Gli outcome sensibili all assistenza infermieristica in medicina: risultati preliminari di uno studio multicentrico Castelfranco Veneto, 15 marzo 2013 Paolo Zanella APSS Trento
Nurse to patient ratio e nursing sensitive outcomes in hospitals with high patient-to-nurse ratios, patients experience higher risk-adjusted 30-day mortality and failure-to-rescue rates Aiken et al., 2002 staffing of RNs below target levels was associated with increased mortality, wich reinforces the need to match staffing with patients needs for nursing care Needleman et al., 2011 a higher proportion of hours of nursing care provided by RNs and a greater number of hours of care by RNs per day are associated with better care for hospitalized patients Needleman et al., 2002
Esiti sensibili all assistenza Lesioni da decubito Cadute Infezioni devices (fliebiti e IVU) Confusione mentale Infezioni (polmoniti/sepsi) Mancato riconoscimento del deterioramento Sposizionamento devices Estubazioni accidentali Scompenso comorbidità Malnutrizione Disidratazione TVP Mortalità Durata della degenza Autonomia ADL Soddisfazione paz/fam Self-care terapeutico Confort Riammissioni ospedaliere Istituzionalizzazioni (Cho et al. 2005) (Irvine, 2004)
Obiettivi dello studio Obtv primario: esplorare gli esiti sui pazienti di diverse quantità di assistenza (minuti/pz/die) e di diverse composizioni dei team assistenziali (skill mix) Obtv secondari: descrivere l offerta e la composizione dei team assistenziali delle medicine degli ospedali del centro-nord Italia descrivere l occorrenza di esiti negativi e positivi nei pazienti ricoverati nelle medicine descrivere l occorrenza delle missed nursing care, la tipologia di attività omesse e I fattori ritenuti determinanti
VARIABILE INDIPENDENTE Framework dello studio caratteristiche dello staff ESITI NEGATIVI PROCESSO ASSISTENZIALE lesioni da decubito cadute IPA e flebiti confusione/agitazione mortalità durata degenza riammissione a 30 giorni dose assistenziale skill mix ESITI POSITIVI autonomia ADL soddisfazione VARIABILE DIPENDENTE CARATTERISTICHE DEL REPARTO
Aziende coinvolte nel progetto 1. Azienda Provinciale Servizi Sanitari di Trento (2 medicine) 2. Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona 3. Azienda ULLS 9 Treviso 4. Azienda ULSS 6 Vicenza (2 medicine) 5. Azienda ULSS 16 Padova 6. Fondazione Poliambulanza Istituto Ospedaliero di Brescia 7. Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Bologna 8. Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine 9. Azienda per i Servizi Sanitari 2 Isontina Gorizia 10. Azienda per i Servizi Sanitari 4 Medio Friuli
Tappe dello studio Protocollo network Comitato Etico 1. INDAGINE TRASVERSALE Intervista coordinatori su dati di struttura/modello organizzativo Formazione rilevatori 2. STUDIO OSSERVAZIONALE PROSPETTICO Valutazione quotidiana di: - Pazienti (esiti e giornate a rischio) - Dose assistenziale 3. QUESTIONARIO INFERMIERI E OSS Valutazione: - Soddisfazione - Intention to leave - Cure perse
Caratteristiche degli Ospedali Ospedali N tot posti letto N Letti in reparti di Osservazione N Letti in UO mediche subintensive N Letti tot in UO di Medicina N Letti in UO di Medicina (%) 1 182 6-52 28.6 2 206 4-61 29.6 3 334 7-60 18.0 4 338 4-42 12.4 5 354 14 10 31 8.8 6 645 - - 106 16.4 7 800 12-49 6.1 8 801 8-90 11.3 9 1000 18 12 199 19.9 10 1100-35 88 8.0 11 1758 10-357 20.3
Unità di Medicina: caratteristiche UO N posti letto Tasso di occupazione posti letto (%) Pazienti ammessi 24/24 ore 1 52 98.0 + 2 61 97.0 + 3 26 85.2 + 4 42 93.5 + 5 31 105.0 + 6 40 102.4 + 7 25 96.0 + 8 37 98.0 + 9 30 92.0 + 10 39 96.0 12/24 11 44 90.0 + 12 32 107.0 12/24
Unità di Medicina: strategie di adattamento UO Studio EsaMed Sovrannumero pazienti Letti aggiuntivi Appoggi in altre UO 1 + 2 + Understaffing: garantire ferie estive Chiusura UO 3 +2 + + Riduzione posti letto 4 93.5% -10 5 +5 + 6 +4 + -7 7 +3 8 +2-10 9 92% 10 +4 + 11 +16 12 +9-10 10
Rapporto infermiere/paziente UO mattino pomeriggio notte 1 1: 13.0 1: 13.0 1: 26.0 2 1: 7.6 1: 12.2 1: 30.5 3 1: 6.5 1: 13.0 1: 17.3 4 1. 8.4 1: 14.0 1: 21.0 5 1: 7.7 1: 10.3 1: 15.5 6 1: 5.0 1: 10.0 1: 13.3 7 1: 5.0 1: 8.3 1: 12.5 8 1: 7.4 1: 12.3 1: 12.3 9 1: 7.5 1: 7.5 1: 15.0 10 1: 7.8 1: 9.7 1: 19.5 11 1: 8.8 1: 14.6 1: 22.0 12 1: 8.0 1: 10.6 1: 16.0 11
MINUTI EROGATI Dose assistenziale giornaliera media per paziente 300 250 200 76,0 109,0 88,3 98,4 150 48,8 43,3 38,8 60,5 107,2 101,7 121,4 40,7 100 50 92,6 124,2 133,4 145,2 126,0 103,3 111,7 144,2 112,1 136,7 169,1 154,8 0 W C F K N B X D H G Z A UNITA' OPERATIVE OSS INFERMIERI
PERCENTUALE ASSISTENZA EROGATA Skill mix 100% 90% 80% 70% 121,4 107,2 101,7 98,4 109,0 88,3 60,5 76,0 40,7 48,8 43,3 38,8 60% 50% 40% 30% 20% 112,1 103,3 111,7 136,7 154,8 144,2 126,0 169,1 92,6 124,2 133,4 145,2 10% 0% H B X G A D N Z W C F K UNITA' OPERATIVE OSS INFERMIERI
Campionamento Pz ricoverati 2082 Pz reclutati 1466 (70%) Pz esclusi 616 (30%) per 15966 giornate di degenza Durata: dal 2/11/2011 al 14/4/2012 Rilevatori: 24 Nega consenso 37.7% In altra U.O. 18.3% Da altra U.O. 24.5% Altro 19.5%
Caratteristiche del campione (1466) Variabile N (%) Sesso Femmine 745 (50.9%) Età 73.5±15.2 (range 15-106) Provenienza Con chi vive 55 anni 175 (11.9%) 56-64 anni 157 (10.7%) 65-79 569 (38.8%) 80 555 (37.8%) Domicilio 1348 (94%) Casa di riposo 51(3.6%) RSA 35 (2.4%) Con coniuge 445 (30.6%) Con famiglia 516 (35.5%) Solo con supporto famiglia 205 (14.1%) Solo con supporto amici 25 (1.7%) Solo 86 (5.9%) Assistenza domiciliare 175 (12.1%)
Caratteristiche del campione (1466) Variabile N (%) Punteggio BRASS (rischio dimissione difficile) Rischio basso (0-10) Rischio medio (11-20) Rischio alto (21-40) 719 (49.1%) 449 (30.7%) 296 (20.2%) Tipologia ricovero Ordinario 139 (9.6%) Urgente 1303 (90.4%) Durata degenza Media (±DS) 11.08 ±7.5
Caratteristiche del campione (1466) N (%) Comorbidità Farmaci assunti Media (±DS) 2.16± 1.3 (range 0-7) Meno di tre 332 (23%) Tre -cinque 440 (31.1%) Più di cinque 665 (46%) Nessun ricovero 904 (62.9%) Accessi PS e ricoveri ultimi 3 mesi 1 ricovero 368 (25.6%) 2 ricoveri 121 (8.4%) > 2 ricoveri 45 (3.1%)
Esiti: dipendenza funzionale Punteggio Barthel N (%) Grado di dipendenza 0-25 504 (34.7%) Totale dipendenza 30-50 240 (16.5%) Severa dipendenza 55-75 193 (13.3%) Modesta dipendenza 80-100 514 (35.4%) Minima dipendenza (autonomia) Media dei punteggi di Barthel Index: 51.6±37.9
Evoluzione ADL durante la degenza Calcolata su 1462 pazienti totali 600 500 400 300 200 100 0 19.3% 39.9% 40.8% ADL Peggiorate ADL Invariate ADL Migliorate Peggioramento ADL da un minimo del 9.2% ad un massimo del 28.3% (p = 0.00)
Esiti: prevalenza lesioni da decubito Calcolata su 1462 pazienti totali 1200 1000 80.3% Nessuna 800 1 lesione 600 400 200 13.4% 2.7% 3.6% 2 lesioni > 2 lesioni 0 Da una prevalenza minima del 7.9% ad una massima del 38.9% di pazienti con almeno una lesione da decubito
Esiti: episodi di confusione Calcolata su 1461 pazienti totali 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 14% 86% Pazien con almeno 1 episodio di confusione Pazien che non hanno presentato episodi di confusione 204 pazienti hanno avuto almeno 1 episodio di confusione (mediamente 4/ciascuno)
Distribuzione episodi di confusione nelle 24 ore Percentuali calcolate su 811 episodi di confusione totali 350 300 250 200 150 34.1% 277 turni 24.7% 41.2% 333 turni Mattina Pomeriggio Notte 100 50 201 turni 0 Da una prevalenza minima del 1.7% ad una massima del 21.4% episodi di confusione
Esiti: cadute 36 episodi in 33 pazienti caduti (2.2% dei 1462), di cui 10 (30.3%) con esiti 15 10 33.3% 44.4% Mattina Pomeriggio 5 22.3% Notte 0 Prevalenza minima 0.07% ad una massima 0.3% di pazienti caduti Media di circa 2 cadute/1000 giornate di degenza osservate
Esiti: soddisfazione dell assistenza ricevuta Pazienti 822 (56.2%) Caregiver 215 (14.7%) Entrambi (pazienti + caregiver) 25 (1.7%) Non rilevabili 400 (27.4%) Soddisfazione dell assistenza infermieristica (range 11-44) Media 36 [IC95% 35.7 36.4] Soddisfazione dell assistenza di base (range 5-20) Media 15.1 [IC95% 14.8 15.4]
Presenza del caregiver per assistenza nelle 24 ore 5529 turni era presente il caregiver (sui 47898, 11.5% dei turni ) 2500 2000 1500 1000 500 45.1% 40.3% 14.6% Mattino Pomeriggio Notte 0
Dimissione a trenta giorni Decesso 100 (6.8%) Domicilio 933 (63.7%) 128 Pz reclutati 1466 (100%) Domicilio protetta 116 (7.9%) Altra U.O. 168 (11.5%) U.O. intensive 31 (2.1%) Lungodegenza 59 (4%) 22 16 1 9 Riammessi 182 (12.4%) Deceduti 109 (7.5%) di cui 13 durante riammissione Istituzionalizzazione 31 (2.1%) 6 Hospice 6 (0.4%) Studio EsaMed
work in progress come si muore in medicina? la scala di BRASS è uno stumento valido nel predire il rischio di dimissione difficile? quali sono le principali cure mancate e quali le motivazioni? come si correlano con gli esiti? l intention to leave come evolvono le ADL e le lesioni da decubito durante il ricovero? quale grado di invasività è presente nelle medicine? gli esiti sensibili all assistenza si correlano in qualche modo correlare alla dose assistenziale e allo skill mix?