distribuzione 22 FEBBRAIO 2013 Servizi logistici sul territorio Tecnologie sanitarie a domicilio: soluzioni a confronto Nel nostro Paese, a fronte dell incremento della vita media della popolazione, si registra un aumento più che proporzionale della spesa a carico dell SSN. Vincoli di budget e spending review pongono tuttavia un limite superiore alle risorse. Da qui la necessità di studiare soluzioni più efficienti quali, ad esempio, quelle relative alla logistica di assistenza territoriale per quelle patologie che non richiedono un alta intensità di cura Carlo Noè, Fabrizio Dallari, Alessandro Creazza C-log Centro di Ricerca sulla Logistica, LIUC Università Cattaneo Stefania Montonati, Emanuele Porazzi, Umberto Restelli CREMS Centro di Ricerca in Economia e Management in Sanità e nel Sociale, LIUC Università Cattaneo L evoluzione del contesto economico e sociale italiano ha imposto al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) di dover affrontare sfide decisive al fine di garantirsi la sostenibilità. Esistono elementi comuni a livello globale (ad esempio l invecchiamento della popolazione, l aumento delle aspettative di vita degli individui e delle comunità, l introduzione di nuove tecnologie), che
hanno condotto a un aumento della richiesta di prestazioni sanitarie, a fronte però di una quasi totale impossibilità di immettere risorse aggiuntive all interno del sistema. È opportuno soffermarsi, fra gli elementi sopracitati, sull allungamento della vita media della popolazione, che caratterizza in modo particolare la realtà italiana: questo fattore ha portato a una presenza sempre maggiore di utenti affetti da malattie L aumento della vita media della popolazione ha determinato un numero sempre maggiore di individui affetti da malattie croniche e degenerative. I costi sostenuti dal Servizio Sanitario per erogare servizi e prestazioni, infatti, aumentano in modo esponenziale in corrispondenza della fascia di età successiva a quella compresa tra i 40 e 45 anni di discussione nell ambito del convegno dal titolo La distribuzione territoriale nell assistenza farmaceutica e protesica: modelli di gestione ed esperienze a confronto, organizzato dal C-log e dal CREMS, recentemente tenutosi presso la LIUC Università Cattaneo di Castellanza (VA). Tale evento, collocato nel contesto di un Programma di ricerca scientifica di Rilevante Interesse Nazionale (PRIN) finanziato dal Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca (MIUR), è stato un importante momento di confronto e di sintesi sulle tematiche dell assistenza e della distribuzione territoriale, grazie alla partecipazione di figure professionali differenti e con specifiche competenze nell ambito considerato. L analisi qualitativa dei modelli distributivi Lo studio ha avuto come base di partenza un analisi preliminare dei modelli organizzativi e logisticodistributivi correntemente utilizzati per la distribuzione territoriale, con riferimento all ambito nazionale. Al fine di definirne un quadro esaustivo, sono state raccolte informazioni dalla letteratura scientifica e da un panel di esperti mediante la metodologia dei Focus Group. La tassonomia è stata costruita inserendo una serie di parametri chiave di prestazioni di efficienza ed efficacia ai quali sono state assegnate valutazioni qualitative con riferimento a ciascun modello. I modelli identificati sono di seguito descritti, insieme alla febbraio 2013 croniche e degenerative. Le ricadute in termini economici di quanto sopra esposto sono già state rilevate e messe in evidenza dalla Banca Mondiale (World Bank) e da diverse istituzioni in ambito sanitario. I costi sostenuti dal Servizio Sanitario per erogare servizi e prestazioni, infatti, aumentano in modo esponenziale in corrispondenza della fascia di età successiva a quella compresa tra i 40 e 45 anni. È pertanto in atto un tentativo di risposta a queste criticità. Una delle strategie poste in essere ormai da diversi anni è quella di ottimizzare la gestione a livello territoriale di tutte le cronicità e delle patologie che non richiedono un alta intensità di cura e assistenza, mantenendo a livello ospedaliero solo il trattamento dell utenza in fase acuta. In virtù di tale trend evolutivo, è facilmente comprensibile come il Sistema Sanitario Nazionale si trovi nella necessità di prevedere e favorire un numero sempre maggiore di modelli di assistenza sul territorio e presso il domicilio del paziente. La gestione ottimizzata dei processi logistici a supporto delle attività assistenziali e di cura sul territorio è di cruciale importanza, soprattutto in un contesto in cui le Aziende Sanitarie Locali ricoprono un ruolo baricentrico nell erogazione delle cure e dell assistenza sul territorio. Nel presente articolo verranno presentati i risultati di uno studio riguardante l organizzazione dei processi di distribuzione in ambito territoriale con particolare focus sui presidi ad assorbenza per incontinenza e sull ossigenoterapia a lungo termine. Le evidenze descritte nell articolo sono state oggetto 23 La consegna a domicilio di bombole a ossigeno. Secondo i dati raccolti la distribuzione domiciliare si basa generalmente su un contratto monofornitore.
distribuzione Servizi logistici sul territorio dell utente o del caregiver per potersi recare in farmacia. Nel caso in cui il caregiver fosse un familiare, questo potrebbe comportare anche una perdita di ore lavorative e di produttività, aumentando i costi sociali di tale modello. 24 febbraio 2013 Figura 1 - Tassonomia dei modelli distributivi e valutazione qualitativa dei parametri di efficienza/efficacia valutazione dei parametri di efficacia e di efficienza, sintetizzata nella Figura 1. Distribuzione attraverso farmacie La distribuzione attraverso il canale delle farmacie territoriali prevede che l utente o il caregiver si rechi presso la farmacia di riferimento per il ritiro dei prodotti assegnati. Tale modello presenta una serie di vantaggi per quanto riguarda principalmente gli aspetti del livello di servizio (elevata capillarità e accessibilità, dimensionamento dei ritiri sulla base della domanda effettiva dell utente, presenza di personale formato come fonte di consulenza per gli utenti, possibilità di scelta di diversi prodotti). Il modello è caratterizzato anche da un buon livello di efficienza globale grazie alla presenza di un network logistico consolidato e dalla possibilità offerta all utente di ritirare solo il quantitativo di prodotto effettivamente necessario (questo ultimo aspetto non deve essere sottovalutato, soprattutto in contesti fortemente urbanizzati, in cui la presenza di spazi nelle abitazioni risulta essere fortemente contenuta). Per contro, tale sistema risulta più dispendioso a livello di costo unitario del singolo prodotto in virtù dell intermediazione delle farmacie e comporta un consumo di tempo da parte La distribuzione attraverso il canale delle farmacie territoriali prevede che l utente o il caregiver si rechi presso la farmacia di riferimento per il ritiro dei prodotti assegnati. Questo modello presenta una serie di vantaggi soprattutto legati agli aspetti del livello di servizio Distribuzione attraverso distretto/front office ASL Tale modello, che prevede il ritiro da parte degli utenti dei presidi sanitari presso la ASL stessa o una sua articolazione territoriale (distretto), consente di concentrare lo stock di prodotti in pochi punti di consegna. Il costo unitario del singolo prodotto risulta ridotto rispetto alla distribuzione attraverso farmacia in quanto è assente un livello di intermediazione. Tuttavia, esso implica la necessità di impiegare risorse fisse (personale). L efficacia è alta qualora il servizio preveda la presenza di personale infermieristico del distretto o dell ASL come supporto di consulenza e formazione, e quando è prevista la possibilità di selezionare una gamma di prodotti di diversi fornitori. Per contro, questo tipo di distribuzione risulta piuttosto oneroso dal punto di vista dell utente, in virtù della presenza di un ridotto numero di punti di ritiro. Il numero di ritiri sarà pertanto limitato e di conseguenza il lotto di consegna medio derivante sarà consistente. Ciò richiede la capacità di stoccare significative quantità di prodotto presso il proprio domicilio. Anche in questo caso si segnala la possibilità di perdita di ore lavorative da parte del caregiver. Distribuzione domiciliare La distribuzione domiciliare costituisce un sistema caratterizzato da un potenziale
elevato grado di efficienza logistica, poiché laddove è presente un flusso costante e su direttrici consolidate, è possibile organizzare giri di consegna a carico completo su tratte standardizzate. Dal punto di vista dell utente la distribuzione domiciliare risulta efficace, in quanto i prodotti vengono consegnati direttamente al proprio domicilio. Per contro, le consegne in aree difficili, quali zone montuose o a bassa densità di utenti, o viceversa contesti fortemente urbanizzati dove le consegne al piano sono frequenti, comportano una potenziale alta incidenza del costo di consegna in virtù della scarsa saturazione degli automezzi e dei cali di produttività del personale in distribuzione. Le consegne periodiche implicano il ritiro di grandi lotti di prodotti da conservare presso il domicilio, nonché la necessità da parte dell utente di concordare o accettare una proposta di appuntamento per la consegna. La distribuzione domiciliare si basa generalmente su un contratto monofornitore, e pertanto viene a cadere la possibilità di scegliere il prodotto nell ambito di una gamma. L analisi quantitativa e il benchmark dei modelli distributivi in Lombardia Al fine di estendere le considerazioni qualitative effettuate, si è deciso di eseguire un confronto di maggior dettaglio fra modelli distributivi implementati con riferimento a casi specifici e ai prodotti considerati (presidi ad assorbenza per incontinenza e ossigenoterapia a lungo termine). L obiettivo perseguito, in tal modo, è stato quello di raccogliere informazioni Figura 2 - Il campione di studio delle Aziende Sanitarie Locali lombarde puntuali per spiegare con maggior precisione i fattori e le dinamiche alla base delle scelte delle Aziende Sanitarie Locali in materia di modelli distributivi. È stato dunque costruito un benchmark avente come oggetto la realtà delle Aziende Sanitarie Locali (ASL) lombarde. Tale scelta si è basata sul fatto che il Servizio Sanitario Regionale lombardo rappresenta un esempio fra i più avanzati e più rilevanti a livello nazionale, in termini di utenza servita (circa il 15% della popolazione italiana) e di spesa sanitaria. Il campione di analisi è stato composto tenendo in considerazione la finalità di studiare realtà e territori comparabili da un punto di vista normativo, includendo similarità dal punto di vista epidemiologico ma comprendendo anche aspetti di varietà (soprattutto dal punto di vista morfologico e infrastrutturale). In Figura 2 sono riportate le ASL incluse nel campione di studio. Mediante un protocollo di ricerca costituito da un questionario e da una maschera di raccolta dati, è stato possibile in prima istanza realizzare una mappatura dei processi distributivi con riferimento alle diverse tipologie di prodotti/servizi considerati, e successivamente quantificare mediante un insieme di indicatori (suggeriti dalla letteratura) i costi sostenuti dalle ASL per erogare i servizi considerati. L analisi è stata svolta separatamente per i presidi ad assorbenza per incontinenza e per l ossigenoterapia a lungo termine. Per la prima categoria di presidi, sono stati valutati indicatori quali: PPil numero annuo di utenti serviti; PPil costo del servizio a giornata per utente; PPil numero di presidi distribuiti a giornata per utente; PPla densità spaziale dei pazienti serviti, ovvero numero utenti serviti per km 2 di superficie territoriale. Per quanto riguarda invece l ossigenoterapia a lungo termine, sono stati valutati i seguenti indici: PPil numero annuo di utenti serviti; PPil costo del servizio mensile per utente; PPla densità spaziale dei pazienti serviti, ovvero numero utenti serviti per km 2 di superficie territoriale. Il periodo di riferimento per la raccolta dei dati riguarda l anno 2010, ovvero prima dell introduzione della gara regionale obbligatoria, e cioè l ultimo anno in cui è stato possibile valutare le scelte individuali delle diverse amministrazioni locali riguardo decisioni di organizzazione dei servizi di distribuzione territoriale.in Figura 3, 4, 5 sono riportati i risultati relativi ai presidi per incontinenza ad assorbenza. Per quanto riguarda questa tipologia di presidi, per i casi studiati il costo del servizio sembra strettamente dipendente dal modello distributivo adottato. In particolare, si può identificare un gruppo di ASL (cerchiate in rosso nelle figure) che sembrano caratterizzate da un minore valore di costo. Tali aziende hanno adottato 25 febbraio 2013
distribuzione Servizi logistici sul territorio Figura 3 - Relazione fra costo giornaliero del servizio a utente e numerosità della popolazione di utenti servita Figura 4 - Relazione fra costo giornaliero del servizio a utente e numero di presidi distribuiti giornalmente a singolo utente 26 febbraio 2013 la distribuzione attraverso le farmacie convenzionate. Altre ASL, che hanno adottato la distribuzione domiciliare, presentano un costo più elevato, dovuto probabilmente alla difficoltà di saturare adeguatamente i mezzi, consolidare le consegne ed effettuare la distribuzione in territori non agevoli. Riguardo il consumo di prodotti, la distribuzione domiciliare sembra comportare un maggior numero di presidi distribuiti, in quanto le consegne non sono dimensionate sulle reali necessità ma su una domanda prevista. Ciò implica anche un costo maggiore dovuto all incremento di spesa per l acquisto e l immobilizzo del materiale in eccedenza. Infine, a parità di densità di utenti, la distribuzione domiciliare presenta costi maggiori, legati principalmente al maggior impiego di tempo per la singola consegna al domicilio e di impegno di risorse umane per l erogazione del servizio. I risultati del benchmark relativi all ossigenoterapia a lungo termine sono riportati nelle Figure 6 e 7. Dall analisi sembrerebbe che la spesa annua per il servizio sia sì dipendente dalla numerosità di utenti serviti, ma che non segua una relazione lineare. Infatti, non appare che al crescere del numero di pazienti serviti cresca sempre in maniera lineare anche il costo complessivo del servizio. Ciò è particolarmente evidente per bassi numeri di utenti serviti, dove le economie di scala possono generare addirittura proporzionalità inversa fra i costi sostenuti e il numero di utenti serviti. Come invece ci si potrebbe attendere, mettendo in relazione la densità di utenti con il costo del servizio, sembra emergere una relazione di proporzionalità inversa fra le variabili identificate, sostenendo l ipotesi che la distribuzione in aree dense permette una migliore produttività di consegna sulle singole tratte. Tuttavia, come emerge dalla Figura 7, si possono identificare due gruppi separati di ASL (evidenziate in rosso). In questi casi la dinamica dei costi sembrerebbe influenzata anche da altri fattori. L approfondimento realizzato ha portato a identificare come possibile causa della dinamica evidenziata l anno in cui il servizio è stato aggiudicato: periodi storici analoghi consentono di identificare gruppi omogenei di aziende che hanno un livello di costi comparabile, in funzione delle tariffe correnti. Inoltre, risulta importante evidenziare il fatto che il dato di costo dipende dalle dinamiche del mercato relative all anno di assegnazione dell appalto. Infatti, nuovi attori, con una strategia di penetrazione del mercato, potrebbero Dall analisi effettuata sembrerebbe che la spesa annua per il servizio domiciliare sia sì dipendente dalla numerosità di utenti serviti, ma che non segua una relazione lineare. Infatti, non appare che al crescere del numero di pazienti serviti cresca sempre in maniera lineare anche il costo complessivo del servizio aver spinto verso il basso le richieste economiche per poter guadagnare spazi all interno del contesto regionale. Conclusioni L analisi svolta ha consentito di studiare gli aspetti qualitativi e quantitativi riguardo ai modelli distributivi utilizzati in ambito nazionale per la distribuzione di servizi/presidi a livello territoriale. L analisi qualitativa ha consentito di valutare gli aspetti di efficacia in relazione al modello adottato per l erogazione
Figura 5 - Relazione fra costo giornaliero del servizio a utente e densità distributiva Figura 6 - Relazione fra costo annuo del servizio e numerosità della popolazione di utenti serviti di presidi/servizi, mentre il benchmark sulle ASL lombarde ha permesso di analizzare più in dettaglio gli aspetti di efficienza operativa. Unendo le evidenze raccolte dalle due analisi effettuate, la principale risultanza può essere così riassunta: un modello ideale che possa essere applicato in maniera indifferenziata per diverse tipologie di prodotto e per diversi contesti di riferimento non esiste, sia per quanto riguarda gli aspetti di efficienza operativa, sia per quanto riguarda l efficacia in termini di livello di servizio. Al fine di ottimizzare le leve di efficienza operativa per il contenimento dei costi, i driver che consentono di fornire un appropriata chiave di lettura per un ottimale progettazione dei modelli distributivi sono rappresentati dal tessuto epidemiologico del contesto considerato e dalla morfologia del territorio anche in ottica di dotazione infrastrutturale e sociale. Tali elementi sono fondamentali per progettare il modello più adeguato e contenere la spesa sia per l attività distributiva in senso stretto, sia per la gestione dei materiali, sia per l impegno di risorse umane. La chiave di lettura fornita propone quindi di considerare in maniera oculata le opportunità di saving offerte dalla standardizzazione dei servizi che alcuni approcci, quali la distribuzione domiciliare, sembrano offrire. Pertanto, secondo i risultati dello studio, è opportuno da un lato sfruttare le opportunità di incrementi di efficienza operativa, ma dall altro è necessario non sottovalutare i rischi della standardizzazione nell erogazione dei servizi, che oltre a non garantire in maniera assoluta risparmi di costo, spesso tende ad erodere elevati livelli di efficacia. Infatti, la prospettiva di ottimizzazione operativa deve essere coniugata anche alla visione di efficacia del servizio. I driver che sembrano emergere dallo studio sono rappresentati dalla necessità di mettere al centro l utente con le sue necessità e preferenze, riequilibrare all interno dei capitolati di gara le voci relative alla qualità dei prodotti/ servizi offerti rispetto ai soli aspetti economici e Figura 7 - Relazione fra costo annuo del servizio a utente e densità distributiva analizzare gli esiti clinici dell utilizzo di tecnologie utilizzate con l obiettivo di migliorare la cura e il grado di soddisfazione dell utente. Tali driver possono essere fattivamente messi in opera e applicati in maniera anche efficiente solo se supportati da un adeguato sistema di misurazione della qualità dei servizi. Infatti, i modelli distributivi correntemente utilizzati dalle ASL prevedono un sistema di customer relationship management basato esclusivamente sulla raccolta di reclami. Tale sistema anche intuitivamente presenta notevoli punti di debolezza, in primis il fatto di non essere facilmente accessibile soprattutto da utenti che versano spesso in una condizione di fragilità. È pertanto necessario che nella progettazione dei modelli di gestione dei servizi di distribuzione territoriale siano compresi sistemi non solo di gestione passiva dei reclami ma anche sistemi basati su un approccio attivo alla customer satisfaction, che in ambito sanitario rappresenta una leva di fondamentale importanza sociale. K RIPRODUZIONE RISERVATA