I disturbi comportamentali nella demenza: approccio e terapia SIGG LIGURIA 16 ottobre 2010 Camilla Prete Unità Valutativa Alzheimer Geriatria E.O. Ospedali Galliera
RAPPORTO MONDIALE 2010 costi economici e sociali della demenza 604 miliardi di dollari= > 1% del Pil mondiale 35,6 milioni persone affette da demenza nel mondo 65,7 milioni nel 2030 115,4 milioni nel 2050 A.Wimo Karolinska Institut Stoccolma M. Prince Ist di Psichiatria King's College Londra
L'ALZHEIMER COSTA l'1% del Pil MONDIALE Il Corriere della sera, 21/09/2010 Se la cura della demenza fosse una nazione sarebbe la 18 ma nazione al mondo per valore economico se fosse una azienda sarebbe tra le più grandi compagnie del mondo I COSTI per la CURA e l'assistenza alle persone con demenza CRESCONO PIU' VELOCEMENTE DELLA PREVALENZA STESSA DELLA MALATTIA...I fondi per la ricerca sono 15 vv inferiori a quelli per la ricerca sulle cardiopatie e 30 vv a quelli per la ricerca sul cancro
BPSD Finkel-Burns, 2000 Insieme eterogeneo di reazioni psicologiche, sintomi psichiatrici e disturbi comportamentali Comuni a tutti i tipi di demenza, specie in AD (30-90%) Causa di sofferenza e disagio per pazienti e caregiver Causa di istituzionalizzazione Outcome primario della gestione di malattia Aumentano i costi Anticipano la totale disabilità
FENOTIPI DISOMOGENEI AGGRESSIVITA': fisica/verbale, resistenza aggressiva APATIA: ritiro, mancanza di interessi, demotivazione DEPRESSIONE: tristezza, pianto, disperazione, bassa autostima, ansia, colpa PSICOSI: allucinazioni, deliri, falsi riconoscimenti AGITAZIONE: affaccendamento, vagabondaggio, pedinamento, irrequietezza, grida, disinibizione, stereotipie, vestirsi/svestirsi, disturbi del sonno
Meccanismi patogenetici PARADIGMA DELLA COMPLESSITA' PSICOGERIATRICA BIOLOGICI: anatomia delle lesioni, fattori genetici, comorbilità, neurotrasmettitori PSICHICI: personalità premorbosa INTERPERSONALI: relazioni sociali, stress AMBIENTALI: ambiente non protesico, modifiche
ALCUNE CONSIDERAZIONI... DISCREPANZA TRA definizione dello stadio di malattia partendo dal deficit cognitivo per il clinico e dall'entità e gravità del disturbo del comportamento da parte del familiare
DISCREPANZA TRA definizione dello stadio di malattia partendo dal deficit cognitivo per il clinico e dall'entità e gravità del disturbo del comportamento da parte del familiare COSTI AGGIUNTIVI INDIRETTI: ridotta produttività lavorativa trattamento della depressione nel caregiver
La gravità dei sintomi comportamentali dipende più da variabili legate all'assistente: età, scolarità, depressione, carico assistenziale vissuto come stressante, numero di ore settimanali di assistenza Che dalle caratteristiche dell'assistito: età, sesso, tipo e gravità di demenza, disabilità cognitiva e funzionale
Nessuna terapia farmacologica per i BPSD può prescindere da un intervento sui familiari/assistenti/ambiente
REVISIONE SISTEMATICA: APPROCCIO NON FARMACOLOGICO AI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO LIVINGSTON et al, Am J Psychiatry 2005; 162:1996-2021 TERAPIA COGNITIVA : reminiscenza, validation, ROT (D), stimolazione cognitiva (B), mantenimento del sé (C) TERAPIE NON SPECIFICHE: approccio comportamentale rivolto al paziente (D) INTERVENTI PSICOLOGICI CON IL CAREGIVER: training generico per l'apprendimento delle tecniche comportamentali (D), approccio comportamentale per modificare la relazione con il familiare (A), Counseling familiare (C)
REVISIONE SISTEMATICA: APPROCCIO NON FARMACOLOGICO AI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO LIVINGSTON et al, Am J Psychiatry 2005; 162:1996-2021 INTERVENTI PSICOSOCIALI A MIGLIORAMENTO SENSORIALE: musicoterapia (B), snoezelen (B), presenza simulata (D) B ATTIVITA' STRUTTURATE: programmi di attività terapeutica, metodo Montessori, esercizio fisico, programmi di interazione sociale, riduzione della stimolazione sensoriale (D) C MANIPOLAZIONE DELL'AMBIENTE: alterazione visiva dell'ambiente (C), specchio (D), indicazione percorsi (D), group living (D), porta chiusa (D), educazione staff a gestione BPSD (B)
Realistic expectations immagine pag 418
FARMACOTERAPIA DEI DISTURBI COMPORTAMENTALI ANTIDEPRESSIVI TRAZODONE: effetti sedativi-riduzione ansia ed aggressivitàagisce su insonnia-agisce su sundowning syndrome SSRIs: sertralina, citalopram ed escitalopram, paroxetina: riduzione di aggressività, impulsività ed ansia BENZODIAZEPINE LORAZEPAM, OXAZEPAM, ALPRAZOLAM: breve emivita, metabolismo semplice, minor rischio di accumulo ed eventi avversi, agiscono sull'insonnia ANTICONVULSIVANTI CARBAMAZEPINA, VALPROATO, TOPIRAMATO, LAMOTRIGINA, GABAPENTIN, LITIO: rischio di sedazione eccessiva, effetti collaterali GI e pancreatiti
FARMACOTERAPIA DEI DISTURBI COMPORTAMENTALI ANTIPSICOTICI TIPICI o di PRIMA GENERAZIONE BUTIRROFENONI: aloperidolo FENOTIAZINE: clorpromazina, promazina, flufenazina TIOXANTEMI: zuclopentixolo DIFENILBUTILPIPERIDINE: pimozide ANTIPSICOTICI ATIPICI o di SECONDA GENERAZIONE DIBENZOXAZEPINE: : clozapina, olanzapina, quetiapina Altri: risperidone, ziprasidone, aripiprazolo Benzamidi: Amisulpiride
EFFETTI COLLATERALI ANTIPSICOTICI TIPICI o di PRIMA GENERAZIONE BUTIRROFENONI: aloperidolo (EPS) FENOTIAZINE: promazina (ipotensione ortostatica, sedazione, aumento QT) ANTIPSICOTICI ATIPICI o di SECONDA GENERAZIONE DIBENZOXAZEPINE: : clozapina (ipotensione ortostatica, sedazione, incremento peso, alterazioni ematologicheagranulocitosi, effetti anticolinergici), olanzapina (sedazione, aumento peso), quetipaina (ipotensione ortostatica) Altri: risperidone (iperprl, EPS, ipotensione ortostatica), ziprasidone
PRESCRIZIONE OFF-LABEL ANTIPSICOTICI (tipici/atipici) AIFA 21/07/2005: definizione di programma di farmacovigilanza attiva (percorso clinico per giungere alla prescrizione antipsicotici tipici/atipici nella demenza) AIFA 28/12/2006: ulteriori aggiornamenti ed integrazioni: distribuzione diretta EMEA 27/11/2008: l'utilizzo degli antipsicotici (tipici/atipici) può aumentare il rischio di morte in soggetti anziani con demenza
ANTICOLINESTERASICI/MEMANTINA
RIVASTIGMINA Suh DC et al. Drugs Aging.2004;21(6):395-403.
FARMACOTERAPIA DEI DISTURBI COMPORTAMENTALI ANTICOLINESTERASICI
FARMACOTERAPIA DEI DISTURBI COMPORTAMENTALI MEMANTINA
FARMACOTERAPIA DEI DISTURBI COMPORTAMENTALI MEMANTINA -2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Memantine Placebo p=0.001 p=0.035 p=0.008 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26Week 28 24/28 30 LOCF miglioramento peggioramento
FARMACOTERAPIA DEI DISTURBI COMPORTAMENTALI MEMANTINA+ANTICOLINESTERASICI