Master in Pneumologia Interventistica Firenze Principi di Terapia Endoscopica. Marco Patelli M.D. FCCP Ospedale Maggiore-Bellaria Bologna

Transcript

1 Master in Pneumologia Interventistica Firenze 2010 Principi di Terapia Endoscopica Marco Patelli M.D. FCCP Ospedale Maggiore-Bellaria Bologna

2 Interventional procedures in lung cancer Diagnostic procedures Therapeutic procedures Imaging-guided interventions TBNA Autofluorescence Endobronchial Ultrasound Diagnostic Rigid Bronchoscopy Laser bronchoscopy Endobronchial electrosugery Argon-plasma coagulation Cryotherapy Airway stent insertion Dilatation Techniques (balloon ) Brachytherapy Photodynamic therapy Medical thoracoscopy

3 L Endoscopia Interventistica nel 1897: Gustav Killian

4 L Endoscopia Interventistica nel 2010

5 Laser: Fisica

6 Luce Laser: caratteristiche

7 Estensione relativa della zona di vaporizzazione (in scuro) e di coagulazione (in bianco) per diversi tipi di laser

8 Profondità di penetrazione della radiazione nella pelle umana

9 Relazione temperatura/effetti tissutali Temperatura C Aspetti istologici manifestazioni endoscopiche 45 Morte cellulare, edema, danno endoteliale, vasodilatazione Eritema edema 60 Coagulazione proteica Tessuto grigio-bruno Sangue nero 80 Denaturazione del collageno, chiusura dei vasi sanguigni Raggrinzimento dei tessuti 100 Ebollizione dell acqua tissutale La vaporizzazione causa un escara 210 e più Bruciatura con completa disidratazione tissutale Annerimento con scomparsa dei tessuti +/- ceneri ardenti

10 Nd YAG-Laser: effetti tessutali

11 Nd:YAG Laser: vaporizzazione

12 Nd:YAG Laser: coagulazione

13 Disostruzione meccanica Laser assistita Indicazioni Neoplasie bronchiali benigne Neoplasie broncogene maligne Granulomi e Stenosi cicatriziali

14

15 Tracheobronchial Obstructive lesions BENIGN Tumors Granulomata Laryngotracheal stenosis (Menard 1993) Direct damage Indirect damage Bronchial stenosis MALIGNANT - Trauma - Burn - Inflammation (Wegener, polychondritis) - intubation or tracheotomy - Tracheal surgery - Inflammation ( tbc, Wegener) - Thoracic surgery (transplantation, sleeve)

16 Presentazione, sintomi ed esami Vie aeree centrali (trachea e bronchi principali): Ostruzioni moderate: asintomatiche Ostruzioni > 50%: dispnea weeezing (possibile unilaterale) Stridor (laringe/trachea) Mancata risposta ai broncodilatatori Vie aeree distali: polmonite ostruttiva

17 Presentazione, sintomi ed esami Vie aeree prossimali: Spirometria

18 Presentazione, sintomi ed esami RX Torace: raramente diagnostico

19 La terapia Palliativa Endoscopica Indagini Pre-Operatorie : Imaging: CT Multislice Boiselle PM, AJR 2002

20 Presentazione, sintomi ed esami TC Torace: spesso diagnostica Stenosi tracheale

21 Presentazione, sintomi ed esami TC Torace: spesso diagnostica Stenosi tracheale da compressione estrinseca

22 Presentazione, sintomi ed esami TC Torace: spesso diagnostica Stenosi del lobare inferiore

23 Diagnosi: Broncofibroscopia Visualizzazione diretta -Natura ed estensione della ostruzione -Eventuali biopsie (Neoplasia, Stenosi infiammatoria) -Piano di trattamento terapeutico

24 Stenosi tracheobronchiali benigne: approccio terapeutico Terapia Endoscopica: Broncoscopia rigida (raccomandata) -Dilatazione meccanica -Dilatazione con palloni -Laser Termico (Nd YAG-Laser, YAP-Laser, Laser a Diodi) -Elettrocoagulazione e Argon Plasma (neoplasie e granulomi) -Crioterapia (neoplasie): NO in urgenza -Stent

25 Broncoscopia rigida: vantaggi Campo operatorio ampio Buona ventilazione Possibilità di fronteggiare gravi emorragie Aspirazione di sangue, fumi, secrezioni Resezione meccanica Impiego simultaneo di più strumenti: ottiche, aspiratori, laser, pinze, fibroscopio Possibile posizionamento di protesi (silicone, metalliche o miste)

26 Stenosi tracheobronchiali benigne: approccio terapeutico Terapia Endoscopica: Broncoscopia flessibile (NON raccomandata) Terapia Chirurgica: -Neoplasie non trattabili con terapia endoscopica radicale -Stenosi tracheali cicatriziali complesse in pazienti operabili

27 Tumori benigni Shah H, Garbe L, Dumon JF, Cavaliere S: Benign tumors of the tracheobronchial tree. Endoscopic characteristics and role of Laser resection. Chest, 1995 Review: 185 tumori benigni (53 papillomi) trattati con Nd- YAG Laser Indicazioni: tumori endoluminali estensione limitata fino all origine dei lobari bassa probabilità di recidiva pts sintomatici o ad alto rischio di ostruzione atelettasie recenti

28 Tumori benigni Shah H, Garbe L, Dumon JF, Cavaliere S: Benign tumors of the tracheobronchial tree. Endoscopic characteristics and role of Laser resection. Chest, 1995 Review: 185 tumori benigni (53 papillomi) trattati con Nd- YAG Laser Risultati: molto buoni (rimozione in 1 seduta) 115 (62%) buoni (necessità di più di 1 seduta) 70 (38%) Nei tumori benigni la rimozione Laser assistita può essere considerata la terapia di prima scelta EVIDENZA III

29 Raccomandazioni Tumori benigni 1) Per i Tumori benigni intraluminali con base di impianto in trachea, nei bronchi principali e all origine dei bronchi lobari la rimozione broncoscopica Laser assistita è la terapia di prima scelta. Tale indicazione può essere estesa alle lesioni papillomatose Raccomandazione B

30 Papillomatosi diffusa della trachea Terapia con ND-YAG Laser

31

32 30% of lung cancer patients present with airway obstruction Various interventional bronchoscopy techniques can help restore airway patency: - Balloon - Ablation: Laser, Argon Plasma Coagulation, Electrocauthery, Cryotherapy - Stent

33 Disostruzione meccanica Laser Assistita Indicazioni: vegetazioni endoluminali Controindicazioni: stenosi da compressione estrinseca

34 Disostruzione meccanica Laser assistita Metodica Coagulazione Resezione meccanica o Dilatazione progressiva con Broncoscopio rigido, pinza e aspiratore Vaporizzazione e Coagulazione

35 Manuale di Laserterapia S. Cavaliere

38 La terapia endoscopica nella patologia neoplastica: finalità Riduzione o risoluzione dei sintomi: tosse, emottisi, dispnea, polmonite ostruttiva, atelettasia Ricanalizzazione e mantenimento della canalizzazione Migliore valutazione preoperatoria Possibile radicalità: early cancer, carcinoidi tipici, tumori benigni

39 Terapie Palliative Controllo dei sintomi: Dolore Dispnea Tosse Emottisi Febbre (polmonite ostruttiva, infezioni) Metastasi (ossee, cerebrali, compressione midollare)

40 Terapie Palliative Dispnea Frequenza: 15% dei ptz all esordio 75% dei ptz nel corso della malattia Reuben DB, Chest, 1986 La dispnea condiziona una minore sopravvivenza La dispnea condiziona una peggiore qualità di vita Escalante CP, Lung Cancer, 1996 Smith EL, J Pain Sympt Manage, 2001

41 Terapie Palliative Dispnea: cause -Diretto coinvolgimento del sistema respiratorio -Complicanze respiratorie secondarie Polmonite ostruttiva Versamento pleurico -Secondaria a terapia Polmonite o fibrosi postattinica Pneumopatia da farmaci (CHT) -Complicanze respiratorie Embolia polmonare Infezioni -Comorbidità BPCO Cardiopatia

42 Terapie Palliative Tosse Frequenza: > 65% all esordio > 25% produttiva Terapia farmacologica: Sedativi della tosse Broncodilatatori Oppioidi Corticosteroidi Lidocaina inalatoria

43 Terapie Palliative Emottisi Frequenza: 7-10% all esordio 20% in corso di malattia 3-5% come episodio terminale Emottisi massiva Espettorazione di almeno cc di sangue in 24 h Mortalità: % nei ptz con carcinoma broncogeno Corey R, Am J Med Sci, 1987

44 La terapia endoscopica nella patologia neoplastica maligna: indicazioni Terapia di salvataggio Laser Protesi Elettrocoagulazione Dilatazione meccanica Terapia tardiva complementare Laser Protesi Elettrocoagulazione Dilatazione meccanica Criterapia PDT Brachiterapia Terapia precoce primaria PDT Laser Brachiterapia APC - Crioterapia

45 Terapia endoscopica di salvataggio

46 Terapia endoscopica tardiva complementare: Valutazione preendoscopica Pazienti elettivi in buone condizioni con ostruzioni parziali Pazienti borderline con ostruzioni estese - Anamnesi cardiovascolare (ischemia, infarto, aritmie); farmaci; terapie (chirurgia, RXterapia, CHterapia) - PFR, EGA, RXtorace, TC (vie aeree distali) - Coagulazione, creatinina, esami per AG - Broncoscopia con biopsia

47 Bronco principale DX: carcinoma squamoso

48 Carcinoma mucoepidermoide tracheale: possibile intervento di resezione-anastomosi dopo rimozione Laser

49 Carcinoide atipico: Possibile sleeve-lobectomy dopo rimozione Laser

50 Carcinoide tipico Follow-up: 2 anni (Endoscopia Toracica-Bologna)

51 Terapia endoscopica con Laser: rendimento in 2185 procedure Endoscopia Toracica (Bologna 2005) Trachea > 90% Bronchi principali 90% Bronco intermedio 80% Bronchi lobari 50%

52 A two-year experience with the Nd YAG-Laser in endobronchial obstruction Brutinel WM, Chest, 1987 Mortality rates in the historical control 76% at 4 months 100% at 7 months Mortality rates in Laser treated group 40% at 7 months 72% at 1 year

53 Terapia endoscopica con Laser: complicanze Immediate Ipossia Emorragia Cardiovascolari ischemia, aritmia Perforazione Pneumotorace Pneumomediastino Anestesiologiche Embolia gassosa Effetto pop-corn Tardive Emorragia Infezioni Cardiovascolari Mortalità 3-6 0/00

54 Terapia endoscopica con Laser: rischi ed incidenti Emissione accidentale: errore umano, rottura fibra - danno oculare (Obbligo di occhiali protettivi) - danno cutaneo Esalazione di fumi e vapori Incendio tracheale - O2 < 40% quando si eroga la luce Laser - Integrità della fibra - materiale ignifugo, protetto o bagnato

55 Brachiterapia HDR

56 Brachiterapia U.O Radioterapia U.O. Endoscopia Toracica Azienda USL Città di Bologna

57 HDR Endobronchial Brachiterapy: Results in 189 cases Toulelle, Eur Resp J, 1998 Haemoptysis complete relief 74% Dyspnea complete relief 54% Cough complete relief 54% Objective endobronchial response rate: 79%

58 Combined Nd:YAG Laser/HDR Brachiterapy vs Nd YAG only in malignant airway involvement: a prospective randomized study Chella A: Lung Cancer, 2000 Group 1: Nd YAG-Laser (15 pts) Group 2: Nd YAG-Laser/HDR Brachiterapy (14pts) Period free from symptom: Group 1: 2,8 months Group 2: 8,5 months

59

60 Electrocautery / Argon Plasma poor man s laser vanboxem; Eur Resp J, 1998

61 Nd:YAG Laser vs bronchoscopic electrocautery for palliation of symptomatic airway obstruction: a costeffectiveness study Boxem T, Chest, 1999 Nd:YAG Laser : 14 pts Electrocauthery: 17 pts Improvement of Dyspnea 70% 70% Mean survival 8+2,5 months 11,5+3,5 months Treatment costs USD USD

62 Cryotherapy NON impiegabile in URGENZA Deygas N, Chest, 2001

63 Charles P. STENT ( ) Dentist (he invented material for dentures prosthesis) Trendelemburg F: Beiträge zu den Operationen an den Luftwegen. Langenbecks Arch Chir, 1872; 13: 335 Bond CJ: Note on the treatment of tracheal stenosis by a new T-shaped tracheostomy tube. Lancet, 1891; i: Brünings W, Albrecht W: Direkte Endoscopie der Luft- und Speisewerge. Stuttgard, Enke, 1915; Montgomery WW: T-tube tracheal stent. Arch Otorinolaryngol, 1965; 82: Dumon JF: A dedicated tracheobronchial stent. Chest, 1990; 97: Cavaliere S: Tracheobronchial stents. Monaldi Arch Chest Dis, 2000; 55: 25-28

64

65 STENTS: Indications Intraluminal stenosis after Laser therapy - Lung carcinoma - Metastatic lung carcinoma - Lung carcinoma recurrence - Esophageal carcinoma - Lymph node metastasis from other tumors

66 STENTS: Indications Malignant Extraluminal stenosis - Lung carcinoma - Metastatic lung carcinoma - Esophageal carcinoma - Malignant Lymphoma - Thyroid carcinoma recurrence

67 Stent Endotracheobronchiali Indicazioni: Vegetazioni endoluminali dopo Laser con lume residuo < 50% Stenosi da compressione estrinseca

68 STENTS: Aims Stent implantation is useful in order to prevent respiratory failure Relieve the obstruction of the central airways Support the tracheobronchial wall in malignant disease and in tracheobronchomalacia Tracheoesofageal or bronchopleural fistula Temporary stenting in Lymphoma and SCLC.

69

70 Dumon Stent Dumon JF: A dedicated tracheobronchial stent. Chest, 1990; 97: Extrinsic compression of the airways; - cartilagineous rings destroyed -The average time in place was 1.2 years for benign tumors (max 6.2 years) (Dumon JF; Rev Mal Resp, 1999)

71

72 Dumon Stent after dilatation Malignancy

73

74 Infiltrazione neoplastica della carena Y Dumon stent

75 Dumon Stents: advantages (Seijo LM et al, N Engl J Med, 2001; 344: ) Inexpensive Easy to remove from the Airways Protection from tumor ingrowth Minimal irritation to adjacent normal tissues

76 Dumon Stents : Complications (Dumon JF: J Bronchol 1996; 3: 6-10) Cancer Benign sten. Migration 6% 18,6% Obstruction (secretions) 1-4% 5,7% Granulomata 1-12% 17%

77 Adapt to bends and curvatures Ultraflex Stent

78 Ultraflex in serie con Dumon Stent 3 casi Endoscopia Toracica Bologna

79 Implantation of Ultraflex Nitinol Stents in Malignant Tracheobronchial stenoses (Miyazawa T; Chest 2000; 118: ) 54 uncovered Ultraflex nitinol stents in 34 pts Advantages - Flexible, adapts to bends and curvatures (long stenosis of varying diameters) - Safely even implanted in the subglottic region - Insignificant retention of secretions inside the stent - May become epithelialized, potentially improving mucociliary clearence

80 Implantation of Ultraflex Nitinol Stents in Malignant Tracheobronchial stenoses Miyazawa T; Chest 2000; 118: uncovered Ultraflex nitinol stents in 34 pts Complications - Tumor ingrowth 24% - Tumor overgrowth 21% - Granulation tissue ingrowth 3% - Retained secretions 9% - Migration -

81 Carcinoma broncogeno centrale ostruttivo: terapia Consensus Conference, Bologna, 1997 Stadiazione con eventuale terapia endoscopica chirurgia recidiva Non chirurgia Terapia endoscopica RX-CHterapia, Supporto, Terapia endoscopica (salvataggio)

82 STENTS: The Future Current status of radioactive stents for the prevention of in-stent ristenosis Carter AJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998; 41: Bioadsorbable self-reinforced poly-llactide, metallic and silicone stent in the management of experimental stenosis Korpela A:. Chest, 1999; 115: