improving health gain orientation in all services: better cooperation for continuity in care conferenza: lavorare in rete HPH giovedì 13 ottobre 2011 auditorium RSA E.Bernardelli Paderno Dugnano via Maresciallo Giardino, 22 L attività del GAD in Clinica San Carlo e RSA Renata Filippin
Reale interesse alle cadute accidentali negli anni Segnalazione dell evento sempre documentata Analisi dell evento affidato a un numero ristretto di Operatori Coinvolgimento degli Operatori di U.O./Servizi successivo all evento segnalato 2
DENUNCIA CADUTE ACCIDENTALI (anno 2007) SI COMUNICA CHE IL PAZIENTE DEGENTE PRESSO IL REPARTO NOME COGNOME N PRATICA ETA DEGENTE DAL E CADUTO in data ALLE ORE BREVE RELAZIONE SULL ACCADUTO ACCERTAMENTI E CURE IL MEDICO (timbro e firma) LA DIREZIONE SANITARIA Paderno Dugnano, 3
(anno 2008) DENUNCIA CADUTE ACCIDENTALI SI COMUNICA CHE IL PAZIENTE DEGENTE PRESSO IL REPARTO NOME COGNOME N PRATICA ETA DEGENTE DAL E CADUTO: andando/tornando dal bagno dal letto dal letto con sponde dalla carrozzina dalla sedia-poltrona deambulando lipotimia senza indicazioni altre situazioni IN DATA ALLE ORE BREVE RELAZIONE SULL ACCADUTO LESIONI RISCONTRATE: ematoma escoriazione ferita lacero-contusa frattura lesione dentaria trauma nessuna non segnalata ACCERTAMENTI E CURE richiesti: esami ematochimici esami radiologici esami ematologici, rx, rx, visita specialistica visita specialistica nessuna EVENTUALE PROGNOSI : IL MEDICO (timbro e firma) LA DIREZIONE SANITARIA Paderno Dugnano, 4
SCHEDA SEGNALAZIONE CADUTE ACCIDENTALI SI COMUNICA CHE IL PAZIENTE (anno 2008) Età Sesso M F Etichetta (Reparto c.d.c.) DEGENTE DAL IN DATA ALLE ORE (Giorno: Festivo Feriale N.I. ) (Periodo: Mattina Pomeriggio Notte N.I. ) LUOGO CADUTA: stanza dal letto dal letto con sponde dalla carrozzina dalla sedia-poltrona deambulando altro servizi Igienici andando/tornando dal bagno percorso Interno percorso esterno durante il trasporto Presso altri Servizi (PS, Ambulatorio, Rx) Non indicato MEZZI DI CONTENZIONE SI NO ULTERIORI INFORMAZIONI SULL ACCADUTO: ESAME OBIETTIVO : GRADO DI LESIONE : nessuna lieve prognosi <3 gg. moderata prognosi 4 20 gg. severa prognosi 21 39 gg. grave prognosi > 40 gg. decesso N.I. ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI: CURE EFFETTUATE IL MEDICO (timbro e firma) Paderno Dugnano, Visto DIREZIONE SANITARIA 5
Il Codice deontologico dell'infermiere Approvato dal Comitato centrale della Federazione con deliberazione n.1/09 del 10 gennaio 2009 e dal Consiglio nazionale dei Collegi Ipasvi riunito a Roma nella seduta del 17 gennaio 2009 Articolo 29 L'infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell'assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell imparare dall errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico 6
ALCUNE AREE poco investigate AREA RELAZIONALE KNOW HOW 7
metodologia 1) INDIVIDUARE i rischi, conoscere gli errori 2) VALUTARE i rischi adottando scale di frequenza, gravità e rilevabilità 3) GESTIRE i rischi adottando tecniche di controllo che agiscono sui fattori determinanti il rischio (prevenzione e protezione) e tecniche di finanziamento che agiscono relativamente alle conseguenze economiche del verificarsi del rischio (assicurazione) 4) MONITORARE il rischio (misura/analisi dell errore e del rischio) 5) RIDEFINIRE e RIVALUTARE i rischi 6) FORMARE il personale 8
Con Struttura Qualità e Rischio, si è impostato l approccio al problema Revisione procedura Maschera data-base Griglia analisi cadute Costituzione team cadute 9
Gestione del Rischio Clinico Identificazione del rischio: rilevazione degli eventi, stima del rischio (frequenza, gravità) Analisi delle cause (revisione processi e attività) Progettazione e implementazione interventi; monitoraggio degli indicatori 10
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Infermiere-Fisioterapista Fisioterapista-Oss-Medico. Sistema Proattivo 16
Identificazione di un team di operatori dedicato al monitoraggio e prevenzione delle cadute del paziente in ambito ospedaliero la maggiore criticità dei sistemi di reportistica è rappresentata dal loro sottoutilizzo rispetto agli obiettivi per cui vengono attivati: monitoraggio degli eventi e dei cambiamenti, base informativa per sviluppare percorsi di analisi e intraprendere azioni di miglioramento 17
Metodologia di lavoro Team di 8 infermieri, 1 fisioterapista ed un medico a ciascuno è assegnata una area clinica da sorvegliare e monitorare. (area medica, chirurgia, area critica, Servizi, RSA,RRF) 18
team cadute Monitoraggio puntuale delle segnalazioni di caduta dei pazienti all interno della struttura sanitaria (entro 48/72 ore), della qualità dei dati e delle corrette modalità di segnalazione; Analisi dei casi segnalati, attraverso una rilevazione sul luogo, ed il colloquio con il personale di reparto. A tal fine è stata allestita una griglia di analisi per l identificazione dei principali fattori di rischio caduta per i pazienti, a supporto del processo di analisi Discussione periodica (2 volte mese) con Direzione Infermieristica e Gestione Rischio Clinico degli eventi rilevati, analisi condotte, e azioni possibili per la prevenzione delle cadute. le azioni di miglioramento identificate sono condivise con la Direzione sulla base delle caratteristiche degli interventi stessi ( es: modifica di arredi, riparazioni o interventi strutturali, interventi formativi, ecc) Periodicamente (trimestralmente) è elaborato un report sulle attività realizzate, inviato alla Direzione. Istituzione rete informatica favorente la circolazione delle informazioni, nonché un sistema di codifica dati facilitante un report Rena statistico Filippin 19
Alla Direzione Infermieristica e Sanitaria giunge la segnalazione di caduta (cartaceo e informatico) La Direzione avvisa il referente di area quando si verifica una caduta ed entro 1-3 giorni il responsabile di area si reca in reparto/servizio, rileva le informazioni critiche da documentazione clinica, da un sopralluogo sul posto dell evento e attraverso il diretto colloquio con gli operatori presenti il paziente, compila la scheda di analisi. Periodicamente (2 volte/ mese) i casi vengono discussi con Direzione Infermieristica e Gestione Rischio Clinico, nonché vengono identificate le possibili azioni di miglioramento e intrapreso il percorso ad hoc. Ogni 3 mesi viene inviato un report esaustivo alla Direzione. 20
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ISOLAMENTO DEL CASO 23
N progressivo: Cognome Età Reparto/luogo Nome Sesso Caduto in data Punteggio scala di Conley in ingresso data ultima rilev.ne: data Punteggio scala Tinetti (Rsa) in ingr. data ultima rilev.ne: data Al momento dell accaduto il pz era: S olo in presenza operatori Assistito dagli operatori Indicare se il Paziente presenta una o più delle seguenti condizioni Anamnesi di cadute pregresse in degenza Alterazione stato cognitivo Riduzione del visus Uso di carrozzina Uso di mezzi di contenzione si si no no si no si no si no Solo se cause o concause indicare gli elementi di seguito riportati della caduta Uso di calzature aperte Uso di ausili o attrezzature durante la deambulazione Presenza di arredi, attrezzature, ausili in posizioni inappropriate Lontananza dei servizi igienici Presenza di barriere architettoniche Irregolarità del pavimento Pavimento bagnato o scivoloso Carenza di illuminazione Breve relazione dell accaduto si si no no si no si si no no si no si no si no 24
Fattori che hanno contribuito alla caduta: Fattori connessi al Paziente Farmaci che aumentano il rischio di caduta Anamnesi di cadute pregresse in degenza Fattori ergonomici ed ambientali Alterazione stato cognitivo/ autonomia fis ica Riduzione del visus Uso di carrozzina Uso di mezzi di contenzione Uso di calzature aperte Uso di ausili o attrezzature durante la deambulazione Presenza di arredi, attrezzature, ausili in posizioni inappropriate Lontananza dei servizi igienici Presenza di barriere architettoniche Irregolarità del pavimento Fattori connessi agli Operatori Sanitari Pavimento bagnato o scivoloso Carenza di illuminazione Addestramento/formazione inadeguata Comunicazione/consegne inadeguate Educazione e sensibilizzazione paziente/familiari inadeguate Al momento della caduta N Operatori in turno: OSS INF. Al momento della caduta N letti occupati 25
ANALISI DELL EVENTO Secondo te qual è la causa principale? Esistono altri fattori che hanno contribuito all evento caduta? Secondo te questo evento si poteva prevenire? Se sì come? 26
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Recepite le linee d indirizzo di Regione Lombardia fine 2010 la regione ha attivato un gruppo di lavoro, ha aperto un tavolo per la prevenzione delle cadute (solo RSA/privato accreditato, non ancora pubblicato. Ora ha chiuso con le linee di indirizzo che dovrebbero essere editate a breve. 29
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Non sedersi o appoggiarsi sui tavolini 32
ALL'AMMISSIONE USCITA RESPIRARE B BA BAI B BA BAI MANTENERE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA B BA BAI B BA BAI IGIENE B BA BAI B BA BAI MOVIMENTO B BA BAI B BA BAI ALIMENTARSI ED IDRATARSI B BA BAI B BA BAI ELIMINAZIONE URINARIA ED INTESTINALE B BA BAI B BA BAI RIPOSO E SONNO B BA BAI B BA BAI INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE B BA BAI B BA BAI AMBIENTE SICURO B BA BAI B BA BAI NOTE / OSSERVAZIONI DATA Capo Sala Telefono U.O. FIRMA 33
Oggi viene posta attenzione alla continuità assistenziale attraverso la lettera di dimissione infermieristica La Clinica si è allineata al mandato della Regione Lombardia 2010/2011 con gli strumenti operativi: griglia analisi, maschera di access,scale di valutazione cartella infermieristica Identificazione presidi in uso, collocazione per area Censimento sollevatori Censimento corpetti/cinghie contenitive Monitoraggio manutenzione presidi in uso Rimozione gap strutturali Comfort ambientale Circolazione delle informazioni Collegamento con il territorio 34
Risultati: Maggiore e migliore utilizzo degli strumenti di valutazione del rischio caduta paziente (scale di rischio, valutazione terapie in atto, storia anamnestica del paziente, ecc) Maggiore aderenza del personale alle procedure di prevenzione delle cadute Miglioramento della relazione personale sanitario - pazienti e familiari, anche attraverso una attività di educazione del paziente e dei familiari nella prevenzione delle cadute (crescita del rapporto fiduciario) Crescita culturale dell organizzazione sui temi della sicurezza del paziente 35
Grazie a tutti Voi Infermiere! Fotografa il tuo reparto, metti in atto azioni preventive e correttive. Ed io te ne sarò grato il paziente 36