Scuola Regionale di Formazione Specifica in Medicina Generale Corso 2010-2013 Sede di Reggio Emilia Mariacristina Gregorini UO Nefrologia e Dialisi Arcispedale S. Maria Nuova I.R.C.C.S. - Reggio Emilia Identificazione, prevenzione e gestione della malattia renale cronica nell'adulto
Dove la dialisi non è disponibile, 1 milione di persone muore ogni anno di IRC
La linea guida è il prodotto di un aggiornamento/adattamento di un precedente documento pubblicato nel 2008 dal National Institute of Clinical Excellence (NICE)
Nessun vento è favorevole al marinaio che non sa dove andare Seneca
La malattia renale cronica (MRC) rappresenta un problema di vaste dimensioni che coinvolge, oltre ai nefrologi, anche i medici di medicina generale e numerose categorie di specialisti. È una malattia progressiva spesso legata a fattori di rischio come diabete e ipertensione, che nell ultimo stadio prevede come soluzione il ricorso alla dialisi e al trapianto. Una diagnosi precoce può consentire un adeguata gestione della malattia al fine di rallentarne l evoluzione verso gli stadi più avanzati.
La prevalenza della MRC varia in rapporto all età media della popolazione di riferimento e alle condizioni socioeconomiche. Si stima che, nella popolazione adulta italiana, circa 1 individuo ogni 7 (13%) abbia un grado d insufficienza renale moderata, cioè una funzione renale (espressa come filtrato glomerulare) dimezzata o più che dimezzata rispetto alla norma (negli USA 20%). In Italia il problema è virtualmente sconosciuto alla popolazione ed è ancora poco conosciuto e largamente sottovalutato dai medici e dagli organi di governo della salute pubblica
Stadi della malattia renale cronica Stadio I Stadio II Stadio III Marker urinari di disfunzione renale (Albumina, Proteine, ecc.) Lieve funzione renale Moderata funzione renale (Albumina, Proteine, ecc.) VFG 90 60 VFG>90 130 120 110 100 90 80 70 VFG 60 30 60 50 40 Stadio IV Stadio V Grave IRC funzione terminale renale (ESRD) VFG 30 15 30 20 Filtrato glomerulare (ml/min) 15 VFG <15 10 0
Buona performance della formula MDRD, ma con una tendenza alla sottostima per valori di GFR >60 ml/min/1,73 m2 SC e alla sovrastima dei valori <15 ml/min/1,73 m2 SC e un peggioramento della performance per soggetti con valori estremi di BMI, dove l equazione CKD-EPI è superiore alla formula MDRD. CKD-EPI è da preferire alla MDRD, particolarmente nel range di filtrato glomerulare >60 ml/min/1,73 m2 SC
Nei soggetti con valori estremi di massa muscolare (per esempio atleti di body building, amputati, soggetti con ipotrofia muscolare) e nei paziente anziani, interpretare l egfr con cautela: sovrastima per masse muscolari ridotte Sottostima per masse muscolari eccessive
CREATININA SIERICA Differenze nelle masse muscolari Cr = 1.3 mg/dl Uomo giovane VFG = 100ml/min Donna anziana VFG = 50ml/min
il progetto PIRP della REGIONE EMILIA ROMAGNA : PREVENZIONE INSUFFICIENZA RENALE PROGRESSIVA Iniziativa concepita negli anni 2002 e 2003 su proposta dei Nefrologi della Regione e che aveva come: Obiettivi Far fronte all epidemia crescente dei soggetti affetti da Malattia Renale Cronica Favorire il tempestivo referral al nefrologo in modo da rallentare l evolutività dell IR e il peso delle complicanze Dar vita ad un registro di carattere epidemiologico
Pazienti a rischio per IRP Ipertensione arteriosa Malattia cardiovascolare ed arteriopatia periferica Diabete mellito Familiarità per malattie renali Glomerulonefrite (anamnestica) Malattie sistemiche autoimmuni Infezioni urinarie ricorrenti Calcolosi reno/ureterale complicata Anomalie urinarie persistenti (escluse cause urologiche) Assunzione abituale di farmaci nefrotossici (FANS, Litio..) Pregressa nefrectomia monolaterale
REFERRAL: PRIMA E MEGLIO! Il paziente è lo specchio di ciò che è stato nella fase precedente Diagnosi e Trattamento Precoci riducono Progressione IRC e Mortalità
La mortalità decresce all aumentare del tempo di PNC Jungers, 2001 50 39,6 % mortalità 40 37,4 30 21,7 20 10 0 < 6 mesi 6-35 mesi Predialysis Nephrological Care > 36 mesi 532 pz 258 pz 267
U.O. di Nefrologia e Dialisi Arcispedale S.Maria Nuova Azienda Ospedaliera-Reggio Emilia Mariacristina Gregorini PROGETTO PIRP INCONTRI MMG-NEFROLOGI 2013 Aspetti clinici della gestione integrata dell IRC Reggio Emilia, 27-28 febbraio 2013
????? Quali sono attualmente le maggiori cause di Malattia Renale Cronica?
Diabete e ipertensione arteriosa: le cause più comuni di insufficienza renale terminale Diagnosi primaria per pazienti che iniziano la dialisi Altro N. di pazienti dializzati (migliaia) 10% 700 Glomerulonefrite 13% Ipertensione 27% Diabete 50,1% 600 N di pazienti Proiezione 95% IC 500 400 520.240 300 281.355 200 243.524 100 0 1984 1988 1992 United States Renal Data System. Annual Data Report. 2000 1996 r2 = 99,8% 2000 2004 2008
Ipertensione e Diabete: KILLERS SEMPRE IN AGGUATO!
Il diabete è un problema di sanità pubblica mondiale. Nel 2025 i diabetici saranno 300.000.000 Il 30-40% dei diabetici sviluppa nefropatia In Italia la prevalenza di nefropatia diabetica in dialisi è aumentata dal 5% al 12% (1985 1997) La nefropatia diabetica si associa ad aumentata morbilità e mortalità cardiovascolare
In conclusion, we found LOW RATES OF SCREENING FOR RENAL DISEASE AMONG HOSPITALIZED DIABETIC AND HYPERTENSIVE PATIENTS and, when evidence of renal dysfunction was identified CARE AT DISCHARGE DID NOT CONFORM TO GUIDELINE RECOMMENDATIONS McClellan, Am J Kidney Dis, 1997 Siamo sicuri che oggi va meglio?
Prevenzione cardiovascolare PERCHE?
I NEMICI DEL CUORE SONO ANCHE I NEMICI DEL RENE
Principale causa di morte nei pazienti affetti da IRC (ESRD, DIALIZZATI, TRAPIANTATI) MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Malattie cardiovascolari e IRC
National Kidney Foundation CKD patients more likely to die from heart disease than to develop kidney failure New York, NY 10/24/08
The Competing Risks Paradigm: CKD and CVD CKD: INSUFF. RENALE END STAGE CVD: INSUFF.CARDIACA VFG PROGRESSIONE ALBUMINURIA INIZIO EVENTI CV AUMENTATO RISCHIO (Ipertensione, età, familiarità) DIABETE amplifica il Paradigma di Rischio CAD, LVH
National Kidney Foundation: CKD patients more likely to die from heart disease than to develop kidney failure Risk of CVD is increased 1.4 2.05 times with creatinine >1.4 1.5 mg/dl Risk of CVD is increased 1.5 3.5 times with microalbuminuria Annual mortality from CVD is increased 10 100 times with kidney failure First year CVD mortality (17%) is 5 times kidney failure incidence (3.5%) after diagnosis of CKD + diabetes
IL RENE, VITTIMA E CARNEFICE IPERTENSIONE NEFROPATIA IPERTENSIONE
TERAPIA CONSERVATIVA DELL IRC Trattamento DIETETICO Trattamento ANTIIPERTENSIVO Trattamento dell ANEMIA Prevenzione-Trattamento MINERAL BONE DISEASE (MBD) BILANCIO IDRO-ELETTROLITICO
Primum non nocere -EVITARE FARMACI NEFROTOSSICI (FANS, AMINOGLICOSIDI ) -EVITARE MDC QUANDO IRC (se indispensabile, effettuare profilassi!) -ADEGUARE LA POSOLOGIA DI ANTIBIOTICI E FARMACI AD ESCREZIONE RENALE IN BASE AL VFG -EVITARE METFORMINA PER VFG<30 ml/min -Sospendere Metformina, Aceinibitori e Sartani prima di indagini con mdc o in caso di gastroenterite!!
Trattamento dietetico Miglior controllo metabolico: urea, fosforo, paratormone, acidosi metabolica Mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente Rallentamento della progressione dell IRC Supervisione costante (medico e dietista) per evitare malnutrizione Personalizzato ed impostato fin dalle prime fasi della IRC
COMPOSIZIONE della DIETA nei PAZIENTI con INSUFFICIENZA RENALE PROTEINE GLUCIDI 0.7 g/kg/peso ideale (75% ad alto valore biologico) 60% delle calorie (zuccheri complessi, alimenti a basso indice glicemico) LIPIDI 30% delle calorie (rapporto ac.grassi polinsaturi: saturi > 1.2; Colesterolo 300-350 mg/die CALORIE > 35 Kcal/Kg peso ideale/die Apporto controllato di Na, K e P (P<800 mg/die)
DECLINO della FUNZIONE RENALE Albumina sierica e MALNUTRIZIONE Clearance della creatinina L/sett. 680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Proteinuria Pressione arteriosa Anemia Controllo metabolico e dietetico Fattori di rischio CV
CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO CV TRADIZIONALI CORRELATI A IRC - Età avanzata Sovraccarico volume Anemia Alterazioni Ca/P Proteinuria Sindrome MIA Stress ossidativo Iperomocisteinemia Fattori trombogenici - Sesso maschile - Ipertensione - IVS - Dislipidemia - Diabete mellito - Fumo - Inattività fisica - Menopausa - Storia di CVD
Strategie di nefroprotezione e cardioprotezione INIZIO PRECOCE DEL TRATTAMENTO ACE-I e/o SARTANO PA <130/80 mmhg (<125/75 se presente proteinuria) CORREZIONE IPERDISLIPIDEMIA (LDL<100) STOP FUMO MODICA RESTRIZIONE PROTEICA (0.7-0.8 g/kg/die) DIETA IPOSODICA RIDURRE SOVRAPPESO HbA1c <7.5% NEI DIABETICI
TRATTAMENTO ANTIIPERTENSIVO 1. Rallentamento progressione IRC 2. Prevenzione cardiovascolare
Albuminuria espressione di danno vascolare sistemico The Steno Hypothesis healthy blood vessel albumin vascular damage albumin albuminuria albuminuria
Il meccanismo di danno renale
Proteinuria come causa di danno renale
La quantità di proteinuria giornaliera è correlata al declino della funzione renale (GFR)
Un circolo vizioso da interrompere: IPERTENSIONE ARTERIOSA (e/o danno immunologico o metabolico) IPERTENSIONE GLOMERULARE PROTEINURIA GLOMERULOSCLEROSI
Un circolo virtuoso da raggiungere: TERAPIA ANTI-IPERTENSIVA RIDUZIONE PROTEINURIA PREVENZIONE GLOMERULOSCLEROSI
INIBIZIONE SRAA ACE INIBITORI E SARTANI RIDUZIONE PRESSIONE INTRAGLOMERULARE MANTENIMENTO/RIPRISTINO SELETTIVITA DI MEMBRANA RIDUZIONE DELLA PROTEINURIA EFFETTO NEFROPROTETTIVO
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE DI ACE-I E SARTANI 1) GRAVIDANZA 2) STENOSI BILATERALE ARTERIA RENALE (o stenosi serrata in MONORENE) Tutte le altre controindicazioni (tra cui IRC di grado avanzato ed iperpotassiemia) sono in realtà RELATIVE
PERO ATTENZIONE!! Controllare sempre K+ e creatinina dopo 15 gg dall inizio del trattamento Controllare spesso K+ se presente IRC ATTENZIONE ALLE ASSOCIAZIONI PERICOLOSE!! ACE-I e/o SARTANO + RISPARMIATORE K (soprattutto in anziani con lieve IRC!) SEMPRE ATTENZIONE PARTICOLARE AGLI ANZIANI, soprattutto d estate
Controllo creatinina e K dopo 15 giorni dall inizio di ACEi/ARBs e dopo aumento dosaggio SE AUMENTO CREAT < 30% e K nn: PROSEGUIRE TERAPIA (controllando nel tempo la funzione renale) SE AUMENTO CREAT > 30%: STOP TERAPIA sostituire con antipertensivo di altra classe, inviare al nefrologo Se K > 6 meq/l: STOP TERAPIA, aumentare diuretico dell ansa, inviare al nefrologo
ANEMIA NELL IRC Compare più spesso per VFG<25-35 ml/min (nel diabetico più precocemente: VFG<45 ml/min). Di solito normocromica, normocitica Il deficit di Eritropoietina rappresenta il fattore etiologico PIU IMPORTANTE ed il trattamento con EPO consente la correzione dell anemia nella maggior parte dei pazienti.
Un concetto fondamentale: CORREGGERE L ANEMIA significa ALLUNGARE LA VITA al paziente Haemoglobin at time of referral prior to dialysis predicts survival: an association of haemoglobin with long-term outcomes Adeera Levin et al. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 370-377
ANEMIA CAUSA DI SCOMPENSO CARDIACO Scompenso cardiaco IVS e infine morte cellulare Diametro ventricolare Anemia Ipossia tessutale Vasodilatazione periferica Pressione arteriosa Attività simpatica Volume plasmatico Ritenzione Flusso ematico liquidi renale Renina angiotensina aldosterone ADH
CORREZIONE DELL ANEMIA Target: Hb 11-12 g/dl Ht 33-36% Benefici: Miglioramento della Qualità di Vita: Maggiore tolleranza all esercizio fisico, miglioramento delle funzioni cerebrali e dell attività sessuale Miglioramento della funzione cardiaca Riduzione dell ospedalizzazione RIDUZIONE DELLA MORTALITA
Importanza della correzione dell ACIDOSI METABOLICA Serum Bicarbonate Levels and the Progression of Kidney Disease: A Cohort Study Am J KDis 2009 CHRONIC KIDNEY DISEASE: Oral bicarbonate: renoprotective in CKD? Preliminary findings suggest that oral sodium bicarbonate administration could become a major addition to the armamentarium of renoprotective measures for individuals with chronic kidney disease. Csaba P. Kovesdy and Kamyar Kalantar-Zadeh; Nat Rev Nephrol 2010
EMOGASANALISI Per valutare il bilancio acido-base nell IRC è sufficiente l EGA VENOSA Guardare Bicarbonati (HCO3-): HCO3- target: fra 20-24 meq/l
Bicarbonato di sodio Disponibile in due formulazioni: 1) POLVERE (il comune bicarbonato che si usa in cucina e si acquista al supermercato): 1 cucchiaino da caffè =circa 2 g 2) COMPRESSE da 500 mg IL BICARBONATO VA ASSUNTO LONTANO DAI PASTI
ALTERAZIONI Ca-P-PTH-VIT D Iperfosforemia: P > 4.5 mg/dl Ipocalcemia: Ca < 8.5 mg/dl Ipovitaminosi D: < 30 ng/ml Aumento PTH: > 65 pg/ml
A proposito di calcificazioni
Prevenzione della CKD-MBD Calcemia, Fosforemia, Paratormone (PTH) e Vitamina D (25-OHD), nell IRC stadio III dovrebbero essere mantenuti il più possibile NEL RANGE DI NORMALITA
MECCANISMI IPERFOSFATEMIA IlIl metabolismo metabolismo Ca/PO Ca/PO èè sotto sotto ilil controllo controlloomeostatico omeostaticodel delrene rene Ridotti Ridotti livelli livelli didi calcitriolo calcitriolo sono sono già già presenti presenti negli negli stadi stadi 2-3 2-3 dell IRP dell IRP (VFG (VFGtra tra80 80ee40 40mL/min) ml/min) Anche Anche l iperparatiroidismo l iperparatiroidismo èè già già osservabile osservabile negli negli stadi stadi precoci precoci (2(23), 3), mentre mentre l iperfosfatemia l iperfosfatemia diviene diviene clinicamente clinicamente evidente evidente per per valori valori didi VFG VFG<30 <30mL/min ml/min(stadio (stadio4) 4) Altri fattori che contribuiscono ad alzare la fosforemia Introito dietetico di fosforo (proteine) Ipercatabolismo proteico Trattamento con derivati Vit. D Aumento del riassorbimento osseo
CONSEGUENZE dell IPERFOSFATEMIA Pi Calcitriolo Ca++ PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo Secrezione di PTH Iperplasia paratiroidi Aumentato rischio di calcificazioni Aumento mortalità
Mortality risk and serum P levels > 3.5 mg dl in patients with CKD stage 3-4 * 2 1,6 1,4 1 0,8 0,6 0,4 0,2 3.5 4.0 mg dl 1,2 3.0 3.5 mg dl Adjusted hazard ratio 1,8 <2.5 mg/dl 2.5-<3.0 mg/dl 3.0-<3.5 mg/dl 3.5-<4.0 mg/dl 4.0-<4.5 mg/dl 4.5-<5.0 mg/dl >= 5.0 mg/dl 0 Kestenbaum B, et al. JASN 2005; 16:520-528
Vitamina D3: un ormone necessario per l omeostasi del metabolismo minerale, ma anche. per le attività fisiologiche: del sistema cardiovascolare del sistema immunitario dell apparato cutaneo del pancreas per l attività antiproliferativa su alcuni tipi di neoplasia altri ruoli della vitamina D Zittermann A et al, J Am Coll Cardiol, 2003 Holick MF at al, Am J Clin Nutr, 2004 Hayes CE et al, Cell Mol Biol, 2003
Terapia 1) Correzione alterazioni Vit D e PTH con Colecalciferolo e Calcitriolo (da modulare in base ai dosaggi di Vit D e PTH, Ca, e P); Paracalcitolo solo in casi selezionati 2) Dieta a basso contenuto di P, LIMITANDO ADDITIVI 3) Chelanti del fosforo per P>5.5 mg/dl, resistente alle misure dietetiche
Il fosforo alimentare non è tutto uguale
Frequenza indicativa dei controlli clinici-bioumorali in IRC VFG 25-55 ml/min ogni 4-6 mesi VFG 15-25 ml/min ogni 2-3 mesi VFG <15 ml/min ogni 30-45 giorni
Ma i pazienti NON sono tutti uguali
Meccanismi di Progressione della MRC IPERFILTRAZIONE NEFROANGIOSCLEROSI Aumento del VFG per nefrone residuo Danno renale progressivo per Glomerulosclerosi Proteinuria da micro a Macro Importanza di Ipertensione, Iperglicemia, Sovrappeso, Alimentazione Effetto protettivo di ACE/ARB Arteriolosclerosi intraparenchimale Ischemia e perdita autoregolazione emodinamica Proteinuria assente o micro Importanza di Aterosclerosi generale, Cardiopatia ischemica, Dislipidemia, Iperfosforemia, Fumo
La riduzione del VFG non è uguale in tutti i pazienti A seconda della velocità di declino del VFG si possono identificare sottogruppi di pazienti: fast progressive (> 5 ml/min/anno): 52% slow progressive (1-5 ml/min/anno): 33% stable o non progressive (VFG fra -1 e + 5 ml/min): 15% Predittivi di > velocità di perdita funzionale:»nefropatia Diabetica»Proteinuria > 1g/24h»Valori più elevati di PA (Jones C, NDT 2006; 2133-43)
Quando anticipare la visita nefrologica, rispetto alla programmazione? Se gli esami mostrano: un declino rapido della funzione renale (perdita di VFG > 15% in tre mesi) alterazioni elettrolitiche gravi (iperk+ o ipok+; iper o ipona+) o degli joni divalenti (Ca++ /PO4) anemizzazione importante e sproporzionata, senza altre cause evidenti oppure in caso di: grave sovraccarico idrico scarso controllo dei valori pressori, nonostante l incremento della terapia antipertensiva
Il Dottore mi ha detto che devo bere molto Cosa non vorrebbe sentire mai il Nefrologo? Bisogna bere tanto per lavare i reni Il Dottore mi ha detto che devo bere molto Bisogna bere tanto per lavare i reni Bere tanto fa bene ai reni e i diuretici fanno male
BILANCIO IDRICO Ma quanto deve bere* un paziente con IRC? Dipende da: GRADO DI IRC PRESENZA O MENO DI CARDIOPATIA EDEMI E/O STASI POLMONARE PRESSIONE ARTERIOSA TERAPIA IN CORSO *Ricordarsi che i liquidi non sono solo l acqua!
????? E gli stili di vita?
Il rene è un organo con esigenze salutistiche per la sua centralità, attiva e passiva, nel metabolismo Il rene è soggetto ad invecchiamento e la fisiopatologia dell invecchiamento è influenzata dal modo di vivere Lo stile di vita è dunque fondamentale sia per la prevenzione che per il trattamento della Malattia Renale Cronica
Stile di Vita e Malattia Renale Cronica Patologia Cardiovascolare Stile di Vita Fattori di Rischio Progressione Insufficienza Renale
Persone molto grasse tendono a morire prima rispetto a chi è magro Ippocrate 460-377 a.c.
SMOKING All MA patients should be counseled and regularly encouraged to stop smoking. K/DOQI Clinical Practice Guidelines Am J Kidney Dis 2005; 45 (Suppl 3)
BMJ 2004; 329: 1147-1150 Fruit & vegetables (400 g/day) Dark chocolate (100 g/day) Garlic (2.7 g/day) Fish (114 g 4 times/week) Wine (150 ml/day) Almonds (68 g/day)
Conclusioni Precoce individuazione dell IRC Rallentamento progressione MR -Restrizione proteica -Ace-inibitori -Controllo P.A. -Controllo glicometabolicoidroelettrolitico -Controllo fattori iatrogeni Mezzi di contrasto Farmaci (FANSaminoglicosidi ecc.) Chirurgia urologicavascolare Prevenzione complicanze uremiche - Anemia - Malnutrizione - MBD - Acidosi Controllo delle patologie associate -Cardiopatie -Vasculopatie -Complicanze del diabete Preparazione alla terapia sostitutiva della funzione renale -Educazione ed informazione dei pazienti -scelta informata della terapia sostitutiva -tempestivo allestimento dell accesso dialitico -tempestivo inizio della dialisi
La cultura del NOI NOI Disease management : Gestione multidisciplinare e integrata della Malattia, non della singola complicanza CON-DIVIDERE: CULTURA PROFESSIONALE IDEE PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI RESPONSABILITA DI CURA M.Gregorini
Approccio Multidisciplinare all IRC Internista Medico di famiglia Diabetologo NEFROLOGO Cardiologo Urologo Chirurgo Vascolare M.Gregorini
Approccio Multidisciplinare all IRC MEDICO di FAMIGLIA NEFROLOGO Il coinvolgimento diretto del Medico di Famiglia è fondamentale per iniziare la prevenzione dal territorio M.Gregorini
DOBBIAMO LAVORARE INSIEME PER UNA NOBILE CAUSA: LA GESTIONE INTEGRATA DELL IRC PREVENZIONE TRATTAMENTO Nefropatia Creat. > 1.4 mg/dl RALLENTAMENTO VELOCITÁ EVOLUTIVA Insufficienza Renale Cronica DIALISI TRAPIANTO RENALE
Dall EBM alla MEDICINA PERSONALIZZATA
Grazie per la Vostra Attenzione!