Sindromi e... Aplasie Midollari Congenite

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1 EMATOLOGIA PEDIATRICA: LEUCOPENIE A CONFRONTO Sindromi e... Aplasie Midollari Congenite Dr.ssa Paola Corti Dr.ssa Marta Verna Monza, Sabato 24 maggio 2014

2 Monza, 24 maggio 2014 Sindromi e... Aplasie Midollari Congenite

3 CASO CLINICO 1 Ragazza, 12 aa, inviata per leucopenia (riscontro occasionale): GB 3,7*10 9 /L; N 1,9 *10 9 /L; PTL 118*10 9 /L; Hb 12.9 g/dl; MCV 93 fl E.O.: cute e mucose rosee, idratate. Non dismorfismi evidenti. Obiettività cardio-respiratoria e addominale nei limiti di norma. Non organomegalia. Peso: 32 Kg (10 pct); altezza 139 cm (3-10 pct) secondo curva di crescita- Accertamenti eseguiti: emocromo: GB 3,2*10 9 /L; N 2,0*10 9 /L; PTL 95*10 9 /L; Hb 12,2 g/dl; MCV 94 fl autoimmunità (ANA, EMA; TTG, anticardiolipina, antifosfolipidi, LAC), dosaggio Ig A,G,M: nella norma; C3, C4: nella norma B12 e folati: nella norma Hb F: 4,2% BM: midollo piuttosto povero in cellule, serie eritroide discretamente rappresentata, serie mieloide scarsamente rappresentata con note di displasia, megacariociti poco presenti con aspetti displastici. Presenza del 2% di blasti mieloidi scarsamente differenziati. campione inadeguato all analisi citogenetica, FISH del 7 e del 8 negative. Monza, 24 maggio 2014 MDS

4 CASO CLINICO 1: DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEB test: analisi citogenetica delle frequenza di rottura cromosomica indotta da diepossibutano, agente mitogeno per i linfociti T che induce rotture del DNA (linfociti posti in coltura con l agente mitogeno). Anemia di Fanconi APLASIE MIDOLLARI CONGENITE: anemia di Fanconi anemia di Blackfan Diamond (DBA) sindrome di Shwachman Diamond (SDS) sindrome di Pearson discheratosi congenita trombocitopenia amegacariocitica congenita Trasmissione: autosomica recessiva (X-LINKED) Difetto ereditario della riparazione del DNA: 1. pancitopenia progressiva aplasia midollare (nella prima e seconda infanzia; nel 90% <40 aa), 2. malformazioni congenite variabili, 3. predisposizione allo sviluppo di tumori. Monza, 24 maggio 2014

5 ANEMIA DI FANCONI: Caratteristiche cliniche Anomalie scheletriche: (71%) Cute: (64%) Crescita: (63%) Endocrinopatie: (81%) App. urinario: (34%) Anomalie oculari: (38%) SNC: (24%) App. genitale: (20%) Anomalie dell'orecchio: (11%) Anomalie cardiache: (13%) Anomalie gastrointestinali: (14%) - difetti mano ed avanbraccio (ipoplasia pollice, ipoplasia radio) - displasia congenita dell'anca - scoliosi, anomalie vertebrali - iperpigmentazione generalizzata - macchie caffelatte - ritardo pre e postnatale - basso peso alla nascita - bassa statura - ridotta risposta al GH - ipotiroidismo - intolleranza glucosio - aplasia renale monolaterale - ectopia renale - rene a ferro di cavallo - strabismo - microftalmia - microcefalia - (ritardo mentale) - ipogonadismo ipogonadotropo -criptorchidismo, ipospadia -- infertilità - ipoacusia conduttiva - anomalie orecchio esterno - DIV, DIA - stenosi aortica o polmonare - coartazione aortica Clinicamente eterogenea, 30 % pz fenotipicamente normali - atresia esofagea o duodenale o digiunale - ano imperforato - fistole tracheoesofagee

6 ANEMIA DI FANCONI Le mutazioni colpiscono geni (chiamati FANC), che codificano per proteine coinvolte nei meccanismi di riparazione del DNA. Instabilità cromosomica 0 Aumentata suscettibilità all'insorgenza di neoplasie (probabilità a 45 anni pari a 76%!): TERAPIA ematologiche (MDS, LMA, LLA); Ca della testa e collo, (+ cavo orale) Ca dello stomaco (Ca. squamocellulare), Ca del fegato (Ca. epatocellulare). l'unico trattamento curativo per le manifestazioni ematologiche è trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT), ma... NON RIDUCE IL RISCHIO DI SVILUPPO DI NEOPLASIE! Diagnosi precoce permette: - interventi chirurgici correttivi prima della pancitopenia, - consulenza genetica per i genitori (25% rischio di ricorrenza), - ev. identificazione di fratelli affetti PREVENZIONE!!!

7 CASO CLINICO 2 Nata a temine (40 sett EG) da parto eutocico, gravidanza patologica negli ultimi mesi per IUGR. Peso alla nascita Kg (SGA) Allattamento al seno, crescita staturo-ponderale regolare 4 mese OMA (febbre antibioticoterapia) Dal 7 mese di vita: alvo diarroico ricorrente deflessione della curva di crescita (50 10 pct). Agli esami ematochimici: emocromo: Hb 10.9 g/dl; MCV 88 fl; GB 5,1*10 9 /L; N 1,6 *10 9 /L; PTL 163*10 9 /L ipertransaminasemia (ALT: 121 UI; AST: 126 UI/l) non colestasi Visita gastroenterologica pediatrica mesi, peso: 8580g (10-25 pc) E.O.: cute rosea, ipoelastica. Mucose rosee, idratate. Pannicolo adiposo scarsamente rappresentato. Obiettività cardio-respiratoria e addominale nei limiti di norma. Non segni di risentimento neurologico né meningeo in atto. Monza, 24 maggio

8 CASO CLINICO 2: Ipotesi diagnostiche I livello CELIACHIA INFEZIONE INTESTINALE INTOLLERANZA ALIMENTARE IPERTIROIDISMO EPATITE/SINDROME MONONUCLEOSICA - screening celiachia ripetutamente negativo (HLA non indicativo); - parassitologico/colturale feci ripetutamente negativi; - sospetta IPLV: idrolisato proteico pur con RAST latte neg; challenge latte (nella norma), reintrodotto latte vaccino - fz tiroidea: nella norma; - sierologie virus epatotropi negative (HAV, HBV, HCV, CMV, EBV, Toxoplasma); Ecografia dell addome: 300 fegato di dimensioni ai limiti superiori di norma, ad ecostruttura omogenea. Non dilatiazione delle vie biliari, colecisti alitiasica. U/L AST (U/L) ALT (U/L) Monza, 24 maggio /09/ /11/ /01/ /03/ /05/ /07/ /09/ /11/ /01/2 009

9 CASO CLINICO 2: Ipotesi diagnostiche II livello EPATITI AUTOIMMUNI FIBROSI CISTICA patologia del METABOLISMO (ACIDOSI ORGANICHE E DIFETTO DEL CICLO DELL UREA) deficit α1 antitripsina morbo di WILSON -pannello anticorpale (ANA, ENA, ASMA, AMA, LKM, APCA, Ab anti-dna nativo, anticardiolipina): nella norma; - test del sudore: negativo - dosaggio aa plasmatici ed urinari, ammonio, lattato nei limiti di norma, emogas venoso nella norma. - dosaggio alfa1 antitripsina, - cupremia e ceruloplasmina nella norma; Dai 15 mesi di vita neutropenia (N 0,8-1,5 *10 9 /L) Dai 16 mesi anemia normocitica (Hb 8.2 g/dl; MCV 84 fl), PTL border-line ( *10 9 /L) Hb F: 7.3% Monza, 24 maggio 2014

10 CASO CLINICO 2 BM: Ipoplasia di tutte le serie emopoietiche (C 2 M 1 ) ed aumento della quota istiocitomacrofagica con presenza di immagini di emofagocitosi in assenza di elementi atipici. Citogenetica: non valutabile; FISH 7 e 8: negativo Saggi clonogenici in vitro: assenza di crescita della serie mieloide ed eritroide. BOM: Midollo povero in cellule (cellularità inferiore al 10%), rari elementi immaturi della serie mieloide ed eritroide e discreto incremento della popolazione monocito-macrofagica con aspetti di fagocitosi; rari megacariociti; scarso infiltrato interstiziale linfoplasmacellulare, immagini multiple di degenerazione fibrosa del tessuto adiposo. Aplasia Midollare... congenita? Monza, 24 maggio 2014

11 APLASIE MIDOLLARI CONGENITE: DIAGNOSI DIFFERENZIALI anemia di Fanconi anemia di Blackfan Diamond sindrome di Shwachman Diamond sindrome di Pearson discheratosi congenita trombocitopenia amegacariocitica congenita sindrome di SHWACHMAN DIAMOND Monza, 24 maggio 2014

12 Sindrome di SHWACHMAN DIAMOND Il gene SBDS localizzato sul cromosoma 7q 11.2 (Boocock et al 2003) La proteina anomala sembra indurre apoptosi cellulare x deficit di maturazione della subunità ribosomiale 60S (Moore et al 2009) Monza, 24 maggio 2014

13 Sindrome di SHWACHMAN DIAMOND: caratteristiche cliniche 1. Insufficienza del pancreas esocrino % 2. Ritardo di crescita staturo-ponderale 55-75% 3. Anomalie ematologiche % 4. Infezioni ricorrenti (+ OMA) 40-48% 5. Anomalie scheletriche: 32-52% - coste corte - torace carenato - crolli vertebrali - deficit di lunghezza tibiale - disostosi metafisarie 6. Anomalie epatiche: transaminasi (+ nei primi anni di vita) 56-79% 7. Alterazioni dentarie: multiple carie (++ dentizione decidua) 8. Ritardo psicomotorio (iperattività, modesto difetto apprendimento...) Monza, 24 maggio 2014

14 Sindrome di SHWACHMAN DIAMOND: Anomalie ematologiche Leucopenia: pressochè sempre presente, di entità variabile; NEUTROPENIA: di più frequente riscontro (circa nel 50% dei casi): - intermittente (60-65%); - persistente (35-40%); se severa condiziona complicanze infettive gravi e potenzialmente fatali; Anemia: Hb F: presente 40-65% dei casi, spesso macrocitica, incrementata; Piastrinopenia: - isolata (25-40%); - intermittente; - costante raramente necessita di supporto trasfusionale di PTL. Pancitopenia: se presente aumenta la mortalità globale (dal 18% al 25%). La severità della citopenia NON è predittiva della trasformazione neoplastica (ma il rischio correla con livelli Hb F) Monza, 24 maggio 2014

15 Sindrome di SHWACHMAN DIAMOND: TERAPIA Terapia: - enzimi pancreatici (amilasi, lipasi proteasi) per via orale, prevalentemente nei primi anni di vita; - vitamine liposolubili A, D, E, K; - di supporto (PTL, GRC trasfusioni) - HCT in caso di: - citopenia persistente e refrattaria - evoluzione in AAS (circa 20% casi); - MDS (circa 20-30% casi con possibile LMA 10-20% casi) Registro francese delle neutropenie croniche severe: 231 pazienti con neutropenia congenita MDS/LMA 36% a 30 aa Monitoraggio Ematologico: emocromo con formula, MCV, dosaggio HbF: ogni 6 mesi; aspirato midollare o biopsia osteo-midollare: - diagnosi; - BM 1-2aa, cariotipo con citogenetica/fish per anomalie del cromosoma 7, 8, 11, 21 (28% dei cas)); Donadieu et al, Haematologica 2005

16 APLASIE MIDOLLARI CONGENITE: DIAGNOSI DIFFERENZIALI anemia di Fanconi anemia di Blackfan Diamond sindrome di Shwachman Diamond sindrome di Pearson discheratosi congenita trombocitopenia amegacariocitica congenita sindrome di BLACKFAN DIAMOND Monza, 24 maggio 2014

17 Anemia di BLACKFAN DIAMOND (DBA) RIBOSOMOPATIA: alterazione nei geni delle proteine ribosomiali (RP) descritte nel 65% dei pazienti aploinsufficienza delle proteine ribosomiali stress ribosomiale e attivazione p53 aumentata predisposizione ad apoptosi GENETICA: sporadica, mutazione ex-novo (60%); familiarità (40-45%): penetranza incompleta, espressività variabile; citogenetica: cariotipo normale. Monza, 24 maggio 2014 RPS19 (28%) RPS24 (2%) RPS17 RPS7 RPS10 RPL35a RPL5 (10%) RPL11 (10%) - 2/3 dominante, - 1/3 recessiva (penetranza incompleta?)

18 Anemia di BLACKFAN DIAMOND (DBA) Aplasia pura della serie eritroide (descritta nel 1938) forma più comune tra ipoplasie midollari congenite (insieme Fanconi); rara: incidenza 1: /aa nati vivi tutte le razze ugualmente colpite, rapporto maschi/femmine 1.1/1. caratterizzate da: 1) Anemia iporigenerativa 2) Malformazioni congenite 3) Predisposizione allo sviluppo di neoplasie 1) ANEMIA iporigenerativa normocitica/macrocitica, moderata/severa, trasfusione dipendente, presente dalla nascita (25%) entro 1 aa di vita (>90%); Altre linee emopoietiche normali o con lieve leucopenia e/o piastrinopenia e/o piastrinosi; EPO elevata Cellularità BM normale con ipoplasia/assenza precursori eritroidi; Saggi clonogenici: ridotta/assente crescita in vitro BFU-E, CFU-E. Monza, 24 maggio 2014

19 Anemia di BLACKFAN DIAMOND: CLINICA 2) MALFORMAZIONI: >35% pazienti(50-70%), multiple nel 25%; distretti corporei tipici della Fanconi; spettro di severità, variabilità. cranio-facciali (+comuni): micrognazia, microcefalia, labiopalatoschisi, palato ogivale, ipertelorismo, epicanto oftalmologiche: strabismo, glaucoma congenito, ptosi, anoftalmo, cataratta congenita ; arto superiore (10-20%): ipoplasia eminenza tenar, assenti polsi radiali, pollice trifalangeo, assente, accessorio, ipoplasico; difetto di crescita < 25 pct : 45%, < 3 pct : 30%; urogenitali (7-40%): monorene, rene a ferro di cavallo, ipospadia; cardiovascolari (7-30%): DIV, DIA, coartazione aorta, anomalie complesse; ritardo mentale, difficoltà apprendimento (< 2%); Monza, 24 maggio 2014

20 Anemia di BLACKFAN DIAMOND: CLINICA 3) PREDISPOSIZIONE NEOPLASTICA: in letteratura 29/ % (atteso <1%); età insorgenza 15 aa, 1-43, (68 aa popol.gen.); MDS, AML, osteosarcoma Accertamenti diagnostici solo se sintomatologia specifica (non necessità controllo BM) Monza, 24 maggio 2014

21 Anemia di BLACKFAN DIAMOND: TERAPIA 1. Terapia steroidea Prednisone 2 mg/kg die p.o. x 4 sett Risposta (generalmente 2-4 sett., no criteri prognostici predittivi): comparsa di reticolociti; allungamento intervallo trasfusionale; Hb. steroido-responsivi (60%): 40% trasfusione-indipendente, 40% tp trasfusionale integrativa x risposta parziale. 20% remissione spontanea di malattia (indipendenza da tp steroidea > 6 ms con Hb accettabile). steroido-resistenti (40%): scalo tp dopo 4 sett, stop dopo 1-2 sett (tot 5-6 sett) regime trasfusionale cronico; 2 ciclo dopo 18 ms (es. prima inizio tp chelante). solo 1-2% (casi sporadici) remissione spontanea. 2.Regime trasfusionale cronico GRC ml/kg ogni 3-6 sett. Mantenere livelli Hb: ben tollerati; buon accrescimento e sviluppo; adeguata qualità di vita; Sovraccarico marziale: Deferoxamina (Desferal) Deferasirox (Exjade) Monza, 24 maggio 2014

22 3. Trapianto di cellule emopoietiche Anemia di BLACKFAN DIAMOND: TERAPIA Non differenze significative tra MUD e MSD Monza, 24 maggio 2014 Fagioli et al. 2014

23 APLASIE MIDOLLARI CONGENITE: DIAGNOSI DIFFERENZIALI anemia di Fanconi anemia di Blackfan Diamond sindrome di Shwachman Diamond sindrome di Pearson discheratosi congenita trombocitopenia amegacariocitica congenita sindrome di PEARSON Monza, 24 maggio 2014

24 Sindrome di PEARSON Mitocondriopatia, rara, sindrome midollo-pancreatica, insorgenza sporadica, caratterizzata da: 1) anemia sideroblastica refrattaria, 2) disfunzione del pancreas esocrino, 3) acidosi lattica con possibile insufficienza epatica/renale. Eterogeneo disordine energetico, con coinvolgimento: any symptom in any organ at any age neurologico metabolico ematologico oculare cardiovascolare gastroenterologico encefalopatia, atassia, epilessia, neurodegenerazione acidosi iperlattacidemica anemia sideroblastica macrocitica, piastrinopenia, leucopenia oftalmoplegia, degenerazione retinica, ptosi etc. cardiomiopatia ipertrofica, aritimie etc. insuff. epatica, insuff. pancreas esocrino etc. Terapia: - di supporto; - HCT corregge l anemia sideroblastica iporigenerativa, ma NON l evoluzione neurologica progressiva (NON INDICATO) Morte nella prima o seconda infanzia Monza, 24 maggio 2014

25 WIN! GRAZIE!

26 ANEMIA DI BLACKFAN-DIAMOND Anemia congenita per deficit selettivo eritroide anemia macrocitica presente nel primo anno di vita Reticolocitopenia Midollo normocellulare con deficit selettivo eritroide Normali o poco ridotti i neutrofili e le piastrine Malformazioni : arto superiore cuore craniofacciali occhio urogenitali ritardo mentale bassa statura ernia congenita displasia congenita anca

27 DISCHERATOSI CONGENITA Prevalenza stimata in 1/ Rara malattia multisistemica, caratterizzata da una triade di sintomi muco-cutanei: -anomalie della pigmentazione cutanea, -distrofia ungueale; -leucoplachia delle mucose. Si associa a: insufficienza del midollo osseo (causa principale di morte precoce); predisposizione alle lesioni tumorali complicazioni polmonari (spesso fatali). I geni DKC1 e TERC, che sono mutati in due sottotipi di DC, codificano per componenti del complesso delle telomerasi. Il trapianto di cellule staminali emopoietiche rappresenta l'unica opzione per il trattamento dei pazienti con DC che sviluppano insufficienza del midollo osseo.

28 APLASIE MIDOLLARI: DIAGNOSI DIFFERENZIALI anemia di Fanconi anemia di Blackfan Diamond, sindrome di Schwachman Diamond sindrome di Pearson, -discheratosi congenita, anomalie della pigmentazione cutanea, -distrofia ungueale; -leucoplachia delle mucose. Possono essere presenti anche altre anomalie. L'insufficienza del midollo osseo è la causa principale di morte precoce, unitamente alla predisposizione alle lesioni tumorali e alle complicazioni polmonari ad esito fatale. La DC presenta una notevole eterogeneità clinica e genetica. Sono note forme recessive, legate all'x, forme autosomiche dominanti e forme autosomiche recessive. trombocitopenia amegacariocitica congenita,

29 Leucopenia/Neutropenia G.B. totali < al limite inferiore per l età Molto spesso presente, grado variabile % (92%) Non è un problema se isolata Esprime danno midollare per cellule staminali CD34+ Più spesso: neutropenia PMN < 1500/mmc intermittente 60-65% persistente 36-40% complicanze infettive anche gravi se: - neutropenia severa (PMN < 500/mmc) - vie respiratorie (nei piccoli) - talora fatali, se associato deficit di chemiotassi (test utile) x anomalie del recettore concanavallina A o del citoscheletro (Soll D et al 2003)

30 Anemia Hb <10 gr/dl presente (spesso lieve) 42-65% (55%) isolata è rara 42% associata a reticolocitopenia spesso macrocitica raramente necessarie GRC trasfusioni spesso (77%) associata a di HbF (eritropoiesi inefficace) attenzione ad di HbF x predice insorgenza di anomalie clonali e successiva evoluzione (Freedman et al)

31 Trombocitopenia Piastrine < /mmc isolata 24-40% (36%) costante o intermittente raramente diatesi muco-cutanea trasfusione di concentrati piastrinici irradiati solo se diatesi emorragica rilevante

32 Pancitopenia In USA-Canada nel 19%, + frequente in Italia Pancitopenia Sì No Mortalità globale 24% 18% Sopravvivenza mediana 25 aa 37aa (Alter et al) Anticipare aspirato midollare alla comparsa

33 Aspirato midollare Cellularità: - spesso, ma = o - frequente cell CD34+ x dell apoptosi Fas-mediata - se, diagnosi di AAA Morfologia: - normale: > parte dei casi - spostam. a sinistra/arresto maturazione: 23% dei casi - evoluzione a MDS e/o LMA - evoluzione a AAA Citogenetica convenzionale: - normale - 66% anomalie cromosoma 7: monosomia e/o i(7q) - 16% anomalie del cromosoma 20: del (20)(q12) - cariotipi complessi

34 Aspirato midollare - Citogenetica in FISH con sonde subtelomeriche: ricerca di monosomia del cromosoma 7 ricerca di trisomia del cromosoma 8 - Saggi clonogenici in vitro x valutaz. funzionale della capacità proliferativa di precursori mieloidi ed eritroidi: CFU-GM e BFU-E x tendenza all apoptosi delle CD34+, doppia rispetto al normale (Freedman et al) - Utile criopreservare MNC, DNA ed RNA, per eventuali studi futuri di approfondimento dell etiopatogenesi

35 Biopsia ossea In casi molto selezionati Su indicazione dello specialista ematologo In caso di midollo ipoplasico oppure in caso di sospetta evoluzione ematologica per approfondimento diagnostico

36 Rischio cumulativo globale di sviluppare MDS/LMA Registro francese delle neutropenie croniche severe: 231 pazienti con neutropenia congenita MDS/LMA 36% a 30 aa Donadieu et al, Haematologica 2005

37 Conclusioni - 10 % evoluzione ematologica - Anomalie clonali non sono sinonimo di evoluzione rapida - Necessità di criteri diagnostici dinamici per le MDS - Tutti i pazienti evoluti avevano riarrangiamento SBDS - Confermata l importanza della sorveglianza ematologica - Confermata l importanza dei saggi clonogenici - Analisi di SBDS a tutti i pazienti con citopenia primitiva? Az. Ospedaliera di Padova

38 Evoluzione ematologica Sfavorevole nel 10-33% Età mediana 14 aa ( aa) M:F circa 9:1 anomalie citogenetiche clonali Aplasia midollare acquisita MDS (età mediana 8aa: 2-24) (20%) 1 TMO in SDS nel 1988 per AAA (Tsai et al 1990) TMO allogenico Leucemia mieloide acuta (M6) (12-24%) (Smith et al 1996)

39 La discheratosi congenita classica (DC) è una rara malattia multisistemica, con una prevalenza stimata in 1/ La DC è caratterizzata da una triade di sintomi mucocutanei, che comprende: - anomalie della pigmentazione cutanea, - distrofia ungueale; - leucoplachia delle mucose. Possono essere presenti anche altre anomalie. L'insufficienza del midollo osseo è la causa principale di morte precoce, unitamente alla predisposizione alle lesioni tumorali e alle complicazioni polmonari ad esito fatale. La DC presenta una notevole eterogeneità clinica e genetica. Sono note forme recessive, legate all'x, forme autosomiche dominanti e forme autosomiche recessive. I geni DKC1 e TERC, che sono mutati in due sottotipi di DC, codificano per componenti del complesso delle telomerasi; per questo, si ritiene che la DC sia soprattutto causata da un difetto delle telomerasi. L'identificazione di mutazioni di DKC1 in pazienti con sindrome di Hoyeraal-Hreidarsson (HH) e di mutazioni di TERC, in alcuni pazienti con anemia aplastica (AA) e mielodisplasia (MDS), hanno ampliato il numero dei pazienti che possono essere inquadrati nella DC. Dal punto di vista clinico, l'associazione tra DC e AA e il deficit di telomerasi suggerisce che i trattamenti rivolti alla correzione dell'attività della telomerasi possono portare beneficio ai pazienti con DC/AA, che non rispondono alla terapia convenzionale. Attualmente il trapianto di cellule staminali emopoietiche, che utilizza protocolli a bassa intensità, rappresenta l'unica opzione per il trattamento dei pazienti con DC che sviluppano insufficienza del midollo osseo.

40 Anemia di BLACKFAN DIAMOND: DIAGNOSI Criteri diagnostici: anemia macrocitica/normocitica; età di esordio < 1 aa (90%); reticolocitopenia; cellularità midollare normale con ipoplasia precursori eritroidi; Criteri di supporto: maggiori - mutazioni di geni noti correlati a DBA; - familiarità; minori - anomalie congenite associate; - eada: 80% (v.n U/gHb); - Hb F; - non altre patologie midollari associate. DBA Classica 4 criteri diagnostici DBA Atipica 3 diagnostici + storia familiare positiva; 2 diagnostici + 3 supporto minore; 3 criteri di supporto+ storia familiare positiva DBA atipica da considerare in familiari di affetti, anche in assenza di anemia (attenzione in caso di donatori familiari per HCT o per rischio ricorrenza in secondo figlio)