La Valutazione Multidimensionale: dalla ricerca alla clinica Matteo Tosato 24 Novembre 2012
Il mondo è cambiato Tinetti M et al The American Medical Journal 2004
Un esempio Boyd M et al JAMA 2005
Comorbidità Evidence-B(i)ased Medicine Popolazione Pazienti reali EBM 60 70 80 90 Età
Paziente ideale vs Paziente reale I pazienti venivano esclusi in base a: Età Sesso femminile Comorbidità Polifarmacoterapia 72.1% dei trial 47.0% dei trial 81.3% dei trial 54.1% dei trial Van Spall et al JAMA 2007
Il caso dello scompenso cardiaco Età media dei partecipanti ai trial: 61-63 anni Età media alla diagnosi: 74-78 anni Criteri di esclusioni: Età EF preservata Comorbidità Polifarmacoterapia Lo scompenso dei nostri pazienti Increasing PaRticipation of ElDerly In Clinical Trials
Il caso dello scompenso cardiaco Cherubini et al Arch Intern Med 2011
LineeGuida e pazienti multimorbidi Tinetti M et al NEJM 2004
Database clinici High-quality clinical databases: breaking down barriers unlike most prospective trials, large numbers of patients are included in HQCDs, which provide clinicians with information on specific categories of patients and not just on some theoretically typical patient Black N. Lancet 1999
Valutazione Multidimensionale North America Canada USA Europe Iceland, Norway, Sweden, Denmark, Finland, Netherlands, Germany, UK, Switzerland, France, Poland, Italy, Spain, Estonia, Czech Republic, Belgium, Austria, Portugal, Lithuania Central/ South America Chile, Mexico, Brazil, Belize, Peru, Cuba Middle East Israel Asia/Pacific Rim Japan, South Korea, Taiwan, China, Hong Kong, Australia, New Zealand, India
Valutazione Multidimensionale Bernabei et al Journal of Gerontology 2008
Standardizzare Livello Paziente Livello Popolazione Completamento dell esame fisico Piano di cura individualizzato Database Dati descrittivi Studi di outcome Fattori di rischio/prognostici Indicatori di qualità Confronti
Standardizzare Livello Paziente Livello Popolazione Completamento dell esame fisico Piano di cura individualizzato Database Dati descrittivi Studi di outcome Fattori di rischio/prognostici Indicatori di qualità Confronti
% patients Utilizzo di analgesici N=13,625 50 40 1 paziente ogni 4 65-74 75-84 85+ 38% 30 20 13% 10 0 No analgesia WHO 1 WHO 2 WHO 3 16% 32% 26% Bernabei R et al JAMA 1998
Il trattamento del dolore in ADI N=3046 35 30 25 20 15 10 5 0 Any WHO 1 WHO 2 65-74 75-84 >85 WHO 3 Solo 1% di pazienti con oltre 85 anni riceveva morfina o altri oppioidi forti I pazienti con 85 anni o più avevano il 30% di probabilità in meno di ricevere qualunque tipo di analgesico rispetto ai pazienti più giovani (OR 0.73, 0.60-0.89) Landi F et al. Arch Int Med 2001
The Aged Home Care project ADHOC G I Carpenter Canterbury V Garms-Homolova Berlin E Topinkova Praque P Jonsson Reykjavik M Schroll Copenhagen D Frijters Utrecht H Finne-Soverei Helsinki L W Sørbye Oslo J-C Henrard Paris G Ljunggren Stockholm R Bernabei Rome (Principal Investigator) Reykjavik (IS) Amsterdam (NL) Maidstone Ashford (UK) Amiens (F) Monza (I) Copenaghen (DK) Oslo (N) Helsinki (FIN) Stockholm (S) Prague (CZ) Nurnberg Bayreuth (D) 3877 soggetti
Trattamento del dolore Soldato M et al Pain 2007
Standardizzare Livello Paziente Livello Popolazione Completamento dell esame fisico Piano di cura individualizzato Database Dati descrittivi Studi di outcome Fattori di rischio/prognostici Indicatori di qualità Confronti
Antispicotici atipici FDA Public Health Advisory Deaths with Antipsychotics in Elderly Patients with Behavioral Disturbances The treatment of behavioral disorders in elderly patients with dementia with atypical antipsychotic medications is associated with increased mortality. Most were either due to heart related events (e.g., heart failure, sudden death) or infections (mostly pneumonia). The Agency will ask the manufacturers of these drugs to include a Boxed Warning in their labeling describing this risk and noting that these drugs are not approved for this indication. Aprile 2005
Mortalità N=9279 Adj. HR 1.26 (95% CI 1.13-1.42) Liperoti R et al J Clin Psychiatry 2009
Warning allargato FDA notified healthcare professionals that both conventional and atypical antipsychotics are associated with an increased risk of mortality in elderly patients treated for dementia-related psychosis. In April 2005, FDA notified healthcare professionals that patients with dementia-related psychosis treated with atypical antipsychotic drugs are at an increased risk of death. Since issuing that notification, FDA has reviewed additional information that indicates the risk is also associated with conventional antipsychotics. Antipsychotics are not indicated for the treatment of dementia-related psychosis. The prescribing information for all antipsychotic drugs will now include the same information about this risk in a BOXED WARNING and the WARNINGS section.
SHELTER Project 4156 residents 57 NH 7 EU + Israel
Impatto del Geriatra % Colloca G et al. Plos ONE 2012 Vetrano D et al. Alzheimer's & Dementia in press
Standardizzare Livello Paziente Livello Popolazione Completamento dell esame fisico Piano di cura individualizzato Database Dati descrittivi Studi di outcome Fattori di rischio/prognostici Indicatori di qualità Confronti
Dolore e disturbi comportamentali % Tosato et al Pain 2012
Dolore e disturbi psichiatrici % Tosato et al Pain 2012
Standardizzare Livello Paziente Livello Popolazione Completamento dell esame fisico Piano di cura individualizzato Database Dati descrittivi Studi di outcome Fattori di rischio/prognostici Indicatori di qualità Confronti
Inappropriata prescrizione Fialova, D. et al. JAMA 2005
Confronti sulle caratteristiche SHELTER NH residents IL ADHOC HC patients USA IT FR Non EU countries HC patients IS DK S CA NO FI CS NL EN DE Onder G et al. BMC Health Serv Res 2012
Misure di qualità basate su VMD Five-Star Quality Rating - Health inspections - Staffing - Quality measures Molto al di sopra della media Al di sopra della media Media Al di sotto della media Molto al di sotto della media Overall rating Health inspections Staffing Quality measures Althea Woodland Nursing home Anchorage nursing nome Belpre health and rehab center Nursing home compare
Misure di qualità basate su VMD Misure di Outcome Prevalenza di cadute Prevalenza di disturbi comportamentali Incidenza di deficit cognitivo Prevalenza di ulcere da decubito Indicatori Misti Prevalenza di diabete in assenza di strategie pianificate di prevenzione delle ulcere diabetiche Prevalenza di depressione in assenza di adeguato trattamento farmacologico Misure di Processi Utilizzo di oltre 9 farmaci nel regime terapeutico del paziente Prevalenza dell uso quotidiano di mezzi di contenzione fisica Prevalenza d uso di catetere endovescicale a permanenza Nursing home compare
Conclusioni L evidenza scientifica dei RCT è scarsamente generalizzabile agli anziani del mondo reale L introduzione sistematica della VMD e di strumenti di terza generazione come MDS INTERRAI nella ricerca clinica rende possibile la costruzione di database di alta qualità. La disponibilità di informazioni di alta qualità su anziani fragili consente lo svolgimento di studi osservazionali sofisticati e la produzione di evidenza scientifica direttamente utilizzabile in clinica e sanità pubblica