INDICE Prefazione... IX PARTE PRIMA - EMOPOIESI E MIELOPOIESI... 1 EMOPOIESI... 1 Cenni generali... 1 Anatomia e fisiologia del midollo osseo... 1 Organizzazione dell emopoiesi... 3 Caratteristiche immunofenotipiche delle cellule staminali emopoietiche... 4 Il microambiente emopoietico... 5 Le cellule staminali mesenchimali... 9 Fisiologia delle cellule emopoietiche... 10 Fattori di regolazione della proliferazione delle cellule emopoietiche... 12 Regolatori negativi dell emopoiesi... 15 La plasticità delle cellule staminali... 16 PARTE SECONDA ERITROPOIESI... 17 ERITROPOIESI... 17 Organizzazione generale. Caratteristiche biologiche e morfologiche dei progenitori e precursori eritroidi... 17 Fattori di regolazione della eritropoiesi... 19 Eritropoietina... 20 Riserva funzionale dell eritrone... 21 Eritropoiesi inefficace... 22 ERITROCITI... 22 La membrana eritrocitaria... 23 ANEMIE... 31 Definizione e classificazione delle anemie... 31 Principi di diagnostica delle anemie... 33 Approccio clinico alla diagnosi delle anemie... 33 Approccio laboratoristico alla diagnosi delle anemie... 36 Algoritmo diagnostico delle anemie... 39 TURA-fronte.indd 3 30/07/2015 11:10:04
IV Corso di Malattie del Sangue e degli Organi Emolinfopoietici Anemie del I gruppo... 40 Eritroblastopenia congenita o anemia di Diamond-Blackfan... 40 Eritroblastopenia acquisita... 41 Anemia da insufficienza renale... 44 Anemie del II gruppo... 46 Anemie megaloblastiche... 46 Vitamina B12... 47 Acido Folico... 47 Effetti metabolici del deficit di vitamina B12 e acido folico... 48 Anemia megaloblastica da carenza di vitamina B12... 49 Anemia megaloblastica da carenza di folati... 53 Anemie del III gruppo... 54 Talassemie... 55 β-talassemie... 56 Hb Lepore... 65 δβ Talassemia... 66 α-talassemie... 66 Persistenza ereditaria di emoglobina fetale (PEHbF)... 68 Altre emoglobinopatie... 70 Malattia a cellule falciformi (Drepanocitosi)... 70 Microdrepanocitosi... 73 Diagnosi prenatale delle emoglobinopatie... 73 Anemia sideropenica... 75 Assorbimento intestinale di ferro... 75 Trasporto del ferro ai tessuti... 77 Depositi tessutali di ferro... 78 Contenuto ed equilibrio di ferro dell organismo... 78 Anemia associata a flogosi cronica... 86 Anemie del IV gruppo... 87 Anemie emolitiche da alterazioni congenite o acquisite della membrana eritrocitaria... 90 Sferocitosi ereditaria... 90 Emoglobinuria parossistica notturna... 93 Anemie emolitiche enzimopeniche... 97 Anemia da deficit di piruvato-chinasi (PK)... 97 Anemia da deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi (G-6-PDH)... 99 Anemie emolitiche immuni... 103 Anticorpi antieritrocitari... 103 Malattia emolitica del neonato (MEN)... 108 Anemie emolitiche autoimmuni (MEA)... 110 MEA da anticorpi caldi... 110 MEA da anticorpi freddi... 113 Sovraccarico di ferro... 115 PARTE TERZA - GRANULOCITI E MONOCITI... 119 GRANULOCITOPOIESI... 119 Granulociti neutrofili... 122 Leucocitosi neutrofila... 123 Granulociti eosinofili... 124 Granulociti basofili... 124 TURA-fronte.indd 4 30/07/2015 11:10:04
Indice V MONOCITOPOIESI... 125 PATOLOGIA DEL SISTEMA GRANULO-MONOCITICO... 127 Patologia non neoplastica della granulocitopoiesi... 127 Granulocitopenia e agranulocitosi... 127 Granulocitopatie... 130 Malattia granulomatosa cronica... 130 Leucemie... 131 Leucemie acute mieloidi (LAM)... 135 Sindromi mielodisplastiche... 159 Neoplasie mieloproliferative croniche... 169 Leucemia mieloide cronica... 179 Policitemia vera (M. di Vaquez)... 187 Trombocitemia essenziale... 193 Mielofibrosi primaria... 198 Leucemia eosinofila cronica non altrimenti specificata... 204 Leucemia eosinofila cronica associata ad anomalie molecolari... 205 PATOLOGIA NON NEOPLASTICA DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGICO... 211 Patologia infettiva... 211 Toxoplasmosi... 211 Linfoadeniti batteriche da inoculazione... 214 Patologia non infettiva... 214 Tesaurismosi... 214 Malattia di Gaucher... 215 Malattia di Niemann-Pick... 216 PATOLOGIA NEOPLASTICA NON LEUCEMICA DEGLI ELEMENTI MONOCITO-MACROFAGICI E DENDRITICI... 216 Sarcoma istiocitico... 217 Istiocitosi a cellule di Langerhans... 219 Sarcoma delle cellule interdigitate dendritiche... 222 Sarcoma delle cellule follicolari dendritiche... 223 APLASIA MIDOLLARE... 224 Aplasie midollari congenite... 224 Anemia di Fanconi... 224 Aplasie midollari acquisite... 226 PARTE QUARTA LINFOCITOPOIESI... 235 LINFOCITOPOIESI... 235 Linfociti... 237 PATOLOGIA DEL LINFOCITO... 239 Patologia infettiva del linfocito... 239 Mononucleosi infettiva... 239 Sindromi linfoproliferative... 242 Sindromi linfoproliferative ad espressione leucemica... 243 Leucemia acuta linfoide (LAL)... 243 Leucemia linfatica cronica (LLC)... 255 Leucemia prolinfocitica... 262 Leucemia a cellule capellute... 264 Leucemia a linfociti ampi e granulati... 269 Sindromi linfoproliferative ad espressione linfomatosa... 272 Linfoma di Hodgkin... 272 TURA-fronte.indd 5 30/07/2015 11:10:04
VI Corso di Malattie del Sangue e degli Organi Emolinfopoietici Linfomi non-hodgkin... 289 Linfomi di derivazione dei linfociti B aggressivi a insorgenza nodale... 295 Linfoma B diffuso a grandi cellule... 295 Linfoma di Burkitt... 300 Linfoma a grandi cellule primitivo del mediastino... 303 Linfoma mantellare... 307 Linfomi di derivazione dei linfociti b aggressivi a insorgenza extranodale... 310 Linfomi del testicolo... 311 Linfomi del sistema nervoso centrale (SNC)... 312 Linfomi di derivazione dei linfociti B indolenti a insorgenza nodale... 314 Linfoma follicolare... 314 Linfoma linfoplasmocitico... 320 Linfoma a piccoli linfociti... 321 Linfoma della zona marginale a insorgenza nodale... 322 Linfoma marginale ad insorgenza splenica... 324 Linfomi di derivazione dei linfociti B indolenti a insorgenza extranodale... 326 Linfoma marginale extranodale... 327 Linfoma gastrico... 330 Linfoma follicolare extranodale... 333 Linfomi di derivazione dai linfociti T periferici a insorgenza nodale... 334 Linfoma anaplastico a grandi cellule (ALCL)... 334 Linfoma di derivazione dai Linfociti T periferici (PTCL) non altrimenti specificato (NAS)... 336 Linfoma T angioimmunoblastico... 338 Linfomi non-hodgkin di derivazione dai linfociti T-periferici primitivi della cute... 339 Micosi fungoide e Sindrome di Sézary... 339 Gammapatie monoclonali... 340 Gammapatia monoclonale di significato non determinato (MGUS)... 341 Mieloma Multiplo... 343 Amiloidosi e amiloidosi AL... 359 Crioglobulinemie... 365 Macroglobulinemia di Waldenström... 369 PARTE QUINTA - IL TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO... 377 TRAPIANTO AUTOLOGO E ALLOGENICO... 377 Sorgente delle cellule staminali... 378 Indicazioni e tossicità del trapianto autologo... 380 Indicazioni del trapianto allogenico... 380 Meccanismi immunologici del trapianto allogenico: la GVHD e la GVL... 382 Altre complicanze del trapianto allogenico... 384 La ricerca del donatore di midollo osseo... 385 Il trapianto allogenico a condizionamento ridotto... 385 Il trapianto da donatore aploidentico... 386 Il trapianto singenico... 387 La scelta del tipo di trapianto: il rischio malattia e il rischio trapianto... 387 OLTRE IL TRAPIANTO: LA TERAPIA CELLULARE... 388 PARTE SESTA - EMOSTASI, PIASTRINE E FATTORI PLASMATICI... 391 EMOSTASI... 391 TURA-fronte.indd 6 30/07/2015 11:10:04
Indice VII MEGACARIOCITOPOIESI E PIASTRINOPOIESI... 393 Organizzazione generale. Caratteristiche biologiche e morfologiche delle cellule megacariocitarie... 393 Fattori di regolazione della megacariocitopoiesi... 397 Regolazione trascrizionale... 397 Regolazione delle citochine e dei fattori di crescita... 398 Regolazione della nicchia della cellula staminale emopoietica... 400 PIASTRINE... 402 COAGULAZIONE DEL SANGUE... 407 I fattori della coagulazione... 408 Meccanismi di azione dei fattori della coagulazione... 410 Meccanismi di controllo della coagulazione... 413 FIBRINOLISI... 416 APPROCCIO CLINICO-LABORATORISTICO AL PAZIENTE EMORRAGICO... 418 L approccio clinico... 418 L approccio di laboratorio... 422 MALATTIE EMORRAGICHE VASCOLARI... 424 Malformazioni strutturali dei vasi... 425 Forme congenite... 425 Forme acquisite... 425 MALATTIE EMORRAGICHE DA DIFETTO PIASTRINICO... 427 Piastrinopenie... 427 I gruppo: piastrinopenie da ridotta produzione... 429 II gruppo: piastrinopenie da piastrinopoiesi inefficace... 429 III gruppo: piastrinopenie da aumentata distruzione... 429 IV gruppo: piastrinopenie da aumentato consumo... 438 V gruppo: piastrinopenie da marginazione... 438 Piastrinopenie ereditarie... 439 Sindrome di Bernard-Soulier... 440 Disordini MYH9-correlati... 441 Sindrome di Wiskott-Aldrich... 442 Piastrinopenia con assenza del radio... 443 Piastrinopatie... 444 Piastrinopatie congenite... 444 Tromboastenia di Glanzmann... 444 Piastrinopatie acquisite... 447 MALATTIE EMORRAGICHE DA DIFETTI PLASMATICI... 447 Coagulopatie congenite emofiliche... 450 Emofilia A... 450 Emofilia B... 457 Malattia di von Willebrand... 459 Disordini congeniti rari della coagulazione... 464 Emofilia C (deficit fattore XI)... 465 Coagulopatie acquisite... 465 Emofilia acquisita... 465 Coagulazione intravasale disseminata... 466 Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)... 470 Sindrome uremico-emolitica... 474 Trombofilia... 479 TURA-fronte.indd 7 30/07/2015 11:10:04
VIII Corso di Malattie del Sangue e degli Organi Emolinfopoietici Stati trombofilici primari... 479 Stati trombofilici secondari... 481 Test di laboratorio per la valutazione dello stato trombofilico... 482 APPENDICE... 485 IL METODO DELL A RICERCA CLINICA... 485 Ricerca scientifica... 485 Sperimentazione clinica... 485 Scopo e finalità della sperimentazione clinica... 486 Spunti di metodologia... 487 Attori della sperimentazione clinica... 489 Contenuti indispensabili del protocollo sperimantale... 490 LE INFEZIONI NEL PAZIENTE EMATOLOGICO... 492 Condizioni ematologiche predisponenti le infezioni... 492 Diagnosi di infezione e approccio terapeutico... 493 LA TRASFUSIONE DEL SANGUE (Andrea Bontadini)... 495 EMOTRASFUSIONE E RUOLO DEL SERVIZIO TRASFUSIONALE... 495 Raccolta del sangue... 496 Idoneità alla donazione... 496 Norme da osservare per i vari tipi di prelievo... 497 Produzione emocomponenti... 499 Terapia trasfusionale... 500 Sangue intero... 500 Globuli rossi concentrati... 502 Globuli rossi concentrati filtrati... 503 Globuli rossi concentrati irradiati... 504 Globuli rossi concentrati lavati... 504 Concentrati piastrinici... 505 La trasfusione di granulociti... 508 La trasfusione di plasma fresco congelato... 509 Albumina... 510 Gel Piastrinico... 511 La trasfusione nel trapianto di midollo osseo... 511 Le reazioni trasfusionali... 512 Reazioni trasfusionali emolitiche... 513 Reazioni trasfusionali non emolitiche... 516 Prevenzione delle infezioni post-trasfusionali... 521 Immunomodulazione... 523 L emovigilanza... 525 La somministrazione degli emocomponenti... 526 Autotrasfusione... 528 Predeposito... 528 Emodiluizione acuta normovolemica... 529 Recupero intraoperatorio... 530 Recupero postoperatorio... 530 Patient Blood Management... 530 IMMUNOGENETICA... 531 Indice analitico... 535 TURA-fronte.indd 8 30/07/2015 11:10:04