La profilassi del TEV nel paziente oncologico nelle nuove Linee Guida ACCP

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1 La profilassi del TEV nel paziente oncologico nelle nuove Linee Guida ACCP ANDREA FONTANELLA Presidente FADOI Campania Direttore Dipartimento per la Formazione Clinica e l Aggiornamento Fondazione FADOI Direttore Dipartimento Medicina Ospedale del Buon Consiglio

2 ANDREA FONTANELLA M.D, Ph.D. Director of Department of Medicine - Buon Consiglio Fatebenefratelli Hospital in Naples - Italy President of FADOI Campania Director of Department for Clinical Training and Updating FADOI Foundation. Disclosure: Andrea Fontanella, M.D., Ph.D., has disclosed the following financial relationships: Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: Sanofi Aventis; Novo Nordisk; Alfa Wassermann; Bayer. Served as consultant or ad hoc speaker/consultant for: Sanofi Aventis; Novo Nordisk; Alfa Wassermann; Bayer.

3 Guidelines for VTE Prophylaxis and Treatment in Patients with Cancer Released by National and International Scientific Societies AIOM (Italian Society Medical Oncology) ASCO (American Society of Clinical Oncology) NCCN (National Comprehensive Cancer Network) ESMO (European Society of Medical Oncology) ACCP (American College of Chest Physicians) IUA (International Union of Angiology) SISET (Italian Society Study Haemostasis and Thrombosis)

4 Da dove partiamo?

5 7.0 CANCER PATIENTS For cancer patients undergoing surgical procedures, we recommend routine thromboprophylaxis that is appropriate for the type of surgery (Grade 1A) For cancer patients who are bedridden with an acute medical illness, we recommend Da dove routine thromboprophylaxis partiamo? as for other highrisk medical patients (Grade 1A) For cancer patients with indwelling central venous catheters, we recommend that clinicians not use either prophylactic doses of LMWH (Grade 1B) or mini-dose warfarin (Grade 1B) to try to prevent catheterrelated thrombosis. 8th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 2008 Geerts WH CHEST 2008; 133: 381S

6 Linee Guida AIOM 2009 Ampia variabilità percentuale del rischio di TEV: 4-15% /11/2009 0

7 Linee Guida NICE TEV gennaio 2010

8 Linee Guida NICE TEV gennaio 2010

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10 Si è utilizzato quanto era ricavabile dalla documentazione pubblicata sul argomento dal 1950 fino ad aprile 2011, documentazione identificata utilizzando Medline, la Cochrane Library, e le altre principali banche dati. Questa la sintesi delle Raccomandazioni Sintesi delle L.G. dell ACP per la profilassi del TEV nei Pazienti Medici

11 Sintesi delle L.G. dell ACP per la profilassi del TEV nei Pazienti Medici

12 Sintesi delle L.G. dell ACP per la profilassi del TEV nei Pazienti Medici

13 Executive Summary Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis 6.0 Medical Conditions 7.0 Cancer Patients 8.0 Critical Care 9.0 Long-Distance Travel Prevention of VTE in Nonsurgical Patients 2.0 Hospitalized Acutely Ill Medical Patients Critically Ill Patients 4.0 Patients With Cancer in the Outpatient Setting 5.0 Chronically Immobilized Patients 6.0 Persons Traveling Long-Distance 7.0 Persons With Asymptomatic Thrombophilia

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15 6.0 MEDICAL CONDITIONS For acutely ill medical patients admitted to hospital with congestive heart failure or severe respiratory disease, or who are confined to bed and have one or more additional risk factors, including active cancer, previous VTE, sepsis, acute neurologic disease, or inflammatory bowel disease, we recommend thromboprophylaxis with LMWH (Grade 1A), LDUH (Grade 1A), or fondaparinux (Grade 1A) For medical patients with risk factors for VTE, and in whom there is a contraindication to anticoagulant thromboprophylaxis, we recommend the optimal use of mechanical thromboprophylaxis with GCS or IPC (Grade 1A). 8th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 2008 Geerts WH CHEST 2008; 133: 381S

16 2.0 Hospitalized Acutely Ill Medical Patients 2.3. For acutely ill hospitalized medical patients at increased risk of thrombosis, we recommend anticoagulant thromboprophylaxis with low molecular- weight heparin [LMWH], low-dose unfractionated heparin (LDUH) bid, LDUH tid, or fondaparinux (Grade 1B) For acutely ill hospitalized medical patients at low risk of thrombosis, we recommend against the use of pharmacologic prophylaxis or mechanical prophylaxis (Grade 1B) For acutely ill hospitalized medical patients who are bleeding or at high risk for bleeding, we recommend against anticoagulant thromboprophylaxis (Grade 1B). 2012

17 2.0 Hospitalized Acutely Ill Medical Patients For acutely ill hospitalized medical patients at increased risk of thrombosis who are bleeding or at high risk for major bleeding, we suggest the optimal use of mechanical thromboprophylaxis with graduated compression stockings (GCS) (Grade 2C) or intermittent pneumatic compression (IPC) (Grade 2C), rather than no mechanical thromboprophylaxis. When bleeding risk decreases, and if VTE risk persists, we suggest that pharmacologic thromboprophylaxis be substituted for mechanical thromboprophylaxis (Grade 2B) In acutely ill hospitalized medical patients who receive an initial course of thromboprophylaxis, we suggest against extending the duration of thromboprophylaxis beyond the period of patient immobilization or acute hospital stay (Grade 2B). 2012

18 7.0 CANCER PATIENTS For cancer patients undergoing surgical procedures, we recommend routine thromboprophylaxis that is appropriate for the type of surgery (Grade 1A) For cancer patients who are bedridden with an acute medical illness, we recommend routine thromboprophylaxis as for other highrisk medical patients (Grade 1A) For cancer patients with indwelling central venous catheters, we recommend that clinicians not use either prophylactic doses of LMWH (Grade 1B) or mini-dose warfarin (Grade 1B) to try to prevent catheterrelated thrombosis. 8th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 2008 Geerts WH CHEST 2008; 133: 381S

19 Current guidelines agree that all hospitalized patients with cancer should be considered for VTE prophylaxis (Grade 1B). No RCTs ad hoc designed for hospitalized medical cancer patients are available Recommendations are based on RCTs of acutely ill medical patients, involving a small proportion of patients with cancer No bleeding data are reported specifically in the subgroup of patients with cancer 2012

20 Percentuale di pazienti con cancro arruolati nei trials di tromboprofilassi nel paziente medico Pazienti Cancro (N) (%) MEDENOX % PREVENT % ARTEMIS %

21 Percentuale di pazienti con cancro arruolati nei trials di tromboprofilassi prolungata nel paziente medico Farmaco Pazienti Cancro (N) (%) EXCLAIM Enoxaparina % ADOPT Apixaban % MAGELLAN Rivaroxaban %

22 4.0 Patients With Cancer in the Outpatient Setting In outpatients with cancer who have no additional risk factors for VTE, we suggest against routine prophylaxis with LMWH or LDUH (Grade 2B) and recommend against the prophylactic use of VKAs (Grade 1B) In outpatients with solid tumors who have additional risk factors for VTE and who are at low risk of bleeding, we suggest prophylactic dose LMWH or LDUH over no prophylaxis (Grade 2B) In outpatients with cancer and indwelling central venous catheters, we suggest against routine prophylaxis with LMWH or LDUH (Grade 2B) and suggest against the prophylactic use of VKAs (Grade 2C). 2012

23 Il razionale di un cambiamento Le nuove linee guida nella valutazione dei benefici, hanno tenuto conto di out come importanti (eventi tromboembolici seri, mortalità, ecc) e non surrogati (TEV asintomatici, reperti occasionali flebo o ecografici, ecc). Pertanto, questo sguardo più critico alle evidenze ed alle conseguenti deduzioni, ha fatto si che alcune prove venissero valutate di qualità inferiore di quanto si credesse. Differente è stato il modo di risolvere controversie di opinioni tra gli esperti, che si sono risolte con un sistema di votazione elettronica ANONIMA. Evitando così la MEDICINA BASATA SULL EMINENZA- Prevention of VTE in Nonsurgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Susan R. Kahn et al. Chest 2012;e195S-e226S 2012

24 Il razionale di un cambiamento Nella popolazione di pazienti non-chirurgici il peso (importanza relativa) degli effetti sfavorevoli dei sanguinamenti in organi critici, soprattutto GI o meno frequentemente intracranici, determina un importante impatto nella valutazione complessiva della profilassi antitrombotica. Pertanto nella costruzione delle raccomandazioni, quando il beneficio è incerto e sussiste una probabilità importante di danno o morte del paziente associata al trattamento, gli autori raccomandano contro questo trattamento. Nel formulare le raccomandazioni cliniche si considera il bilancio fra i vantaggi ed i possibili danni in termini assoluti del trattamento nel senso di prevenzione di eventi sintomatici del TEV. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Susan R. Kahn et al. Chest 2012;e195S-e226S 2012

25 Analisi multivariata per correlare fattori di rischio noti per TEV e l impiego della profilassi durante il ricovero in MI Gussoni G. et al Thromb Haemost 2009; 101:

26 Profilassi antitrombotica nelle categorie di pazienti con raccomandazione ACCP Scomp. cardiaco Riacut. BPCO IMA Allett. + pregresso TEV Allett. + neoplasia Allett. + infez. Allett. + malattia neurol. Allett. + MICI Frequenza (%) * Profilassi durante (%) ricovero Tipo di profilassi (%, assoluta) OA ENF EBPM DAB EBPM DAA EBPM DA Altro OR ( 95% (IC valore p 3.76 ( ) < ( ) < ( ) = ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) NS Profilassi dopo la (%) dimissione Gussoni G. et al Thromb Haemost 2009; 101:

27 Deduzioni 1) Le LG internazionali e i risultati di recenti trial clinici impongono una stratificazione del rischio prima di intraprendere una profilassi farmacologica del TEV. Anche nel paziente oncologico 2) La stratificazione deve essere sia del rischio trombotico che di quello emorragico con valutazione del rapporto rischio/beneficio 3) Per una corretta profilassi è richiesta la valutazione del «rischio individuale» di ogni singolo paziente.

28 Rischio di TEV e CHT Rate of VTE Score = % Score = % Score % Khorana AA et al. Blood 2008, 111:

29 Scheda per la stratificazione del rischio di TEV individuale 1. Storia personale di tromboembolia venosa 2. Trombofilia congenita 3. Anticorpi antifosfolipidi 4. Allettamento 5. Età superiore ai 75 anni 6. BMI>30 7. Pillola contraccettiva o terapia ormonale 8. Età tra 60 e 75 anni 9. Trombofilia congenita eterozigote 10. Varici 11. Ipomobilità (letto - poltrona) 12. Storia familiare di tromboembolia venosa 13. Età tra 40 e 60 anni 14. Chirurgia della neoplasia 15. Cancro in fase attiva 16. Chemioterapia 17. Radioterapia 18. Glioblastoma 19. Allettamento per sepsi 20. Recente TEV 21. Terapia antiestrogenica con Tamoxifene Modificata da: Fontanella A., IJM; 2008;(2)3 Suppl:15-20

30 Scheda per la stratificazione del rischio di TEV individuale I dati vengono dalle linee guida Nazionali (SISET), internazionali (ACCP e International Consensus Statement) e dai registri (ne abbiamo valutati tre: RIETE, MASTER ed International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism), più lo studio FAST. Partendo da questi dati si è sfruttato il grande lavoro fatto dagli esperti del Decision Matrix TM, apportando qualche modifica e qualche semplificazione (il Decision Matrix TM ha in pratica 100 item, contro i 21 della scheda). I punti del Decision Matrix TM di Samama sono assegnati arbitrariamente dalla valutazione di un team internazionale di esperti con metodo RAND/UCLA per l appropriatezza (RAM), che individua quando gli esperti sono in accordo, piuttosto che ottenere il consenso tra di loro. Modificata da: Fontanella A., IJM; 2008;(2)3 Suppl:15-20

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