Problematiche chirurgiche nel paziente affetto da linfoadenopatia Prof. Roberto Caronna roberto.caronna@uniroma1.it Sapienza Università di Roma Cattedra di Chirurgia Generale N Direttore: Prof. P. Chirletti www.docvadis.it/roberto-caronna Linfonodi aumentati di volume possono essere segno di: - linfoadenopatia reattiva malattie infettive (mononucleosi, Toxoplasma, Tbc, ecc) malattie immunologiche (lupus, artrite reum.) - malattia linfoproliferativa (linfoma, leucemia, ecc) - metastasi Linfonodo benigno o maligno? maligne La prassi più comune: benigne 37% 63% Il paziente nota la presenza di una tumefazione Il medico di famiglia, vista e palpata la tumefazione: chiede una ecografia invia all ematologo ritiene che non sia nulla di patologico La visita con il chirurgo Ruolo del chirurgo è quello di: - condividere con altri specialisti (ematologi, internisti, oncologi, infettivologi) la decisione che una linfoadenopatia sia sospetta per malignità. - prelevare tessuto linfatico da sottoporre ad esame istologico Linfonodo sospetto per malattia linfoproliferativa Può essere un linfonodo reattivo Può essere una patologia infettiva Può essere un linfonodo metastatico Oppure non è un linfonodo 1
Problematiche chirurgiche Il paziente ha veramente una linfoadenopatia sospetta per malignità? La tumefazione identificata è un linfonodo o è un altra cosa? Che intervento devo fare? Quale paziente ha una linfoadenopatia sospetta? Anamnesi insorgenza della linfoadenopatia (da quanto tempo, in quanto tempo) sintomi febbre prurito diffuso sudorazione precedenti neoplasie Quale paziente ha una linfoadenopatia sospetta? Linfonodi clinicamente sospetti Esame obiettivo (eventuale visita specialistica ORL) Esami di laboratorio Esami strumentali duri grandi (> 2 cm) multipli e/o in più stazioni (superficiali o profonde) fissi sintomatologia sistemica presente Linfonodi clinicamente non sospetti molli piccoli (< 1,5 cm) singolo o in una sola stazione (superficiale o profonda) mobili sintomatologia sistemica assente dolenti con o senza cute arrossata 2
Linfonodo colliquato : molle, fluttuante. Mantoux positiva (tubercolina) Paziente di 54 aa extracomunitario Linfonodo tubercolare? Mantoux neg E se fosse immunodepresso? HIV + TB GOLD: positivo Quale paziente ha una linfoadenopatia sospetta? Esami di laboratorio Leucocitosi con linfocitosi LDH aumentato Protidogramma con picco monoclonale Esami virologici: IgM per CMV, Toxo, EB HIV TB-Gold (incubazione del sangue del paziente con proteine del BK) Quale paziente ha una linfoadenopatia sospetta? Valutazione con esami diagnostici: Ecografia (con doppler) TC con mdc RMN (solo se non sembra un linf.) TC PET (in casi selezionati) L Ecografia delle stazioni superficiali Linfonodo sospetto: Tondeggiante ed ipoecogeno destrutturato ilo poco evidente più o meno vascolarizzato tendente alla confluenza con altri (pacchetto) Linfonodo destrutturato si consiglia videat ematologico ed eventualmente agoaspirato (?!) Linfonodi ipoecogeni 3
Problematiche chirurgiche Il paziente ha veramente una linfoadenopatia sospetta per malignità? La tumefazione identificata è un linfonodo o è un altra cosa? Ciò che si palpa è realmente un linfonodo patologico? Cio che si palpa, può non essere un linfonodo come sembra? Che intervento devo fare? E un linfonodo? Diagnosi differenziale con tumefazioni non linfonodali Lipoma Neurinoma Neoformazione vascolare (aneurisma, chemodectoma,ecc) Cisti laterale del collo Linfangioma cistico altro Ulteriori approfondimenti diagnostici Tumefazioni laterocervicali non linfonodali Tumefazioni laterocervicali non linfonodali RMN del collo Ecografia: linfonodo (!?) Ecocolordoppler: scarsa vascolarizzazione Neurinoma laterocervicale 4
Tumefazioni laterocervicali non linfonodali Tumefazioni laterocervicali non linfonodali 16 aa descritta ecograficamente come linfonodo in ecografia eseguita senza doppler Cisti laterale del collo Tumefazione sopraclaveare posteriore pulsante. Ecografia: linfonodo (!!) Problematiche chirurgiche Il paziente ha veramente una linfoadenopatia sospetta per malignità? La tumefazione identificata è un linfonodo o è un altra cosa? Aneurisma dell arteria succlavia Embolizzazione per via endovascolare Il paziente ha una linfoadenopatia sospetta. Che intervento devo fare? Obiettivi: Fornire al patologo una quantità di materiale sufficiente (in genere un linfonodo intero) Scegliere quello più facilmente aggredibile, con il migliore risultato estetico e la minore incidenza di complicanze. Quale metodica scegliere Agoaspirato Agobiopsia Asportazione chirurgica? 5
Se si tratta di un linfonodo è indicata l asportazione chirurgica Scelta della sede è preferibile un linfonodo laterocervicale o ascellare è preferibile una sede che comporti meno rischi e un migliore risultato estetico Rischi Asportazione chirurgica linfonodale Lesioni neurologiche Lesioni vascolari Lesione del dotto toracico Voluminosa linfoadenopatia laterocervicale bilaterale Probabile inglobamento del nervo accessorio Asportazione chirurgica linfonodale Complicanze Linfocele (specie per le biopsie del cavo ascellare e delle regione inguinale) Emorragia Infezione della ferita Deiscenza della ferita Biopsia non diagnostica (frammento troppo piccolo) Come si fa Asportazione chirurgica linfonodale Infiltrazione con anestetico locale in sala operatoria con monitoraggio ECG anestesia locale con o senza sedazione in regime ambulatoriale prevedere una estemporanea se c è un dubbio sul valore diagnostico di ciò che è stato asportato torace ascella braccio 6
28/12/2014 Linfonodo ascellare sinistro asportato 7
Linfonodo ascellare sinistro asportato Posizionamento di un drenaggio ascellare in aspirazione Sutura intradermica riassorbibile Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro 8
Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro Asportazione linfonodo laterocervicale sinistro Biopsia chirurgica linfonodale Risultato estetico Incisione limitata Incisione poco visibile (lungo le pliche dermoepidermiche) Sutura intradermica Pregressa asportazione linfonodo ascellare destro Agoaspirato Agoaspirato Metodica largamente usata per la diagnosi di patologie della mammella e della tiroide, con elevata sensibilità. Non consente mai una diagnosi di malattia linfoproliferativa (es. linfoma) 9
Agoaspirato E indicata solo se si sospetta che il linfonodo sia sede di una metastasi da tumori solidi preesistenti o identificati dalle indagini diagnostiche: Intensa ed irregolare vascolarizzazione in linfonodo destrutturato: tumori della tiroide tumori della mammella tumori del rinofaringe o della lingua tumori dello stomaco (linfonodo sopraclaveare sn) tumori del polmone (linfonodi sopraclaveari) melanomi Fondamentali quindi l anamnesi e l esame obiettivo metastasi da carcinoma papillifero della tiroide. Ecografia che dimostra linfonodi aumentati di volume sospetti Asportazione chirurgica dei linfonodi L aspetto è insolitamente multiloculato (esame eseguito in altra sede e senza doppler) Si decide di asportarli chirurgicamente Aspetto gelatinoso: atipico per una malattia linfoproliferativa Metastasi da Ca tiroide in linfonodi laterocervicali sn Metastasi da melanoma occulto in linfonodo inguinale destro Agoaspirato In questi casi l agoaspirato avrebbe evitato l intervento di asportazione del linfonodo. Sarà infatti necessario un secondo intervento che prevede l asportazione del tumore primitivo (tiroide) e l asportazione di tutti i linfonodi locoregionali. 10
Linfonodo colliquato : molle, fluttuante. Quale metodica scegliere Linfonodo ascessualizzato o tubercolare (ricerca microscopica e colturale del Bacillo di Koch). L asportazione chirurgica di un linfonodo ascessualizzato andrebbe evitata. Si può fare un agoaspirato per la ricerca del BK Agoaspirato Agobiopsia? Asportazione chirurgica Agobiopsia INDICAZIONI: Linfonodi di grandi dimensioni non asportabili (es. infiltranti strutture vascolari o nervose) Linfonodi profondi (es. mediastino, addome, pelvi) per evitare una toracotomia o una laparotomia LIMITI: campione esiguo operatore dipendente esame istologico difficile e a volte non conclusivo (specie in caso di malattia linfoproliferativa) Agobiopsia Consente di ottenere un frustolo di tessuto del diametro di 1-2 mm e della lunghezza di 5-10 mm Possiede una elevata sensibilità sia per la diagnosi di metastasi da tumori solidi sia di malattie linfoproliferative Si esegue in anestesia locale e sotto guida ecografica o Tc (specie se il linfonodo non è palpabile) Paziente con linfoadenopatia profonda Voluminosa linfoadenopatia del mediastino 11
Mediastinoscopia Linfonodo sopraclaveare sinistro in paziente con voluminosa linfoadenopatia mediastinica N.B. in anestesia generale Pazienti con linfoadenopatia superficiale o profonda con pregresso linfoma: recidiva o non recidiva? Linfonodo da sottoporre a biopsia? Biopsia o osservazione clinica? TC PET: linfonodo ad elevata attività metabolica sospetto In caso di sospetta recidiva di un linfoma con TC non conclusiva 12