Settimana Nazionale 2012 per la Donazione e Trapianto di Organi e Tessuti La DIAGNOSTICA STRUMENTALE nella DONAZIONE d'organi Roma, 21 MAGGIO 2012 Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Sala Folchi - Piazza San Giovanni in Laterano, 80 - Roma Il ruolo del broncoscopista (Dr. S. Campanari Dr. L.M. Tramaglino)
Un po di storia 1981: primo trapianto cuore polmone 1983: trapianto monopolmone 1986: trapianto bipolmonare en bloc 1988: trapianto bipolmonare sequenziale Da allora la mortalità perioperatoria si è attestata al 10% La sopravvivenza media a 1 anno = 80% a 5 anni = 50%
Andamento Liste di Attesa 2002-2011* Pazienti iscritti in lista *Datial 26 Febbraio 2012 (da SIT)
Paz. in lista d attesa d al 31/03/2012 (tot. 944) Fonte: SIT
Trapianti di POLMONE Anni 1992-2011 2011 Incluse tutte le combinazioni FONTEDATI: Reports CIR Dati da SIT
POLMONE Centro Trapianto Numero Trapianti BERGAMO - OSPEDALI RIUNITI - BERGAMO MILANO - MAGGIORE POLICLINICO - MILANO MILANO - OSPEDALE CA' GRANDA-NIGUARDA - MILANO PADOVA - AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA PALERMO - ISMETT PARTNERSHIP DIP.INTERAZIENDA ROMA - AZIENDA POLICLINICO UMBERTO I SIENA - AZIENDA OSPEDALIERA SENESE 2 4 1 2 1 1 1 ITALIA 12 POLMONE DOPPIO Centro Trapianto Numero Trapianti BERGAMO - OSPEDALI RIUNITI - BERGAMO MILANO - MAGGIORE POLICLINICO - MILANO PADOVA - AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA PALERMO - ISMETT PARTNERSHIP DIP.INTERAZIENDA PAVIA - OSPEDALE POLICLINICO S. MATTEO - PAVIA ROMA - AZIENDA POLICLINICO UMBERTO I SIENA - AZIENDA OSPEDALIERA SENESE TORINO - AZIENDA OSPED.S.GIOVANNI BATTISTA DI TOR 1 1 5 1 1 4 1 2 ITALIA 16
PROBLEMA EVIDENTE Carenza di organi da trapiantare IN PARTICOLARE quelli SALVAVITA: PERCHE? Aumento dell età dei PDO (potenziali donatori d organo) quindi aumento del rischio di patologie preesistenti Scarsa informazione degli operatori e della popolazione Opposizioni alla donazione Mantenimento degli organi (polmone, cuore) impegnativo e delicato
Soluzioni? 1. I criteri di valutazione al trapianto di organi salvavita sono in via di revisione e sottoposti ad aggiornamento con innalzamento di alcuni dei criteri di selezione 2. Ogni organo che risponde ai nuovi criteri deve essere, in ogni caso, valutato
Potenziale donatore di POLMONE Età 55 anni (< 65 aa) Non fumatore (o < 20-30 pack/year) IOT 4 gg (comunque non > 9 gg). Anamnesi negativa per patologia polmonare grave Ventilazione protettiva Bilancio idrico: NO iperidratazione (PVC / monitoraggio emodinamico) Test di ossigenazione (FiO2 100% per 10, PEEP 5 cmh2o): se PaO2 = 300/350 OK!!! (PRIMA VALUTAZIONE) Rx torace - TC torace Broncoscopia + es. colturale/batterioscopico del broncolavaggio protetto Profilassi antibiotica
Ventilazione protettiva del polmone A Volume Corrente ridotto (6-8 ml/kg) A Volume Minuto costante PEEP > 8 cmh2o Press. inspiratoria max < 30 cmh2o Frequenza respiratoria aumentata del 40-50% Test di apnea in CPAP senza deconnessione Manovre di reclutamento alveolare Asepsi scrupolosa (broncoaspirazioni a circuito chiuso, rapida rimozione del materiale inalato FBS, prevenzione delle infezioni)
Mantenimento della ventilazione: obbiettivi Perseguire una ossigenazione adeguata valutando l ossiemia arteriosa, correggendo, se necessario, i valori di Hb e dell Ht, mantenendo una gittata cardiaca sufficiente; Tutto questo per un equilibrio omeostatico: FiO2 minore possibile al fine di ottenere valori di PaO2 = 100 mmhg e SaO2 > 95% PaCO2 tra 35 e 40 mmhg ph tra 7,35 e 7,45
Mantenimento della ventilazione PROTETTIVA Consente l apertura CONTINUA di alveoli atelettasici; Evita l iperdistensione alveolare in paz. ventilati a VC tradizionali (10-15 ml/kg) Previene la cascata di eventi pro-infiammatori che possono condurre all EDEMA ed alla RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA Previene le infezioni nosocomiali (es. colturali)
Cause di compromissione della OSSIGENAZIONE Lesioni traumatiche (contusioni) Baro-volotrauma Edema polmonare (neuro/cardio-geno) Infezioni polmonari o sistemiche (ARDS) Elementi di guida: Monitoraggio SaO2, EtCO2 EGA Monitoraggio emodinamico
Indicazioni al trapianto polmonare Fibrosi cistica Fibrosi polmonare idiopatica Ipertensione polmonare non responsiva alla terapia (incluse cardiopatie congenite) BPCO Enfisema polmonare (deficit alfa1-antitripsina) Interstiziopatie polmonari (sarcoidosi terminale, linfangileiomiomatosi, Istiocitosi X), malattie professionali fibrosanti (asbestosi etc.)
Contro-indicazioni al trapianto polmonare (comuni) Incompatibilità AB0 HIV positività Epatite virale attiva Anamnesi positiva per neoplasia (anche se alcuni autori danno indicazioni NON-escludenti per alcune neoplasie cerebrali e/o cutanee in situ )
Controindicazioni all arruolamento per trapianto (ricevente) BMI (>30 / < 18) Sepsi grave (o infez. da gg. MDR) Insuff. multi-organo Shock emorragico Malattie neurologiche ad eziologia sconosciuta Malattie sistemiche (collagenopatie) Durata del supporto > 14gg
La broncoscopia nel trapianto polmonare (1) Ruolo chiave per: Idoneità/reclutamento potenziale donatore PRIMA valutazione candidato all espianto Gestione e follow-up paz. trapiantato MA non strettamente indispensabile in caso di donatore già identificato come idoneo per l aderenza ai CRITERI STANDARD
Potenziale donatore di POLMONE Età 55 anni (< 65 aa) Non fumatore (o < 20-30 pack/year) IOT 4 gg (comunque non > 9 gg). Anamnesi negativa per patologia polmonare grave Ventilazione protettiva Bilancio idrico: NO iperidratazione (PVC / monitoraggio emodinamico) Test di ossigenazione (FiO2 100% per 10, PEEP 5 cmh2o): se PaO2 = 300/350 OK!!! (PRIMA VALUTAZIONE) Rx torace - TC torace Broncoscopia + es. colturale/batterioscopico del broncolavaggio protetto Profilassi antibiotica
La broncoscopia nel trapianto polmonare (2) Donatore multi-organo: Morte cerebrale Ventilazione invasiva Potenziali problemi polmonari sia x causa mortis sia per cause legate a manovre rianimatorie (atelettasie, contusioni, PNX, inalazioni, edema, polmoniti) FBS recupera polmoni o loro porzioni consente di aspirare secrezioni, risolve atelettasie, consente esami microbiologici o citologici mirati, migliora gli scambi
I polmoni sono DUE e per finire Si stanno effettuando le prime DONAZIONI DA VIVENTE Dati antropometrici Liste di attesa!!! Il miglioramento delle tecniche rianimatorie consente di mantenere più a lungo una buona funzionalità degli organi da trapiantare QUINDI NON ESCLUDERE A PRIORI!!!
GRAZIE!!!