Le nuove cure domiciliari: gli attori del sistema Un percorso per crescere e migliorare insieme

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1 Monza 29 marzo 2014 Le nuove cure domiciliari: gli attori del sistema Un percorso per crescere e migliorare insieme L implementazione del modello ADI in ASL Monza e Brianza Responsabile U.O. Fragilità e Cure Domiciliari Vincenza Iannone responsabile.curedomiciliari@aslmb.it Tel Monza, 29/03/ scenario Il quadro demografico presenta un aumento della speranza di vita, un aumento della popolazione di anziani e grandi anziani, aumento fragilità, complessità, cronicità, disabilità. Dati Istat: gli ultra 64enni, oggi pari al 19,9% del totale (1 anziano ogni 5 residenti), che raggiungeranno il 33% nel 2051 (1 anziano ogni tre residenti). I cosiddetti grandi vecchi (over 85 aa) passano da 1,3 milioni nel 2007 a 4,8 milioni nel 2051, per una proporzione che aumenta dal 2,3% al 7,8%. 1

2 scenario Con aumento della cronicità, fragilità, disabilità, non autosufficienza. Con squilibrio intergenerazionale. Aumento delle famiglie monucleari. Crescita delle aspettative, last information, multietnia, ecc Risorse sempre più contenute (welfare light) ed impoverimento delle famiglie, con riduzione del ricorso alle cure. Lombardia Lombarda di abitanti: 2 milioni di anziani con più di 65 anni, le persone con più di 75 anni sono , rappresentano i 10% della popolazione. Si stima che le persone anziane (>65 anni) non autosufficienti e/o fragili siano circa

3 Lombardia Circa soggetti, corrispondenti al 3,1% della popolazione residente, di cui circa minori (fonte:elaborazione su popolazione lombarda 2012, assumendo dato prevalenza disabilità da Indagine multiscopo ISTAT 2005), di queste le persone con grave/gravissima disabilità è stimabile, sulla base dei dati INPS, in persone di cui minori. Il sistema del welfare dovrà misurarsi con l universo della cronicità e non autosufficienza Fragilità Comorbilità Non autosufficienza Disabilità 6 3

4 LTC -long terme care: le macroarticolazioni(*) Home care - assistenza domiciliare (ADI, OD, SAD ) - assistenza semiresidenziale(cdi, CDD ecc.) Institutional care - RSA, CSS,RSD Cash benefits - indennità di accompagnamento, buono famiglia, voucher badante, contributo economico pz SV/SLA ecc. (*) comprendono ass. integrativa, protesica, farmaceutica Continuità di cura Continuità delle informazioni: trasferimento delle informazioni attinenti l anamnesi, le scelte personali, le preferenze del paziente nel percorso di cura, in modo di rendere la cura adeguata all individuo. Continuità della gestione: approccio esplicito, consistente e coerente, sensibile al cambiamento dei bisogni durante in tutto il percorso di cura. Continuità relazionale:una relazione terapeutica duratura tra il paziente e uno o più curanti. Haggerty JL, BMJ 2003;327:

5 La dimissione protetta La dimissione protetta è una sequenza integrata di interventi volti a facilitare la continuità assistenziale tra ospedale e territorio Protocollo D dal 2005 in ASLMB: condiviso con Ospedali, MMG, Comuni) 9 Dimissioni protette 2013 Struttura Ospedaliera DSS Carate DSS Desio DSS Monza DSS Seregno DSS Vimercate TOTALE A.O. S.Gerardo Monza A.O. Vimercate Fondazione Maugeri I.Clinici Zucchi Multimedica Policlinico Monza strutture ospedaliere fuori ASLMB Totale

6 CASE HISTORY DIMISSIONI PROTETTE anno 2013 Provenienza Esiti ID V.A. % ID V.A. % Area Riabilitativa ADI Area Medica e Chirurgica 693 (*) 55 Altro TOTALE % TOTALE % (*) di cui: 40 dai reparti di chirurgie 15 dalle oncologie Dimissioni protette

7 Cure domiciliari "La letteratura scientifica è unanime nell affermare che i modelli che meglio vanno incontro alle nuove esigenze di personalizzazione delle cure e di integrazione sociosanitaria, conseguenti a condizioni di cronicità e non autosufficienza, in aumento, siano quelli delle cure domiciliari" (Wilson et al., 1999; Caplan et al., 2005). 13 La riqualificazione delle cure domiciliari in Lombardia nella riforma del welfare L'avvio del percorso di riforma del sistema di welfare coinvolge l'adi con attivazione nel 2011, in 6 ASL, della sperimentazione di un modello condiviso di valutazione e di presa in carico. Nel 2012 la sperimentazione viene estesa tutte le ASL, con l'obiettivo di verificare il modello valutativo su larga scala e la fattibilità organizzativa e gestionale. 7

8 ASL : La sperimentazione in Regione Lombardia ridefinisce il ruolo dell'asl e degli erogatori ADI compete la valutazione multidimensionale del bisogno, l'individuazione del voucher, monitoraggio e controllo. Erogatore ADI( da pattanti vs accreditati) compete la definizione ed erogazione del PAI(piano di assistenza individualizzato) 15 Responsabilità del MMG rispetto all assistenza a domicilio Il medico di famiglia è responsabile dell assistenza a domicilio, che permette di affrontare oltre alle malattie acute i problemi sanitari di anziani, invalidi o malati cronici, di pazienti dimessi da ospedali, di pazienti in fase avanzata di malattia,coordinando l assistenza domiciliare. 16 8

9 La valutazione multidimensionale Processo dinamico inter/multidisciplinare Approccio globale attraverso utilizzo di scale e strumenti validati Analizza ed individua i bisogni della persona non autosufficiente nel suo contesto di vita identificandone necessità, risorse e le potenzialità Permette di definire un PAI integrato e coordinato. La valutazione multidimensionale del bisogno e il ruolo dell'èquipe Valutazione funzionale Valutazione sociale Valutazione della compartecipazio ne della famiglia rete sociale di capacità appoggio, funzionali della condizioni di persona fragile vita al interno reale capacità della (autonomia della propria famiglia di prendersi nelle attività famiglia e della carico di parte del della vita propria percorso di quotidiana) abitazione, assistenza condizioni economiche EQUIPE GARANTISCE: la valutazione pluriprofessionale e multidimensionale individuando la forma più appropriata di assistenza ( domiciliare, residenziale, semiresidenziale ), attivando in maniera integrata la rete dei servizi. 9

10 Primo contatto PRESA IN CARICO Valutazione di primo livello FILTRO SCHEDA TRIAGE Rilevazione di un bisogno complesso NO SI Attivazione risposta a bisogni di natura sociale e/o prestazionale sanitaria Valutazione di secondo livello (domicilio persona) -Scala di valutazione domini -Attribuzione del livello di gravità del bisogno SCHEDA VALUTAZIONE SECONDO LIVELLO SCHEDA VALUTAZIONE SOCIALE SCALA FIM 19 TRIAGE: valutazione di primo livello Se il punteggio è uguale o superiore a 2 si passa alla valutazione di secondo livello. Nel caso in cui il punteggio sia inferiore a 2, la persona va indirizzata verso altra forma di servizi (es. SAD Comunale o prestazionale sanitaria monoprofessionale)

11 Livello 1 - prevede una compromissione funzionale lieve, con un sufficiente livello di autonomia nelle ADL Livello 2 - Il secondo livello di bisogno prevede una fase caratterizzata da un andamento instabile, nel quale si alternano fasi di miglioramento con possibilità di ripristino di alcune funzioni, anche se non ottimale, a seguito di terapie farmacologiche e/o interventi riabilitativi intensivi Livello 3 - si caratterizza per il consolidamento della gravità del quadro di compromissione globale con l interessamento di più aree. L aggravamento del deficit a carico della componente motoria condiziona pesantemente lo svolgimento in autonomia delle attività di base e quelli strumentali, con necessità del ricorso ad ausili Livello 4 - quadro di gravissima compromissione funzionale e di totale dipendenza nelle attività quotidiane, ma anche problematiche di tipo sanitario che richiedono frequenti e costanti interventi medico-specialistici ed infermieristici La valutazione funzionale, sociale e quella dell impatto della famiglia permettono 21 di attribuire il profilo assistenziale 21 (assistenza necessaria a soddisfare i bisogni individuati) I profili assistenziali Natura del bisogno: identificazione della condizione di bisogno prevalente Durata della presa in carico: periodo di riferimento standard Intensità assistenziale: le giornate effettiva di assistenza (GEA) La complessità assistenziale: indice di Complessità Assistenziale (I.C.A.); Il Case Mix produttivo: assorbimento medio di risorse La continuità assistenziale: orario di copertura durante la giornata 11

12 I profili assistenziali (sperimentazione dal DGR 3851/12 ) La valutazione esita nell attribuzione di Profili di cura, correlati all intensità assistenziale e agli specifici LEA: PROFILO LEA DURATA GEA TARIFFE PRESTAZIONALE ASSISTENZIALE Prestazionale Occasionale Nullo/<0,25 24 x acc. Prelievi continuativa Nullo 12 x acc. PROFILO 1 ADI 1 LIV 30 GG 0,25-0, PROFILO. 2 ADI 2 LIV 30 GG 0,51-0, PROFILO 3 30 GG 0,66-0, ADI 3 LIV PROFILO 4 30 GG 0, CURE PALLIATIVE Profilo assistenziale dedicato 30 GG Continuità assistenziale (per cui GEA non precisato) Valutazioni multidimensionali utenza ADI 2013 Distretto Numero valutazioni multidimensionali Carate Desio Monza Seregno Vimercate TOTALE

13 Persone seguite in assistenza domiciliare anno 2013 Fasce età DISTRETTI >85 Tot > 65 TOTALE Carate Desio Monza Seregn o Vimerc ate TOTALE % sul total e 0,88% 9,58% 37,08% 36,74% 10,46% 89,54% 100% Il numero dei pazienti viene conteggiato come testa per cui una persona viene contata una sola volta nell arco dell anno, anche se ha avuto più ricoveri domiciliari o più voucher nell anno. La rete delle cure domiciliari 519 Medicina del cure primarie e 116 PdF 5 servizi distrettuali cure domiciliari con équipe EVM per la valutazione e presa in carico 25 erogatori ADI voucher(di cui 10 specializzati in cure palliative) segretariato sociale e SAD nei comuni servizi a supporto alla domiciliarità (CDI, CDD, alloggi protetti, assistenza postacuto, posti di sollievo, benefit economici, residenzialità «leggere») 26 13

14 DISTRETTI ADI Cure Palliative in rapporto al numero decessi per tumore N. decessi Assistiti per tumore in ASLMB Rapporto decessi per tumore/pz in cure palliative domiciliari Carate ,93% Desio ,18% Monza ,75% Seregno ,99% Vimercate ,20% TOTALE ,40% La rete delle cure palliative: coordinata dal Dipartimento Interaziendale Funzionale di CP ( delibera n.493 del ) 10 erogatori ADICP accreditati: AO di Desio e Vimercate, Camedi, Euronursing, Finisterre, Fon Don Gnocchi, IC Zucchi, Life, Mosaico, VIDAS, Vivisol 2 servizi di ospedalizzazione per un numero potenziale di pazienti nell anno di 450 persone AO di Desio e Vimercate ( presidio di Giussano e di Vimercate) e 100 per Istituti Clinici Zucchi( presidio di Carate) 2 Hospice sanitari a Giussano (AO Desio e Vimercate) e Carate ( Ic Zucchi) con 24 p.l. e 3 DH 1 Hospice socio-sanitario a Monza( Fond don Gnocchi) con 20 p.l. e 1 in RSA San Pietro in fase di accreditamento. 3 ambulatori per CP (2 AO Desio e Vimercate e 1 IC. Zucchi) 28 14

15 LONG TERM HOME CURE: il nuovo modello di presa in carico delle cure domiciliari in ASLMB 18/03/2014 Protocollo Long Term Home Care 29 Obiettivi cure domiciliari 2014 Area Fragilità e Cure Domiciliari: 1)Migliorare la presa in carico dei pazienti: attivazione protocollo cure domiciliari LTHC 2) Facilitare l accesso al servizio ADI/CD:richieste gestite con l applicativo PASS presso le farmacie e da parte dei MMG che permette l attivazione online dell ADI/cure domiciliari. Long Term Home Care 30 15

16 Obiettivi cure domiciliari ) Valorizzazione del personale : formazione VAOR HC per tutti gli operatori area fragilità/cure domiciliari, formazione ad hoc e attivazione case management 4) Centralizzazione attività: agende informatizzate con planning aziendale delle attività e gestione pratiche, ri-distribuzione uniforme attività e risorse. Monitoraggio e supervisione centrale. Long Term Home Care 31 Destinatari Persone non autosufficienti, adulte o minori, in condizione di cronicità e fragilità sociosanitaria affette da gravi disabilità che necessitano interventi a lungo termine e che richiedono, a fronte di una valutazione multidimensionale del bisogno, un Progetto di individuale di cura(pic) e un PAI(piano di assistenza individualizzato). Long Term Home Care 32 16

17 LTHC I destinatari essenzialmente persone affette da: patologie croniche neurodegenerative (SLA, SV, SM, Parkinson, Corea Huntington, Distrofia ecc.) Alzheimer e demenze persone eleggibili in cure palliative ma ancora sottoposti a trattamenti specifici (simultanee care) pazienti in dimissioni protette persone che necessitano di supporto di presidi tecnologici per garantire le funzioni vitali (CV,CVC, VMD, NAD, PEG, SN) Pazienti con care giver a rischio di fragilizzazione e burn-out Long Term Home Care 33 LTHC Il case manager: l operatore di riferimento per il caso E il riferimento della persona/famiglia/mmg e PdF: assicura la continuità della presa in carico anche per gli aspetti organizzativi e relazionali effettua il costante monitoraggio della situazione familiare facilita la ricerca di soluzioni in raccordo con la rete dei servizi e tiene i contatti con la rete dei servizi attivi, garantendo il passaggio di informazioni e il coinvolgimento nelle definizione, rivalutazione e monitoraggio del PAI in accordo con il MMG/PdF Long Term Home Care 34 17

18 Il ruolo del MMG Un ruolo in evoluzione, che dovrà inevitabilmente misurarsi con il nuovo sviluppo del welfare. Il medico di famiglia sarà un punto centrale per la ricerca delle sinergie indispensabili per poter ricomporre una risposta unitaria ai bisogni, non solo sanitari dei propri pazienti, in particolare per i soggetti fragili, cronici, non autosufficienti, disabili.un medico che aiuti a star meglio nel presente e aver meno paura del futuro. Long Term Home Care 35 Grazie 36 18