Incontinenza urinaria www.fisiokinesiterapia.biz
Continenza Urinaria La capacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/sociale
Prevalenza della incontinenza urinaria nelle donne
Pregiudizi comuni sulla incontinenza urinaria è un disturbo minore se non c èc danno anatomico da operare non ci sono presidi efficaci Non è una priorità terapeutica è un disturbo sfinterico caratterizzato dall avanzare avanzare dell et età i farmaci a disposizione non sono molto efficaci o se lo sono hanno molti effetti collaterali
Entità del problema
Contrariamente all opinione comune la maggior parte dei casi di incontinenza urinaria e passibile e meritevole di trattamento
Numeri da ricordare Capienza vescica: circa 400-500 ml Sensazione di riempimento vescicale circa 150 ml Numero di minzioni al giorno: < 7 Residuo postminzionale: : < 50 ml
Classificazione della incontinenza urinaria Extrauretrale Congenita Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale) Acquisita (fistola) Transuretrale
Fistole (comunicazioni patologiche) tra gli organi pelvici Utero-vescicale Retto-vaginale Vagino-vescicale Vagino-uretrale
Incontinenza urinaria transuretrale: deficit della funzione vescicale Pressione intravescicale Resistenza dell uretra Riempimento Attività detrursore
Incontinenza urinaria transuretrale: Il meccanismo della minzione La vescica si riempie Il segnale di vescica piena viene inviato al cervello Il cervello trattiene la minzione Quando conveniente, il cervello dispone che la minzione avvenga
Il ciclo vescicale pressione Rilassamento detrursore riempimento stimolo Apertura uretra soppressione corticale volume Inizio volontario minzione
Varietà di incontinenza urinaria Da urgenza (urge incontinence) Iperattività vescicale Terapia non chirurgica Da sforzo (stress incontinence) Deficit meccanismo di chiusura Terapia chirurgica
Classificazione fisiopatologica dell incontinenza urinaria Iperattività del muscolo detrursore (incontinenza da urgenza urge incontinence) Deficit meccanismo di chiusura (incontinenza da sforzo stress incontinence) Mista Altre
Frequenza relativa
Incontinenza urinaria da urgenza Necessità improcrastinabile di urinare Legata ad una iperattività o ad una iperreflessia della muscolatura vescicale (muscolo detrursore della vescica) in presenza di normali meccanismi sfinteriali
Eziologia della incontinenza da urgenza Patologie neurologiche Parkinson Malattie cerebrovascolari sclerosi multipla Lesione midollo spinale altre Idiopatica,, frequente nel sesso femminile anche in giovane età
Trattamento dell incontinenza urinaria da urgenza Addestramento/rieducazione Farmaci Anticolinergici Spasmolitici Antidepressivi triciclici Calcio-antagonisti antagonisti
Bladder retraining Disciplina vescicale Un programma di educazione e di minzione programmata volto a correggere abitudini di vita controproducenti Aumento della fiducia dei pazienti nelle proprie capacità di controllo? Controllo corticale contro meccanismi automatici Efficace in diversi RCT
Incontinenza urinaria da sforzo (stress incontinence) Perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della pressione addominale (colpo di tosse, sforzo) Insufficiente resistenza offerta dall uretra allo svuotamento in presenza di normale attività del detrursore
Resistenza dell uretra allo svuotamento vescicale 1. Tensione della parete dell uretra (muscolo liscio-striato, striato, mucosa) 2. Rapporto anatomico tra uretra e e pavimento pelvico che determina compressione dell uretra quando la muscolatura del perineo (striata volontaria) è contratta 3. Posizione intra-addominale addominale dell uretra
L uretra Tonaca muscolare Plesso venoso vescica
Rapporti tra vescica, uretra e vagina
Continenza urinaria: la vagina come amaca per l uretra Aumento pressione intra-addominale uretra vagina
Morfologia della vescica a riposo in condizioni normali e di incontinenza da sforzo Riposo, tosse, Valsalva Minzione 90-110 Angolo cisto-uretrale posteriore
Effetto della pressione intra-addominale in rapporto alla posizione dell uretra Uretra intraaddominale Un aumento della pressione intraaddominale aumenta la pressione sia all interno della vescica che dell uretra contribuendo a tenerla chiusa
Il meccanismo della minzione 1. Rilasciamento pavimento pelvico (muscolo striato volontario) e della tonaca muscolare dell uretra 2. Cessazione della attività inibitoria sulla muscolatura vescicale (detrursore)
Fattori che favoriscono la continenza dell uretra un efficiente sfintere di muscolatura striata ben controllato dal nervo pudendo mucosa e sottomucosa uretrali ben vascolarizzate muscolatura liscia adeguatamente allineata e funzionante integrità del sostegno vaginale
Principali fattori di rischio per l incontinenza urinaria da sforzo Età avanzata / Menopausa Gravidanze/parti Prolasso genitale
Effetto dell età avanzata sulla continenza vescicale Tonaca muscolare Plesso venoso turgore della mucosa e trofismo della tonaca muscolare dell uretra sono in parte legati all azione degli estrogeni
Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e perineo
Continenza urinaria: la vagina come amaca per l uretra Aumento pressione intra-addominale uretra Lesione fascia pelvica vagina
Incontinenza urinaria e parto vaginale: meccanismi eziopatogenetici Stiramento e indebolimento delle strutture fibromuscolari del perineo Lacerazioni Danno ai nervi pelvici Fistola vescico-vaginale vaginale
Incontinenza urinaria e gravidanza: frequenza in ordine decrescente Più parti vaginali Un parto vaginale Taglio cesareo elettivo Nessun parto
Effetti del prolasso genitale sulla continenza urinaria Uretra extraaddominale con perdita del normale angolo cisto-uretrale
Fattori predisponenti alla incontinenza urinaria Tensione uretra Uretra intraaddominale Riduzione dello spessore/tono per deficit estrogeni Lesione/ indebolimento sostegno perineale per deficit estrogeni/parti prolasso
Incontinenza urinaria da sforzo: eziopatogenesi multifattoriale Grande spettro di situazioni che vede ai 2 estremi situazioni particolari: uretra continente ma ipermobile uretra fissa ma di pessima qualità
Inquadramento della paziente con incontinenza urinaria Anamnesi/diario minzionale Esame urine/urinocultura urinocultura Esame obiettivo generale/neurologico Esame obiettivo ginecologico Prolasso genitale Stato del perineo (tono, riflessi) Test del pannolino Q-tiptest test Test urodinamici
Test del pannolino o Pad Test Dopo aver rempito la vescica con 250 cc la pz indossa un pannolino prepesato e esegue una serie di esercizi Evidenzia l entitl entità della perdita di urina e il rapporto con gli sforzi fisici.
Q-Tip Test consiste nell inserire una sonda rigida nell uretra e misurare con un goniometro l angolo l compreso tra l asse uretrale e la linea verticale a tale asse misura l entitl entità clinica della mobilità uretrale sotto sforzo (colpo di tosse) nelle pazienti affette da incontinenza urinaria da sforzo
Morfologia normale della vescica in proiezione laterale Riposo, tosse, Valsalva Minzione 90-110 Angolo cisto-ureterale posteriore
Morfologia della vescica in proezione laterale A RIPOSO in condizioni normali e con incontinenza urinaria da sforzo 90-110
Morfologia della vescica in proiezione laterale in una paziente normale e in un caso di prolasso genitale con incontinenza da sforzo
normale incontinenza
Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con incontinenza urinaria Per quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisa Nell ambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità dell uretra dal deficit strutturale intrinseco dell uretra
Esami urodinamici: cistomanometria
Cistomanometria di incontinenza da urgenza Contrazione spontanea Tosse Contrazione
Cistomanometrai di incontinenza da sforzo tosse Perdita di urina
Cistomanometria della incontinenza urinaria Incontinenza da urgenza perdita di urina concomitante a contrazioni irregolari del detrursore Incontinenza da sforzo: Ipermotilità dell uretra: perdita in concomitanza a sforzo (ortostatismo,, tosse) senza iperattività detrursore Insufficienza uretrale: perdita senza sforzo o iperattività detrursore con basse pressioni intravescicali
Evoluzione della incontinenza da sforzo non trattata Incontinenza da sforzo Incontinenza in ortostatismo Incontinenza totale in clinostatismo
Terapia incontinenza urinaria da sforzo Conservativa (abitudini di vita, riduzione del peso corporeo, rieducazione perineale) Chirurgica
Ginnastica perineale Un esercizio regolare aumenta: il numero delle unità motorie che vengono attivate la frequenza della eccitazione il volume dei muscoli (ipertrofia)
Biofeedback Misuratori di pressione endovaginali/anali, sensori elettromiografici, mostrano l efficacia delle contrazioni alla paziente che si esercita
Rieducazione perineale Ginnastica muscolare Coni vaginali Biofeedback Elettrostimolazione Rinforzamento dei muscoli del perineo
Rieducazione perineale 3 serie di 8-12 lente contrazioni perineali massimali, 3-4 volte alla settimane, con addestramento di 15-20 settimane (American College of Sports Medicine 1992). Addestramento individuale, di gruppo, istruzione individuale ed esercizio di gruppo Valutare ogni paziente per evitare sovraffaticamento RCT dimostrano che rieducazione meglio che placebo e rieducazione intensiva meglio di standard In assenza di difetto anatomico 50% guarisce o migliore
La teoria dell amaca: deficit di sostegno da parte della vagina
Terapia chirurgica IUS Colporrafia anteriore Colposospensione sec. Burch
Terapia chirurgica IUS da ipermobilità dell uretra Riportare l uretra l in posizione intra- addominale Consolidare il rapporto tra uretra e tessuti circostanti, fascia vaginale in particolare Colporrafia anteriore tecnicamente più semplice ma meno efficace della colposospensione (50-60% contro 80-90%)
Il problema della incontinenza da sforzo per insufficienza sfintere uretrale Nel 10% dei casi di IUS è presente una insufficienza predominante dell uretra In questi casi la terapia chirurgica può essere insufficiente Alternative terapeutiche comprendono iniezione intramurale di sostanze collagene (bovino o silicone) e sostituzione con uno sfintere artificiale
Incontinenza urinaria E frequente, ed aumenta con l età e i parti Esistono due entità principali: da urgenza e da sforzo Rieducazione vescica e terapia farmacologica per la forma da urgenza Riabilitazione perineale e terapia chirurgica per la forma da sforzo legata a ipermobilità uretra