notevole incremento della complessità delle cure, con un continuo proliferare di frammentazioni dei molteplici apporti specialistici.

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1 Premessa Sempre più spesso nell ambito dei sistemi sanitari si assiste a un notevole incremento della complessità delle cure, con un continuo proliferare di frammentazioni dei molteplici apporti specialistici. Da qui originano le necessità di assicurare la continuità delle cure, la loro appropriatezza e tempestività anche con apporti provenienti da professionalità e discipline molto diverse fra loro. Diventa fondamentale un attività di coordinamento delle cure per ogni paziente rispetto ai suoi specifici bisogni e la definizione di profili di cura o percorsi clinico-assistenziali che possano guidare l integrazione dei diversi apporti. Per l infermiere l ultimo decennio ha comportato l affermazione di numerose novità che stanno determinando, e sempre di più determineranno in futuro, una grande evoluzione culturale e professionale: il Decreto del Ministero della Sanità del 14 settembre 1994, n. 739 Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell infermiere sancisce la 1

2 definitiva autonomia professionale dell infermiere; la Legge n. 42 del 26 febbraio 1999 determina l abolizione del DPR 225/74, il cosiddetto Mansionario, ed elimina la dizione di professione ausiliaria per consolidare l Infermieristica come professione sanitaria a tutti gli effetti. Questi cambiamenti hanno consentito di far nascere e diffondere anche in Italia esperienze che portano l infermiere ad assumere il ruolo di case manager. Il cambio di rotta della professione Infermieristica sinteticamente descritto, impone al professionista di assistere con modalità scientificamente corrette, abbandonando il suo ruolo (oramai obsoleto) prettamente tecnico e tralasciando quelle consuetudini che caratterizzavano il fare dell infermiere. Nello specifico del paziente cardiochirurgico, la complessità del governo clinico-assistenziale determina l impegno di ricercare costantemente la best-practice attraverso l Evidence Based Nursing (EBN) e l Evidence Based Medicine (EBM), inoltre, per operare ottimizzando l efficienza e l efficacia dei processi, è necessario 2

3 individuare i modelli organizzativi e gli strumenti che favoriscano il miglioramento della qualità dell assistenza. L elaborato si prefigge quindi di indicare, a fronte delle più recenti teorie e modelli del Nursing, lo specifico assistenziale del paziente cardiochirurgico. 3

4 CAPITOLO 1 IL PAZIENTE CARDIOCHIRURGICO 1.1 Cenni Epidemiologici delle Patologie Cardiache Molte sono le patologie a carico dell organo cardiaco e/o dell apparato vascolare. Nei paesi in via di sviluppo, le cause di morte o invalidità sono principalmente correlate al disagio socio-economico che è causa di patologie infettive, malnutrizione, esaurimento fisico, etc. Il nord del pianeta, al contrario, deve affrontare problemi di salute conseguenti all incremento dell età media della popolazione e allo stile di vita dettato dal benessere. Gli accidenti cardiovascolari quindi, rappresentano la principale causa di morbosità ed è quindi doveroso affrontarne il loro aspetto epidemiologico oltre che clinico. 4

5 L'infarto è la morte di una zona di tessuto provocata da mancanza di irrorazione sanguigna. Nella maggior parte dei casi dell'infarto miocardio, la causa è l'arteriosclerosi delle coronariche. L'infarto miocardico è una malattia che colpisce soggetti in piena attività, prevalentemente persone tra 40 e i 50 anni e lascia debilitato tutto il corpo. Il costo sociale di questa malattia è quindi altissimo. L OMS nel rapporto del 2000 World Development Report Investing in Health afferma che, con il 6%, le cardiopatie ischemiche sono la prima causa di invalidità e che nel 2020 saranno la prima causa di morte con una percentuale del 11,3 %. Nei paesi industrializzati, grazie allo sviluppo della medicina e della ricerca scientifica, il numero di eventi coronarici letali si aggira intorno ai nove casi su mille persone, al contrario di luoghi meno sviluppati (come India, Egitto e Asia) dove tale valore sale a trenta casi ed oltre su mille. Negli ultimi venti anni il trattamento della cardiopatia ischemica ha fatto notevoli progressi anche se essa rimane la 5

6 principale causa di decesso e morbilità nella società occidentale. L esito costantemente incerto della lotta alle malattie cardiovascolari è dovuto principalmente ai molteplici fattori di rischio coinvolti nella loro genesi e progressione. Gli italiani che hanno avuto un infarto sono ad oggi , di cui il 20% all'anno muore per le conseguenze lasciate da esso. La stragrande maggioranza delle persone colpite da questa malattia muore prima dell'arrivo in ospedale. 1.2 Le Cardiopatie di competenza Cardiochirurgica Cardiopatia Ischemica Con l espressione cardiopatia ischemica vengono raggruppate una serie di condizioni fisiopatologiche e cliniche con diverse eziologie, aventi in comune un disturbo della funzione cardiaca dovuto ad uno squilibrio tra richiesta ed apporto di ossigeno, colpisce 6

7 con più frequenza persone di sesso maschile oltre i cinquant'anni ma non ne sono esenti soggetti in età più giovane e di sesso femminile. L ischemia altera il metabolismo delle cellule cardiache e può quindi compromettere la funzione contrattile ed elettrica del cuore. La disfunzione meccanica può essere transitoria, come nell ischemia che insorge dopo uno sforzo, o permanente, come nell infarto del miocardio. Detto ciò, la gravità e la durata dell ischemia determinano la reversibilità o la permanenza del danno con conseguente necrosi miocardica. Il trattamento della Cardiopatia Ischemica può essere di tipo farmacologico e riperfusionale, può avvalersi inoltre della coronarografia e della rivascolarizzazione chirurgica del miocardio. La arteriosclerosi coronarica è la causa più comune di cardiopatie. La arteriosclerosi danneggia il cuore a causa del restringimento del lume coronarico; i disturbi che ne conseguono possono comparire improvvisamente (angina grave - infarto - morte improvvisa) o iniziare con dolori anginosi che insorgono in conseguenza di sforzi. 7

8 L approccio per la risoluzione del problema può essere, oltre che di tipo medio, sia chirurgico in senso stretto (By-pass coronario) che cardiologico interventistico (Angioplastica Coronaria Transluminale per cutanea- PTCA). Il by-pass coronarico è un procedimento - ben noto in idraulica - con il quale si può superare un ostacolo, scavalcandolo. Rappresenta la metodica chirurgica di terapia delle "sindromi coronariche" costituite da multiformi quadri clinici provocate dalla coronaropatia. In chirurgia, la via attraverso la quale è possibile aggirare il restringimento coronarico è costituita da un segmento venoso (in genere un tratto di vena prelevato dagli arti inferiori) o arterioso (di solito la arteria mammaria interna). La rivascolarizzazione chirurgica delle coronarie è entrata nell'uso clinico nei primi anni settanta, riservata dapprima a malati con disturbi importanti ma con quadri anatomici e clinici molto favorevoli: muscolo cardiaco non danneggiato, rami coronarici periferici integri, età non superiore ai anni. 8