M.D., 13 anni Ore 20 arriva in P.S. Da qualche ora comparsa di vomito 5 episodi, 2-3 riferiti caffeani Non febbre né diarrea Stipsi ostinata da 5 giorni D. è affetto da una grave forma di epilessia farmacoresistente conseguente a malformazione cerebrale (eterotopia a banda) associata a disordini del movimento di tipo distonico-ipercinetico e disfagia per i liquidi Seguito c/o Istituto Besta dalla nascita Vive in Comunità protetta con la madre
Anamnesi Terapia farmacologica abituale: Acido Valproico, Carbamazepina, Fenobarbital, Clonazepam, Xenazina Recente ricovero c/o Istituto Besta per rivalutazione clinica e terapeutica in riacutizzazione degli episodi accessuali. Dimesso 3 giorni prima con incremento della dose di carbamazepina. Una puntata febbrile prima della dimissione, al domicilio apiressia.
Alla visita TA 36,6 C FC 140 bpm SatO2 95% PA 80/40 mmhg Peso 30 Kg Il ragazzo dorme, ma è risvegliabile. Obiettività cardio-polmonare e addominale non significativa Durante la visita presenta due episodi di vomito fecaloide, rimette una pastiglia intera assunta 12 ore prima.
Non si riesce a reperire accesso venoso refluente pertanto non si eseguono esami ematici Si inizia idratazione con sol. Fisiologica 150 ml/h Si somministrano PPI e ondansetron Si richiede Rx addome diretto e valutazione chirurgica
Immagine Rx addome in bianco
Valutazione chirurgica Rx addome: distensione del piccolo intestino con qualche livello idroaereo, importante distensione del colon con coprostasi: subocclusione. ER: fecalomi in ampolla rettale rimossi manualmente con successiva evacuazione abbondantissima Posizionato SNG in aspirazione con fuoriuscita di materiale enterico. Non indicazioni chirurgiche urgenti
Dopo qualche ora... Ore 1.30 FC 180 bpm PA 60/30 mmhg Marezzatura e allungamento del tempo di refill capillare Si contatta il rianimatore: si posiziona secondo accesso venoso, esegue carico idrico 20 ml/kg (2 boli) Si posizione CV: paziente anurico Esami ematici con emocolture, Rx torace (negativo)
Agli esami Acidosi metabolica lattica: ph 7.3 HCO3-13.7 BE -9.8 PO2 77 mmhg pco2 25 mmhg Lattato 9 Indici infiammatori elevati: PCR 4.5 mg/dl PCT 149 ng/ml Iniziale insufficienza renale: Creatinina 1,2 mg/dl Urea 58 mg/dl Probabile shock settico-ipovolemico a partenza addominale
Contattiamo la comunità di residenza: i genitori hanno patria potestà congiunta con il Sindaco, interpellato per discutere delle gravi condizioni del paziente. Si concorda con genitori, tutore legale e rianimatore di limitare l'intensità terapeutica evitando manovre invasive in relazione alle gravi condizioni di base del paziente
A 24 ore dall'arrivo in PS Insufficienza renale ingravescente con paziente anurico, nonostante importante terapia diuretica. IRA pre-renale + componente di danno tubulare? Alvo canalizzato ad abbondanti feci liquide con coprocolture negative Terapia antibiotica ad ampio spettro, ma indici di flogosi elevati Comparsa di tachicardia ventricolare a QRS larghi, ecocradio nella norma, enzimi cardiaci alterati Amiodarone
A 36 ore... 250 10 200 PCT 149 Midazolam 9 8 7 150 100 PCT 89 PCR 34 6 5 4 creatinin a 3 50 2 1 0 0 27.12 28.12 h8 28.12 h16 29.12 30.12 2.01. In accordo con rianimatori, genitori e tutore legale allentiamo la terapia medica: sospensione terapia cardiologica, riduzione del diuretico Iniziamo terapia analgesico-sedativa
Dopo 10 giorni 250 200 Sospensione Midazolam 10 9 8 7 150 100 6 5 4 creatinina urea 50 PCR 36 PCR 1,4 3 2 1 0 0 2.01 5.01 6.01 9.01 12.01 Nonostante la sospensione della terapia cardiologica e diuretica e con la prosecuzione della terapia antibiotica: Progressivo miglioramento della funzionalità renale in concomitanza della riduzione degli indici di flogosi
Infine Sospensione della terapia analgesico-sedativa dopo 10 giorni Prosecuzione della terapia antibiotica Graduale passaggio da idratazione ev a nutrizione enterale tramite SNG ed infine per os Passaggio della terapia antiepilettica per os Dimissione del paziente dopo 63 giorni di ricovero In accordo con servizi sociali il paziente è stato affidato ad una residenza sanitaria per le importanti difficoltà nella gestione familiare
Grazie per l attenzione! M.L. Melzi, E. Brivio 14 Novembre 2015