Pagina 1 di 48 RISCHIO SORVEGLIANZA DI LABORATORIO 1 semestre 2014 FINALITÀ DEL DOCUMENTO E METODOLOGIA USATA... 2 RISULTATI... 2 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA (ICA) PER AREA... 3 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA NELL INTERO OSPEDALE... 9 FLORA MICROBICA OSPEDALIERA: ANNO 2014...12 RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI (% CEPPI R/I PER SEMESTRE): 2002-2014...13 ALERT ORGANISM-MDRO NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: AREA INTENSIVA E SUB.I. - 2014.21 ALERT ORGANISM-MDRO NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: AREA CHIRURGICA- 2014...23 ALERT ORGANISM-MDRO NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: AREA MEDICA/RIABILITATIVA- 2014...25 ALERT ORGANISM-MDRO NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: GLOBALE OSPEDALE- 2014...27 ALERT-MDRO : CURVE EPIDEMICHE OSPEDALE. SORVEGLIANZA CPE....29 BATTERIEMIE DA MRSA (STORICO/ANNI)...35 SORVEGLIANZA ATTIVA DELLA COLONIZZAZIONE DA STAPH.AUREUS...36 INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO (STORICO/ANNI)...38 BATTERIEMIE ASSOCIATE A LINEA CENTRALE...40 INFEZIONI MICETICHE SISTEMICHE (STORICO/ANNI)...42 DISCUSSIONE...43 APPENDICE: UNA STIMA DELLA PREVALENZA DELLE ICA AL S. FILIPPO NERI...46 Pagina 1 di 48
Pagina 2 di 48 FINALITÀ DEL DOCUMENTO E METODOLOGIA USATA Il presente documento è un sintetico rapporto prodotto su base semestrale del sistema di sorveglianza di laboratorio delle Infezioni Correlate all Assistenza (ICA), dei microrganismi sentinella multi resistenti (alert organism MDRO 1 ) e, in generale, dei fenomeni di antibiotico-resistenza in ospedale. Il sistema - in essere dal 2001 per deliberazione della Commissione Infezioni Ospedaliere dell AO San Filippo Neri - risponde anche agli obiettivi dei Direttori Generali 2014, recentemente introdotti dalla Regione Lazio, ovvero Attivazione di un sistema che garantisca il monitoraggio di microrganismi con caratteristiche di antibiotico resistenza e/o elevata diffusibilità (microrganismi alert). Per conoscere nel dettaglio la metodologia usata occorre far riferimento ai report semestrali 2001-2008, disponibili presso la Direzione Sanitaria ospedaliera. In linea generale, nell elaborazione dei dati si è tenuto conto della linea guida CLSI Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data. Questo documento, periodicamente aggiornato dall ente normativo statunitense, è stato recentemente ripresentato dall Associazione Microbiologi Clinici Italiani nell adattamento italiano Indicazioni per la reportistica epidemiologica delle antibiotico-resistenze, marzo 2014, di cui si è tenuto conto nel presente report. Si ricorda, infne, che i criteri di definizione delle ICA adottati nel documento sono presuntivi; si tratta, infatti di criteri laboratoristici (ancorché coerenti nel tempo) e non clinici. Per un approfondimento di questi criteri, si suggerisce di consultare l appendice UNA STIMA DELLA PREVALENZA DELLE ICA AL S. FILIPPO NERI. RISULTATI Le tabelle e i grafici a seguire, suddivisi per sezioni, mostrano i principali risultati del sistema di sorveglianza. In calce alle tabelle e nei box di testo sono inseriti delle note esplicative. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 Multi Drug Resistant Organism Pagina 2 di 48
Pagina 3 di 48 Eventi infettivi possibilmente collegati all assistenza (ICA) per area Area intensiva e sub-intensiva: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area intensiva e sub-intensiva presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale int 01 2nd half 87 29 8 64 188 02 1st half 97 49 6 12 164 02 2nd half 126 51 17 27 221 03 1st half 89 50 14 45 198 03 2nd half 93 52 15 34 194 04 1st half 114 66 10 29 219 04 2nd half 93 48 14 35 190 05 1st half 89 49 15 39 192 05 2nd half 89 41 10 44 184 06 1st half 62 37 15 43 157 06 2nd half 60 32 18 19 129 07 1st half 68 26 17 36 147 07 2nd half 65 25 15 26 131 08 1st half 60 34 18 27 139 08 2nd half 56 39 27 26 148 09 1st half 73 30 21 27 151 09 2nd half 78 29 15 37 159 10 1st half 79 27 15 50 171 10 2nd half 76 24 16 41 157 11 1st half 78 31 18 50 177 11 2nd half 57 25 12 53 147 12 1st half 64 33 12 61 170 12 2nd half 64 22 19 45 150 13 1st half 67 24 11 61 163 13 2nd half 63 35 22 58 178 14 1st half 53 23 18 56 150 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pagina 3 di 48
Pagina 4 di 48 Note. Diminuzione non significativa degli eventi infettivi rispetto al semestre precedente; situazione sostanzialmente invariata dal 2009 ad oggi. L osservazione dell intero periodo di sorveglianza (2001-14) mostra una diminuzione delle infezioni respiratorie, delle batteriemie correlate a linea centrale (CLABSI) 2 e un aumento delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. 2 Central line Associated Blood Stream Bacteremia, precedentemente indicate come batteriemie CVC correlate. Pagina 4 di 48
Pagina 5 di 48 Area chirurgica: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area chirurgica presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale chg 01 2nd half 11 2 81 11 105 02 1st half 4 1 71 1 77 02 2nd half 5 2 90 1 98 03 1st half 6 1 84 5 96 03 2nd half 8 9 83 9 109 04 1st half 3 1 90 2 96 04 2nd half 1 7 85 4 97 05 1st half 2 4 86 1 93 05 2nd half 2 7 77 7 93 06 1st half 0 3 92 13 108 06 2nd half 2 3 131 11 147 07 1st half 4 7 105 9 125 07 2nd half 2 8 96 11 117 08 1st half 2 11 94 13 120 08 2nd half 1 14 111 10 136 09 1st half 5 10 79 18 112 09 2nd half 3 10 119 12 144 10 1st half 6 9 103 8 126 10 2nd half 1 9 107 17 134 11 1st half 3 4 83 23 113 11 2nd half 3 7 85 18 113 12 1st half 5 10 92 14 121 12 2nd half 1 13 104 14 132 13 1st half 2 6 87 20 115 13 2nd half 5 4 119 18 146 14 1st half 0 4 90 8 102 Pagina 5 di 48
Pagina 6 di 48 Note. Significativa diminuzione degli eventi infettivi rispetto al semestre precedente. L osservazione dell intero periodo di sorveglianza (2001-14) mostra un lieve aumento dei possibili episodi infettivi su sito chirurgico e un aumento delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale (ancorché queste ultime si siano dimezzate nell ultimo anno: vedi grafico di dettaglio a seguire). Pagina 6 di 48
Pagina 7 di 48 Area medica e riabilitativa: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area medica e riabilitativa presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale med 01 2nd half 28 7 48 25 108 02 1st half 28 6 34 12 80 02 2nd half 55 11 46 16 128 03 1st half 39 2 42 8 91 03 2nd half 31 7 53 14 105 04 1st half 26 6 56 19 107 04 2nd half 24 9 62 27 122 05 1st half 21 3 55 22 101 05 2nd half 25 9 60 29 123 06 1st half 30 5 67 26 128 06 2nd half 34 8 61 26 129 07 1st half 19 7 78 28 132 07 2nd half 20 8 98 34 160 08 1st half 17 9 53 30 109 08 2nd half 19 9 58 44 130 09 1st half 26 11 43 39 119 09 2nd half 23 7 32 49 111 10 1st half 19 9 56 60 144 10 2nd half 17 10 44 99 170 11 1st half 19 12 46 81 158 11 2nd half 19 12 36 116 183 12 1st half 17 8 20 105 150 12 2nd half 13 10 36 90 149 13 1st half 14 15 21 111 161 13 2nd half 11 8 32 131 182 14 1st half 16 11 30 131 188 Pagina 7 di 48
Pagina 8 di 48 Note. Numero degli eventi infettivi in aumento, sia rispetto ai tre semestri precedenti, sia come trend storico 2001-2103. L aumento degli episodi infettivi, sul lungo periodo, è dovuto principalmente alle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. Pagina 8 di 48
Pagina 9 di 48 Eventi infettivi possibilmente collegati all assistenza nell intero ospedale 3 presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale 3 are 01 2nd half 126 38 137 100 401 02 1st half 129 56 111 25 321 02 2nd half 186 64 153 44 447 03 1st half 134 53 140 58 385 03 2nd half 132 68 151 57 408 04 1st half 143 73 156 50 422 04 2nd half 118 64 161 66 409 05 1st half 112 56 156 62 386 05 2nd half 116 57 147 80 400 06 1st half 92 45 174 82 393 06 2nd half 96 43 210 56 405 07 1st half 91 40 200 73 404 07 2nd half 87 41 209 71 408 08 1st half 79 54 165 70 368 08 2nd half 76 62 196 80 414 09 1st half 104 51 143 84 382 09 2nd half 104 46 166 98 414 10 1st half 104 45 174 118 441 10 2nd half 94 43 167 157 461 11 1st half 100 47 147 154 448 11 2nd half 79 44 133 187 443 12 1st half 86 51 124 180 441 12 2nd half 78 45 159 149 431 13 1st half 83 45 119 192 439 13 2nd half 79 47 173 207 506 14 1st half 69 38 138 195 440 3 Somma delle precedenti tre tabelle. Pagina 9 di 48
Pagina 10 di 48 Note. L osservazione dell intero periodo (2001-14) mostra un tendenziale, lieve aumento degli episodi infettivi dal 2009 in poi; l aumento è dovuto alle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. Sono invariate le possibili infezioni della ferita e le batteriemie correlate a linea centrale. Sono in diminuzione le infezioni delle basse vie respiratorie. I possibili eventi ICA del trascorso semestre (4 tipi principali, escludendo le diarree da C.difficile che sono esaminate a parte) sono stati 440, in considerevole diminuzione rispetto al semestre precedente e in linea con il dato 2011-12. In termini di numero assoluto, la numerosità (cumulata) dei 4 principali tipi di infezione è simile nelle aree cliniche, con una preponderanza delle aree medica/ intensiva rispetto alle chirurgie. Questo andamento è osservabile dal 2006 in poi (vedi grafico a seguire). Su lungo periodo (01-14) l area medica mostra peraltro un trend di crescita. Pagina 10 di 48
Pagina 11 di 48 Nel 1 semestre 2014 le infezioni urinarie hanno avuto il peso maggiore tra gli episodi rilevati di possibili ICA. Le infezioni da catetere vescicale, infatti, hanno influito per il 44% sul totale, seguite dalle infezioni della ferita (31% rispetto al totale. Il grafico seguente mostra la frequenza relativa dei citati 4 tipi di infezione nel 1 sem. 2014. La distribuzione attuale delle infezioni è significativamente diversa da quella storica dell ospedale (distribuzione cumulativa 2001-14: vedi grafico a seguire), con un evidente incremento, nel presente, della quota di infezioni urinarie. Pagina 11 di 48
Pagina 12 di 48 Flora microbica ospedaliera: anno 2014 4 Nel 1 semestre 2014 si è osservata la seguente ripartizione delle specie microbiche implicate nei principali episodi infettivi (vedi anche grafico a seguire): Gram positivi 23% Gram negativi 66% Miceti 11 %. Tale distribuzione configura un ulteriore, significativo, spostamento dell ecologia microbica ospedaliera verso i Gram negativi. In tredici anni di sorveglianza, il rapporto tra Gram negativi e Gram positivi è quasi triplicato (vedi grafico a seguire). 4 In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) Pagina 12 di 48
Pagina 13 di 48 Resistenza agli antibiotici 5 (% ceppi R/I 6 per semestre): 2002-2014 Frequenza MRSA (%) 7 med chg int 14 1st half 43,8% 26,8% 66,7% Trend storico MRSA (%) Note. Incremento della frequenza in area critica. In un anno, sempre in area critica, la frequenza di MRSA è quasi raddoppiata. Valore costantemente attorno al 40% in area medica. Significativo miglioramento nelle chirurgie (quasi dimezzata la frequenza in un semestre) con ritorno al valore di base 2011-12. 5 In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) 6 Resistenti o Intermedi, in accordo al metodo di interpretazione usato che si ricorda è EUCAST dall inizio del 2011 (negli anni precedenti era CLSI). 7 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Staphylococcus.aureus isolati. Pagina 13 di 48
Pagina 14 di 48 Frequenza VRE.faecalis (%) 8 Note. Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati. Circolazione marginale di VRE.faecalis. Riferirsi alla sezione alert organism MDRO per visualizzare i casi in numero assoluto Frequenza VRE.faecium (%) 9 Note. Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati. Circolazione marginale di VRE.faecium. Riferirsi alla sezione alert organism MDRO per visualizzare i casi in numero assoluto 8 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecalis isolati. 9 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecium isolati. Pagina 14 di 48
Pagina 15 di 48 Frequenza CEF.3 R 10 E.coli (%) 11 med chg int 14 1st half 35,2% 21,7% 53,8% Trend storico CEF.3 R E.coli (%) Note. In analogia a quanto osservato per MRSA, è stato rilevato un incremento della frequenza di E. coli ESBL in area critica. In un anno, sempre in area critica, la frequenza è quasi raddoppiata. Situazione endemica in area medica, con il 30% circa degli isolati che presenta questo fenotipo dal 2010 a oggi. Lieve miglioramento nelle chirurgie. 10 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime; si ricorda che da gennaio 2011 la classificazione dei ceppi è in accordo ai criteri EUCAST. 11 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL. Pagina 15 di 48
Pagina 16 di 48 Frequenza Ciprofloxacina-R E.coli (%) 12 med chg int 14 1st half 35,2% 21,7% 53,8% Trend storico Ciprofloxacina-R E.coli (%) Note. La crescita della resistenza di E.coli alla ciprofloxacina 13, quasi costante nel periodo 2001-11, sembra terminata. Nel 2014 la resistenza sta diminuendo con evidenza nelle tre aree: i dati indicano che dal 20% al 50% dei ceppi presentano questo antibiotipo. Si tratta di un fatto interessante, considerando anche che nel semestre non si è osservata una parallela diminuzione della resistenza alle cefalosporine di 3 generazione (in genere le due resistenze sono associate). Si conferma, nel semestre trascorso, come l andamento della resistenza alla ciprofloxacina sia associato all ingresso di casi comunitari; va rilevato che in ospedale (pazienti ricoverati) la crescita della resistenza sembra rallentare più che nel comparto dei pazienti territoriali. La relazione tra la crescita della resistenza alla cipro nei pazienti ricoverati (INTERNI) e in quelli ambulatoriali (ESTERNI) è presentata nei grafici a seguire su dati 2001-2014; R 2 =0.90; p<0.001). 12 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati. 13 Si ricorda che in Escherichia coli, la resistenza alla ciprofloxacina è predittiva della resistenza anche alla levofloxacina. Pagina 16 di 48
Pagina 17 di 48 Pagina 17 di 48
Pagina 18 di 48 Frequenza CEF.3 R 14 K.pneumoniae (%) 15 med chg int 14 1st half 52,6% 70,0% 72,2% Trend storico CEF.3 R K.pneumoniae (%) Note. Elevatissima frequenza dei ceppi R/I di K.pneumoniae nell intero ospedale, in particolare nelle aree intensiva e chirurgica (circa 70% dei ceppi R/I). Il fenomeno è legato alla co-circolazione di ceppi ESBL e CPE 16. Si rinvia alla sezione specifica successiva (alert MDRO) per un approfondimento sui CPE. 14 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime. 15 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Klebsiella pneumoniae isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL e/o produttori di carbapenemasi (CPE). 16 In molti casi di tipo KPC. Pagina 18 di 48
Pagina 19 di 48 Frequenza Imipenem-R P.aeruginosa (%) 17 med chg int 14 1st half 26,7% 50,0% 52,6% Trend storico Imipenem-R P.aeruginosa (%) Note. La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici, storicamente fluttuante a causa della co-circolazione di molti fenotipi, interessa circa la metà dei ceppi nelle aree intensiva e chirurgica; nelle chirurgie, in particolare, si è osservato un incremento significativo nell ultimo semestre. Globalmente, sul lungo periodo, questi fenotipi non mostrano un trend definito in alcuna area clinica. 17 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Pseudomonas aeruginosa isolati. Si ricorda che la non-suscettibiltà di Pseudomonas ai carbapenemici è un buon proxy-marker di multi resistenza. Pagina 19 di 48
Pagina 20 di 48 Frequenza Imipenem-R A.baumannii (%) 18 Note. Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati. Circolazione molto ridotta di Acinetobacter baumanni nel 2014. Riferirsi alla sezione alert organism MDRO per visualizzare i casi in numero assoluto. 18 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Acinetobacter baumannii isolati. Pagina 20 di 48
Pagina 21 di 48 Alert organism-mdro nelle principali infezioni: area intensiva e sub.i. - 2014 19 (n.assoluto nel 1 semestre 2014 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area intensiva e sub-intensiva presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA 11 3 1 3 18 VRE faecalis 0 0 0 0 0 VRE faecium 0 0 0 0 0 CEF 3 R ESC 8 3 2 5 18 CEF 3 R KLE 1 4 3 3 11 CEF 3 R PRO 2 2 0 3 7 IMI R PSEAE 10 1 1 2 14 IMI R ACIBAU 0 0 0 0 0 totale 32 13 7 16 68 19 In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) Pagina 21 di 48
Pagina 22 di 48 Note. Sono stati rilevati significativamente meno alert MDRO che nei sei mesi precedenti. Tra gli alert organism MDRO rilevati, quelli più numerosi sono stati i ceppi MRSA e le Enterobacteriaceae MDRO, ovvero ESBL e CPE (in particolar modo E.coli ESBL). Le infezioni più spesso associate all isolamento di alert MDRO sono state quelle delle basse vie respiratorie. Pagina 22 di 48
Pagina 23 di 48 Alert organism-mdro nelle principali infezioni: area chirurgica- 2014 (n.assoluto nel 1 semestre 2014 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area chirurgica presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA 0 2 11 1 14 VRE faecalis 0 0 0 0 0 VRE faecium 0 0 0 0 0 CEF 3 R ESC 0 1 6 3 10 CEF 3 R KLE 0 1 3 1 5 CEF 3 R PRO 0 0 4 2 6 IMI R PSEAE 0 0 4 1 5 IMI R ACIBAU 0 0 1 0 1 totale 0 4 29 8 41 Pagina 23 di 48
Pagina 24 di 48 Note. Sono stati rilevati significativamente meno alert MDRO che nei sei mesi precedenti. Tra gli alert organism MDRO rilevati, quelli più numerosi sono stati i ceppi MRSA. Le infezioni più spesso associate all isolamento di alert MDRO sono state quelle della ferita. Pagina 24 di 48
Pagina 25 di 48 Alert organism-mdro nelle principali infezioni: area medica/riabilitativa- 2014 (n.assoluto nel 1 semestre 2014 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area medica e riabilitativa presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA 3 6 2 0 11 VRE faecalis 0 0 0 1 1 VRE faecium 0 0 0 0 0 CEF 3 R ESC 3 5 2 37 47 CEF 3 R KLE 1 2 1 11 15 CEF 3 R PRO 1 2 1 8 12 IMI R PSEAE 2 1 0 5 8 IMI R ACIBAU 3 1 0 0 4 totale 13 17 6 62 98 Pagina 25 di 48
Pagina 26 di 48 Note. Sono stati rilevati lievemente meno alert MDRO che nei sei mesi precedenti (differenza non significativa). Tra gli alert organism MDRO rilevati, quelli più numerosi sono stati gli enterobatteri multiresistenti, in particolare Escherichia coli ESBL. Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MDRO sono state quelle delle vie urinarie. Pagina 26 di 48
Pagina 27 di 48 Alert organism-mdro nelle principali infezioni: GLOBALE OSPEDALE 20-2014 (n.assoluto nel 1 semestre 2014 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Globale 3 aree cliniche presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA 14 11 14 4 43 VRE faecalis 0 0 0 1 1 VRE faecium 0 0 0 0 0 CEF 3 R ESC 11 9 10 45 75 CEF 3 R KLE 2 7 7 15 31 CEF 3 R PRO 3 4 5 13 25 IMI R PSEAE 12 2 5 8 27 IMI R ACIBAU 3 1 1 0 5 totale 45 34 42 86 207 20 Somma delle precedenti tre tabelle Pagina 27 di 48
Pagina 28 di 48 Note. Nell intero ospedale sono stati rilevati significativamente meno alert MDRO che nei sei mesi precedenti. Tra gli alert organism MDRO rilevati, quelli più numerosi sono stati gli enterobatteri multiresistenti, in particolare Escherichia coli ESBL. Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MDRO sono state quelle delle vie urinarie. Pagina 28 di 48
Pagina 29 di 48 Alert-MDRO : curve epidemiche ospedale 21. Sorveglianza CPE. Principali alert organism multiresistenti GRAM POSITIVI (MRSA e VRE) Note. MRSA: rilevazione di 7.5 casi/mese (valore medio) nella prima metà del 2014; si tratta di un valore sovrapponibile a quello del semestre precedente. Il dato sembra avvalorare il tendenziale incremento degli isolati mensili di MRSA iniziato alla metà del 2012. VRE: casi occasionali. 21 Dal 2006 ad oggi, in tutti gli eventi infettivi (ICA e non); numeri assoluti; rappresentazione grafica mediante modello in media mobile su due periodi. Pagina 29 di 48
Pagina 30 di 48 MDRO GRAM NEGATIVI: Enterobacteriaceae R alle cefalosporine 3 (ESBL, AMPc o CPE 22 ) Note. Circolazione di Enterobacteriaceae multiresistenti in significativa diminuzione (complessivamente al di sotto di 15 isolati mensili). La diminuzione è collegata al notevole calo degli isolati mensili di Proteus (ESBL) e Klebsiella (ESBL e/o KPC). 22 Ceppi di Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis con fenotipo ESBL, oppure produttori di cefalosporinasi a alto livello (AMPc), oppure produttori di carbapenemaasi (CPE). Pagina 30 di 48
Pagina 31 di 48 La circolazione di Enterobacteriaceae CPE 23 - casi clinici 24 - risulta minima alla fine del 1 semestre 2014 (vedi grafico seguente 25 ). Dal 2009 (anno della comparsa), gli enterobatteri produttori di carbapenemasi principalmente Klebsiella pneumoniae KPC hanno interessato principalmente le aree medica e intensiva (vedi grafico a seguire con l andamento del numero assoluto dei casi per area). 23 Carbapenem Producing Enterobacteriaceae 24 Batteriemie, infezioni basse vie respiratorie, infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita. 25 Media mobile su due periodi Pagina 31 di 48
Pagina 32 di 48 Questi casi sono associati a differenti episodi clinici, ancorché la gran parte sia costituita da infezioni delle vie urinarie. Nel 2014 (stima) le infezioni delle vie urinarie sostenute da CPE sono ulteriormente diminuite (il fenomeno era già iniziato nel 2013; vedi grafico a seguire con l andamento del numero assoluto dei casi per sito); lo stesso è accaduto per le infezioni delle basse vie respiratorie. Non altrettanto è accaduto per le batteriemie 26 e le infezioni della ferita. È possibile che l epidemiologia delle CPE nell intero ospedale si stia favorevolmente modificando per effetto indiretto della sorveglianza attiva nelle aree intensiva e sub-intensiva 27. I benefici riscontrati nella sola area critica (vedi risultati a seguire) sembrano indicativi in tal senso. Il grafico seguente mostra l andamento dei casi clinici da CPE in area intensiva e sub-intensiva rispetto al numero dei tamponi rettali di sorveglianza effettuati (sempre negli stessi reparti). Nel 2014 la sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CPE è stata applicata in modo sistematico nell intera area critica, con grande incremento del numero di campioni prelevati e relativo impegno assistenziale. La sorveglianza attiva sembra aver ridotto a un livello basso e costante (1-2 casi clinici / mese) l espansione dei CPE (principalmente Klebsiella pneumoniae KPC). Si tratta, peraltro, di un dato tendenziale e non ancora statisticamente significativo. 26 Dal 2013 la sorveglianza delle batteriemie da CPE è un obbligo previsto dal Ministero della Salute, così come le misure di sorveglianza attiva dei pazienti/reparti a rischio e dei contatti di un caso indice. 27 Dalla 2 metà del 2011, ben prima dell obbligo ministeriale, esiste una sorveglianza attiva delle colonizzazioni intestinali in area critica, che prevede l esecuzione del tampone rettale e l isolamento del paziente in caso di positività. Pagina 32 di 48
Pagina 33 di 48 In sintesi, su base annuale, c è stato un notevole incremento dell attività di sorveglianza in ICU: di fatto oltre il doppio dei tamponi effettuati nel 2014, rispetto al 2013. In concomitanza con quest attività si sta osservando, nella stessa area, un dimezzamento dei casi clinici (stima annuale): il valore attuale è, in proiezione, inferiore a quello del 2102. Il fenomeno è visualizzato nel grafico a seguire. ICU colonizicu infetti 2011 144 21 2012 541 48 2013 1689 70 2014 stima 4046 32 Pagina 33 di 48
Pagina 34 di 48 MDRO GRAM NEGATIVI: non fermentanti IMI-R 28 Note. IMI R Pseudomonas aeruginosa: circolazione di circa 5 casi / mese; trend stabile dal 2012 a oggi. IMI R Acinetobacter baumannii: circolazione di circa 2 casi / mese nel 2014; trend di diminuzione nell ultimo anno. 28 Imipenem resistenti o intermedi. Pagina 34 di 48
Pagina 35 di 48 Batteriemie da MRSA 29 (storico/anni) SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici) positivi-batteriemie da MRSA med chg int totale 2002 5 3 17 25 2003 8 4 16 28 2004 10 5 14 29 2005 10 7 17 34 2006 8 2 15 25 2007 9 2 2 13 2008 6 1 3 10 2009 9 0 4 13 2010 8 2 1 11 2011 7 1 5 13 2012 11 2 4 17 2013 12 4 6 22 2014 stima 12 4 6 22 Note. Stima del numero di batteriemie da MRSA pari a 20 episodi/anno (come nel 2013); dopo 3 anni di crescita, sembra rallentare il numero dei casi osservati; la situazione è, comunque, di persistente criticità; la maggior parte dei casi si osserva in area medica. 29 Nella sorveglianza delle batteriemie da MRSA, si è tenuto conto delle positività microbiologiche, aggiustate per il numero di pazienti coinvolti, di MRSA da emocolture e dispositivi vascolari. I dati sono espressi come n assoluto. Pagina 35 di 48
Pagina 36 di 48 Sorveglianza attiva della colonizzazione da Staph.aureus SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; tamponi nasali prelevati, per area, per ricerca S.aureus) tamponi nasali richiesti med chg int totale 2002 7 1 1 9 2003 5 1 1 7 2004 12 2 1 15 2005 7 0 0 7 2006 98 294 52 444 2007 39 284 138 461 2008 6 472 99 577 2009 16 235 96 347 2010 22 226 77 325 2011 34 349 80 463 2012 16 349 65 430 2013 19 306 77 402 2014 stima 6 300 72 378 Note. Il livello di campionamento (n. tamponi nasali effettuati) del 2014 sembra in diminuzione per il terzo anno consecutivo. La ricerca di S.aureus / MRSA, finalizzata alla decontaminazione nasale (strategia search & destroy ), continua peraltro a mostrare che il numero di S.aureus colonizzanti individuati è direttamente proporzionale all entità del campionamento (vedi grafico sottostante). Pagina 36 di 48
Pagina 37 di 48 L entità del campionamento nasale presenta, inoltre, una significativa correlazione inversa con le batteriemie MRSA rilevate (come appare dai grafici sottostanti). Pagina 37 di 48
Pagina 38 di 48 Infezioni da Clostridium difficile tossigenico 30 (storico/anni) SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; casi unici) positivi (pazienti) per Clostridium difficile med chg int Totale 2002 2 1 0 3 2003 2 0 2 4 2004 4 0 2 6 2005 4 0 1 5 2006 11 1 2 14 2007 10 1 1 12 2008 7 1 1 9 2009 9 0 5 14 2010 43 7 7 57 2011 27 10 9 46 2012 49 9 10 70 2013 50 1 8 61 2014 (stima) 80 18 20 120 Note. I dati 2014 indicano un grande incremento (sostanzialmente un raddoppio) dei casi di C.difficile tossigenico rispetto all anno precedente. 30 Nella sorveglianza delle infezioni da Clostridium difficile tossigenico si è tenuto conto delle positività microbiologiche, aggiustate per il numero di pazienti coinvolti, di C.difficile - produttore di tossina A e/o B o del gene della tossina B - nelle feci. Pagina 38 di 48
Pagina 39 di 48 La maggiore localizzazione dei C.difficile.tox+ è in area medica, che raccoglie oltre il 70% dei casi totali (vedi grafico a seguire). Il 2% dei C.diff rilevati in ospedale presenta un genotipo ipervirulento (ceppi NAP-1 ) Pagina 39 di 48
Pagina 40 di 48 Batteriemie associate a linea centrale 31 (CLABSI) SORVEGLIANZA ANNUALE N. casi, per area, per anno (tabella e grafico) CLABSI (secondo criteri di laboratorio) med chg int totale 2002 15 2 92 109 2003 5 9 94 108 2004 12 8 109 129 2005 12 11 87 110 2006 10 6 65 81 2007 15 15 49 79 2008 16 22 70 108 2009 18 20 59 97 2010 18 17 44 79 2011 24 11 54 89 2012 18 22 54 94 2013 23 10 58 91 2014 stima 24 8 46 78 Ripartizione dei casi per area (grafico cumulativo 2002-2014) 31 CVC principalmente. Pagina 40 di 48
Pagina 41 di 48 Tipologia dei microrganismi implicati in episodi di CLABSI, per anno (grafico) Note. Numero assoluto di CLABSI costante dal 2011 a oggi. Il 70% delle batteriemie da catetere si registra in area intensiva; gli agenti causali sono Gram positivi nel 55% dei casi, Gram negativi nel 33%, lieviti nel 12%. Nel 2009-2012 i Gram negativi erano diventati molto rilevanti in questo tipo di infezioni, pareggiano di fatto il rapporto con i Gram positivi. Questa tendenza si è fermata nel 2013 ed è evidente nel 2014. È possibile che ciò costituisca un favorevole effetto secondario della sorveglianza capillare degli enterobatteri CPE. Tra i Gram positivi, gli stafilococchi continuano a risultare i microrganismi più frequenti. Il 76% degli stafilococchi implicati, sono CoNS (stafilococchi coagulasi negativi). Il peso dei CoNS sta diminuendo, nel 2014, a favore di S.aureus. È possibile che ciò costituisca uno sfavorevole effetto secondario della riduzione della sorveglianza attiva per S.aureus/MRSA. Pagina 41 di 48
Pagina 42 di 48 Infezioni micetiche sistemiche (storico/anni) 32 SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici) infez. Micetiche SOLO sangue med chg int totale 2002 3 17 26 46 2003 5 5 26 36 2004 7 5 13 25 2005 15 4 24 43 2006 9 7 10 26 2007 7 12 12 31 2008 15 11 19 45 2009 6 9 18 33 2010 4 9 13 26 2011 13 7 14 34 2012 7 0 10 17 2013 7 6 8 21 2014 stima 8 6 8 22 Note. Numero dei casi in linea con il biennio precedente. Il trend di queste infezioni in ospedale rispecchia principalmente l epidemiologia dell area critica, dove le fungemie si sono largamente ridotte, soprattutto dopo il 2011. 32 Sono state valutate le sole positività su sangue (fungemie casi unici paziente). Le infezioni documentate sono unicamente da lieviti (no ifomiceti), ICA e non. Pagina 42 di 48
Pagina 43 di 48 DISCUSSIONE 33 EVENTI INFETTIVI CORRELATI ALL ASSISTENZA - ICA (e microrganismi associati). Nel 1 semestre 2014 l insieme dei quattro principali eventi ICA è stato inferiore a quello del semestre precedente, tornando in linea con i valori 2011-12. Come nel recente passato, il contributo maggiore al computo è stato dato dalle infezioni urinarie da catetere vescicale. In numero assoluto, gli eventi infettivi sono occorsi in maggior misura in area medica. A seguire, è schematizzata la situazione dei quattro maggiori tipi di ICA. 1. Le infezioni urinarie da catetere vescicale si collocano 1 posto per numerosità: poco meno di 200 episodi/semestre, pari al 44% del totale. Sono infezioni molto rilevate nelle tre aree ospedaliere, anche se l area medica è dominante per mole e trend di crescita. Le infezioni delle vie urinarie continuano a rappresentare il principale serbatoio dei Gram negativi multiresistenti (ESBL e CPE), soprattutto in area medica e in area intensiva. 2. Le infezioni della ferita rappresentano il 2 tipo di ICA osservate in ospedale: meno di 140 episodi /semestre, pari al 31% del totale; questi eventi sembrano in lieve diminuzione. La flora microbica associata comprende frequentemente S.aureus/MRSA ed Enterobacteriaceae ESBL. 3. Le infezioni respiratorie sono, tra le ICA, il 3 tipo per frequenza. Rappresentano il 16% del totale con meno di 70 episodi /semestre. Questi eventi mostrano un lieve trend di diminuzione, grazie ai favorevoli risultati in area intensiva. La flora microbica associata comprende frequentemente S.aureus/MRSA, Enterobacteriaceae ESBL e Pseudomonas aeruginosa. 4. Le batteriemie da linea centrale (CLABSI) rappresentano attualmente il 9% per frequenza tra le principali quattro tipologie di ICA. Si rilevano nell ordine di meno di 40 episodi per semestre e suggeriscono un lieve trend di diminuzione. Sono associate in modo paritario all isolamento di stafilococchi coagulasi negativi (CoNS) e di S. aureus. A questo computo andrebbero sommate almeno in parte 34 - le infezioni intestinali da Clostridium difficile tossigenico (CDI), in forte aumento nel corso del 2014 e ormai numericamente paragonabili alle infezioni delle basse vie respiratorie. 33 Per il sistema di laboratorio, gli eventi infettivi corrispondono a franchi positivi, in campioni clinici (non in campioni di sorveglianza ), raccolti in modo idoneo (i non idonei sono scartati dal conteggio) e sottoposti a filtraggio dei cosiddetti duplicati (campioni multipli dello stesso paziente). Per questa elaborazione il programma epidemiologico valuta i materiali biologici spia di ICA, come le urine da catetere vescicale, le emocolture nei pazienti che hanno il catetere venoso centrale, il pus da ferita in reparti chirurgici, il tracheo-bronco-aspirato da reparti intensivi. Il report comprende dati di quasi 15 anni di sorveglianza microbiologica attuata mediante un archivio storico tuttora on-line, in grado di restituire dati coerenti e confrontabili per tutto il periodo. Pagina 43 di 48
Pagina 44 di 48 La flora microbica ospedaliera si è modificata 2014 nell ambito di un trend ormai definito. L ecologia locale, infatti, si è spostata ulteriormente verso i Gram negativi, che ora rappresentano il 66% delle specie microbiche isolate. Il rapporto Gram-negativi / Gram-positivi nel 2014 si sta approssimando a 3:1. La gran mole dei microrganismi Gram negativi proviene dalle infezioni delle vie urinarie. La resistenza (%) agli antibiotici ha coinvolto principalmente i Gram negativi e, tra i Gram positivi, lo Staphylococcus aureus. In sintesi, è stato rilevato un incremento della frequenza di Escherichia coli ESBL in area critica. In un anno, sempre in area critica, la frequenza è quasi raddoppiata. La situazione resta endemica in area medica, con il 30% circa degli isolati che presenta questo fenotipo dal 2010 ad oggi. La crescita della resistenza di E.coli alla ciprofloxacina, quasi costante nel periodo 2001-11, sembra interrotta. Nel 2014 la resistenza sta diminuendo con evidenza nelle tre aree: i dati indicano che dal 20% al 50% dei ceppi presentano questo antibiotipo. Si tratta di un fatto interessante, considerando anche che nel semestre non si è osservata una parallela diminuzione della resistenza alle cefalosporine di 3 generazione. Si conferma, nel semestre trascorso, come l andamento della resistenza alla ciprofloxacina sia associato all ingresso di casi comunitari. Elevatissima frequenza dei ceppi di Klebsiella pneumoniae resistenti alle cefalosporine di 3 generazione, in particolare nelle aree intensiva e chirurgica (circa 70% dei ceppi R/I). Il fenomeno è legato alla co-circolazione di ceppi ESBL e CPE. L espansione della Klebsiella pneumoniae MDRO sembra aver sostituito ecologicamente Acinetobacter baumanni. La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici, storicamente fluttuante attorno al 40% a causa della co-circolazione di molti fenotipi, interessa ora circa la metà dei ceppi nelle aree intensiva e chirurgica; nelle chirurgie, in particolare, si è osservato un incremento nell ultimo semestre. Globalmente, peraltro, questi fenotipi non mostrano un trend definito in alcuna area clinica. MRSA: rilevato significativo incremento della frequenza in area critica. In un anno, sempre in area critica, la frequenza di MRSA è quasi raddoppiata. Il 34 L attuale partecipazione del S.Filippo N. al progetto multicentrico europeo LUCID su Clostridium difficile, sta mostrando che il 60-65% circa delle CDI locali può essere considerato ICA (dati non ancora pubblicati). Pagina 44 di 48
Pagina 45 di 48 valore è costantemente attorno al 40% in area medica. Si osserva un significativo miglioramento nelle chirurgie. Come numeri assoluti, la sorveglianza degli alert organism multiresistenti può essere così riassunta: BIO-BURDEN: significativa riduzione del carico totale degli alert MDRO, rispetto al semestre precedente; le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MDRO restano quelle delle vie urinarie GRAM POSITIVI: o lieve, non significativa, riduzione di MRSA; o sostanziale scomparsa dei ceppi VRE. GRAM NEGATIVI: o endemia di Escherichia coli ESBL; notevole riduzione per Klebsiella e Proteus ESBL; o buon controllo delle CPE (in genere, Klebsiella penumoniae KPC), grazie alla sorveglianza attiva in area critica e a quella su caso indice nelle altre aree, effettuata secondo le raccomandazioni ministeriali; o forte riduzione della circolazione di Acinetobacter baumannii, tornato ai valori 2003-04 (pre-epidemici); o sostanziale stabilità della circolazione di Pseudomonas aeruginosa MDRO. I risultati delle altre sorveglianze, per l intero anno, sono così sintetizzabili. MRSA BATTERIEMIE: stima del numero di batteriemie pari a 20 episodi/anno (come nel 2013); dopo tre anni di crescita, sembra rallentare il trend dei casi osservati; la situazione è, comunque, di persistente criticità; la maggior parte dei casi si osserva in area medica. In questo scenario, risulta purtroppo in ulteriore diminuzione la sorveglianza nasale delle colonizzazioni in ospedale. INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO (CDI): i dati 2014 indicano un grande incremento dei casi di CDI rispetto all anno precedente. La maggiore localizzazione è in area medica, che raccoglie oltre il 70% dei casi totali. Dopo il rallentamento 2013, si è osservato un sostanziale raddoppio dei casi, in parallelo con l epidemia in corso ora in Europa. La partecipazione del S.Filippo Neri ai progetti multicentrici europei EUCLID e LUCID su Clostridium difficile, sta evidenziando che il 30-35% dei casi locali di CDI è di provenienza extra-ospedaliera. Quella delle CDI si configura comunque come una criticità dell attuale sorveglianza delle ICA al SFN. SORVEGLIANZA DELLE FUNGEMIE: numero dei casi in linea con il biennio precedente. Il trend di queste infezioni in ospedale rispecchia principalmente l epidemiologia dell area critica, dove le fungemie si sono largamente ridotte, soprattutto dopo il 2011. Pagina 45 di 48
Pagina 46 di 48 APPENDICE: UNA STIMA DELLA PREVALENZA DELLE ICA AL S. FILIPPO NERI Razionale e metodi L incompleta integrazione dei sistemi informatici dell ACO S. Filippo Neri (ACO SFN) ha finora impedito l uso dei dati di ricovero del locale applicativo ADT 35 all interno del software che gestisce i dati microbiologici (LIS 36 ). Quest ultimo è comunemente usato attraverso la maschera di interrogazione Mercurio (Noemalife) - per estrarre numerosi dati d interesse epidemiologico, riguardanti le infezioni correlate all assistenza e le resistenze agli antibiotici. Com è noto, la data di ricovero è utilizzata per definire un infezione come correlata all assistenza - HAI 37, secondo una classica definizione dei Centers for Disease Control USA, quando insorge dopo 48 ore dal ricovero stesso. Questa definizione, nota come la regola delle tre notti (trascorse dal paziente in reparto), è la base per etichettare un infezione come hospital-onset, in altre parole ascrivibile a una carenza assistenziale durante il ricovero. 38 Ad oggi, nell ACO SFN, non è stata realizzata una forte integrazione dei differenti sistemi informatici aziendali. Tuttavia, un aggiornamento del LIS ha offerto nel 2013 la possibilità di utilizzare un parametro surrogato della data di ricovero per esclusive finalità epidemiologiche. Si tratta della data del primo esame di laboratorio, un informazione già presente all interno del LIS e, frequentemente, coincidente o molto prossima alla data di ricovero. Mediante questa, si rende possibile calcolare la frequenza annuale laboratory based delle HAI nell intera ACO SFN. È stato pertanto eseguito attraverso il supporto specialistico dedicato un aggiornamento delle tabelle storiche del LIS, per quanto riguarda la microbiologia. L aggiornamento ha comportato l inserimento della data del primo esame di laboratorio all interno del campo data ricovero. Una volta completata questa ricostruzione dell archivio storico on-line che, presso l ACO SFN, spazia dal luglio 2001 a oggi, si è utilizzato l applicativo Mercurio per estrarre i seguenti dati: a) numero dei pazienti sottoposti a esame microbiologico/colturale (di fatto questo parametro corrisponde al totale degli esami, positivi e negativi, de-duplicati per singolo paziente 39, presenti nel LIS); b) numero dei pazienti positivi a esame microbiologico/colturale (di fatto questo parametro corrisponde agli esami positivi 40, de-duplicati per singolo paziente, presenti nel LIS); c) numero dei pazienti positivi a esame microbiologico/colturale, con un campione prelevato dopo oltre 48 ore dalla data/ora del primo esame di laboratorio presente nel LIS (di fatto questo parametro corrisponde ai positivi sempre de-duplicati - possibilmente hospital-onset; e, inoltre: quota c/b, ovvero la frequenza (%) dei positivi hospital-onset rispetto ai positivi totali; quota b/a, in altre parole la frequenza (%) dei positivi tout court; quota c/a, ovvero la frequenza (%) dei positivi hospital-onset rispetto al totale dei pazienti sottoposti a esame microbiologico/colturale. 35 Software per Ammissioni, Dimissioni e Trasferimenti. 36 Laboratory Information System. 37 Healthcare Acquired Infections; ICA per noi. 38 In assenza di questo parametro, il laboratorio di microbiologia ACO SFN ha usualmente identificato gli eventi infettivi come possibilmente associati all assistenza sulla base di alcuni materiali biologici spia - i classici esempi sono le urine da catetere vescicale, le emocolture nei pazienti con CVC, nonché restringendo l analisi solo sui reparti di degenza ordinaria. 39 Ovvero sottoposti a filtraggio dei cosiddetti duplicati (campioni multipli dello stesso paziente). 40 Per il sistema di laboratorio, gli eventi infettivi corrispondono a franchi positivi, in campioni clinici (non in campioni di sorveglianza ), raccolti in modo idoneo (i non idonei sono scartati dal conteggio). Pagina 46 di 48
Pagina 47 di 48 Risultati e discussione La tabella seguente riassume, nel complesso, i risultati dei dati estratti dal LIS fino al 1 semestre 2014. 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 1 sem totale 01-14 a) pos+neg (paz.) 2072 4104 4427 4945 4859 4534 4500 4015 3748 4081 3735 2840 2557 1321 51738 b) pos totali (paz.) 995 1838 1940 2118 2135 2090 2051 1692 1636 1853 1758 1601 1508 798 24013 c) pos >48 ore degenza (paz.) 371 427 232 217 201 217 240 190 145 174 153 158 92 41 2858 quota pos>48/pos totali (c/b) 37,3% 23,2% 12,0% 10,2% 9,4% 10,4% 11,7% 11,2% 8,9% 9,4% 8,7% 9,9% 6,1% 5,1% 11,9% prob.post test (b/a) 48,0% 44,8% 43,8% 42,8% 43,9% 46,1% 45,6% 42,1% 43,6% 45,4% 47,1% 56,4% 59,0% 60,4% 46,4% prob.post test eventi infett >48 ore degenza (c/a) 17,9% 10,4% 5,2% 4,4% 4,1% 4,8% 5,3% 4,7% 3,9% 4,3% 4,1% 5,6% 3,6% 3,1% 5,5% Complessivamente, nel periodo 2001-14, sono stati considerati 51738 pazienti associati ad almeno un esame microbiologico di tipo colturale. Tra questi, 24013 sono risultati francamente positivi 41 indipendentemente dalla data di ricovero 42 mentre un sottoinsieme di 2858 pazienti è risultato positivo a seguito di un prelievo microbiologico eseguito oltre 48 ore dopo il ricovero. Quest ultimo dato (c/a), definibile come la probabilità post-test di un esame microbiologico positivo dopo 48 ore degenza, è da considerare il proxy marker più vicino alla prevalenza (%) di periodo delle HAI (ICA), deducibile dai soli dati di laboratorio. Questa frequenza ha oscillato da un massimo del 17.9% (2001) a un minimo del 3.1% (2014, 1 semesre) e mostra un valore medio di periodo (2001-13) pari a 5.5% (5.3-5.7 c.i. 95%). La figura seguente illustra l andamento di questo parametro nel corso del tempo, con un evidente trend di diminuzione nel 2001-14. Nella tabella 1 è altresì possibile visualizzare in che misura i casi possibilmente HAI (positivi >48h) incidono sul globale dei positivi, in altre parole quelli calcolati prescindendo dal parametro data di ricovero. La tabella mostra che i casi possibilmente HAI sono una frazione variabile di quelli positivi tout court (compresi quindi anche i casi comunitari e quelli di difficile classificazione). Questa frazione ha oscillato da un massimo del 37.3% (2001) a un minimo del 5.9% (2013) e mostra, in analogia al parametro c/a, un trend di diminuzione nel 2001-14. I dati indicano, infine, la cosiddetta quota b/a, ovvero la frequenza (%) dei positivi tout court nel periodo in esame. Questa frequenza è di fatto definibile come la probabilità post-test di risultare positivi a esame microbiologico indipendentemente dalla data di raccolta del campione. Questa frequenza, che misura solo la performance del 41 Cioè, potenzialmente infetti in base a un criterio si ripete puramente laboratoristico. 42 Data del primo esame di laboratorio disponibile. Pagina 47 di 48
Pagina 48 di 48 laboratorio, ha oscillato senza un apparente trend dal ~40% a ~50% nel 2001-2012 e ha rivelato un certo incremento (fino al 58.5%) solo ne biennio 2013-14. L andamento di questo parametro, peraltro, non sembra mostrare alcuna correlazione con quello relativo ai possibili eventi HAI/ICA. È noto che la sorveglianza delle HAI basata solo sui dati microbiologici riflette in modo parziale la sorveglianza clinica effettuata sul campo (ancorché questa richieda molte più risorse). L obiettivo principale della sorveglianza laboratory based non è, tuttavia, l aderenza puntuale col dato raccolto al letto del paziente quanto, piuttosto, la praticità, la velocità nel segnalare fenomeni emergenti e, non ultimo, la capacità di descrivere i trend. Quest ultima caratteristica è correlata alla qualità del database del LIS, che deve spaziare su un ampio intervallo temporale e, soprattutto, deve essere coerente in termini di classificazione, terminologia e metodi di laboratorio usati. Molte di queste condizioni sono soddisfatte dal LIS dell ACO SFN, che da anni è sfruttato per produrre report epidemiologici di vario genere. La disponibilità del proxy marker data di ricovero (data del primo esame di laboratorio) consente nuove elaborazioni ad integrazione dei report classicamente prodotti negli ultimi anni. I risultati prodotti con questa metodologia sembrano, peraltro, in linea con altre font dati sulle ICA al S.Filippo Neri. Infatti: la probabilità post test degli eventi infettivi associati a >48 ore degenza (cosiddetto parametro c/a) ha un valore medio di periodo ragionevole per un dato di laboratorio - 5.5% - paragonabile ai valori generali di prevalenza; secondo l ultima indagine ECDC, infatti, l EU ha una prevalenza puntuale di ICA del 5.5% e l Italia del 6,3%; le indagini di prevalenza puntuale portate a termine a più riprese nell ACO SFN hanno rilevato valori nello stesso ordine di grandezza; il parametro (c/a) mostra un trend significativamente decrescente, soprattutto nel periodo 2001-2003; l intero grafico (2001-2013) è sovrapponibile a quello del programma di sorveglianza attiva (sorveglianza clinica) dell incidenza di ICA in area critica ACO SFN. l andamento del parametro (c/a) è indipendente dalla capacità del laboratorio di rilevare come positivo un esame microbiologico; la performance del laboratorio, infatti, rimane costante nel tempo o si muove in direzione inversa, mostrando di non influenzare (c/a) e quindi la stima delle possibili ICA. ------------------------------------------------------------------------------------------- Fine report Pagina 48 di 48