La diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Girolamo Morelli Ricercatore presso l Università di Pisa U.O. di Urologia Universitaria
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Ecografia prostatica transrettale (TRUS)
Ecografia prostatica transrettale Scarso valore nella identificazione del carcinoma prostatico: Per: Bassa specificità (falsi positivi) Soprattutto nelle neoplasie localizzate Soprattutto se non associata a PSA e DRE Variabilità di quadri ecografici con cui si presenta la neoplasia
Ecografia prostatica transrettale Quadro ecografico tipico viene descritto come una lesione periferica ipoecogena rispetto al parenchima normale isoecogeno Tuttavia: La maggior parte delle lesioni ipoecogene non è rappresentata da lesioni neoplastiche Un discreto numero di neoplasie risulta ecograficamente iper o isoecogeno (fino al 50%) soprattutto nelle forme in stadio precoce
Reperto TRUS tipico Carcinoma ipoecogeno in sede mantellare posteriore destra
Reperto TRUS tipico Carcinoma ipoecogeno debolmente iporiflettente
Reperto TRUS tipico Carcinoma prostatico iporiflettente disomogeneo a partenza da destra ed esteso oltre la linea mediana
Reperto TRUS tipico Nodulo mantellare ipoecogeno: focolaio eterotopico di iperplasia benigna
Ecografia prostatica transrettale L indagine ecografica consente comunque di differenziare quei reperti che possono apparire dubbi alla DRE (prostatiti, calcificazioni o cisti) Cisti dell apice prostatico
Ecografia prostatica transrettale Focolaio prostatitico a sede lobare sinistra
Ecografia prostatica transrettale: rapporti con la capsula Assenza di deformazione del profilo ghiandolare (tumore intraprostatico) Deformazione del profilo ghiandolare (probabile sconfinamento) Chiara interruzione degli echi perighiandolari (sconfinamento certo)
Ruolo della TRUS nel carcinoma prostatico Guida il prelievo bioptico Fornisce indicazioni sulla volumetria prostatica (PSA density e PSA transizionale) Monitora l effetto citoriduttivo di un eventuale trattamento ormonale Sconsigliata per la scarsa sensibilità: Diagnosi del carcinoma prostatico Screening del carcinoma prostatico
Ecografia prostatica transrettale Per aumentare la sensibilità della metodica (US): Imaging tridimensionale Doppler imaging Mezzi di contrasto
Ecografia prostatica transrettale: 3D e m.d.c. (US) Imaging tridimensionale: (US) Mezzi di contrasto: Non aumenta significativamente la sensibilità della metodica rispetto alla tecnica bidimensionale Possibile utilizzo come guida al prelievo bioptico L utilizzo del mezzo di contrasto (CE-PD-TRUS 2D e 3D) sembra aumentare significativamente la sensibilità (38% 85%)
Ecografia prostatica transrettale: Doppler L incremento della vascolarizzazione neoplastica evidenziabile con metodiche Doppler è stato indagato e: Sembra aumentare la sensibilità della procedura E stato usato per ridurre il numero di prelievi bioptici Risultati definitivi e la standardizzazione della metodica non sono ancora stati definiti
Ecografia prostatica transrettale: Doppler Ipervascolarizzazione della mantella posteriore in carcinoma altamente invasivo
Ecografia prostatica transrettale Piccolo carcinoma prostatico debolmente iporiflettente; il power Doppler ne agevola l identificazione
Diagnostica del carcinoma prostatico Biopsia prostatica Eco-guidata
Biopsia prostatica Documenta inequivocabilmente la presenza della neoplasia: essenziale per la diagnosi La metodica prevede: Banale preparazione intestinale Terapia antibiotica per 6 gg in totale (fluorochinolonici) Prelievo di 10 frustoli di tessuto prostatico (5 per lobo) Guida ecografica transrettale Tramite un ago da biopsia da 18 Gauge Possibile anestesia locale Scarsa incidenza di complicanze
Biopsia prostatica Tecnica di esecuzione Porzione ghiandolare periferica Mapping bioptico prostatico: 10 prelievi in totale. Per ogni lobo 5: 2 base 2 porzione media 1 apice
Biopsia prostatica In caso di negatività ad un primo mapping bioptico e persistenza dell indicazione è indicata la ripetizione della biopsia (positiva nel 20%) Dopo un primo mapping, in caso di esame istologico con Dopo un primo mapping, in caso di esame istologico con risposta di PIN di alto grado (reale lesione precancerosa) è indicata la ripetizione della biopsia vista l elevata probabilità di coesistenza tra PIN di alto grado e adenocarcinoma
Biopsia prostatica Raccomandazioni: Sospendere terapia anticoagulante (almeno una settimana prima) Pasto leggero prima della procedura Comune clistere evacuativo la sera precedente Assumere terapia antibiotica dalla sera precedente; da protrarre poi per 5 gg almeno Dopo la procedura il paziente può riprendere normalmente le proprie attività Per almeno 3 giorni evitare l assunzione di FANS o anticoagulanti Possibile macroematuria, emospermia o feci striate di sangue anche per un mese: rientra nella normalità
Biopsia prostatica Non rientrano nella normalità ed il paziente dovrà rivolgersi al medico: Febbre settica Ritenzione urinaria acuta Emissione di coaguli con le urine Macroematuria persistente
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Risonanza magnetica
Risonanza magnetica Tipicamente alla RM, il carcinoma prostatico appare come una zona ipointensa a carico della porzione periferica normalmente iperintensa (T2 pesata) Limitata sensibilità per l esistenza di carcinomi isointensi Limitata specificità per la presenza di falsi positivi (emorragie, prostatiti, aree cicatriziali, esiti di radioterapia, crioterapia e trattamento ormonale) Ruolo generalmente limitato alla stadiazione in pazienti con biopsia positiva
Risonanza magnetica Data la scarsa sensibilità e specificità della metodica la RMN non può essere utilizzata come indagine di screening Troppo costosa e complessa come indagine su vasta scala Possibile ruolo nella stratificazione di pazienti a rischio con pregressa biopsia negativa e PSA persistentemente elevato
Risonanza magnetica Nodulo ipointenso neoplastico a carico della porzione periferica sinistra
Risonanza magnetica Nodulo ipointenso neoplastico a carico della porzione periferica sinistra
Risonanza magnetica RM assiale RM coronale TRUS e RM: lesione neoplastica a carico della porzione mantellare destra TRUS longitudinale TRUS trasversale
Risonanza magnetica: stadiazione Invasione del tessuto adiposo perirettale a destra ed invasione della parete vescicale
Spettroscopia Evoluzione della RM Visualizza alterazioni del metabolismo tissutale (alterazioni del rapporto citrato/colina) Spettro del tessuto prostatico non neoplastico caratterizzato da alti livelli di citrato e bassi di colina. Nel tessuto maligno (area ipointensa) il citrato è ridotto e la colina elevata
Risonanza magnetica Attualmente l indicazione primaria ad una indagine di risonanza rimane la valutazione di uno sconfinamento extracapsulare in pazienti a rischio Le potenzialità della spettroscopia rimangono ancora da chiarificare
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Tomografia computerizzata
Tomografia computerizzata Nessun ruolo nella diagnosi di malattia organoconfinata Soppiantata dalla RM nella valutazione dello sconfinamento neoplastico extracapsulare Ancora utilizzata nella ricerca di metastasi linfonodali di grosse dimensioni; non sensibile per lesioni piccole
Tomografia computerizzata Metastasi linfonodale da carcinoma prostatico
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Immunoscintigrafia (Prostascint)
Immunoscintigrafia (prostascint) Nuova metodica che utilizza un anticorpo marcato specifico per la proteina PSMA Incremento di attività nell area del letto prostatico; post RRP La PSMA è una glicoproteina espressa maggiormente sul tessuto prostatico neoplastico; meno su quello ipertrofico o normale Possibile utilizzo nella diagnostica delle recidive post-prostatectomia; sembra più sensibile di TC e scintigrafia
Immunoscintigrafia (prostascint) Estesa captazione da parte dei linfonodi della regione para-aortica
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Scintigrafia ossea
Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Attualmente tecnica diagnostica più sensibile nell evidenziare le metastasi ossee Isotopo più utilizzato è il Tecnezio Tipicamente si nota un accumulo del radiofarmaco in corrispondenza delle lesioni sospette (Iperscan) Possibile falsa positività (Paget, traumi, artrite, artrosi, osteomielite, malattie ossee metaboliche, lesioni maligne e benigne) Può essere necessario un approfondimento con Rx mirate, TC o RM Nello staging preoperatorio può essere evitata a pazienti asintomatici con PSA tot < 10
Scintigrafia ossea Carcinoma prostatico metastatico: coste, rachide cervicale e bacino Carcinoma prostatico metastatico: captazione diffusa su tutto lo scheletro
Rx mirata Metastasi scheletriche osteoblastiche da carcinoma prostatico a carico del femore prossimale sinistro e del bacino
La diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico Girolamo Morelli Ricercatore presso l Università di Pisa U.O. di Urologia Universitaria