IL VOUCHER SOCIO SANITARIO

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1 MILANO IL VOUCHER SOCIO SANITARIO FONTI NORMATIVE a) Dgr 9 maggio 2003, n Modello lombardo del Welfare. Attivazione del voucher socio sanitario per l acquisto delle prestazioni domiciliari socio sanitarie integrate. Obiettivo primario: evitare o ritardare l istituzionalizzazione dell individuo non autosufficiente, consentendogli di ottenere supporto alla fragilità nella sua casa e di scegliere la modalità e gli erogatori dell assistenza. Obiettivi secondari: 1. sostenere e sviluppare nel territorio di tutte le Asl lombarde, una nuova rete d erogatori pubblici e privati, profit e no profit, per l assistenza socio sanitaria integrata; 2. promuovere e stimolare una riorganizzazione aziendale dell Asl che garantisca la separazione di funzioni di programmazione/controllo dei servizi domiciliari dalla funzione d organizzazione ed erogazione delle relative prestazioni. Le tariffe transitorie (per paziente / mese): 1. Profilo base euro 362, Profilo pazienti complessi euro 464, Profilo pazienti terminali euro 619,00. Avvio del sistema: b) nota della Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Sociale Regione Lombardia del Attivazione 2003 del V. S. S. sul territorio lombardo: sintesi indicazioni regionali. Introduzione del CREDIT, ovvero pacchetti di prestazioni sanitarie, di bassa intensità assistenziale e con formulazione del P. A. I. piano d assistenza individualizzato), che si distingue dall ASSISTENZA ESTEMPORANEA, ossia le iniziative volte al soddisfacimento di necessità sanitarie occasionali, mediante prestazioni singole e/o ripetibili che non richiedono la formulazione del P. A. I.. ACCORDO SINDACALE Sottoscritto il tra Assessorato Regionale Famiglia e Solidarietà Sociale e OO. SS. Confederali, Funzione Pubblica, Pensionati Regionali. 1

2 L ESPERIENZA DELLE ASL CITTA DI MILANO, MILANO 1 E MILANO 2 ASL CITTA DI MILANO Con Delibera 890 del viene avviata la procedura. Le OO. SS. Spi Cgil, Fnp Cisl e Uilp Uil di Milano hanno avanzato rilievi ed osservazioni in data In data le stesse Organizzazioni hanno sottoscritto con la Asl un Accordo di consultazione e confronto sui bisogni della popolazione anziana. Attivazione ed Erogazione 1. Il Medico di Medicina Generale presenta al punto Adi & Anziani la richiesta. 2. L operatore procede all analisi del bisogno, dello stato di salute e delle risorse fino ad arrivare alla sintesi valutativa. 3. L Equipe del punto Adi & Anziani identifica il Piano d Intervento Personalizzato (PIP) con gli obiettivi relativi alla domanda di salute del cittadino. 4. Se la risorsa individuata è l ADI, ci sono due possibilità d identificazione: I. Voucher. II. Appalto. Controlli Nella fase iniziale si assicurava, ogni mese su ogni paziente, la necessità di CONTINUARE/ MODIFICARE/TERMINARE il voucher, coinvolgendo il Pattante, il MMG e gli Operatori. Profilo di cura Area del Bisogno : 2 aree 2 aree 3 aree Clinico Funzionale Socio Assistenziale Figure Prof. coinvolte : almeno ( tdr o ip) Giornate Effettive Assistenza : 4/sett. 5/sett. 6/sett. Elenco pattanti aggiornati al : vedere allegato 1. 2

3 Con Delibera 734 del viene aggiunto il CREDIT quale 4 profilo di cura con le seguenti caratteristiche: a. 1 o 2 aree del bisogno (tra quelle clinica, funzionale e socio relazionale); b. 1 o 2 figure professionali coinvolte nell assistenza domiciliare; c. 2 o 3 giornate effettive d assistenza settimanali, d. pacchetti di prestazioni sanitarie di bassa intensità assistenziale con formulazione del PAI; e. remunerazione pari a 250,00 mensili. Con ulteriore Delibera 1249 del vengono ridefiniti i profili d assistenza( definiti negli accordi sottoscritti nel tavolo congiunto Asl / Società pattanti), come segue: MINI CREDIT A 30 Euro MINI CREDIT B 60 Euro MINI CREDIT C 100 Euro MINI CREDIT D 150 Euro CREDIT VOUCHER 1 LIVELLO VOUCHER 2 LIVELLO VOUCHER 3 LIVELLO PROFILO PERSONALIZZATO P PROFILO PERSONALIZZATO Q PROFILO PERSONALIZZATO R 250 Euro 362 Euro 462 Euro 619 Euro 900 Euro 1200 Euro 1500 Euro E stato, inoltre, prorogato al l appalto in essere con Fondazione Maddalena Grassi e Medicasa. 3

4 ASL MILANO 1 Magenta Con Delibera n 376 del l Asl ha definito i requisiti e le procedure d accesso all accreditamento dei VSS. Le OO. SS. Spi Cgil, Fnp Cisl e Uilp Uil di Milano il hanno prodotto rilievi al Documento programmatorio per la realizzazione del VSS (maggio 03), poi recepite integralmente dalle osservazioni, trasmesse all Asl, in data , dalle Confederazioni Cgil, Cisl, Uil di Milano e Ticino Olona. In data l asl, con delibera n 535, ha accreditato 15 organizzazioni per l erogazione dei VSS. In data , le Organizzazioni Sindacali dei Pensionati hanno proposto all amministrazione dell Asl la stesura di un protocollo d intesa, sulla traccia di quello sottoscritto con l Asl Mi 2. Attivazione ed Erogazione La famiglia dell utente presenta la proposta di cure domiciliari, redatta dal medico di medicina generale o dal medico ospedaliero, allo sportello distrettuale. L Unità VAC (Valutazione/ Autorizzazione/ Controllo) valuta la richiesta, definisce ed autorizza il profilo di voucher ed il contenuto del PAI. Lo Sportello Distrettuale restituisce alla famiglia ed al Mmg il PAI individuato ed autorizzato e fornisce l elenco degli enti accreditati. La famiglia sceglie e contatta l erogatore che a sua volta con il Mmg stabilisce modalità e tempi per l erogazione delle prestazioni. L erogatore comunica allo Sportello distrettuale la presa in carico del paziente. Controlli Eseguiti dall Unità VAC. Elenco pattanti aggiornati al : vedere allegato 2. 4

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11 ASL MILANO 2 Cernusco s.n. L Asl ha predisposto, nel giugno 2003, un regolamento per l avvio delle procedure(approvato con delibera n 319 del ). Il le OO. SS. Spi Cgil, Fnp Cisl e Uilp Uil di Milano hanno sottoscritto, con l Asl, un Accordo che prevede confronti preventivi e periodici, momenti di formazione e la messa a disposizione di canali specifici per la soluzione di problematiche particolari. Attivazione ed Erogazione Soggetto proponente è il Medico di Medicina Generale dell assistito. Le richieste devono essere inoltrate al Direttore del Distretto che procede (comunque entro 72 ore) all analisi della richiesta. Dopo la valutazione, se positiva, provvede all assegnazione del profilo assistenziale ed all emissione del corrispondente voucher. Viene contattata la famiglia dell utente per la consegna del voucher e dell elenco delle organizzazioni accreditate. L organizzazione scelta provvede ad elaborare il Piano Assistenziale Individuale, in collaborazione con il Mmg dell assistito preventivamente contattato. Il Direttore del Distretto verifica la congruenza del Pai, rispetto agli obiettivi fissati in sede di valutazione della richiesta. Controlli Viene svolto dall Ufficio PAC e si basa su due tipi di verifica: diretta ed indiretta. Profili di cura: Cure domiciliari sanitarie ed assistenziali con 5 moduli assistenziali : 1. Assistenza domiciliare programmata: si attua nei confronti dei soggetti non deambulanti e viene erogata dal Mmg e programmata con direttore di Distretto; 2. Assistenza domiciliare estemporanea: prestazioni occasionali infermieristiche; 3. Assistenza domiciliare integrata di base (1 livello): si attua con il concorso di varie professionalità e prevede l elaborazione del PAI; 4. Assistenza domiciliare integrata ad alta specificità (2 livello): pazienti multiproblematici non autosufficienti. Previsto il PAI; 5. Assistenza domiciliare integrata rivolta a pazienti terminali. Cure riabilitative domiciliari con tre tipologie assistenziali: 1. Riabilitazione domiciliare estemporanea; 2. riabilitazione domiciliare di base; 3. riabilitazione domiciliare intensiva. 11

12 Profili d assistenza Livello d assistenza Prestazione estemporanea entità economica Euro 20,00 ad accesso 1 profilo d assistenza base Euro 362,00 mensili 2 profilo per pazienti complessi Euro 464,00 mensili 3 profilo per pazienti terminali Euro 619,00 mensili Elenco pattanti aggiornati al maggio 2004: vedere allegato 3. Con successivo intervento (dicembre 2003) vengono introdotti tre tipi di prestazioni sanitarie che vengono erogate direttamente dagli operatori del servizio ADI dell Asl: 1) prestazione estemporanea: occasionale ed infermieristica; 2) prestazioni sanitarie ad alta intensità e specializzazione; 3) prestazioni sanitarie a bassa intensità assistenziale. Inoltre è stato introdotto il CREDIT (Euro per 10 prestazioni) unicamente per le Cure riabilitative domiciliari. 12

13 QUALCHE DATO UFFICIALE ( fonte: Regione Lombardia ) Dati luglio/dicembre 2003 Popolazione + 65 anni: Utenti Adi tradizionale: ( 38,1%) Utenti Estemporanea: (45,1%) Utenti Credit: ( 7,3%) Utenti Voucher: ( 9,5%) - 2,541/4,4% /3% /2,1% Totale generale Utenti: % Utenti su popolazione + 65 anni Lombardia: 3,4%. Totale ospiti RSA in Lombardia:

14 ELENCO PROBLEMATICITA VOUCHER SOCIO SANITARIO Premessa L Assistenza Domiciliare Integrata è un servizio compreso nei Livelli Essenziali d Assistenza: è quindi un DIRITTO esigibile gratuitamente da parte di tutta la popolazione interessata. Problemi 1. Accesso: scarsa informazione agli utenti. Il Sindacato dei Pensionati si è offerto a tutte le Asl come strumento per trasmettere una maggiore e migliore informazione nel territorio, ma solo con l Asl Mi 2 si è sostanziato un percorso serio e consapevole. 2. Burocratizzazione delle procedure: in questa prima fase è stato l elemento dominante e preponderante. Bisognerebbe quantificarne i costi diretti ed indiretti. L impressione è che quest aspetto diventi autoreferenziale e fagocitatore dei contenuti del servizio. Si rischia, in sostanza, di perdere di vista l obiettivo: assistere a domicilio i cittadini. Talvolta le procedure procurano tempi d attesa non accettabili. 3. Rapporti con Servizi Comunali: il quasi contemporaneo avvio dei Buoni/voucher sociali ( Piani di Zona Distrettuali) e del voucher socio sanitario poteva servire per provare ad omogeneizzare interventi e servizi: un occasione persa per provare ( davvero!) ad integrare i servizi. Il Sindacato dei Pensionati ha proposto l attivazione degli Sportelli Unici Integrati. 4. Appropriatezza: questione legata alla presa in carico, al PAI ed ai controlli ex post. Non si nega la flessibilità, ma il margine tra corretto intervento sui bisogni degli utenti, sovrastima e/o sottostima rispetto le reali condizioni e risultati, è labilissimo. 5. Medici di Medicina Generale: poco coinvolti, male informati e, senza generalizzare, per nulla interessati al servizio ( l Asl Città di Milano dice che riesce a coinvolgere attivamente solo il 30 % dei Mmg di Milano). E un nodo delicato perché i Mmg devono avviare la procedura ed intervenire nella definizione del PAI. 6. Unicità: i servizi d Adi, a livello territoriale, non hanno gli stessi contenuti ( vedere Regolamenti, anche su base Regionale).Ciò, evidentemente, deriva anche da come in passato le Asl hanno erogato il servizio ( appalti, direttamente, esternalizzando), ma soprattutto dai contenuti del servizio ( assistenziale/socio sanitario/ esclusivamente sanitario?). 14

15 7. Pattanti: su base Regionale il 76,4 % arrivano dal settore no profit. Non si sono quindi accreditate, almeno sino ad ora, in misura significativa, quelle strutture che sembravano dover garantire professionalità ed appropriatezza d interventi: Aziende Ospedaliere, RSA e le stesse Asl con i propri servizi. Alcuni pattanti, stante la possibilità di agire su un territorio vastissimo, faticano a garantire il rispetto del Patto di Accreditamento ( a discapito degli utenti). Da considerare infine il problema della possibile precarizzazione del personale delle organizzazioni meno robuste. 8. Personale dipendente Asl: appare scarsamente coinvolto, poco informato e per nulla formato sul nuovo sistema. Alcune Asl non sostituiscono il turn over, altrettante tendono a ritirarsi dall erogazione diretta. Da un osservatorio esterno, quale il nostro, vi sono segni evidenti di un regresso professionale. 9. Valore del Voucher: problema sollevato prioritariamente dai pattanti. L introduzione di mini credit, credit e maxi voucher ( vedere la recentissima delibera della Asl Città di Milano) forse ha soddisfatto qualche richiesta. Rimane il problema dell appropriatezza degli interventi. 10. Controlli: aspetto debolissimo dei Regolamenti. In generale siamo in presenza di una passiva accettazione dello strumento customer satisfaction che, com è noto, è facilmente indirizzabile e manipolabile. 11. Dimissioni protette: è il vero buco nero del servizio. Solamente un Asl ( Mi 2) ha definito con i Presidi ospedalieri del territorio un protocollo operativo. 12. Voucher = Drg: l introduzione dei credit e di maxi voucher, cioè d ulteriori profili assistenziali d intervento ( Asl Città di Milano in primis), rischia di trasformare i voucher in una mera categorizzazione degli interventi pagabili. E l introduzione dei Drg nell assistenza domiciliare. 15

16 SINTESI FINALE Il voucher, nelle intenzioni del legislatore, doveva evitare o ritardare il più a lungo possibile il ricovero ( Assessore Abelli). A tale proposito il finanziamento annuale alle singole Asl è stato aumentato ( utilizzando le risorse dell ex Buono Socio Sanitario regionale 2001). In presenza di un maggior finanziamento, e vista la copertura degli utenti, era prioritario poter ottenere dall introduzione dello strumento voucher : 1. un allargamento della platea degli utenti; 2. un miglioramento della qualità degli interventi individuali; 3. l avvio di una politica d integrazione socio sanitaria con il coinvolgimento dei Comuni, Asl, A. O., RSA, privato profit e no profit. Le scontate risposte alle 3 questioni ( con il beneficio della schematicità) permettono una valutazione complessiva del sistema voucher. Rimaniamo, quindi, convinti che il vero salto di qualità e di quantità dell Assistenza Domiciliare Integrata passi obbligatoriamente da una nuova definizione istituzionale di un soggetto totalmente pubblico che attui fattivamente una politica ed una gestione dei servizi, integrando socio assistenziale con sanitario. Angelo Bonalumi per Spi Cgil Milano Sebastiano Pandolfini per Fp Cgil Milano