I BYPASS INFRAPOPLITEI CON LA SAFENA IN SITU

I BYPASS INFRAPOPLITEI CON LA SAFENA IN SITU A. Bridda UOC Chirurgia Generale ULSS 17 Direttore: M. Frego

ISCHEMIA CRITICA Dolore a riposo > 2 sett richiedente analgesici (stadio 3b) Lesioni trofiche (ulcere, gangrene ) (stadio IV a,b) P sist. alla caviglia 50 mmhg e/o alle dita 30 mmhg Indice di Winsor < 0,4 (esclusi diabetici) Rischio di perdita dell arto a breve-medio termine Invalidità permanente Dormandy J, et al. Second European consensus document on chronic critical leg ischemia. Circulation 1991;84(suppl 4):1-26

ISCHEMIA CRITICA

nel paz diabetico ISCHEMIA CRITICA

Chirurgia open o Tt endovascolare nelle lesioni crurali?

STUDIO BASIL (Lancet 2005) Amputation free Survival Overall Survival

nuove tecniche endovascolari

Outcome Analysis of Infrapopliteal Percutaneous Transluminal Angioplasty and Bypass Graft Surgery With Nonreversed Saphenous Vein for Individuals With Critical Limb Ischemia Lesioni TASC-D bypass bypass PTA PTA Secondary Patency Amputation-free Survival Casella I et al. Vasc Endovascular Surg. 2010 Nov;44(8):625-32.

Qual è il miglior condotto per le rivascolarizzazioni infrapoplitee? Frank B. Pomposelli A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: Analysis of outcome in more than 1000 cases. J Vasc Surg. 2003 Feb;37(2):307-15.

Qual è il ruolo della safena in situ nella rivascolarizzazione crurali degli arti inferiori in ischemia critica non suscettibili di rivascolarizzazione endovascolare (TASC C-D)?

SCOPO DEL LAVORO: Verificare i risultati immediati e a distanza quanto a: - morbidità/mortalità - pervietà primaria e secondaria - salvataggio d arto funzionale METODO: Analisi retrospettiva di un database compilato in modo prospettico

CL. CHIRURGICA (PD) UOC CHIRURGIA ULSS 17 (1990-2014) 1477 rivascolarizzazioni arti inferiori ca 400 PTA 537 ricostruzioni aorto-iliofemorali (aneurismi compresi) 164 ricostruzioni FEMORALE COMUNE / PROFONDA 128 fogarty, simpaticectomia, stimolat midol. 256 Bypass FEMORO-DISTALI 98 Safene In Situ 56 Bypass FEMORO-SOTTOPOPLITEI

Casistica safene in situ (56 casi) -Maschi : Femmine 42 : 14 -Età media (mediana) 69.9 anni -Diabetici i.d. 44 (78.6%) -Tipo di lesioni TASC D: 50 (89.3%) TASC C: 6 (10.7%) -Precedente ch. vasc. TOTALE: 35 (62.5%) AAA: 10 Rivasc. infraing.: 17 PTA: 8 -Anestesia Generale: 24 (42.9%) Spinale/peridurale: 32 (57.1%)

Indicazioni operatorie Stadio Fontaine 2b: 2 3a: 3 3b: 5 4a: 30 4b: 16 Sintomi rapidamente ingravescenti! Urgenza: 3 (5.3%) Aneurisma popliteo: 2 (3.5%)

TECNICA OPERATORIA

Safena in situ

Safena ex Situ

Bypass corto popliteo-pedidio

Valvulotomi

ANASTOMOSI DISTALE Loop magnification 2,5 x 3,5 x Clampaggio dopo eparinizzazione sistemica (5000 UI) Occlusione endoluminale con fogarty se vasi calcifici Anastomosi A-V tipo T-L in polipropilene 6/7-0 Sutura: punti staccati al piede e tallone, continua ai lati

Anastomosi distale vaso > 3 mm (ma anche >2 mm)

Angiografia i.o di bypass fem-tib.post al III medio

Bypass femoro-pedidio

52 3 Ricostruzioni INFLOW A. Femorale comune: 52 A.Poplitea: 3 A. Tibiale posteriore: 1 6 1 OUTFLOW Tronco tibio-peroneale: 6 A. Peroniera: 17 A. Tibiale anteriore: 15 A. Tibiale posteriore: 14 A. Pedidia: 4 17 14 15 4

Ricostruzioni (2) LUNGHI 4 Femoro-Peroneale 16 Femoro-Tib Ant 15 Femoro-Tib Post 13 Femoro-Tibioperoneale 6 Femoro-Pedidio 2 Popliteo-Pedidio 1 Popliteo-Tib Post 1 Popliteo-Peroneale 1 Tibiale posteriore-pedidio 1 56 CORTI 51 IN SITU e 5 EX SITU

RISULTATI

RISULTATI PERIOPERATORI ( 1 MESE) MORBIDITA 6 (10.7%) cardiaca: 4 polmonare: 1 sanguinam. anastomotico: 1 MORTALITA 4 (7.14%) IMA: 2 Emorragia: 1 EPA: 1 OCCLUSIONE 3 (5.35%) 2 amputazioni minori nessuna amputazione maggiore

Bypass femoro-tronco tib-per (trombosi da angolatura)

RISULTATI A DISTANZA FOLLOW-UP (mediana) 59 (0-141) mesi MORTALITA 19 (33.9%) Scompenso cardiaco/ima: 7 Emorragia: 1 ICTUS: 2 IRA: 4 Neoplasia: 5

PERVIETÀ PRIMARIA BYPASS 10 occlusioni 2 stenosi (17. 8%) 1 infezione anastom. (3.5%) (1.7%) 1 Rifacimento bypass 2 Profundoplastiche 1 Fibrinolisi + PTA 2 Simpaticectomie 2 amputazioni maggiori 1 Rifacimento bypass 1 PTA NO amputazioni Decesso PERVIETA SECONDARIA 83% a 5 anni 79.1% a 10 anni

Sopravvivenza Paziente vs Bypass vs Arto Sopravvivenza 5 anni 10 anni Paziente 65% 43% Bypass 83% 79.1% Arto 97.9% 95.8%

CONCLUSIONI Le rivascolarizzazioni infrapoplitee in paz. con ischemia critica, soprattutto se diabetici, comportano un elevato rischio peri-operatorio. La safena ortograda devalvolata consente la conservazione dell arto in un elevato numero di pazienti per tutta la durata della vita residua.