Parto pretermine e PROM. Anna Locatelli

Parto pretermine e PROM Anna Locatelli

Parto pretermine: definizioni Ogni parto che avviene prima della 37 settimana completa dal giorno dell UM Limite inferiore, arbitrario ma concorde tra i vari autori: 20 settimane Due categorie distinte: Spontaneo e Indotto (iatrogeno) Spontaneo: 70-80%

Epidemiologia del parto pretermine Maggior causa di mortalità (75-90% non malformati) e morbilità neonatale Incidenza 10-11% Utile disporre incidenza LBW Incidenza immodificata (escluse Francia e Finlandia) negli ultimi 25 anni Lieve incremento in Canada e USA

Incidenza in USA

Sopravvivenza in relazione all EG

Sopravvivenza

Parto pretermine: fattori di rischio Incidenze diverse di prematurità : nere 18.3% vs bianche 8.5% LBW: RR 2,2 VLBW:RR 2,9 Fattori socioeconomici e razziali Fattori infettivi: IVU e STD Abuso sostanze, fumo Anomalie utero e cervice Ipersviluppo uterino (gemellarità, polidramnios) Precedente PP

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DEL PARTO PRETERMINE 30 30 20 20 PP indotto Infezione pprom Idiopatico Partizione 5 20% iatrogeno: indicazione clinica materno-fetale (preeclampsia severa, ipertensione cronica, diabete gestazionale, etc); 20% infezione clinicamente evidente; 30% PROM < 37 settimane (pprom); 30% idiopatico INFEZIONE MISCONOSCIUTA

Cause prossime di PP

Infezione intrauterina ascendente Endotossine e citochine Attivazione cellule coriondeciduali Produzione PG: stimolazione attività contrattile Rilascio proteasi (elastasi, collagenasi): degradazione collagene (PROM) alterazione matrice extracellulare cervice (raccorciamento e dilatazione)

Infezione e PP PP e infiammazione acuta placentare documentata nel 35% dei casi Invasione microbica amnios dimostrata con amniocentesi Iniezione batteri in cavità amniotica di animali e PP Batteri simili in vagina e nel piatto coriale in PP Colonizzazione anomala del tratto vaginale associata a PP (Vaginosi batterica, Strepto betaem, E Coli, Mycoplasma )

INFEZIONE E PARTO PRETERMINE-pPROM I microrganismi coinvolti migrano dalla vagina, attraverso la cervice, allo spazio coriodeciduale. Coinvolgono poi la decidua materna e le membrane fetali, sino al liquido amniotico e al feto. I principali microrganismi responsabili dell infezione intrauterina sono presenti anche a livello del tratto genitale inferiore (Mycoplasma, Ureaplasma, Trichomonas, Streptococchi gruppo B, Clamydia)

INFEZIONE E PARTO PRETERMINE-pPROM L infezione intrauterina è la più frequente causa di pprom. Si localizza: - spazio coriodeciduale - membrane fetali (amnios e corion) - decidua materna - liquido amniotico - funicolo e quindi feto CORIONAMNIOSITE subclinica clinicamente manifesta Evidenze cliniche di CA: iperpiressia materna, tachicardia materna e/o fetale, minore consistenza uterina, LA maleodorante, leucocitosi materna; La diagnosi di CA subclinica è: - microbiologica (colture LA) - istologica - biochimica (indici infiammatori)

INFEZIONE E PARTO PRETERMINE-pPROM I mediatori dell infiammazione I microrganismi (LPS) stimolano la risposta infiammatoria a livello della decidua materna e delle membrane fetali. Fase precoce della risposta immune:tnf-α e IL-1β da macrofagi e cellule tissutali. Fase tardiva della RI: IL-6 e IL-8 da fagociti mononucleati ed endotelio. Sintesi MPPs (squlibrio MPPs e TIMPs) Produzione PGL Degradazione delle membrane: pprom Contrazioni uterine. Risposta infiammatoria fetale (SIRS) PARTO PRETERMINE

Ischemia uteroplacentare e PP 1/3 placente di parti pretermine <32 sett presentano lesioni ischemiche vascolari dei villi. Angiogenina, marcatore di neovascolarizzazione e ischemia, presente in quantità elevata nel LA di PP Prevalenza maggiore di iposviluppo fetale nel PP

Altri meccanismi Anomalie cervicali Stress Sovradistensione uterina Distacco di placenta Allergia uterina

INFIAMMAZIONE (Citochine proinfiamm radicali O2, elastasi, fosfolipasi) FATTORI ORMONALI (CRH) FATTORI GENETICI FATTORI MICROBICI (LPS, MMPs, proteasi, Fosfolipasi, mucinasi) - OMEOSTASI AMNIOCORION - OMEOSTASI FETALE - DIFESE MATERNO-FETALI - ALTERATO MTB PGE 2 /PGF 2α FUMO (carenza antiproteasi, Zn,aa, Vit C, Cu) SANGUINAMENTO (Infiammazione, infezione, Distruzione fisica) NUTRIZIONE (Malnutrizione proteica, carenza Vit C, Zn, Cu) INDUZIONE MMPs CONTRAZIONI UTERINE AUMENTO DELLA PRESSIONE INTRA-AMNIOTICA (Sovradistensione delle membrane da Polidramnios o gravidanze multiple, trauma, anomalie uterine, chirurgia genitale) PROM

Eziologia infettiva del PP e via finale comune

Lesioni cerebrali e prematurità 60% 50% 40% Spontaneous preterm delivery Iatrogenic preterm delivery 30% 20% 10% 0% 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Lesioni cerebrali e prematurità Associazione significativa tra citochone infiammatorie nel liquido amniotico e LMPV Aumentata espressione di citochine infiammatorie nel parenchima cerebrale di neonati con LMPV

IVH e LMPV

Diagnosi di minaccia di parto pretermine Essenzialmente clinica Difficile tranne che in fase avanzata (tx inefficace..) Difficoltà per: prevalenza alta segni e sintomi marcatori con indici diagnostici scadenti Criteri Creasy 1983: EG 20-37 w, contrazioni uterine documentate, dilatazione cervicale documentata (raccorciamento 80%, dilatazione >= 2cm), membrane integre

Diagnosi di minaccia di parto pretermine Sintomi cardine: Contrazioni uterine, dolore addominale, dolore lombare, dolore o senso di peso pelvico, crampi similmestruali, sanguinamento vaginale, perdite vaginali rosate o aumentate, pollachiuria, diarrea, perdita di LA Metodi per migliorare accuratezza diagnostica: Valutazione US cervice Fibronectina Marcatori biochimici Esami colturali

Cervice uterina e PP

Cervice uterina e PP

Cervice uterina e PP

Conduzione clinica MPP Confermare la diagnosi: Attivita contrattile documentata con tracciato cardiotocografico ( più di 6 contrazioni all ora per 2 ore consecutive) modificazioni significative della cervice uterina (collo raccorciato dell 80% - < 1cm o dilatato > 2 cm) Verificare l epoca gestazionale (stabilita in base alla storia mestruale e confermata dall'esame ecografico eseguito prima della 20ª settimana)

Conduzione clinica MPP Considerare rischi/benefici per madre e feto sia per l espletamento del parto che per la prosecuzione della gravidanza Escludere controindicazioni assolute alla condotta di attesa e/o tocolisi (MEF, malfo letali, preeclampsia severa o eclampsia, emorragia severa, distacco di placenta grave, corionamniosite). Considerare le controindicazioni relative

Conduzione clinica MPP Valutazione materna: parametri vitali (PA, T corporea, polso), esami ematochimici (inclusi emocromo, QE, funzione epatica e renale, glicemia, PCR, es urine) Valutazione cervice uterina: esplorazione vaginale ripetuta preferenzialmente dallo stesso operatore al persistere dell attività contrattile, valutazione sonografica con sonda transvaginale

Conduzione clinica MPP Valutazione fetale: vitalita fetale, numero, presentazione, inserzione placentare, volume LA, biometria, peso stimato, malformazioni gravi, benessere fetale (NST e profilo biofisico) Valutazione microbiologica: urinocoltura, tampone vaginale e cervicale + striscio Amniocentesi: valutazione maturita fetale (rapporto L/S, corpi lamellari), esami microbiologici, marcatori

Terapia nella minaccia di PP Tocolitici: beta-mimetici, solfato di magnesio, indometacina, FANS e COX-2 inibitori selettivi, Ca-antagonisti, inibitori ossitocina Induzione della maturità fetale (polmonare e di altri organi) con beta o desametasone (48 ore)

Tocolytic Therapy for the Management of Preterm Labor Medication Mechanism of action Dosage Magnesium sulfate Intracellular calcium antagonism 4 to 6 g loading dose; then 2 to 4 g IV every hour Terbutaline Beta 2 -adrenergic receptor 0.25 to 0.5 mg SC every three to four hours agonist sympathomimetic; decreases free intracellular calcium ions Ritodrine Same as terbutaline 0.05 to 0.35 mg per minute IV Nifedipine Calcium channel blocker 5 to 10 mg SL every 15 to 20 minutes (up to four times), then 10 to 20 mg orally every four to six hours Indomethacin Prostaglandin inhibitor 50- to 100-mg rectal suppository, then 25 to 50 mg orally every six hours

Potential Maternal Complications Associated With the Use of Tocolytic Agents Magnesium sulfate Pulmonary edema Profound hypotension* Profound muscular paralysis* Maternal tetany* Cardiac arrest* Respiratory depression* Beta-adrenergic agents Hypokalemia Hyperglycemia Hypotension Pulmonary edema Arrhythmias Cardiac insufficiency Myocardial ischemia Maternal death Indomethacin Renal failure Hepatitis Gastrointestinal bleeding Nifedipine Transient hypotension

Surfactante

Surfactante

Summary of effect of corticosteroid use before preterm delivery (15 trials).

Terapia tocolitica:studi

Terapie aggiuntive Antibioticoterapia Cerchiaggio cervicale (su indicazione anamnestico-clinica o di emergenza)

Cerchiaggio cervicale

Cerchiaggio cervicale

La rottura prematura (o intempestiva) delle membrane (PROM) Rottura delle membrane prima del travaglio o della dilatazione completa (intempestiva) Rischi connessi con: prematurità (pprom) e infezioni Diagnosi: perdita di LA dai genitali (caratteristiche organolettiche, test) Evitare esplorazioni vaginali in assenza di travaglio, esame con speculum sterile Profilassi antibiotica e maturazione fetale Sorveglianza materno-fetale:

PROM Misurazione T corporea e frequenza cardiaca materne, tests di laboratorio per infezioni (emocromo, PCR, ecc.), tests microbiologici (tratto genitale e urinario) Valutazione caratteristiche LA e condizioni benessere fetale (NST) Induzione del travaglio dopo attesa di.ore, giorni dopo la maturità fetale (34 settimane compiute)

PROM Prematurità: conduzione conservativa in assenza di rischio fino almeno a 32-34 settimane. (Ruolo protettivo di adeguata quantità di LA)

Corionamniosite clinica Grave rischio materno (sepsi) e fetale (sofferenza e danni cerebrali, infezione perinatale), richiede rapido espletamento del parto: Almeno 2 di questi segni e sintomi: Iperpiressia materna (>37.8-38 C), tachicardia fetale, dolorabilità uterina, leucocitosi (>15-18.000), LA maleodorante Antibioticoterapia ad ampio spettro

MODALITA DEL PARTO Non evidenza che il TC elettivo nel feto pretermine migliori gli esiti neonatali Rimane però incertezza sulla modalità del parto nella grave prematurità Parto cesareo nel feto podalico

DANNO CEREBRALE E MODALITA DEL PARTO Ruolo controverso della modalità del parto nella patogenesi dell emorragia intraventricolare e del danno cerebrale (LMPV) Molti studi con analisi multivariate suggeriscono che la modalità del parto non ha effetto indipendente sullo sviluppo di lesioni cerebrali, dopo aver considerato gli indicatori di infezione. Sottogruppo con infezione: dati controversi su effetto del travaglio Attenzione al CTG!

PARTO VAGINALE Non dimostrazioni effettivo beneficio di un utilizzo routinario dell episiotomia Possibile beneficio in caso mancata flessione della parte presentata e permanenza prolungata al piano perineale Utilizzo della ventosa ostetrica associato ad un aumentata incidenza di morbilità neonatale

TAGLIO CESAREO Incisione trasversale sulla cute Incisione uterina verticale o trasversale ampia.

PRESENTAZIONE PODALICA Parto vaginale nella presentazione podalica associato aumentato rischio di mortalità e morbilità perinatale. Più frequenti complicanze come prolasso di funicolo, intrappolamento dell estremo cefalico e traumi da parto.

Taglio cesareo