Le piastrinopenie in gravidanza e in puerperio Dott.ssa Paola Pileri 20 aprile 2015, Conegliano
La conta piastrinica in gravidanza: nel 90% rimane invariata La trombocitopenia è il secondo disordine (712%delle grav) ematologico più riscontrato in gravidanza e puerperio (I ANEMIA) Fisiologica riduzione della conta piastrinica, riguarda fino al 10% delle gravidanze normali Lieve riduzione del numero di PLT nel 3^ trimestre Dovuta all emodiluizione e all accelerata distruzione e una diminuita produzione midollare Si autorisolve entro 24-72 ore dal parto
CAUSE di PIASTRINOPENIA in GRAVIDANZA e PUERPERIO Non correlate alla gravidanza Correlate alla gravidanza Gravidica 70-80% Preclampsia 15% HELLP syndrome <1% Necrosi epatica acuta gravidica <1% DIC < 1% Aumentata distruzione Trombocitopenia immune primaria(itp) 1-4% Microangiopatie: TTP,HUS, DIC LES, Sindrome da anticorpi antifosfolipidi Indotta da farmaci Infezioni virali (Parvovirus, CMV, epatiti) Ipersplenismo Tipo IIB vwd Ridotta produzione: Malattie del midollo osseo Deficit nutrizionali patologie epatiche Piastrinopenia congenita
PIASTRINOPENIA in GRAVIDANZA e PUERPERIO piastrinopenia gestazionale associata a preeclampsia e HELLP syndrome piastrinopenia immune idiopatica o associata a patologie autoimmuni Federici, Press Med 2008
DIAGNOSI DIFFERENZIALE Piastrinopenia gravidica Trombocitopenia immune primaria(itp) Preclampsia/HELLP syndrome Porpora trombotica trombocitopenica - sindrome uremico-emolitica (TTP-HUS)
PIASTRINOPENIA < 150 X 10 3 / L ANAMNESI POSITIVA SÌ NO
ANAMNESI POSITIVA: NO PATOLOGIE OSTETRICHE Altre cause PATOLOGIE AUTOIMMUNI Preclampsia Eclampsia HELLP syndrome Acute Fatty Liver of Pregnancy INFEZIONI VIRALI PIASTRINOPENIA GRAVIDICA PIASTRINOPENIA AUTOIMMUNE
PIASTRINOPENIA GRAVIDICA Definizione e diagnosi Diagnosi in base a 5 criteri: Piastrinopenia lieve e asintomatica Anamnesi negativa per piastrinopenia (eccetto durante una precedente gravidanza) Comparsa tardiva durante la gravidanza Nessuna associazione con piastrinopenia fetale Risoluzione spontanea dopo il parto GEORGE, BLOOD 1996
PIASTRINOPENIA GRAVIDICA Definizione e diagnosi Si verifica nel 5-8% di tutte le gravidanze Rischio di emorragia materna: NON AUMENTATO La conta piastrinica è tipicamente >70,000/microL, in 2/3 dei casi è compresa tra 130,000 to 150,000/microL È una diagnosi di esclusione Molte caratteristiche la accomunano a forme lievi di ITP, suggerendo una possibile eziologia autoimmune (Lescale, Am J Obstet Gynecol 1996) Una diagnosi differenziale tra piastrinopenia gravidica e ITP può non essere possibile durante la gravidanza.
PIASTRINOPENIA GRAVIDICA Management Sia per la gravida che per il neonato è appropriata una gestione ostetrica routinaria (Letsky, BR J Haematol 1996) Monitoraggio della conta piastrinica NB: Non ci sono evidenze sufficienti in letteratura. Sembra ragionevole: A cadenza mensile in occasione della visita ostetrica Settimanalmente dopo la 35^ settimana di gestazione se la conta piastrinica è inferiore a 70,000/microL. Dopo il parto per verificare che si risolva spontaneamente
PIASTRINOPENIA GRAVIDICA Management Analgesia peridurale Viene comunemente effettuata se la conta piastrinica > 100000/microL (ACOG practice bulletin #36, 2002) La maggior parte degli ematologi ritiene che valori piastrinici > 50000/microL siano altrettanto sicuri se la funzionalità piastrinica è normale.
Trombocitopenia immune primaria(itp) 2 CRITERI DIAGNOSTICI: Piastrinopenia isolata Assenza di patologie associate (LES, sindrome da anticorpi antifosfolipidi ) o assunzione di farmaci RODEGHIERO, BLOOD 2009 PROVAN, BLOOD 2010 È una diagnosi di esclusione
ITP vs PIASTRINOPENIA GESTAZIONALE L ITP può insorgere a qualsiasi epoca gestazionale L ITP può essere sintomatica L ITP può associarsi a trombocitopenia fetale L ITP può associarsi ad un aumentato rischio emorragico materno L ITP può essere associata a piastrinopenia moderata (tra 50000/microL e 100000/microL) e severa (<50000/microL) Un insorgenza precoce e una conta piastrinica <50000/microL sono altamente suggestive di ITP. Rischio del 10% e del 5% che il neonato abbia una conta piastrinica <50000 o <20000/microL rispettivamente. GILL, SEMIN HEMATOL 2003
Trombocitopenia immune primaria(itp) management in gravidanza Durante la gravidanza iniziale il trattamento non differisce dal trattamento fuori dalla gravidanza. Il PREDINISOLONE (0,25-0,50 mg/kg al g) è la terapia iniziale per i pazienti con conte piastriniche tra le 30000 e le 50000/microL, indipendentemente dalla presenza di sintomi. Pazienti con ITP cronica con conta piastrinica persistentemente tra le 30000 e le 50000/microL, che non erano in terapia prima della gravidanza possono continuare a non assumere terapia se non in prossimità del parto. IMPORTANTE IL PICCO DI BENEFICIO TERAPEUTICO E TRA 7-28 GIORNI ASH GUIDELINES, BLOOD 2011
Trombocitopenia immune primaria(itp) Management in gravidanza e parto La splenectomia va posticipata se possibile Non ci sono dati sufficienti per valutare la sicurezza del RITUXIMAB durante la gravidanza La trasfusione di PLT NON è una prima linea terapeutica e non è efficace come cura MA IN CASO DI PARTO < 50.000 può essere considerata in associazione a IGIV e IVIG Le immunoglobuline endovenose (IGIV, IVIG) sono una possibile terapia alternativa temporanea per ritardare la splenectomia PICCO DI RISPOSTA TERAPEUTICA IN 2-7 GG ASH GUIDELINES, BLOOD 2011
Trombocitopenia immune primaria(itp) Management al parto L uso di glucocorticoidi e immunoglobuline endovena in prossima del parto non influisce sulla conta piastrinica fetale. Tecniche quali la funicolocentesi e il sampling da scalp fetale per determinare la conta piastrinica fetale per decidere la modalità del parto, sono state abbandonate perché non utile e dannose. La conta piastrinica fetale prima del parto non è necessaria Non c e evidenza che il taglio cesareo protegga da emorragie perinatali. Il taglio cesareo viene eseguito per indicazioni osteriche ASH GUIDELINES, BLOOD 2011
WEBERT, BLOOD 2003 Trombocitopenia immune primaria(itp) Piastrinopenia fetale/neonatale La piastrinopenia fetale/neonatale è un evento imprevedibile anche se la severità dell ITP materna (es. splenectomia), correla con il rischio di trombocitopenia fetale/neonatale. Il 90% dei neonati avrà una conta piastrinica normale o comunque >50000/microL. La trombocitopenia fetale avrà il picco a 3 giorni ed entro 7 la risoluzione Anche nei neonati affetti da grave piastrinopenia, i sanguinamenti sono di solito lievi e trattabili in modo efficace.
Trombocitopenia immune primaria(itp) Rischio di emorragia materna. Una conta piastrinica >50000/microL è considerata sicura per il parto (vaginale o cesareo). Farmaci antiaggreganti (FANS, ASA ) andrebbero evitati nel post partum IN PUERPERIO IMP! Profilassi con LMWH per 6 settimane per ITP severe per aumentato rischio TEP (OR 6) WEBERT, BLOOD 2003 ALLFORD, BR J HAEMATOL 2003 SERRARENS-JANSSEN, OBSTET GYNECOL SURV 2008
PREECLAMPSIA - criteri diagnostici: PREECLAMPSIA - HELLP SYNDROME Pressione arteriosa sistolica > 140 mmhg o pressione arteriosa diastolica > 90 mmhg che compare dopo la 20^ settimana di gestazione in una donna precdentemente normotesa. Proteinuria: escrezione urinaria di > 0,3 g di proteine in 24 ore ACOG PRACTICE BULLETIN, OBSTET GYNECOL 2013 Incidenza del 6%-10% tra le nullipare-etnie-severità Insorge tipicamente nel II e III trimestre o anche nel post partum Piastrinopenia si osserva fino nel 50% delle gravidanze complicate da preeclampsia. La piastrinopenia può precedere l insorgere della preeclampsia MCCRAE, HHEMATOLOGY AM SOC HEMATOL EDUC PROGRAM. 2010
PREECLAMPSIA - HELLP SYNDROME HELLP SYNDROME - criteri diagnostici: Syndrome of Hemolysis, Elevated Liver function tests and Low Platelets Anemia emolitica microangiopatica LDH > 600 U/mL AST > 70 U/mL Conta piastrinica < 100000/microL Weinstein L, Am J Obstet Gynecol, 1982 HELLP Syndrome spesso compare associata ad preeclampsia o eclampsia; il 15% di casi non è associata ad ipertensione. Nel 70-80% compare durante la gravidanza, tra questi: nel 70 % dei casi insorge tra la 27 sett. e la 37 sett, Nel 20-30% dei casi si manifesta nel post-partum. BARTON, CLIN PERINATOL 2004,ACOG 2013
PREECLAMPSIA - HELLP SYNDROME Terapia anti-ipertensiva, spesso per la pre-eclampsia o eclampsia associata associata Terapia cortisonica DESAMETASONE pre-parto: Celestone CR 2 fl i.m ripetute dopo 24 H DESAMETASONE post-parto: 12 ore H dopo se Celestone pre-parto; Decadron fl 10 mg ev ogni 12 ore fino al miglioramento dei parametri ematochimici e con paziente clinicamente stabile, seguito da 5 mg ogni 12 H per altre 2 volte Fluid management: ringer-lattato a 100 ml per mantenimento adeguata diuresi (20 ml/h). Se necessario: plasma fresco congelato, per reintegrare i fattori della coagulazione emazie concentrate se Hb < 6 mg/dl Concentrato AT III La terapia necessaria è l urgente espletamento del parto Magann et Martin, Clinical Obstetric 1999 The Cochrane review, 2007 ACOG 2013
Acute Fatty Liver of Pregnancy (AFLP) Condizione rara 1/20000 ma con mortalità elevata (circa10%) Insufficienza epatica acuta-aumento enzimi epatici e bilirubin a diretta con associata coagulopatia severa (80%grave PLTpenia)- tipica insorgenza nel III trimestre, alcuni casi descritti nelle 72 h post partum Eziologia non nota DD preeclampsia-hellp o è una forma simile con danno epatico??? Trattamento simile ad PE ed HELLP ma se refrattario da considerare Plasma exchange KNIGHT, 2008
PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA E SINDROME UREMICO EMOLITICA TTP (ridotta o assente attività di una metalloproteasi denominata ADAMTS13) anemia emolitica microangiopatica, la piastrinopenia, segni e sintomi neurologici variabili e fluttuanti (dalla confusione alle convulsioni e ai deficit focali), l alterata funzionalità renale Febbre (LA TOT DI TALI SINTOMI è PRESENTE < 40%) SUE (classica, familiare o ricorrente) 90% post partum spesso entro 3 settimane Simili a TTP con un quadro renale maggiormente compromesso La gravidanza può essere il momento di esordio o provocare in pz predisposti drammatiche ricadute GeorgeJN.Thromboticthrombocitopenic purpura. N Engl J Med 2006; 354:1927-35.
PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA E SINDROME UREMICO EMOLITICA DIAGNOSI SINTOMI ASPECIFICI-AIUTO DAL LABORATORIO TERAPIA piastrinopenia (<20.000/μL), anemia emolitica (Hb solitamente <10 g/dl, aumento di reticolociti, LDH e bilirubina, riduzione/assenza di aptoglobina, test di Coombs negativo) microangiopatia (osservazione di 2 o più schisto-cheratociti all esame dello striscio periferico) Il drammatico miglioramento dell outcome clinico (dal 90% a meno del 20% di mortalità) con il plasma-exchange purchè iniziato rapidamente ha portato a utilizzare criteri meno restrittivi di TTP basati sulla presenza dell anemia microangiopatica e della piastrinopenia, senza cause apparenti alternative per porre il sospetto diagnostico, più che certezza, al fini di iniziare quanto prima il trattamento NON MIGLIORAMENTO CON PARTO GeorgeJN.Thromboticthrombocitopenic purpura. N Engl J Med 2006; 354:1927-35.
Grazie per l attenzione