Problematiche della Valutazione Esterna di Qualità nella quantificazione dell Emorragia Feto-materna

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1 Problematiche della Valutazione Esterna di Qualità nella quantificazione dell Emorragia Feto-materna Pasqualepaolo Pagliaro 6 UK NEQAS USERS MEETING Milano, 20 Novembre 2013

2 Emorragia Feto-materna L immunizzazione anti-d avviene per il passaggio di eritrociti fetali nel circolo materno per emorragia feto-maternal Rottura della placenta (7%) Trauma addominale Parto (>50%) Amniocentesi Aborto

3 La dose di antigene D somministrata Variabilità individuale della risposta immune Pazienti RhD negativi trasfusi con 1 unità di emazie RhD positive hanno probabilità del 75-85% di sviluppare anticorpi anti-d. Unità di GRC (250 ml) Gravide RhD negative con feto RhD positivo si immunizzano nel 9% dei casi (senza profilassi). Emorragia transplacentare (< 1 ml)

4 Quant è l FMH al parto Il valore normale dell FMH al parto non supera 1,15 ml (Uriel et al in European Journal of Ostetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2010;151:20-25). - parto vaginale : 0,1-1,7% (Bowman, 2008) - parto vaginale complicato o TC 1,7-2,5% La percentuale attesa di puerpere con una FMH superiore a 4 ml è dell 1%, mentre per una FMH superiore a ml è dello 0,3% (Sebring and Polesky, Transfusion 1990;30:344-57).

5 La giusta dose di Ig anti-d 500 U.I. di Ig anti-d pari a 100 μg sono efficaci in una FMH di circa 4-5 ml di emazie D. Sulla base di questa determinazione mai contraddetta (Controlled Trial of Various anti-d Dosages in Suppression of Rh Sensitization following Pregnacy, BMJ 1974;2:75-80) in Gran Bretagna la dose standard di Ig anti-d in presenza di una FMH fino a 4 ml è di 500 U.I. (D-GAM ). Nella maggior parte degli Stati la dose standard è di 1250 o 1500 U.I. pari a 250 o 300 μg di Immunoglobuline.

6 Efficacia della Profilassi Con la immunoprofilassi anti-d post partum la sensibilizzazione delle gravide è scesa all 1%, con la profilassi nel terzo trimestre di gravidanza sotto lo 0.3% (Parker J, Wray J, Gook A, Robson S, Qureshi H. Guidelines for the use of prophylactic anti-d immunoglobulin. British Committee for Standard in Haematology, 2006). Questa residua percentuale di mamme immunizzate all antigene D da cosa dipende: Mancata esecuzione di profilassi Dose insufficiente della profilassi

7 Valutazione dell FMH In tutte le gravide 1. Eluizione acida (Kleihauer-Betke) 2. Test in citofluorimetria (Ab anti-hbf) Nella profilassi della MEN 1. Test delle rosette (solo qualitativo) 2. Test in citofluorimetria (Ab anti-d) 3. Metodica di agglutinazione su gel

8 Test in CFM con anti-hbf Globuli Rossi permeabilizzati Anidrasi carbonica anti-hbf 0,1% Fetal Cell Count Kit IQ Products (Lagitre)

9 Fetal Cell Count Kit cod.iqp379 (I.V.D.) Prodotto: EU patent ISO 13485:200 A= cellule che esprimono solo emoglobina fetale B= cellule che esprimono emoglobina fetale materna e anidrasi carbonica C= cellule che esprimono solo anidrasi carbonica

10 Test in CFM con anti-hbf anti-hbf 3,4% Anemia neonatale grave in un caso di rottura di placenta

11 Conversione FMH da % a ml Guidelines of estimation of Fetomaternal Haemorrhage (BCSH 2009)

12 Risultati determinazione FMH-D Distribuzione normale in 103 gravide RH(D) Negative con Neonato RH(D) Positivo. Media= 4,4 ml +2DS = 8,4 ml

13 Experience in the evaluation of foeto-maternal haemorrhage by flow cytometry Pier Luigi Tazzari, Francesca Ricci, Silvia Manfroi, Pasqualepaolo Pagliaro Blood Transfus 2012; 10:1-2

14 Quante volte aumentiamo la dose? Calcolando che la profilassi in uso (300 μg) è sufficiente per almeno ml di FMH (emazie), noi proponiamo la dose aggiuntiva solo per valori di FMH > 0,55%. Quest anno (al 15 Novembre) su 467 FMH determinati (S.Orsola e Maggiore) la dose aggiuntiva è stata proposta in 24 casi (5%).

15 Formule per calcolare FMH Autore Formula (FRBC%) Fattore Volume per 0,5% Cunningham 0,005x(Ht m /Ht n )xmbv mL Kleihauer 0,005x(Ht m /Ht n )xmbv ,5mL AABB Technical Manual 0,005x mL Mollison 0,005x1800x(4/3) mL emazie Foley 0,005xMRBCV ,5mL 1) Ht m = 36%, Ht n = 45%, MBV = 5000mL 2) Ht m = 35%, Ht n = 45%, MBV = 5800mL 3) MBV = 5000mL 4) MRBCV = 1800mL 5) MRBCV = 75mL/Kg (70Kg) 26/11/201329/06/09 Pasqualepaolo Pagliaro Diapo N 15

16 Variazioni nel calcolo FMH (1%) 1) MCV n = ) MCV m = ) Ht m = ) Peso = ) MRBCV = ) FMH = ) Dosi aggiuntive Ig 300 µg = 0-2 Su 58 donne tra 18 e 42 anni. Gielezynska et al, Pol Merkur Lekarski Mar;30(177): /11/201329/06/09 Pasqualepaolo Pagliaro Diapo N 16

17 VEQ FMH Esercizi UK NEQAS: Si propone un valore di FMH in ml, mentre il valore che si ottiene dai test è un valore percentuale. E un modo per verificare tutto il processo? E realmente utile? E opportuno affiancare il dosaggio proposto? E utile proporre (Sandler, Transfusion 2013) l uso di un supporto (RhIg Dose Calculator, College of American Pathologists) per un calcolo parametrato almeno su peso e altezza (eventualmente Ht) della puerpera?