Caso clinico: tumore della mammella ER+/HER2- BRCA2 mutato insorto in corso di gravidanza Emanuela Risi U.O.C. Oncologia Medica Sandro Pitigliani Ospedale di Prato Istituto Toscano Tumori Prato, Italia
ANAMNESI FAMILIARE: CATERINA, 32 ANNI, PS 0 familiarità di II grado per carcinoma dell ovaio e del colon COMORBIDITA : Rettocolite ulcerosa ANAMNESI ONCOLOGICA (1): 07/2012: riscontro autopalpatorio di nodulo della mammella sin in corso di allattamento; Concomita diagnosi di GRAVIDANZA alla 3 settimana di gestazione Eco mammaria: lesione mammaria sin disomogenea mal delimitabile, linfoadenopatie ascellari Esami di stadiazione negativi per malattia a distanza STADIO CLINICO: ct3 cn2 Biopsia ecoguidata: EI CDI G3 ER 90% PR 90% ki67 35% HER2 2+, FISH non amplificato; 26/07/2012: mastectomia sin + svuotamento del cavo ascellare EI CDI G3 pt3(m) pn3a(20/23) ER 95% PR 95% Ki67 35% HER2 2+ FISH non amplificato
QUALE TERAPIA ADIUVANTE? CDI G3 pt3(m) pn3a(20/23) ER95% PR 95% Ki67 35% HER2 2+ FISH non amplificato Donna in premenopausa Gravidanza in corso OPZIONI TERAPEUTICHE: Chemioterapia Ormonoterapia: controindicata durante la gravidanza - Tamoxifene +/- LHRH analogo: 5 anni 10 anni (extended TAM) - Inibitore dell aromatasi + LHRH analogo
Timing della chemioterapia Tipo di chemioterapia Timing del parto La chemioterapia non dovrebbe essere somministrata prima delle 14-16 sett. di gravidanza Il rinvio della chemioterapia fino alla maturità fetale non è supportato dai dati La chemioterapia non dovrebbe essere somministrata dopo la 34-35 sett. di gestazione CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE Gestione clinica pratica del carcinoma mammario in gravidanza: Dovrebbero essere utilizzati regimi contenenti antracicline (FAC/FEC, AC/EC) Durante la chemioterapia è necessario uno stretto monitoraggio fetale I dati sui taxani sono più limitati pertanto il trattamento con taxani andrebbe iniziato dopo il parto. SCELTA TERAPEUTICA: Il parto dovrebbe essere evitato nelle prime tre sett dopo l ultimo ciclo di chemioterapia Dovrebbe essere compiuto il massimo sforzo ai fini di rinviare il parto almeno alla 35-37 sett. di gestazione Mod. Linee Guida AIOM 2015 EC x 6 cicli (17/09/2012-02/01/2013) a partire dalla 14 sett. di gestazione parto indotto al termine della chemioterapia (35 sett.)
Qualità dell evidenza premenopausa, precedente CHT adj, N+ Raccomandazione clinica Forza della raccomandazione clinica Referenze A (SIGN) TAM x 5 anni Positiva forte Davies et al, Lancet 2011 B (SIGN) TAM x 10 anni Positiva debole ATLAS: Davies et al, Lancet 2013 Bassa (GRADE) ORMONOTERAPIA ADIUVANTE TAM + LHRH analogo Positiva forte SOFT: Francis et al, NEJM 2015 Bassa (GRADE) IA + LHRH analogo Positiva debole SOFT-TEXT: Pagani et al, NEJM 2014 ABCSG-12: Gnant et al, Lancet Oncol 2011 SCELTA TERAPEUTICA: Mod. Linee guida AIOM 2015 Dal 03/2013: TRIPTORELINA 3,75 mg 1 fl/28 gg + TAMOXIFENE 20 mg 1 cpr/die
ANAMNESI ONCOLOGICA (2): MALATTIA METASTATICA 03/2013: RT locoregionale su parete toracica e stazioni linfonodali Test genetico: mutazione del gene BRCA2 03/02/2014: mastectomia profilattica dx; EI negativo 04/2015: per incremento dei marcatori tumorali (CA15.3=143) esegue: -TC TB con mdc: lesioni metastatiche multiple a livello epatico (diametro massimo 4 cm), polmonare (versamento pleurico), osseo (osteoaddensanti) -Scintigrafia ossea: ipercaptazione a livello di rachide, bacino, femore sin. Paziente sintomatica per dispnea. Nega dolori ossei. Funzionalità epatica e renale nella norma. Si sospende terapia con TAM. Prosegue triptorelina. Si programma terapia di 1 linea
QUALE TERAPIA DI 1 LINEA? Intervallo libero da malattia: 3 anni comparsa di metastasi multiple durante la terapia adiuvante paziente sintomatica premenopausa OPZIONI TERAPEUTICHE Chemioterapia: - monochemioterapia - polichemioterapia BRCA2 mutata Malattia aggressiva: almeno una di queste condizioni ILM < 12 mesi o PD in corso di terapia adj Non risposta a precedente OT (malattia Ormonoterapia met) Crisi viscerale Presenza di elevato numero di lesioni metastatiche in organi multipli Chemioterapia ormonoterapia di mantenimento* *Assenza di studi prospettici in merito Malattia indolente: tutte queste condizioni ILM >24 mesi Precedente risposta a OT (malattia met) Met. ossee e/o ai tessuti molli Numero limitato di lesioni metastatiche Mod. Linee guida AIOM 2015
CHEMIOTERAPIA DI 1 LINEA Una chemioterapia di combinazione è da preferire in presenza di malattia aggressiva che necessiti una rapida riduzione della massa tumorale Platino: ruolo nel tumore della mammella metastatico, BRCA mutato STUDI CLINICI: - Byrki, Br Can Res 2012: fase II non rand. Cisplatino, BRCA 1 mut - Isakoff, JCO 2015: TBCRC 009, fase II, Cisplatino o Carboplatino, TNBC (11 pz BRCA1/2 mut) - Tutt, SABC 2014: TNT trial, fase III, Carboplatino vs Docetaxel, TNBC o BRCA1/2 mut - O Shaughnessy, JCO 2014: fase III, Carboplatino + Gemcitabina +/- Iniparib, TNBC - AbbVieM12895 trial: ONGOING; Carboplatino + Paclitaxel +/- Veliparib vs Temozolamide + Veliparib, BRCA1/2 mut - REVIVAL trial: ONGOING; Carboplatino + Olaparib vs Capecitabina, BRCA1/2 mut - TnAcity trial: ONGOING; NabPaclitaxel + Gemcitabina o Carboplatino vs Gemcitabina + Carboplatino, TNBC
SCELTA TERAPEUTICA CARBO-TAX o CARBO-GEM? Tossicità: neurotossicità, alopecia 15/04/2015 11/09/2015: CHT 1 linea (CARBO-GEM x 7 cicli). Prosegue triptorelina. Terapia sospesa per tossicità midollare. Migliore risposta: RP radiologica e biochimica dopo 4 cicli. RC clinica (risolta la dispnea) Dal 22/10/2015 arruolata nello studio MONALEESA-7 (OT di mantenimento!). Terapia in corso, ben tollerata. TC di riv post 9 ciclo: SD