Evoluzione Prognostica e Ruolo degli Interventi Terapeutici Michele Sanza Bologna 11 febbraio 2011 Lo skills Training della DBT nel trattamento integrato del Disturbo Borderline di Personalità 1
Il decorso del BPD Studi sull infanzia e l adolescenza Follow up sugli adolescenti con BPD Follow up sugli adulti con BPD 2
L Adolescenza è una fase di fondamentali transizioni dello sviluppo: fisico, psicologico, sociale. Nel corso dell Adolescenza si sperimenta stress emozionale, frequenti rotture dei rapporti interpersonali, e il senso di identità è costantemente minacciato; Di conseguenza i giovani con BPD possono avere esperienza di una minimizzazione delle loro difficoltà, mentre i sintomi specifici possono essere confusi con i problemi ordinari della transizione adolescenziale. 3
Dai tratti ai sintomi Un certo grado di labilità emotiva, di instabilità interpersonale e di confusione dell identità è fisiologica durante l adolescenza; I clinici devono stabilire che la gravità e l intensità di queste manifestazioni eccede il livello di normalità tipico dell adolescenza prima di affermate che si tratta di un criterio diagnostico. 4
Non c è accordo sull età di insorgenza del BPD Molti clinici ritengono che il BPD non possa essere diagnosticato al di sotto dei 18 anni di età, mentre la personalità è in formazione; Il DSM-IV consente la diagnosi nella minore età; Comunque i sintomi Borderline, e i tratti Borderline, sono spesso identificabili molto precocemente (Bradley et al., 2005); 5
Adolescenti che hanno tratti borderline nella popolazione generale. Tratti Borderline come aggressività relazionale e amicalità esclusiva rimangono stabili nel periodo di un anno negli adolescenti; Lo sviluppo di sintomi veri e propri si propone nella tarda adolescenza e la giovane età adulta. 6
Follow-up di adolescenti con diagnosi di BPD o tratti borderline nella popolazione generale Crick et al., 2005, hanno riscontrato una sufficiente stabilità a un anno dei seguenti tratti: sensibilità emozionale, amicalità esclusiva, aggressività relazionale, visione ostile del mondo. 7
Follow up sui Disturbi Emozionali e Disturbi da Comportamento Dirompente (Helegland et al, 2005); Studio retrospettivo (N = 130) dopo 28 anni dalla diagnosi. 2 su 45 (4%) dei partecipanti con distrubi emozionali durante l adolescenza sono stati diagnosticati come DBP, mentre 22 su 85 (26%) che avevano presentato un Disturbo da Comportamento Dirompente erano stati diagnosticati come Borderline in età adulta. (Rey, 1995); Studio su 145 adulti che avevano ricevuto una diagnosi di DBP durante l adolescenza, mediamente 14 anni prima del follow up. Valutati al follow up, 11 dei partecipanti (8%) erano stati diagnosticati come BPD; 8
Evidenze sul Disturbo da Comportamento Dirompente Gli studi sugli adolescenti con Disturbo da Comportamento Dirompente e Disturbi Emozionali, riportano una elevata incidenza del BPD al follow up in età adulta. La percentuale dei partecipanti diagnosticati con Disturbo da Comportamento Dirompente in adolescenza che presentano un BPD in età adulta si colloca tra l 11% e il 26%. 9
Follow-up di bambini e adolescenti con diagnosi di BPD o sindrome borderline Lofgren, et al. 1991. La diagnosi di BPD in adolescenza sembra essere un precursore di una forma di PD nell adulto, ma non è associato a BPD nell adulto, né a diagnosi di Asse I. Towbin, et al. 1993. I risultati supportano la validità di questo concetto per un disordine dello sviluppo multiplo e complesso. Zelkowitz, et al., 2007. Adolescenti con diagnosi di BPD confrontati con adolescenti senza storia di BPD, in età giovanile mostrano un funzionamento più povero e continuano ad essere a rischio di psicopatologia. 10
Cosa apprendiamo dai follow up sui Borderline adolescenti I Sintomi borderline fluttuano nel tempo; I Sintomi Borderline valutati durante l adolescenza hanno un alta espressività, che suggerisce che vi è una componente di immaturità che tende a declinare nel tempo nel corso dell età adulta; Il BPD persiste nel corso di molti anni, indipendentemente dall età della diagnosi. 11
Gli studi retrospettivi indicano che il BPD si sviluppa nella tarda adolescenza. Una diagnosi di BPD in adolescenza è predittiva di disturbi di Asse I e di Asse II (Cohen et al., 2007; Daley et al, 1999; Johnson et al., 1999); L assenza di una diagnosi in questa età ostacola gli interventi terapeutici necessari per prevenire i trattamenti precoci che possono attenuare o prevenire l insorgenza delle sindromi del adulto correlate al BPD in adolescenza. 12
Follow-up di adulti che soddisfano i criteri del BPD appartenenti alla popolazione generale Due studi principali hanno arruolato campioni di studenti del college che sono stati screenati e successivamente diagnosticati come BPD. Entrambi i campioni sono stati rivalutati a 2 anni o più: Mark Lenzewenger et al Timothy Trull et al, 13
Il Destino del Disturbo Borderline di Personalità Lo studio PI 500 è un poderoso follow up condotto su 550 pazienti ricoverati tra il 1963 e il 1976 presso il NY State Psychiatric Hospital con diagnosi di disturbo borderline di personalità. 502 pazienti erano stati rintracciati e sottoposti ad intervista semistrutturata. La stragrande maggioranza aveva un discreto funzionamento sociale e non era più classificabile come BPD. 14
Studi prospettici recenti sul decorso del Disturbo Borderline di Personalità nell adulto Heslegrave R, Van Reekum R, Prospective follow-up study of borderline personality disorder; prognosis, prediction of outcome, and axis II comorbididty. Can J Psychiatry, 1998, 43: 265-270. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J et al, The longitudinal course of borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 2003, 160: 274-283. Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study (Gunderson, Shea, Skodol, McGlashan) Shortterm diagnostic stability of schizotypal, borderline, avoidant, and obsessive-compulsive personality disorders. Am J Psychiatry, 2002, 159: 2036-2041. 15
Collaborative Longitudinal Personality Study Gli studi prospettici mostrano che il numero dei criteri diagnostici soddisfatti dopo due anni è incompatibile con la diagnosi DSM IV; I soggetti che vanno in remissione clinica aumentano in modo proporzionale. 16
Lo studio di Zanarini del 2003 enfatizza che la prognosi dei pazienti con BPD è migliore di quanto non si fosse ritenuto in passato. 17
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Il Disturbo Borderline di personalità nell adulto La maggioranza dei casi dopo un decennio non soddisfa più i criteri per il disturbo; Elevato rischio suicidario (dal 3 al 10%) Il cattivo funzionamento sociale si estende al periodo successivo la remissione dei sintomi Elevata comorbidità con altre patologie psichiatriche (Asse I e Asse II). 19
Il decorso del BPD è variabile. La maggioranza dei casi mostra i sintomi fin dall adolescenza sebbene il contatto con i servizi possa essere solo tardivo; L esito di coloro che abbiano ricevuto un trattamento è migliore di quanto di riteneva in passato; Non è noto quanto questo risultato sia ascrivibile al trattamento, evidenze suggeriscono che una parte significativa del miglioramento sia spontaneo e sia accompagnato dalla maturazione e dall autoriflessione. 20
Ma allora perché trattare? E se si, chi e come trattare? La regola aurea di un qualsiasi intervento sanitario è che si correli ad esiti migliori del non trattamento. Quali sono gli obiettivi degli interventi? Quali sono le classi di pazienti che possono migliorare grazie ai presidi terapeutici esistenti? 21
Un problema di Salute della Popolazione La patologia Borderline è correlata con elevati rischi per la salute in gran parte correlati con l impulsività cognitiva e comportamentale; Suicidio (il 10% dei BPD); Abuso di sostanze (57% dei BPD) Malattie sessualmente trasmesse; Traumatismi (da conflitti, Incidentalità) Il carico complessivo di malattia, gli anni di disabilità, nonché i costi sanitari dovuti direttamente o indirettamente alla patologia Borderline devono essere determinati considerando questi rischi e la loro evitabilità in base la trattamento specifico. 22
Implicazioni per il futuro L aumentata consapevolezza pubblica è orientata a: i) riduzione dello stigma, ii) incrementare il riconoscimento nella formazione medica iii) aumentare i trattamenti appropriati (e diminuire quelli inappropriati). La ricerca su descrizione, corso, trattamento ed epidemiologia dei disturbi dell umore e dell ansia dovrebbe documentare la concomitanza e gli effetti dei BPD. Nei programmi di formazione psichiatrica sarebbe necessario includere training di psicopatologia e terapia per BPD. Centri di eccellenza (come in passato per le psicosi) hanno bisogno di sviluppare una nuova generazione di ricercatori e di clinici. 23