERESI DELLA LESIONE PRIMITVA 11/22

12 RADICALIZZAZIONE L ESCISSIONE DEVE ESSERE ESEGUITA CON BORDI VERTICALI, AL FINE DI GARANTIRE MARGINI REGOLARI SI ESTENDE L EXERESI L FINO ALLA FASCIA MUSCOLARE, CHE VIENE GENERALMENTE CONSERVATA (A MENO CHE NON SIA COINVOLTA) IN QUANTO NON VI SONO DIFFERENZE IN TERMINI DI RECIDIVE LOCALI E A DISTANZA TRA LA RIMOZIONE E LA CONSERVAZIONE DELLA STESSA DEVE ESSERE CONFERMATA DA UN ATTENTO ESAME ISTOLOGICO DELL'INTERO CAMPIONE CON PARTICOLARE RIFERIMENTO ALLE ZONE PERIFERICHE E ALLA PRESENZA DI AREE DI PROLIFERAZIONE MELANOMATOSA IN SITU CHE SI ESTENDONO SPESSO OLTRE L'AREA INTERESSATA DAL MELANOMA INVASIVO RADICALIZZAZIONE I MINIMI MARGINI DI ESCISSIONE RADIALE SI BASANO SULLO SPESSORE MASSIMO DI BRESLOW DEL MELANOMA PRIMARIO, MISURATI DAL BORDO DELLA CICATRICE DEL PREGRESSO MELANOMA, UTILIZZANDO UN RIGHELLO E UN PENNARELLO, PRIMA DI INIZIARE L INTERVENTO I MARGINI DEVONO ESSERE MISURATI PRIMA DELL ESCISSIONE ESCISSIONE POICHÉ LA RETRAZIONE DEL TESSUTO DOPO L ESCISSIONE, E DURANTE IL FISSAGGIO IN FORMALINA, RIDUCE IL MARGINE MISURATO 12/22

13 RADICALIZZAZIONE National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines in oncology: melanoma v MARGINI DI ESCISSIONE NEL 1992 L ESCISSIONE PIU AMPIA (5 cm) DEL MELANOMA PRIMITIVO VENNE ABBONDONATA POICHE FU DIMOSTRATA L ASSENZA DI UNA DIRETTA DIFFUSIONE LINFATICA DEL MELANOMA E DI CAMBIAMENTI MORFOLOGICI DEI MELANOCITI DELL EPIDERMIDE ADIACENTE AL MELANOMA Fallowfield ME, Cook MG. Re-excisions of scar in prymary cutaneous melanoma: a histopathological study. Br J Dermatol 1992; 126: /22

14 MARGINI DI ESCISSIONE NEL 1996 STUDI MULTICENTRICI DIMOSTRARONO IL MEDESIMO EFFETTO TERAPEUTICO OTTENUTO CON TRATTAMENTO CHIRURGICO A MARGINI DI 1 cm vs 3 cm PER MELANOMI PRIMITIVI DI SPESSORE FINO A 2 mm, E MARGINI DI 2 cm vs 4 cm PER MELANOMI PRIMITIVI FINO A 4 mm IL NUMERO DI PAZIENTI COM MTS DIFFUSE (MTS IN TRANSIT, LFN REGIONALI, A DISTANZA) ERA IDENTICO IN ENTRAMBI I GRUPPI CON MARGINI DI ESCISSIONE MINIMA E MASSIMA Kanzler, MH, Swetter SM. Surgical margins for malignant melanoma: another point of view. J Am Acad Dermatol 1996; 35: MARGINI DI ESCISSIONE NEL 2004 UNO STUDIO MULTICENTRICO HA EVIDENZIATO IL POSSIBILE AUMENTO DEL RISCHIO DI RECIDIVE LOCALI PER MELANOMI PRIMITIVI >2 mm CON MARGINI DI ALLARGAMENTO DI 1 cm vs 3 cm Thomas JM, Newton-Bishop JN et al. Excision margins in high-risk malignant melanoma. N Engl Med 2004; 350: /22

15 TECNICHE DI RICOSTRUZIONE SUTURA DIRETTA: avvicinamento regolare dei bordi, se possibile con sutura intradermica con filo riassorbibile LEMBO (ROTAZIONE, AVANZAMENTO, SCORRIMENTO): una porzione di tessuto cutaneo e sottocutaneo, con o senza fascia, viene parzialmente distaccato dal suo letto mantenendo una connessione (peduncolo) permettendo la vascolarizzazione (lunghezza non >2 volte e mezza la larghezza) INNESTO: una porzione di cute viene prelevata a spessore parziale (dermoepidermico) o totale, suturata sull area da rivestire e mantenuta in compressione con pacchetto di garza. Applicato solo su aree vascolarizzate, non attecchisce su osso privo di periostio, cartilagine, tendine 15/22

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17 CASI PARTICOLARI LA SOPRAINDICATA LINEA DI CONDOTTA CHIRURGICA NON PUÒ ESSERE SEGUITA IN OGNI CONDIZIONE VOLTO L'ESCISSIONE DEVE TENDERE AL MARGINE LIBERO PRESCRITTO, TENENDO PERÒ CONTO CHE L'ESCISSIONE DEVE ESSERE TALE DA CONSENTIRE RIPARAZIONI PLASTICHE SODDISFACENTI LENTIGO MALIGNA CASI PARTICOLARI LA BIOPSIA INCISIONALE RAPPRESENTA L APPROCCIO L CHIRURGICO DIAGNOSTICO INIZIALE VIENE BIOPSIATA LA REGIONE PIU PIGMENTATA O PIU SPESSA NELL AMBITO DELL INTERA LESIONE L ASPORTAZIONE IMPONE, NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI, IL CONTROLLO ISTOLOGICO DEI MARGINI POICHE MELANOCITI ATIPICI POSSONO LOCALIZZARSI BEN OLTRE I LIMITI DELLA LESIONE Mahendran R, Newton-Bishop JA. Survey of UK current practice in the treatment of lentigo maligna. Br J Dermatol 2001; 144: /22

18 LENTIGO MALIGNA CASI PARTICOLARI DEVONO ESSERE INCLUSI ANCHE TRATTAMENTI ALTERNATIVI A QUELLO CHIRURGICO QUALORA DIMENSIONI DEL MELANOMA, SEDE ANATOMICA, CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE RAPPRESENTINO UNA CONTROINDICAZIONE IMPORTANTE ALL'ESCISSIONE CHIRURGICA RADIOTERAPIA CRIOTERAPIA TERAPIE TOPICHE 18/22

19 CASI PARTICOLARI LETTO UNGUEALE O CUTE DISTALE DITA MANI O PIEDI DISARTICOLAZIONE DELLA FALANGE DISTALE FALANGI PROSSIMALI O SPAZI INTERFALANGE AMPUTAZIONE DEL DITO 19/22

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21 CONCLUSIONI IL TRATTAMENTO STANDARD DEL MELANOMA PRIMARIO CONSISTE IN UNA ESCISSIONE CHIRURGICA DI CUTE E TESSUTO SOTTOCUTANEO AFFIANCATO O MENO DALLA PROCEDURA DEL LINFONODO SENTINELLA, A SECONDA DELLA STADIAZIONE PATOLOGICA DEL T COME VALORE AGGIUNTO ALLA STADIAZIONE E ALLA FORMULAZIONE DELLA PROGNOSI LINEE GUIDA AGENAS LUGLIO /22

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